重症患者的血气分析专家讲座.pptx

重症患者血气分析重症患者的血气分析专家讲座第1页概念血气分析血气分析是指对各种气体、液体中不一样是指对各种气体、液体中不一样类型气体和酸碱性物质进行分析技术过程。类型气体和酸碱性物质进行分析技术过程。其标本能够来自血液、尿液、脑脊液及各其标本能够来自血液、尿液、脑脊液及各种混合气体等，但临床应用最多还是血液。种混合气体等，但临床应用最多还是血液。血液标本包含动脉血、静脉血和混合静脉血液标本包含动脉血、静脉血和混合静脉血等，其中又以血等，其中又以动脉血气分析动脉血气分析应用最为普应用最为普遍。遍。重症患者的血气分析专家讲座第2页仪器重症患者的血气分析专家讲座第3页临床应用价值临床应用价值 动脉血气分析是唯一可靠动脉血气分析是唯一可靠诊疗低氧血症和诊疗低氧血症和判断其程度判断其程度指标指标 动脉血气分析也是唯一可靠动脉血气分析也是唯一可靠判断和衡量人判断和衡量人体酸碱平衡情况体酸碱平衡情况指标指标 重症患者的血气分析专家讲座第4页血气分析惯用指标重症患者的血气分析专家讲座第5页反应体内液体酸碱状态反应体内液体酸碱状态1.1.酸酸碱碱度度（pH）：是是表表示示液液体体氢氢离离子子 H+浓浓度指标，正常值度指标，正常值7.357.457.357.45，平均，平均7.407.40。重症患者的血气分析专家讲座第6页pH与与H+关系关系pH H+（mmol/L）7.0 1007.1 807.2 607.3 50 7.4 407.5 307.6 257.7 207.8 157.9 12.58.0 10 重症患者的血气分析专家讲座第7页反应体内液体酸碱状态反应体内液体酸碱状态动动脉脉血血pH值值是是酸酸碱碱平平衡衡测测定定中中最最主主要要指指标标，它它反反应应体体内内呼呼吸吸和和代代谢谢原原因因综综合合作作用用结结果果。其其过过低低、过过高高均均能能严严重重影影响响肌肌体体生生物物活活性性，包包含含各各种种酶酶系系统统，离离子子转转运运和和细细胞胞代代谢谢等等。pH病病理理改改变变最最大大范范围围6.87.86.87.8。重症患者的血气分析专家讲座第8页反应体内液体酸碱状态反应体内液体酸碱状态2.2.动动脉脉血血CO2（PaCO2）：是是判判断断呼呼吸吸性性酸酸碱碱失失衡衡主主要要指指标标。PaCO2代代表表溶溶解解于于血血液液中中CO2量量，它它反反应应肺肺泡泡通通气气效效果果。年年纪纪对对PaCO2无无影影响响。正正常常35453545mmHg，平平均均4040mmHg。其其病病理理改改变变最最大大范范围围10 10 130130mmHg。PaCO245mmHg：表表示示通通气气不不足足，原原发发为为呼呼酸酸，继继发为代碱。发为代碱。PaCO227为为代代碱碱；22SB时时有有呼呼酸酸原原因存在，因存在，ABSB有呼碱。有呼碱。因因为为SB不不能能测测出出红红细细胞胞内内缓缓冲冲作作用用，也也不不能能反反应出全部非呼吸性酸碱失衡程度应出全部非呼吸性酸碱失衡程度重症患者的血气分析专家讲座第11页反应体内液体酸碱状态反应体内液体酸碱状态5.5.T40碳碳酸酸氢氢根根：在在急急性性高高碳碳酸酸血血症症时时，体体内内血血浆浆 HCO3-并并没没有有体体外外计计算算那那么么高高，为为了了较较准准确确反反应应体体内内 HCO3-情情况况就就提提 出出 了了 T40碳碳 酸酸 氢氢 根根 计计 算算 方方 法法：依依 据据 PaCO2急急 性性 增增 加加2.02.0kPa（15mmHg）将将增增加加血血浆浆 HCO3-约约1 1mmol/L，所所以以因因CO2潴留所引发血浆潴留所引发血浆 HCO3-改变为：改变为：HCO3-=(测得测得PaCO2-40)/15（mmHg）T40碳酸氢根碳酸氢根=SB-HCO3-，如一患者如一患者PaCO2 85，SB28，HCO3-=(85-40)/15=3，T40=28-3=25 所以所以SB升高是因为升高是因为CO2急性潴留所致。当发生严重代谢急性潴留所致。当发生严重代谢性酸硷失衡时性酸硷失衡时T40计算结果欠准确。计算结果欠准确。重症患者的血气分析专家讲座第12页反应体内液体酸碱状态反应体内液体酸碱状态6.6.剩剩下下硷硷（BE）：又又称称硷硷过过剩剩，正正常常值值-3+3-3+3mmol/L，BE值值不不受受呼呼吸吸原原因因影影响响，只只反反应应代代谢谢改改变变，与与SB意意义义大大致致相相同，但因系反应总缓冲硷改变，故较同，但因系反应总缓冲硷改变，故较SB更全方面些。更全方面些。细胞外液剩下硷（细胞外液剩下硷（Becf）又称标准剩下硷（又称标准剩下硷（SBE）是依据是依据细胞外液缓冲能力计算，计算时因为需知道细胞外液缓冲能力计算，计算时因为需知道Hb实际数值，固实际数值，固定按定按Hb50g/L计算，计算，BEb表示全血剩下硷，表示全血剩下硷，BEp表示血浆剩下表示血浆剩下硷，硷，BEb是体外测得，较真实体内硷贮备为低，因在体内是体外测得，较真实体内硷贮备为低，因在体内CO2急剧增高，急剧增高，HCO3-可透过毛细血管膜逸出血管外。在纠正可透过毛细血管膜逸出血管外。在纠正酸硷失衡时依据酸硷失衡时依据Becf更符合患者实际情况，正常人更符合患者实际情况，正常人BEb与与Becf基本相同，基本相同，BE病理最大范围在病理最大范围在-30+30-30+30mmol/L。重症患者的血气分析专家讲座第13页反应体内液体酸碱状态反应体内液体酸碱状态7.7.缓冲硷（缓冲硷（BB）：）：指指1 1L全血（全血（BBb）或或1 1L血浆（血浆（BBp）中全部具缓冲作用阴离子总和，血浆中主要是中全部具缓冲作用阴离子总和，血浆中主要是HCO3-血浆蛋血浆蛋白：白：BBp=HCO3-+Pr-=24+18=42。正常（正常（40444044mmol/L）BBp中还有中还有Hb和极少许磷酸盐，和极少许磷酸盐，1%1%Hb相当有相当有0.420.42mmol/L缓冲缓冲力，所以力，所以BBb=42+0.42*Hb（g%），），正常值正常值4848mmol/L（Hb15g%）。）。BB反应肌体对酸硷紊乱时总缓冲能反应肌体对酸硷紊乱时总缓冲能力，而力，而Hb、Pr-均影响均影响BB，若检测中出现若检测中出现BB低而低而HCO3-正常，正常，说明患者存在着说明患者存在着 HCO3-以外硷贮备不足，如低蛋白血症、贫以外硷贮备不足，如低蛋白血症、贫血等，而补充血等，而补充HCO3-是不宜。是不宜。重症患者的血气分析专家讲座第14页体内缓冲系统体内缓冲系统（1 1）碳碳酸酸氢氢盐盐系系统统：由由H2CO3、HCO3-组组成成为为细细胞胞外外液液最最主主要要缓缓冲冲对对，碳碳酸酸在在体体内内碳碳酸酸酐酐酶酶作作用用下下极极易易水水解解为为H2O与与CO2。血血中中H2CO3浓浓度度与与动动脉脉血血中中CO2分压有直接关系。分压有直接关系。在在3737C时时溶溶解解于于水水CO2即即H2CO3浓浓度度为为0.03*0.03*PaCO2，因因为为H2CO3经经缓缓冲冲后后可可产产生生CO2，后后者者可可从从肺肺中中排排出出，故故称称之之为为可可挥挥发发性性酸酸。肺肺在在缓缓冲冲系系统统中中起起主主要要作作用用，这这是是因因为为它它经经过过对对PaCO2调调整整使使血血PH能能够相对保持恒定。够相对保持恒定。重症患者的血气分析专家讲座第15页体内缓冲系统体内缓冲系统在缓冲过程中在缓冲过程中HCO3-不停被消耗，所以必须不停被消耗，所以必须不停补充。而肾脏为补充不停补充。而肾脏为补充HCO3-主要场所。主要场所。肾脏经过肾小管分泌肾脏经过肾小管分泌H+并同时重吸收并同时重吸收HCO3-制造制造NH3并排泄并排泄NH4以及调整尿中磷酸盐以以及调整尿中磷酸盐以使分泌出使分泌出H+不停在尿液中得以缓冲，从而确不停在尿液中得以缓冲，从而确保所分泌保所分泌H+能顺利而连续排出，上述几个机能顺利而连续排出，上述几个机制综合决定了从肾脏排出总酸量。制综合决定了从肾脏排出总酸量。重症患者的血气分析专家讲座第16页体内缓冲系统体内缓冲系统（2 2）磷酸盐系统：）磷酸盐系统：有有NaH2PO4及及Na2HPO4组组成，前者为弱酸，可对强碱缓冲而成成，前者为弱酸，可对强碱缓冲而成Na2HPO4，其两种形式均可经肾脏排泄而调其两种形式均可经肾脏排泄而调整整PH主要存在于细胞内，血浆内作用很小主要存在于细胞内，血浆内作用很小重症患者的血气分析专家讲座第17页体内缓冲系统体内缓冲系统（3 3）Hb系系统统和和血血浆浆蛋蛋白白系系统统：有有两两种种缓缓冲冲方方式式a：Hb脱脱氧氧而而变变成成碱碱性性，H+直直接接与与其其结结合合，轻轻微微改改变变PH，Haldane氏效应。氏效应。b：Hb改改变变其其构构型型使使其其上上自自由由氨氨基基与与CO2直直接接结结合合，形形成成氨氨基基甲甲酸酸Hb，由由该该反反应应而而释释放放出出H+可可被被脱脱氧氧Hb结合。结合。（4 4）不可挥发性酸缓冲：）不可挥发性酸缓冲：指缓冲反应后不能由肺排指缓冲反应后不能由肺排出酸出酸。重症患者的血气分析专家讲座第18页反应体内液体酸碱状态反应体内液体酸碱状态8.8.CO2结结协协力力（CO2CP）：将将静静脉脉血血在在室室温温下下与与5.5%5.5%CO2空空气气（或或正正常常人人肺肺泡泡气气）平平衡衡，然然后后测测定定血血浆浆之之CO2含含量量，减减去去物物理理溶溶解解CO2而而得得出出。同同时时受受呼呼吸吸、代代谢谢原原因因影影响响，增增加加表表示呼酸或代硷，下降表示呼硷或代酸。示呼酸或代硷，下降表示呼硷或代酸。重症患者的血气分析专家讲座第19页反应血液氧合状态反应血液氧合状态1.1.PaO2：表表示示动动脉脉血血浆浆中中物物理理溶溶解解O2分分子子所所产产生生分分压压，其其随随年年纪纪增增加加而而降降低低，PaO2=102-（0.33*年年纪纪）mmHg。普普通通以以PaO2降降低低程程度度作为低氧血症分级依据。作为低氧血症分级依据。重症患者的血气分析专家讲座第20页反应血液氧合状态反应血液氧合状态2.SaO2：为为动动脉脉血血中中Hb实实际际结结合合氧氧量量与与所所结结合合最最大大氧氧量量之之比比，而而不不表表示示含含量量。SaO2多多少少与与PaO2和和Hb氧氧解离曲线有直接关系，解离曲线有直接关系，SaO2：963%。3.3.氧氧含含量量（CaO2）：为为血血液液实实际际结结合合O2总总量量，包包含含与与HB结结合合O2及及物物理理溶溶解解O2，每每克克HB可可结结合合1.341.34mlO2，所所以以HBO2含含量量=1.34*=1.34*HB*SaO2%，物物理理溶溶解解O2含含量量=PO2*0.003ml%，普普通通情情况况下下忽忽略略不不计计，但但意意义义更更大。在高压氧合时则增加。大。在高压氧合时则增加。重症患者的血气分析专家讲座第21页反应血液氧合状态反应血液氧合状态4.4.氧氧解解离离曲曲线线和和P50：表表示示PAO2与与SaO2关关系系曲曲线线，P50是是在在pH 7.40，PCO2=40mmHg条条件件下下SaO2为为50%50%PaO2，正常值正常值2626（24-2824-28）。）。P50表表示示氧氧解解离离曲曲线线位位置置，P50增增加加表表明明曲曲线线右右移移，HB与与O2结结协协力力下下降降，有有利利于于O2释释放放和和组组织织摄摄取取，其其原原因因为为（1 1）pH降降低低（2 2）体体温温升升高高（3 3）细细胞胞中中2 2，3 3二磷酸甘油酸（二磷酸甘油酸（2 2，3 3DPG）增加。增加。P50降降低低曲曲线线左左移移，HB与与O2亲亲和和力力升升高高，妨妨碍碍O2释放。释放。重症患者的血气分析专家讲座第22页氧氧离离曲曲线线平台段重症患者的血气分析专家讲座第23页氧氧离离曲曲线线陡直段重症患者的血气分析专家讲座第24页氧氧离离曲曲线线右右移移重症患者的血气分析专家讲座第25页氧氧离离曲曲线线左左移移重症患者的血气分析专家讲座第26页反应血液氧合状态反应血液氧合状态5.5.肺肺泡泡-动动脉脉氧氧合合压压差差 P（A-a）O2：由由氧氧降降阶阶梯梯概概念念可可知知：肺肺泡泡-动动脉脉之之内内氧氧分分压压存存在在差差异异，正正常常为为5-155-15mmHg，随随年年纪纪增加而增加，增加而增加，5050岁以上岁以上2020mmHg，70岁岁2828mmHg。P（A-a）O2=PAO2-PaO2PAO2=（PB-pH2O）FiO2-PaCO2/R，PB大大气气压压，pH2O水水汽汽气气压压，R呼呼吸吸商商（0.80.8），病病理理情情况况下下R改改变变，对对上上法法计计算算可可有有误误差差，当当前前应应用用PaO2/FiO2作作为为换换气气功功效效指指标标或或PaO2/PAO2，均均不不受受FiO2影响。影响。重症患者的血气分析专家讲座第27页反应血液氧合状态反应血液氧合状态6.混混合合静静脉脉血血气气：指指全全身身各各部部静静脉脉血血混混合合后后静静脉脉血血。应应采采集集肺肺A血血或或右右心心室室、右右心心房房静静脉脉血血，可可分分别别测测定定其其氧氧分分压压PVO2正正常常值值4040（37-4237-42mmHg），氧氧饱饱和和度度SVO2（65-75%），计计算算氧氧含含量量CvO2。若若PvO230mmHg，提提醒醒组组织织缺缺氧氧，CvO2绝绝对对值值受受HB影影响响大大但但它它与与CaO2差差却却相相当当恒恒定定，正正常常50-6050-60ml/L，假如差增大提醒心输出量下降。假如差增大提醒心输出量下降。混混合合静静脉脉血血来来自自全全身身各各组组织织，可可反反应应全全身身组组织织供供氧氧情情况况，也也反反应应心心输输出出量量、动动脉脉氧氧含含量量与与肌肌体体氧氧耗耗综综合合指指标标。PaO2、SaO2、CaO2在在BGA中中常常规规测测定定，其其余余指指标标需需计计算算或或特特殊殊方方法法测定。测定。重症患者的血气分析专家讲座第28页重症患者的血气分析专家讲座第29页其它指标Na+（钠离子）（钠离子）、K+（钾离子）（钾离子）、Cl（氯（氯离子）离子）乳酸乳酸重症患者的血气分析专家讲座第30页低氧血症判断标准低氧血症判断标准 轻度低氧血症轻度低氧血症：50mmHgpO260mmHg，80%O2SAT90%；中度低氧血症中度低氧血症：40mmHgpO250mmHg，60%O2SAT80%；重度低氧血症重度低氧血症：pO240mmHg，O2SAT60%。重症患者的血气分析专家讲座第31页重症患者的血气分析专家讲座第32页血液氧分压临床意义血液氧分压临床意义 病理性降低：病理性降低：肺部通气功效障碍，如支气管痉挛、粘膜肿胀、分泌肺部通气功效障碍，如支气管痉挛、粘膜肿胀、分泌物增多、慢性阻塞性肺气肿等物增多、慢性阻塞性肺气肿等使气道狭窄，通气受阻。使气道狭窄，通气受阻。肺部换气功效障碍，如肺泡周围毛细血管痉挛、血管肺部换气功效障碍，如肺泡周围毛细血管痉挛、血管栓塞、炎症、肺泡组织纤维化栓塞、炎症、肺泡组织纤维化及肺不张、肺萎缩等，使肺泡组织不能有效地进行气体交及肺不张、肺萎缩等，使肺泡组织不能有效地进行气体交换。换。氧供给不足。氧供给不足。Pa02731 kPa(55 mmHg)提醒呼吸功效衰竭；提醒呼吸功效衰竭；532kPa(40mmHg)即可出现口唇即可出现口唇紫绀；紫绀；399 kPa(30mmHg)提醒慢性肺部疾病预后不良；提醒慢性肺部疾病预后不良；16为为高高AG代代酸酸。依依据据电电中中和和原原理理，HCO3-下下降降=AG升升高高，因因AG升升高高有有机机酸酸根根增增多多，这这时时血血液液内内缓缓冲冲碱碱发发挥挥代代偿偿中中和和H+而而消耗消耗HCO3-，致致HCO3-下降；下降；3 3）要要确确定定TABD中中代代碱碱：因因为为实实测测 HCO3-既既受受呼呼吸吸原原因因影影响响，又又受受高高AG时时 HCO3-降降低低影影响响，只只有有排排除除这两种影响后才可确定这两种影响后才可确定 HCO3-是否处于代碱水平。是否处于代碱水平。重症患者的血气分析专家讲座第48页各型各型TABD动脉血气和动脉血气和AG特点特点一）呼酸型一）呼酸型TABD：（1）PaCO2升高；升高；（2 2）AG升高；升高；（3 3）AGHCO3-；（4）实实测测 HCO3-正正常常 HCO3-（24）+0.35*PaCO2+5.58-AG；（5）pH可下降或正常，偶见升高。可下降或正常，偶见升高。重症患者的血气分析专家讲座第49页各型各型TABD动脉血气和动脉血气和AG特点特点（二）呼硷型（二）呼硷型TABD：（1）PaCO2下降；下降；（2 2）AG升高；升高；（3 3）AGHCO3-；（4）实实测测 HCO3-正正常常 HCO3-（24）+0.49*PaCO2+1.72-AG；（5）pH可升高或正常偶见下降。可升高或正常偶见下降。重症患者的血气分析专家讲座第50页例1例例1 1：pH 7.33，PaCO2 70，HCO3-36，Na 140，Cl 80判断方法：判断方法：（1 1）PaCO240,pH 16，高高AG；（3）AG=24-16=8，HCO3-=36-24=12，AGHCO3-；（4）正常正常 HCO3-（24）+0.35*PaCO2+5.58-AG=24+0.35*（70-40）+5.58-8=32.08实测实测 HCO3-(36)示代硷；示代硷；（5 5）7.337.407.337.40结论：本例患者存在呼酸型结论：本例患者存在呼酸型TABD（呼酸呼酸+代硷代硷+高高AG代酸）。代酸）。重症患者的血气分析专家讲座第51页例2例例2 2：pH 7.48，PaCO2 30，HCO3-23，Na 142，Cl 95判断方法：判断方法：（1 1）PaCO27.4示呼碱；示呼碱；（2 2）AG=142-（95+23）=2416，高高AG代酸；代酸；（3 3）AG=24-16=8，HCO3-=23-24=-1，AGHCO3-；（4）正常正常 HCO3-（24）+0.49*PaCO2+1.72-AG=24+0.49*（30-40）+1.72-8=12.827.407.487.40结论：本例患者存在呼碱型结论：本例患者存在呼碱型TABD（呼碱呼碱+代硷代硷+高高AG代酸）。代酸）。重症患者的血气分析专家讲座第52页临床应用范围临床应用范围 医生依据患者病情初步判断有缺氧和医生依据患者病情初步判断有缺氧和/或酸或酸碱平衡失调者，需查血气分析。碱平衡失调者，需查血气分析。临床各科急危重症普通都伴有程度不等缺临床各科急危重症普通都伴有程度不等缺氧和氧和/或酸碱失衡，标准上均需查血气分析或酸碱失衡，标准上均需查血气分析跟踪病情改变。跟踪病情改变。各种诊疗不明疑难杂症，查血气分析可提各种诊疗不明疑难杂症，查血气分析可提醒氧供和酸碱平衡状态信息，从而可拓展醒氧供和酸碱平衡状态信息，从而可拓展思绪，有利于明确诊疗。思绪，有利于明确诊疗。重症患者的血气分析专家讲座第53页注意事项注意事项 送血气分析之前，先电话通知检验科作好准备。送血气分析之前，先电话通知检验科作好准备。采血量不宜过多，单查血气分析约需采血量不宜过多，单查血气分析约需1ml，如血气，如血气分析加电解质、肾功、血糖等项目约需分析加电解质、肾功、血糖等项目约需2ml。若血。若血量过多则抗凝不足，将影响检验准确性。量过多则抗凝不足，将影响检验准确性。采血后需马上排空气泡，再将针尖刺入橡皮塞封采血后需马上排空气泡，再将针尖刺入橡皮塞封闭针孔，以免接触空气造成检验结果失真，并尽闭针孔，以免接触空气造成检验结果失真，并尽快送检。快送检。标本送检时需附上病人实时体温、吸氧浓度或吸标本送检时需附上病人实时体温、吸氧浓度或吸氧流量（氧流量（L/min）及最近血红蛋白量等参数。）及最近血红蛋白量等参数。附吸氧浓度计算公式：吸氧浓度附吸氧浓度计算公式：吸氧浓度%=21+4吸氧流吸氧流量（量（L/min）。）。重症患者的血气分析专家讲座第54页重症患者的血气分析专家讲座第55页