围术期液体治疗培训专家讲座.pptx

围术期液体治疗围术期液体治疗围术期液体治疗培训第1页v液体治疗液体治疗v液体复苏液体复苏v液体疗法液体疗法v容量治疗容量治疗v容量复苏容量复苏v输液疗法输液疗法围术期液体治疗培训第2页历史回顾v始于19世纪中叶，医治霍乱大量腹泻引发脱水v以后临床应用重点逐步转移到外科领域v首先关注到手术和创伤所致血液和体液丢失，开始 用生理盐水补充手术和创伤丢失细胞液v20世纪50年代，外科学家More发觉大量输液后造成水和钠潴留，应严格控制液体入量v60年代Shires研究证实，大手术或创伤病人液体需求量应该大于普通情况下生理需要量，液体入量限制逐步放宽围术期液体治疗培训第3页基本概念基本概念v血液是由血浆和细胞组成血液是由血浆和细胞组成v血浆中水是维持血容量主要成份血浆中水是维持血容量主要成份v电解质除本身离子功效外，主要是维持血浆渗电解质除本身离子功效外，主要是维持血浆渗透浓度透浓度v白蛋白是产生胶体渗透压主要成份白蛋白是产生胶体渗透压主要成份v红细胞维持血液携氧功效红细胞维持血液携氧功效v血小板和凝血因子，确保血液凝血和止血功效血小板和凝血因子，确保血液凝血和止血功效围术期液体治疗培训第4页基本概念人体液分布容量人体液分布容量(表表1)%体重容积(升/70千克体重)体液总量(TBW)6042细胞内液容量(ICV)4028细胞外液容量(ECV)2014组织间液容量(IFV)1611血浆容量(PV)43围术期液体治疗培训第5页液体扩容动力学原理预测输液后血容量扩充量公式预测输液后血容量扩充量公式(假定没有液体假定没有液体外排外排)血浆扩充容量血浆扩充容量(PVE)=静脉液体输入量静脉液体输入量(PV/VD)其中其中VD代表液体分布容积代表液体分布容积(表表1)围术期液体治疗培训第6页输注不含盐输注不含盐5%葡萄糖液葡萄糖液500ml 因其分布容积为全身液体量因其分布容积为全身液体量(TBW，占全身，占全身体重体重60%)，故，故 PVE(扩容量扩容量)=500(3/42)=36ml如用其预扩充血容量如用其预扩充血容量500ml，则需输，则需输注量注量 PV=500(3/42)=7000ml围术期液体治疗培训第7页 输注林格氏液或输注林格氏液或0.9%生理盐生理盐500ml 因其分布容积为细胞外液，故 PVE=500(3/14)=107ml 即：如预扩容即：如预扩容500ml，则需输注，则需输注 PV=500(3/14)=2300ml围术期液体治疗培训第8页 输注白蛋白，主要保留在血管内，输注白蛋白，主要保留在血管内，1克克白白 蛋白可保留水份蛋白可保留水份14-15ml在血管内。在血管内。5%白蛋白白蛋白500ml含白蛋白含白蛋白25g，则可，则可保留保留375ml水在血管内。水在血管内。围术期液体治疗培训第9页围术期液体需要量对围术期液体需要量估什，从两方面考虑：维持性液体治疗赔偿性液体治疗围术期液体治疗培训第10页维持性液体治疗病人术前因进食障碍或禁食而造成液体丢失，包含隐性失水和显性失水两部分隐性失水是经过皮肤蒸发和呼吸丢失水分，机体能量消耗25%用于隐性失水散失，每1kcal能量消耗可引发0.5ml水分丢失围术期液体治疗培训第11页机体每日能量消耗预计方法两种以体重为单位计算方式010kg：100kcalkg1d-11120kg：50kcalkg1d-120kg以上：20kcalkg1d-1以体表面积单位计算 1800kcal.m-2.d-1围术期液体治疗培训第12页体重为60kg病人每日能量消耗1010010504020=2300kcal/d故隐性失水量23000.5=1150ml/d围术期液体治疗培训第13页显性失水u指经过尿液排泄而引发水分丢失u据测算，每100kcal能量消耗约可引发65ml水分丢失u体重为60kg病人每日显性失水预计为 0.652300=1495ml围术期液体治疗培训第14页机体每消耗1kcal能量，还可经生化反应产生0.15ml内生水，0.152300=345ml故，每日维持性液体需要量 11501495345=2300ml即相当于1ml.kcal-1.h-1围术期液体治疗培训第15页赔偿性液体治疗指对因为疾病、麻醉、手术、出血等原因造成液体丢失进行补充。包含：术前液体丢失即禁食禁饮：110kg：4ml/kg/h 1120kg：2ml/kg/h 21kg以上：1ml/kg/h体重60kg病人其禁食禁饮损失量预计为：104102401=100ml/h围术期液体治疗培训第16页赔偿性液体治疗麻醉和手术丢失量 小手术：4ml/kg/h 中等手术：6ml/kg/h 大手术：8ml/kg/h额外丢失量，主要为手术中出血量围术期液体治疗培训第17页围手术期液体量估算n依据上面叙述，体重60kg病人，经术前8h禁食，接收3h中等大小手术，其围术期输液量大致计算：(23008/24)(1008)(6603)出血量 =2647出血量(ml)围术期液体治疗培训第18页注意上述理论计算值只能用于指导临床实践，作为参考。在实际工作中，还应依据详细情况和监测结果判断。(病情、心肺功效、体温、环境、病人精神状态等)还要考虑液体组成(晶体、胶体、张力、全血或成份血)和补液时机和速度。依据输液反应和监测结果不停调整补液方案围术期液体治疗培训第19页用于容量治疗液体用于容量治疗液体v晶体液晶体液 维持性液体维持性液体 补充性液体补充性液体 治疗性液体治疗性液体v胶体液胶体液 天然胶体：白蛋白、人血浆蛋白天然胶体：白蛋白、人血浆蛋白 人工胶体：明胶类、右旋糖酐，羟乙基淀粉人工胶体：明胶类、右旋糖酐，羟乙基淀粉v血液：血液：全血、红细胞、血小板、冰冻血浆全血、红细胞、血小板、冰冻血浆 围术期液体治疗培训第20页晶体液晶体液能有效地补充功效性细胞外液和保护肾功效，在能有效地补充功效性细胞外液和保护肾功效，在低血容量休克时应用己取得了必定效果，所以，低血容量休克时应用己取得了必定效果，所以，晶体液总是容量治疗始选或基础液体。晶体液总是容量治疗始选或基础液体。推荐首选复方乳酸钠推荐首选复方乳酸钠(平衡液平衡液)，因其电解质浓度最，因其电解质浓度最靠近细胞外液组成。靠近细胞外液组成。高渗盐液高渗盐液(7.5%氯化钠氯化钠)：能快速升高血压和增加：能快速升高血压和增加心输出量，还含有用量小、对心肺功效干扰少和心输出量，还含有用量小、对心肺功效干扰少和降低颅内压等优点。降低颅内压等优点。围术期液体治疗培训第21页缺点缺点v停留在血管内只有停留在血管内只有20%，且平均，且平均45min，需输，需输注大量液体注大量液体(1 4)v血清白蛋白稀释，水分从血管内向血管外间隙血清白蛋白稀释，水分从血管内向血管外间隙移动，造成组织水肿移动，造成组织水肿v稀释血中凝血因子，降低血小板，可造成出血，稀释血中凝血因子，降低血小板，可造成出血，血小板降低症血小板降低症v血液稀释，降低血细胞压积，携氧能力下降，血液稀释，降低血细胞压积，携氧能力下降，降低组织氧合降低组织氧合围术期液体治疗培训第22页用晶体液扩容结果表现在用晶体液扩容结果表现在q假如到达扩容目标就会造成组织水假如到达扩容目标就会造成组织水肿肿q假如想防止水肿发生，就会补液不假如想防止水肿发生，就会补液不足，造成循环不稳定足，造成循环不稳定围术期液体治疗培训第23页胶体液胶体液天然胶体天然胶体人体白蛋白是单纯白蛋白溶液，分子量为人体白蛋白是单纯白蛋白溶液，分子量为69000D，分，分子大小均匀，不能透过肾小球滤过，制剂十分稳定子大小均匀，不能透过肾小球滤过，制剂十分稳定分布在血管内和组织间隙，约分布在血管内和组织间隙，约40%白蛋白在血管内，白蛋白在血管内，组织间隙丰富，约组织间隙丰富，约23g/kg，在失血和蛋白质丧失情况，在失血和蛋白质丧失情况下可向血管内转移下可向血管内转移理论上理论上1g白蛋白可扩容白蛋白可扩容18ml水，但实际上，在进行小水，但实际上，在进行小手术病人，手术病人，50g白蛋白约能增加血容量白蛋白约能增加血容量500ml，同时也，同时也增加血液粘稠度增加血液粘稠度故白蛋白不用作单纯容量补充，而主要用作治疗低蛋故白蛋白不用作单纯容量补充，而主要用作治疗低蛋白血症白血症围术期液体治疗培训第24页人工胶体人工胶体明胶类明胶类v属于第一代人造胶体属于第一代人造胶体3.5%尿素交连明胶尿素交连明胶(海脉素，血代海脉素，血代)改良琥珀酰明胶改良琥珀酰明胶(血定安血定安)v分子量相对较小，血管留存时间短，分子量相对较小，血管留存时间短，24小时，易于被小时，易于被肾脏代谢，没有显著剂量限制肾脏代谢，没有显著剂量限制v海脉素含钙量较高，不能与血制品经同一静脉通道输海脉素含钙量较高，不能与血制品经同一静脉通道输入，在使用强心苷病人也需注意其协同作用入，在使用强心苷病人也需注意其协同作用v明胶比其它胶体制剂过敏反应发生率高明胶比其它胶体制剂过敏反应发生率高(0.345%)，可，可能与其组织胺释放相关能与其组织胺释放相关v明胶是用牛骨、肠等组织制成明胶是用牛骨、肠等组织制成v琥珀酰明胶作为体外循环预充液应用还是适当而安全琥珀酰明胶作为体外循环预充液应用还是适当而安全围术期液体治疗培训第25页右旋糖酐右旋糖酐v属于第二代人造胶体，属于第二代人造胶体，1945年问世，是临床应年问世，是临床应用时间最长人工胶体制剂用时间最长人工胶体制剂v6%右旋糖酐右旋糖酐70是中分子溶液，结合水能力强，是中分子溶液，结合水能力强，在血管内停留约在血管内停留约6小时小时v低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐40和右旋糖酐和右旋糖酐20，临床惯用，临床惯用，平均分子量分别为平均分子量分别为40000D和和0D，易于从肾小，易于从肾小球滤过，扩容效力差，停留小于球滤过，扩容效力差，停留小于2小时小时v右旋糖酐对凝血功效有显著影响，易损害肾功右旋糖酐对凝血功效有显著影响，易损害肾功效，过敏反应多等缺点，当前己趋于淘汰效，过敏反应多等缺点，当前己趋于淘汰 围术期液体治疗培训第26页羟乙基淀粉羟乙基淀粉(HES)属于第三代人造胶体，依据分子量和取代级现己发展了三代属于第三代人造胶体，依据分子量和取代级现己发展了三代HES是从玉米中取得支链淀粉衍生物，因为支链淀粉被是从玉米中取得支链淀粉衍生物，因为支链淀粉被淀粉淀粉酶快速降解，商业产品中以羟乙基取代酶快速降解，商业产品中以羟乙基取代C2、3、6上脱糖基上脱糖基描述描述HES特征有三个方面：平均分子量，羟乙基取代级，取代位特征有三个方面：平均分子量，羟乙基取代级，取代位置置 。取代级越高，消除半衰期越长。取代级越高，消除半衰期越长。如贺斯液体为：如贺斯液体为：200/0.5/4.6，表示平均分子量，表示平均分子量00D，取代级，取代级0.5(50%脱糖基被羟乙基取代脱糖基被羟乙基取代)，4.6表示取代位置是表示取代位置是C6位置位置4.6倍倍HES不一样取代级对凝血和排除有主要差异，比如不一样取代级对凝血和排除有主要差异，比如130/0.4/4.6血血200/0.5/4.6相比对凝血功效影响很小，相比对凝血功效影响很小，200/0.5/4.6对血小板功效对血小板功效有抑制作用有抑制作用溶剂选择也有主要影响，溶剂选择也有主要影响，HES在美国惯用在美国惯用0.9%盐水溶解，大量输盐水溶解，大量输入往往合并高氯代谢性酸中毒，如用乳酸林格氏液溶解，则极少入往往合并高氯代谢性酸中毒，如用乳酸林格氏液溶解，则极少发生这种并发症且对凝血影响很小，因为溶剂中含有适量钙发生这种并发症且对凝血影响很小，因为溶剂中含有适量钙围术期液体治疗培训第27页706代血浆代血浆我国我国20世纪世纪70年代推向临床年代推向临床6“706”代血浆（代血浆（20/0.91）为何必须升级换代，）为何必须升级换代，因为它分子量小因为它分子量小(20,000D)，扩容效力，扩容效力60%，扩，扩容时间容时间2小时，故易于经肾脏排除。小时，故易于经肾脏排除。另首先因为它取代级高另首先因为它取代级高(0.91)，消除半衰期，消除半衰期20天，体内存留时间长，且过敏反应较高，又无预天，体内存留时间长，且过敏反应较高，又无预防和堵塞毛细血管渗漏作用，因而应该研制更新防和堵塞毛细血管渗漏作用，因而应该研制更新一代羟乙基淀粉。一代羟乙基淀粉。围术期液体治疗培训第28页羟乙基淀粉升级换代要求是：羟乙基淀粉升级换代要求是：从低或高分子量走向中分子量从低或高分子量走向中分子量(130,000200,000D)；从高取代级走向低取代级从高取代级走向低取代级(0.5)；从长消除半衰期走向短半衰期从长消除半衰期走向短半衰期(34小时小时)；从无预防毛细血管渗漏走向有预防毛细血管渗从无预防毛细血管渗漏走向有预防毛细血管渗漏作用；漏作用；从高过敏反应走向低过敏反应。从高过敏反应走向低过敏反应。围术期液体治疗培训第29页v6贺斯贺斯(HAES 200/0.5)是德国费森尤斯企业是德国费森尤斯企业1982年开发一个羟乙基淀粉，已在我国上市和年开发一个羟乙基淀粉，已在我国上市和应用应用vHAES分子量为分子量为200,000D，平均克分子取代级，平均克分子取代级为为0.5，其扩容效力可达，其扩容效力可达100，扩容时间，扩容时间48小时，但半衰期仅小时，但半衰期仅34小时小时v过敏反应低，并具预防和堵塞毛细血管渗漏作过敏反应低，并具预防和堵塞毛细血管渗漏作用用v当当6HAES(2000.5)剂量到达剂量到达2036ml/kg时，不但无副作用，还可降低血管活性物质释时，不但无副作用，还可降低血管活性物质释放，降低血液粘稠度，维持血容量和改进微循放，降低血液粘稠度，维持血容量和改进微循环，使患者心脏指数、氧供和氧耗显著提升环，使患者心脏指数、氧供和氧耗显著提升围术期液体治疗培训第30页液体治疗标准和程序液体治疗标准和程序 正常人体对血液不一样成份丢失耐受程度是不正常人体对血液不一样成份丢失耐受程度是不一样一样对血容量丢失耐受下限为对血容量丢失耐受下限为100%，即任何量血，即任何量血容量降低都必须作对应补充容量降低都必须作对应补充对对Hct耐受下限为耐受下限为80%，即，即20%失血失血(约约1000ml)可无须补充红细胞可无须补充红细胞对血清白蛋白和凝血因子丢失耐受性良好，可对血清白蛋白和凝血因子丢失耐受性良好，可耐受下限分别为耐受下限分别为50%和和10%，故通常在大量失，故通常在大量失血时才需作对应补充血时才需作对应补充围术期液体治疗培训第31页ASA(美国麻醉医师协会美国麻醉医师协会)推荐成份容量治推荐成份容量治疗程序包含三项内容疗程序包含三项内容v维持血容量正常维持血容量正常v确保足够血液携氧能力确保足够血液携氧能力v保持正常凝血功效和内环境稳定保持正常凝血功效和内环境稳定围术期液体治疗培训第32页失血性液体治疗标准失血性液体治疗标准失血量失血量1000ml(约约20%血容量丢失血容量丢失)，以贺斯、血定安等量补充，加用平衡液维持以贺斯、血定安等量补充，加用平衡液维持失血量失血量10003000ml(约约20%35%)贺斯、血定安和红细胞贺斯、血定安和红细胞1 1补充补充失血量失血量3000ml(35%以上以上)贺斯、血定安、红细胞、冰冻血浆按贺斯、血定安、红细胞、冰冻血浆按1 1 1围术期液体治疗培训第33页液体治疗监测液体治疗监测v临床观察体征、征状临床观察体征、征状v中心静脉压中心静脉压(CVP)，612cmH2Ov血压血压(BP)v心率心率(HR)vHct、Hb、PT、APTTv全身氧供全身氧供(DO2)，DO2600mlO2/min/m2v胃肠粘膜内胃肠粘膜内pH(pHi)，Trinder等发觉连续等发觉连续pHi(7.32超出超出1小时小时)是预示死亡早期指标是预示死亡早期指标v血乳酸测定血乳酸测定围术期液体治疗培训第34页输血治疗关注点输血治疗关注点输血存在许多问题输血存在许多问题 输血反应：发烧、过敏反应、溶血性输血输血反应：发烧、过敏反应、溶血性输血 其它并发症：肝炎、其它并发症：肝炎、HIV、其它感染性疾病、其它感染性疾病等等围术期液体治疗培训第35页国家卫生部公布输血指南国家卫生部公布输血指南vHb100g/L者无须输血者无须输血vHb60100g/L者酌情输红细胞者酌情输红细胞vHb60g/L者需输全血者需输全血围术期液体治疗培训第36页美国麻醉医师协会美国麻醉医师协会(ASA)成份输血指南成份输血指南红细胞 普通用于Hb60g/L，极少超出100g/L。新鲜冰冻血浆 普通用于PT/PTT1.5倍对照值。血小板 普通用于血小板计数50109/L，极少超出100109/L。冷沉淀物 普通用于出血和纤维蛋自原800mg/L及血管性血友病出血对去氨加 压素无效者。围术期液体治疗培训第37页全血全血:预计失血量超出本身血容量预计失血量超出本身血容量25%；浓缩红细胞浓缩红细胞(RBCs):Hb60g/L，应考虑输入，应考虑输入RBCs；Hb60100g/L，酌情处理；，酌情处理；血小板血小板 用于血小板数量和功效异常伴出血倾向时，血用于血小板数量和功效异常伴出血倾向时，血小板计数小板计数50109/L，应考虑输入；计数，应考虑输入；计数50100109/L，酌情处理；，酌情处理；新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(FFP):用于围术期因失血造成凝血因子用于围术期因失血造成凝血因子缺乏病人，临床缺乏病人，临床PT/PTT正常正常1.5倍或伴有因凝血因倍或伴有因凝血因子缺乏引发出血倾向者。子缺乏引发出血倾向者。手术麻醉病人输血指征手术麻醉病人输血指征围术期液体治疗培训第38页