等级评审报告.doc

桦南县中医医院等级评审自查自评报告 桦南县中医医院是集中医、西医 、急诊急救、 预防保健 、医疗康复为一体的中西医结合的国家二级乙等医院。占地面积2184平方米业务用房6622平方米1980年通过二级乙等医院评审。二乙创建成功后不断加强内部管理完善内涵建设，保持了二级乙等医院水平。全院现有正式编制职工240名，退休返聘与招聘卫生专业技术人员5名，聘用其它人员30名。全院专业技术人员共有200名，占职工总数的*%，其中执业医师100名，执业护士80名，其它专业技术人员30名;其中正高级职称2名，副高级职称20名，中级职称120名，初级职称10名。医院设有门诊部、住院部、行政、后勤四大块共30个科室，医院现有编制病床107张，开放152张。医院2012年启动了二级甲等综合医院复评工作，积极组织全院干部职工全面投入二甲复评工作，按照医疗机构基本标准（试行）、黑龙江省医院评审办法（试行）（黑卫办发*号）、黑龙江省综合医院评审标准（2010）、黑龙江省综合医院评审标准（2011）的要求，规范医院管理、医务人员医疗行为，严格依法执业，强化建设，改善服务质量，保障医疗安全，优化服务流程。经过全院职工的共同努力，以评促建不断自查整改，持续提高，有力的推进了医院科学发展，取得了明显的效果。现将最近一次自查自评情况报告如下 本次自查自评严格按照黑龙江省综合医院评审标准（2011）年评审办法进行自查评分，全院未发现一票否决项目及倒扣分条款，未发生二级以上承担主要责任的医疗事故，未受过卫生或其他行政部门的处罚和其不良记录。 自查得分：总分1000分扣分 分实得分 分得分率。 桦南县中医医院二级甲等医院自查评分统计表 （统计时间2012年9月） 项目内容分值扣分得分得分率一、中医药服务功能650分（一）发挥中医药特色优势的措施（二）队伍建设 （三）临床科室建设（四）重点科室建设（五）中医药药事管理（六）中医护理（七）文化建设 二、综合服务能力（一）基本要求和医院服务（二）患者安全（三）医疗质量（四）药事管理（五）护理质量管理 （六）医院管理具体自查情况如下：一、医院管理 本项内容涉及二个大项总分1000分本次自查扣 分 分,实得 分, 得分率 。 （一）、规划发展 我院按照科学发展观和国家医药卫生体制改革要求，紧密结合医院实际，制定医院发展规划，在县委、县政府的领导、关心和大力支持下，医院发展规划均能按计划完成，更好地满足全县群众不断增长的医疗需求，促进医院健康发展。 本项内容涉及6个评分点，总分85分，自查扣分*分，得分*分，得分率*。 存在问题及不足： 1.医院现有编制床位*张，已经不能满足我县人民群众的救治需求。本项自查扣*分。 2.医院现占地面积仅*亩，不适宜医院发展需要。本项自查扣*分。 （二）、组织管理 我院坚持岗位有职责、工作有制度、实施有计划、考核有指标，依据国家和卫生部、省卫生厅的法律法规、部门规章、医疗规范、技术标准制定完善了我院各项规章制度、各级各类人员职责并不断完善更新。严格依法执业，不断加强医务人员医疗法律法规的培训学习强化依法执业意识，养成良好的执业习惯，全院无违规执业的情况。 本项内容涉及3个评分点总分47分自查扣分*分得分*分得分率*。 存在问题及不足 1.在本次自查中发现个别医务人员法律法规知晓度不高。本项自查扣*分。 2.抽查中有医务人员不能准确回答其职责。本项自查扣*分。 （三）、医疗管理 医院加强了执业注册及准入管理，实施医疗技术分类管理和手术分级管理与授权，落实大手术病人报告审批制度，进一步规范、完善了会诊流程。重视医患沟通，和谐医患关系，积极处理各类医院投诉，20092011年我院医院投诉受理部门所接受的投诉均圆满解决，目前无处理过程中或诉讼中的投诉、纠纷。 本项内容涉及8个评分要点共20分自查扣分*分得分*分, 得分率*。 存在问题及不足 1.本次自查中发现有科室特殊、重大手术前未进行审批。本项自查扣分*分。 2.部分基层医院未将会诊邀请函交我院备案以完成会诊手续，因此相关会诊运行资料较少。本项自查扣*分。 （四）、医院信息化建设及运行监测统计指标 按照卫生部及等级医院评审的要求，我院着力加强医院信息化建设，将信息化建设纳入医院发展的总体规划。不断完善既有的HIS系统，相继引入PACS系统和LIS系统，简化了患者就诊流程，确保患者信息的准确性。 本项内容涉及2个评分点总分48分自查扣分*分得分*分得分率*。 存在问题及不足 1.未建立电子病历系统，无法提供临床路径管理服务。本项自查两处累计扣*分。 2.数据分析不足。本项自查扣*分。 3.运行监测系统未对科研指标进行统计。本项自查扣*分。 （五）、财务管理 财务管理部门建立，健全了财务管理制度，规范了财务管理工作流程。坚持执行财务报表管理制度，按时提供完整的财务报表和分析。严格执行收支统一管理，全院无设置”小金库“和私自收取现金的行为。建立了预交款制度和预交款流程，并在工作中严格执行，明细账和总账每月核对一致。医院建立了完整的预算管理制度。 收费院现金盘库每月不定期抽查，出纳现金盘库每月盘点票据专人保管每日销号，药房每季度盘点，库房每半年盘点，固定资产每年盘点。盘点均有相应的记录和分析库房物资和资产盘点上办公会审议后做账务处理。建立和完善了全套财务指标，实行成本核算，定期进行财务经营状况分析报告，提出改进意见并注重经济管理工作的持续改进。 本项内容涉及4个评分点总分25分自查得分*分得分率*。 （六）、保障管理 医院注重设备、基础建设、后勤保障管理实行责任落实到部门，工作落实到个人，保证了医院医疗服务活动的正常运转。 本项内容涉及3个评分点总分30分自查扣分*分得分*分得分率*。 存在问题及不足 1.本次自查中发现压力窗口巡检、安全运行记录不规范。本项自查扣*分。 2.营养食堂无取得营养师培训合格证的专业人员。本项自查扣*分。 （七）、科教管理 * 二、医疗质量管理 为提高医疗质量、保障医疗安全，我院始终将医疗质量放在工作的首要位置来抓，并根据上级出台的新规定、新要求，不断健全医疗质量管理组织，明确职责、规章加以认真落实。近年，医院加强了各类体系的建设，建立健全质量管理体系，加强了基础质量、环节质量管理，将医疗质量纳入目标管理，层层分解落实到科室、个人，形成完善“院、科、责任人”医疗质量安全控制体系，对医疗质量的问题与缺陷及时公开处理，专项整治，限期改进。医疗质量督查考评、通报反馈、持续整改控制体系健全完善，保证医疗质量持续稳步提高。 本项内容涉及四个大项总分800分本次自查扣分*分,实得*分, 得分率*。 （一）基础医疗质量管理 （二）环节质量管理 1.核心医疗制度 2.急诊质量管理 3.住院管理 4.手术管理 5.重症医学管理 6.麻醉与镇痛管理 7.血液净化管理 8. 康复治疗治疗管理 9. 介入诊疗管理 10. 临床营养管理 11.医用氧舱管理 12.放射治疗管理 13.传染病和突发公共卫生事件管理 14.临床检验管理 15. 医学影像管理 16.病理管理 17.药事和药学工作管理 18.输血管理 19.医院感染管理 20.病历管理 （三）终于医疗质量与控制指标 （四）护理管理与护理质量持续改进 三、医院服务 一医德医风及服务行为管理 以上为我院根据黑龙江省综合医院评审标准（2011）自查结果，特此报告。 *年*月*日