乳腺癌患者的性别角色认同危机与社会工作介入研究--以云南Y医院女性乳腺癌患者为例.pdf

乳腺癌患者的性别角色认同危机与社会工作介入研究 以云南 Y 医院女性乳腺癌患者为例高万红 李晓娇 汤四萍 顾丽琪摘 要 乳腺癌是一种严重影响女性身心健康的疾病，女性患者容易陷入生理性别与社会性别的角色认同危机，在性别认知方面形成“残缺”的自我建构、“无用”的关系建构以及“弱势”的社会建构，并产生抑郁、焦虑和内疚等负面情绪体验。本研究运用调查法和社会工作实践研究方法，通过对云南 Y 医院 15 名女性乳腺癌患者的深度访谈，从身体、心理与社会三个层面剖析其面临的性别角色认同危机，并通过社会工作实践研究探索降低其性别角色认同危机的有效策略。结果发现，患者的性别角色认同危机与非理性的社会角色认知有密切关系；当患者明确身体是自我载体而非自我本身，且他人负向评价仅仅作为个体建构而非社会建构时，其角色期待与角色领悟能够回归理性，危机应对能力有所提升；同时家庭和病友支持对患者性别认同危机的降低具有重要作用。关键词 乳腺癌患者 性别角色 身体载体 认同危机本研究得到“云南大学科教融合研究生联合培养项目”资助。高万红，云南大学民族学与社会学学院社会工作系教授；李晓娇，云南大学民族学与社会学学院社会学博士研究生；汤四萍，昆明文理学院教师；顾丽琪，云南肿瘤医院乳腺外科社会工作师。一 导言乳腺癌是一种全球范围内女性高发的恶性肿瘤疾病，每年新发病例达 167 万人（Siegel，Miller，&Jemal，2019）。乳腺癌是我国排在第 6 位的最常见的女性恶性肿瘤疾病（郑莹、吴春晓、吴凡，2011）。党和政府高度重视人民的健康，党的十九大报告将实施“健康中国战略”作为国家发展基本方略的重要内容，回应人民的健康需要，充分体现了党中央维护人民健康的坚定决心。2022 年 10 月 16 日，习近平总书记在党的二十大报告中再次强调：“推进健康中国建设把保障人民健康放在优先发展的战略位置。”近年来，中国女性乳腺癌患者发病率和死亡率均呈逐年上升的趋势并且呈现年轻化的特征，大多数西方国家乳腺癌的发病高峰年龄出现在 60 岁以后，而中国乳腺癌的发病高峰年龄提前至 45 50 岁（王健生等，2009）。40 50 岁的女性，事业和家庭正趋于稳定阶段，患病打破了其原有的生活秩序，不仅给患者带来较大的生理痛苦，甚至危及其生命，也给患者及家人带来较大的心理压力。除了发病率高之外，乳腺癌的独特之处还在于其直接影响患者心理健康，乳腺癌治疗中的手术切除法对女性患者的身体构成及女性性别认同造成负面影响，容易引发患者产生焦虑、抑郁、内疚和自责等负面情绪。在传统性别角色分工和现代社会性别角色期待的双重影响下，很多女性建构了以家庭和工作为中心的性别角色和生活目标，当这种生活目标因疾病而难以实现时，则会引发性别角色认同危机，产生一系列负面情绪，严重影响患者的治疗与康复。妇女的健康福祉关乎人的全面发展、社会的全面进步。健康中国行动（20192030）指出，“要正视癌症，积极调整身体免疫力，保持良好心理状态，达到病情长期稳定”。社会工作作为一个“助人自助”的专业，发挥其专业优势，对于帮助乳腺癌患者在康复的过程中正视疾病，调整免疫力，保持良好心理状态，达到病情稳定，并在此基础上推动患者实现从关注“疾病”到关注“健康”的转变，提升女性患者的社会性别意识，建构新的生命意义，具有重要的现实意义。本研究运用实地调查和行动研究的方法，通过对云南 Y 医院的15 个患101乳腺癌患者的性别角色认同危机与社会工作介入研究 者的深度访谈，从社会性别视角分析疾病如何引发患者的性别认同危机和负面情绪，并采用协同式实践研究（参与式行动研究）的方法，探索如何通过社会工作介入帮助患者树立多元化的社会性别角色观，提升其主体性，建构新的生命意义，活出自己生命的风采。二 文献回顾（一）社会性别中国大陆最早介绍社会性别（gender）概念和性别研究的是 1991年李小江、谭深主编的 妇女研究在中国 一书中收录的周颜玲的妇女与性别研究的理论架构、方法及其中国化未来发展 一文（宋少鹏，2018）。“gender”在 20 世纪 90 年代初被翻译为“性别观念”，后被中国学者翻译为“社会性别”。“社会性别”比“性别观念”一词更强调“文化”和“社会”的意义，更注重社会文化对于男女角色期待的社会建构性，内含一种权力不平等的关系和对男女平等的追求。社会性别作为一种制度体系，又是一种意识形态和价值体系，它表现为多种力量的权力运作和风俗习惯，甚至是一种集体无意识的强大惰性力量（潘泽泉、杨莉瑰，2010）。女性气质的产生并不是与生俱来的，而是社会意识形态建构的结果（戴雪红，2015）。女性气质是指“属于认同的范畴，它与身为女性的社会文化特征相关它描述、规训着身为一位女性的文化意义”（Barker，2017）。男性和女性之间的差异既是天生的也是习得的，还是建构的。由于性别不同，人们会产生符合一定社会期望的某些品质特征，包括男女两性所持的不同态度、人格特征和社会行为模式。从结构功能主义视角看，男性和女性在社会中发挥的功能是不同且相互补充的，“男主外，女主内”的社会分工体现了男性的工具性功能和女性的表达性功能，这共同维持着家庭的和睦与社会的和谐，因此也决定了双方扮演着不同的社会角色（潘泽泉、杨莉瑰，2010）。通常社会上认为男性是理性的、勇猛的、独立的、擅长抽象分析的，而女性是非理性的、温柔的、依赖的、感情型的（徐明宏，2002）。从建构主义视角看，强调人的性别不是一个人特有的本质，而是一种201 中国社会工作研究 第二十一辑具有动力机制的建构，其中充满了社会行动者之间的策略行动。女权主义作家波伏娃在其专著 第二性 中认为，妇女拥有的身体和心理是被建构出来的、女性面临的社会和文化也是被建构出来的，上述两个方面互相作用共同强化了女性的从属地位，女性遭受着极大的束缚甚至失去自己的本性（苏红，2004）。按照性别建构主义，性别只是一种现象，社会角色是多元和多样的；功能主义和建构主义均缺乏对具体问题的关注与讨论以及缺乏对产生不平等的社会机制的解释和批判。本文将女性现实生活中所处的情境以及对于自身的感受和想法作为主要关注点，了解其在传统性别文化制度下的性别意识形成过程，使其接受多样化的女性形象，形成新的社会性别角色观。（二）乳腺癌患者的社会性别角色认同目前，对于乳腺癌的治疗以外科手术（乳房切除）治疗为主。乳房与女性的性别特征有着天然的联系，乳房的切除意味着女性一个重要性征的缺失，容易给女性乳腺癌患者带来性别认同危机和社会性别角色认同危机。性别角色的社会化过程包含两层意思。一是个体对生理性别的一种心理自认。如谢弗（Schaffer）认为性别角色认同是指对自己和他人性别的正确的标定（张文新，1999）。二是个体对社会性别的心理自认。如海登（1987）认为性别角色认同是指个人认同他或她自己的性别群体的理想的心理结构，具体表现在适合个人性别的行为、态度、情感上。本研究中乳腺癌患者面对女性部分第二性征的缺失，既面临着生理性别的认同危机也面临着社会性别的认同危机，危机的直接表现是焦虑、抑郁、内疚、自责、自卑及社会交往退缩。首先，生理方面，有研究显示，83%的乳腺癌幸存者因为身体受损的问题而出现性功能障碍（Boquiren et al.，2016）。其次，在心理方面，乳腺癌患者心理韧性水平较低（吴子敬、刘叶、李小寒，2018），大部分乳腺癌患者的术后心理焦虑和压抑的发生率高达 95%以上（顾玉翠、钱英杰、马斌林，2017），且面临着严重的“病耻感”困扰（茅玲等，2017）。总之，从疾病诊断到治疗乃至长期康复，患者会经历躯体症状、情绪困扰、人际交往障碍和经济压力等诸多问题（Philip，Merluzzi，&Zhang，2013）。尤其是青年女性患者面临着身体与自我关系的断裂，自我认知紊乱，逐渐表现出与周围环境关系精简化和情绪301乳腺癌患者的性别角色认同危机与社会工作介入研究 内向化的行为（方芗、顾若兰，2022）。在治疗初期，乳腺癌的“疾病”色彩非常浓厚，但在切除乳房之后的康复期，患者的关注重点则逐步从身体“是否健康”过渡到“是否完整”，“残缺”的身体既影响了其身体形象，也影响了女性的个体认同和人际关系（黄盈盈、鲍雨，2013）。也有些乳腺癌女性患者由于担心身体形象和性生活质量的下降而形成压力并对她们的疾病产生影响，这些女性在被诊断患有疾病后，日常活动也可能减少，身体的痛苦和社会支持的减少会相互影响，形成恶性循环（Vilhauer，2008）。患者可能会因此而避免思考或谈论与癌症相关的一些想法或感觉等，以减少令人不愉快的氛围或避免自己接触到负面社会信息而受到伤害（Wong&Lu，2016）。（三）社会工作介入的研究乳房的缺失带来的不仅是生理上的病痛，由生理残缺引发的患者的心理和社会问题长期以来在治疗和康复中未受到重视。一些医务社会工作者注意到了此问题并开展了一系列的研究和服务。有的社会工作者运用叙事治疗模式帮助受到主流文化影响的乳腺癌患者对疾病及因疾病带来的“残缺”进行叙事，并以此为依据通过“问题外化”协助乳腺癌患者修正自身与疾病的关系并重构自我，从而改善乳腺癌患者的焦虑与抑郁情绪（彭雁楠、孟馥、吴晓慧，2017）。也有社会工作者通过开展“生命之美”的乳腺癌小组工作，在对患者进行健康教育的基础上帮助其建构积极自我，通过小组帮助患者追寻生命的意义，减轻患者对乳腺癌的恐惧，增进自我认同（彭善民、顾晓丹，2012）。另外，社会工作者还通过建立病友小组，构建女性乳腺癌患者新的身份认同，应对社会的污名化，最终完成自我的“新旧生活”交替（方芗、顾若兰，2022）。也有社会工作者针对乳腺癌患者的多样化与复杂化需求，采用个案管理的方法开展了个体、家庭与社区三个层面的专业服务，使患者的病情及面临的困境得到有效缓解（张红、高新原、钟美艳，2018）。但是，现有对乳腺癌患者的医务社会工作服务缺乏从社会性别角色视角出发，降低乳腺癌患者社会性别角色认同危机，提升其心理健康水平和增进社会功能的实践。本研究从社会性别视角出发，基于对Y 医院 15 位患者的深度访谈，运用研究者和实践者协同的社会工作实401 中国社会工作研究 第二十一辑践研究，阐述乳房切除对于患者性别意识、家庭观念以及社会关系的影响，并通过对某个患者的干预，探索社会工作帮助患者改变其社会性别刻板印象、重塑性别角色观念和生命意义的有效途径。三 研究方法（一）实地调查与实践研究本研究采用了实地调查和社会工作实践研究相结合的方法。通过深度访谈 15 个研究对象，分析乳腺癌患者社会性别认同危机形成的机制；通过实践研究，探索社会性别视角下社会工作介入的路径与方法。社会工作是一门实践性学科，社会工作研究也必然有向实践性转向的趋势，即为了实践而研究。古学斌（2015）认为，社会工作实践研究是针对社会工作各种实践所做的研究，内容可以涵盖社会工作实践教育、实践者的自我反应对话、社会工作的一切实务。实践研究的目的是通过研究，构建对实践有用的知识，并对实践有所改变，回应实践中的困惑与思考（古学斌，2021）。社会工作实践研究大致分为两大类型。第一种类型的实践研究主要是指以“单一个案系统设计”和“循证研究”为代表的“科学理论/证据指挥实践”的研究，主要受到实证主义的影响，通过研究探索寻求科学的真理。第二种类型的实践研究主要是指由“实践智慧”、“实践技巧”、个案经验及个案介入的特殊性，构成发展知识的实体，实践场域中的过程与成果引领知识的产生，更强调过程知识，致力于改变。两种类型的实践研究虽都关注社会工作的实践，但是知识生产路径有差异。何国良（2017）认为，社会工作若想建立起独立的专业地位和获得群体认同，应发展“第二种类型的实践研究”。本研究采用的是第二种类型的社会工作实践研究。将研究的重心放到社会工作实践过程，强调从实践中产生知识，注重实用性，以实践有效性来提升社会工作嵌入医疗制度的合理性。实践研究需要实践和研究相互协同或合作，根据不同的协作关系，古学斌（2021）将实践研究分为四类，分别是隔壁观察的实践研究、外来者实践研究、协同实践研究和实践者研究。本研究属于第三类实践研究，指研究者对其他实践者的实践的研究，在过程中，其他实践者501乳腺癌患者的性别角色认同危机与社会工作介入研究 不仅是被研究的对象，也是平等参与研究问题的形成、研究资料的收集与对资料解释的协同研究者。本研究团队由四类人员组成：一名医务社工（实践者，S）、两名实习学生（社工的协同者）、一名研究者（高校教师兼实习督导，部分参与实践）。实践者（医务社工、社工实习学生）发现大部分进入 Y 医院乳腺科的乳腺癌患者有焦虑、抑郁等负面情绪。S 与社工实习学生通过帮助患者办理入院手续、到病房探访和对他们进行心理疏导与研究对象建立关系并开展服务和研究，通过深度访谈收集资料（大部分收集资料的过程在服务过程中完成），研究者与实践者共同分析问题：患者的负面情绪的产生与社会性别角色认同危机密切相关，建构一个概念框架来呈现乳腺癌患者社会性别认同危机的产生过程，并以 15 号研究对象（C 个案）为例，探索有效的社会工作干预策略。研究团队经历了六个步骤才完成本实践研究。第一步，问题的识别与分析。S 依靠多年工作经验敏锐地捕捉到 C 与一般乳腺癌患者的不同之处，快速发现其存在的问题。S 在帮助 C 办理入院手续时发现其非常焦虑，她是第 8 次入院做化疗，且病情属于晚期，先化疗才能手术。一般，这样的患者大部分是缺乏医学常识才会耽误了治疗，但是 C 是一位资深护士，延误治疗可能有其他原因。S 和实习生在后续病房服务中了解到 C 对于手术切除乳房很担心，反复问主治医生能否不要切除乳房。她说：“身体发肤，受之父母，不能随便切除。”“我需要照顾生病的丈夫，还要挣钱养家，不想做手术。”她既要做好工作又要照顾好家庭的现代社会性别角色意识很强。第二步，服务计划制订。S 认为减轻 C 的焦虑情绪需要从社会性别视角出发，重点是改变 C 的社会性别观念，减轻焦虑情绪，可先采用理性情绪治疗模式。第三步，服务实施受阻，研究团队讨论如何修改方案。S 在对 C 开展心理治疗时发现，仅采用理性情绪治疗难以改变 C 的非理性的社会性别角色观念，研究团队讨论修改服务方案。S 认为可能是由于自己没有结婚，更不是乳腺癌患者，难以体会患者的深层次情绪和感受，从而导致服务受阻，因而准备请一位病友志愿者疏导 C 的情绪，并邀601 中国社会工作研究 第二十一辑Y 医院医务社工在服务中培养了一支由乳腺癌康复者组成的志愿者服务队，并定期邀请康复志愿者去医院探访患者，开展心理疏导和情感支持服务。请 C 参加健康知识讲座，结交更多的病友。督导（研究者）建议 S 开展家庭服务，促进 S 与丈夫对其担忧问题的沟通，增强家庭支持，提升改变的动力。第四步，实施新服务计划。病友志愿者（L）进病房开展服务，社工开展促进夫妻沟通的服务。第五步，效果评估与服务跟进。通过病友志愿者的榜样示范和夫妻沟通，C 的性别角色认知得到明显改变，性别认同危机得到降低，情绪比较平稳，顺利接受了手术。三个月后，S 对 C 进行电话回访，C 告诉社工，她已经打报告要求调整到二线岗位，现在家务活也主要由老公在做，自己康复情况良好。第六步，反思与讨论。结案后，研究小组就服务进行了讨论与反思，包括：本服务取得成功的关键要素是什么；现有的服务有什么不足；未来要如何改善。总之，本实践研究的过程是循环的“知-行”（knowing-how）的过程，研究者和实践者的反思贯穿始终。（二）研究对象云南省 Y 医院始建于 1984 年，乳腺外科成立于 1997 年 1 月，是云南省乳腺疾病预防、诊断与治疗规模最大，集医疗、教学和科研于一体的专业医疗机构。乳腺科每年收治乳腺疾病患者超过 2000 人，其中以恶性乳腺肿瘤患者为主。本研究团队自2014 年起与云南省 Y 医院乳腺外科以项目的方式建立合作关系。2015 年，在项目成功的基础上，Y 医院乳腺外科建立了医务社工站，成为云南省第一家建立医务社工站的三甲医院。2018 年，Y 医院乳腺外科成为全国医务社会工作实习基地（中国社会工作联合会授牌）。目前，社工站提供的服务包括常规服务（入院适应、情绪疏导、疾病知识普及、病友志愿者探访等）和专项服务（危机干预、心理治疗、临终关怀、病友与家属支持小组等）。医务社工发现女性患者普遍存在难以接受手术后自己不完美的身体的现象，一部分患者会出现性别认同危机，产生焦虑、抑郁等心理问题，严重影响治疗与康复。针对这个问题，本研究采用立意抽样法，选取了与研究主题相关性较高的 15 位女性患者作为研究对象，通过深度访谈了解手术对其社会性别认同的影响。并以编号 15（C 女士）的访谈对象为例，呈现了社工介入过程。访谈对象筛选标准为：第一，治疗方式为全切手术+化疗的患者；第二，有社会性别认同危机的患者；第三，进行深入访谈次数 2 次及以上的患者。研究对701乳腺癌患者的性别角色认同危机与社会工作介入研究 象年龄集中在23 68 岁，包含了青年人、中年人、老年人（见表 1）。表 1 研究对象基本信息编号年龄（岁）学历职业治疗阶段0168大专退休职工手术+化疗0234本科财务人员手术+化疗0348小学外出务工人员手术+化疗0423本科大学生手术+化疗0540小学理发师手术+化疗0645初中务工人员手术+化疗0740本科公务员手术+化疗0840文盲农民手术+化疗0964本科退休教师手术+内分泌治疗1038大专小学教师手术+化疗1142小学农民手术+化疗+放疗1258文盲农民手术+化疗1343小学个体户手术+化疗1446小学农民手术+化疗1550大专护士手术+化疗四 乳腺癌患者社会性别认同危机的形成机制焦虑和抑郁是乳腺癌患者在面对疾病和治疗时最常见的负面情绪，情绪是内在意识经由躯体直接反应的一种外在表现。个体外显的各种行为和应对方式源于其对内在的事件本身的认识、观念和期待。个体存在于社会中，个体对自我的认知来源于其所处的关系网络以及社会对某个群体的集体认知。根据理性情绪治疗理论，导致负面情绪产生的原因不是诱发事件本身，而是当事人对事件的看法，女性乳腺癌患者对事件的非理性的看法是导致其负面情绪产生的关键因素。对患者而言，对疾病、身体以及他人态度的感知促使其不得不面对一个全新的“自我”，接受自我身份的转变，接受一个未达到社会性别角色要求的不好的自我，从而产生社会认同危机、身体认同危机和角色认同801 中国社会工作研究 第二十一辑危机，产生较低的自我认同和接纳（自卑），出现抑郁、焦虑和自责、内疚等负面情绪（见图 1）图 1 乳腺癌患者的性别认同危机与负面情绪产生过程（一）从“健康人”到“病人”的社会认同危机：“弱势”的社会建构 社会环境影响个体的认知加工及对癌症的适应（Ellington et al.，2011）。癌症的抑制性以及它很强的分裂能力强化了人们认为癌症难以治愈的认知，当人们在应对癌症上无法取得有效进展，人的经验无法解释面对发生在人身上的经验事实时，便会对其进行神秘化的描述，导致大众对患癌症的病人也存在恐惧、躲避的现象，从而使其容易遭受到社会污名。09：“以前的同事远远地看见是我，都躲着走，就好像我（得的）是传染病一样。”当创伤幸存者寻求社会支持或试图谈论与创伤相关的体验时，任何使他们感到不被支持、被误解或与社会网络疏远的社会环境都会影响到他们的生活（Lepore&Ituarte，1999），进而影响患者对疾病和自我的认知，由“健康人”转变为“病人”使患者处于社会的“弱势”地位，并影响到其正常社会功能的发挥。随着社会快速发展、财富不断积累，许多女性意识到要想发挥自身价值就应该从家庭走向社会，参与社会经济活动（熊筱燕、敬少丽，2015），最突出的表现是越来越多的女性为适应社会文化环境的901乳腺癌患者的性别角色认同危机与社会工作介入研究 改变，在扮演家庭照顾者角色的同时进入职场，拥有自己的工作，成为兼顾家庭和工作的“两栖型”女性，开始扮演越来越多的社会角色并从中形成新的价值感。“女性除了要和男性在工作领域竞争外，还需要担负起沉重的家务劳动，就像是抱着孩子拿着扫把和男性一起竞赛跑步，使得妇女觉得非常劳累和辛苦。”（潘泽泉、杨莉瑰，2010）相较于以工作赚钱、供养家庭为主的男性，女性要同时权衡好家庭和工作两个不同场域的角色，优秀女性被比喻为“上得厅堂、下得厨房”。但是，当患者向身边的重要他人倾诉自己的消极感受或者想法时，会出现“他们变得不懂我了，也许是因为我的病吧，他们根本理解不了这个病对我的意义”（04）的看法，患者感受不到身边社会网络对她的支持，加上因病无法达到患病前的工作与家务劳动状态，达不到“两栖型”的社会性别要求，由“健康人”到“癌症病人”的身份转化对女性产生了巨大的心理压力，社会大众也会给予病人群体以特殊的关注，如果患者难以适应，则会导致其自我效能感降低，产生自卑、抑郁和焦虑的情绪。（二）从完整到残缺的身体认同危机：“残缺”的自我建构女性对自己的身份和价值认同通过女性性征和女性外在形象得以建立。身体兼具生物性和社会性，对绝大多数女性而言，乳房是女性最为显著的性征，社会建构的女性形象要求有一个完好的乳房，女性在自我建构中也普遍内化了这个观点。乳房的缺失不仅仅使女性失去了身体的一部分，更多的是对女性社会身份及社会认同的剥夺，使得女性在忍受病痛的同时也面临着社会目光对身体的压力（黄盈盈、鲍雨，2013）。乳房既是女性生理性别的重要象征，也是女性社会身份和两性关系的重要部分。很多时候乳腺癌患者不得不面临的一个艰难选择就是治疗导致乳房的缺失。乳房的缺失不仅会对女性患者的生理健康造成伤害，更重要的是影响到她们心理上对于自我的身体认同和社会认同。01：“乳房都没了，还算什么女人，算什么母亲。”03：“看到自己现在这样，简直像是一个怪物。”甚至有的女性为了女性的形态美而放弃了手术治疗。05：“我本来就犹豫，而且我也怕留疤会很难看，又怕痛，就决定暂时不做手术切除了，导致后来复发，后悔死了。”切除乳房会让患者变得与从前不一样，担心在丈夫眼中自己会011 中国社会工作研究 第二十一辑变得“不像女人”，恐惧与丈夫有性生活，也担心别人看到自己空空的胸部会投来异样的眼光，每当想到手术后自己身体的变化，患者都会觉得难堪和羞耻。乳腺癌的特殊性就在于，它不仅直接对女性身体造成破坏，还对女性的角色认同产生巨大影响，继而在心理上对她们造成双重痛苦体验。面对生理上从“完整女人”到“残缺女人”的转变，女性患者对自己的女性气质产生怀疑，阻碍她们在社会中的话语权力，从而影响到女性的自我意识和自我认同。患者对自我的身体认同会降低，因此乳腺癌患者常常陷入“没有乳房就是不完整”的自我身体认同危机。（三）自我角色认同危机：“无用”的关系建构受传统社会以性别为基础的角色分工影响，在形成社会性别规范的过程中，女性被建构为承担起几乎全部家务劳动和照顾的责任。人们假设这是女人应扮演的角色之一，并认为女人天生就适合照料他人的工作，应该由女人来负责照顾他人（梁丽霞，2011）。这种存在于社会性别规范之中的传统观念，也不断被灌输并固化成女性的内在自我意识，妻子、母亲和女儿都是照顾工作中最理想的角色扮演者，女性被很自然地与“照顾者”角色联系在一起，很大一部分女性也认可并不断强化这一女性角色。05：“我现在这样，不但不能照顾老公和女儿，还给他们添乱，使得他们不能专心工作和学习。”06：“我就是担心我丈夫的想法，还有小孩才 14 岁，以后我怕跟他出门会被人说闲话。”一些女性尽管在公共领域中已经获得了较高的社会地位，但对于自己没有尽到作为“妻子”“母亲”社会角色的义务仍感到十分愧疚。福柯认为，我们如何看待我们的身体、身份角色完全是一种社会建构，身体可以通过话语获得被认同的权力，个体如果在社会关系互动中明确地感到他人对自己身份和角色的不认同，就会影响其对自我在关系中位置的建构，常常会给自己贴上“无用”的标签，从一个失败的女性角色扩展到作为一个人的失败（罗钢、王中忱，2003：294）。因此，以“照顾角色女性化”成为其社会性别角色扮演的准则，以“家庭照顾责任”作为本职和价值重要体现之一的女性深受照顾伦理和照顾责任感的影响。一旦疾病使女性无法继续提供正常照顾工作，并感知到丈夫和孩子对自己的态度转变时，她们便会产生很强的内疚111乳腺癌患者的性别角色认同危机与社会工作介入研究 和自责感。五 社会工作介入过程针对乳腺癌患者的常见负性情绪问题，Y 医院社会工作者的常规介入策略以微观、中观层面服务为主，偶有一些宏观层面的社区教育和义诊服务。微观服务是主要针对有严重情绪或行为问题的服务对象开展个案与家庭服务。包括：患者的心理疏导与心理治疗，与患者家属进行沟通，开展家庭服务，改善夫妻关系和亲子关系，增强家庭支持。中观服务包括建立病友支持小组，以康复者俱乐部的形式建立病友相互支持和鼓励的共同体，定期在科室中举办乳腺癌知识讲座，在医院场域下提供信息支持和情感支持。宏观层面的服务包括：联合医生进企业、高校和社区开展乳腺健康教育和义诊活动，提高女性对乳腺健康的关注度和重视度。C 患者的出现，提供了医务社工从社会性别视角创新对患者开展服务的契机。下面以 C 女士的服务为案例，详细介绍医务社会工作如何介入患者的性别角色认同危机，缓解负面情绪，提升患者的心理健康水平。（一）案主简介C 女士，50 岁，某医院护士，因工作性质，经常上夜班，一直有定期体检的习惯。两年前她的检查结果显示乳房有结节，被告知需要定期复查，但她因乳房无胀痛及异样改变，便未过多在意。一年后，C 女士因前往外地医院进修而错过了单位体检，进修期间自感身体不适，进修结束后进行了详细检查，结果显示肿瘤为恶性，且分期较晚。医生建议采取 8 次化疗后再手术切除乳房的治疗方案。医务社工 S 发现，C 化疗期间均独自一人，未见家人陪同。经过询问，C 女士说，女儿刚分娩不久，正在坐月子，其丈夫患有慢性病，身体状况不佳，平时丈夫和女儿多依靠自己照顾，生病后家人难以抽出时间到医院照顾她。C 在化疗期间情绪非常不稳定，一直纠结于是否接受手术治疗，反复询问主治医生：“如果不接受手术，治愈的可能性有多大？”211 中国社会工作研究 第二十一辑（二）制订服务计划1.服务目标根据前期对 C 的需求评估，发现其存在社会性别角色认同危机，焦虑和抑郁情绪较为严重。研究团队讨论后决定将服务目标确定为：改变其对女性社会性别的不合理认知，缓解性别角色冲突，减低负面情绪，提升心理健康水平。具体包括：减低因无法继续工作和照顾家人而导致的自卑和内疚情绪，以及因外科手术造成身体机能下降和因乳房切除造成女性外表形象缺失带来的焦虑情绪；提升 C 的性别角色自我意识，改变其对女性外在形象和女性内在价值的不合理认知，建构新的性别角色认知和角色期望，提高其自我接纳程度，提升其心理健康水平。2.问题分析和服务思路本服务以社会性别理论为指导，将 C 的性别认同危机作为核心关注点。性别认同分为社会的性别认同和自我的性别认同，自我的性别认同往往受到社会的性别认同的规训和形塑，即社会对于女性气质和女性角色的要求，当女性感受不到社会对自己的性别的认同或者认为自己达不到社会性别的要求时，便会产生自我的性别认同危机。自我的角色扮演是自我的性别认同的外在表现形式，如果一个人的自我性别认同出现危机，也必然会影响到其在社会中的角色扮演和角色功能的发挥。角色扮演经历角色期待、角色领悟、角色实践三个阶段（吴铎、文军，2011）。角色期待作为社会观念形态，指导着角色领悟和角色实践行为。三阶段的关系为：角色期待确立了角色塑造的标准，影响着个体的角色扮演（庞树奇、范明林，2011）；角色期待的个体内化形成个体对角色的认知和理解，即角色领悟；角色期待和角色领悟共同指导着角色实践的行为。由此分析，C 在角色实践中经常出现的低自尊、自卑、消极情绪等问题，实则是由于其角色期待和角色领悟没有形成良好的整合，没有发挥好对角色实践的指导作用。于是，研究团队制订服务计划：通过心理治疗识别 C 的自我角色期待；通过家庭服务促进 C 与丈夫就手术切除乳房事宜展开对话，了解丈夫的态度，强化家庭支持，帮助其形成合理的角色期待；通过病友志愿者探访服务，帮助患者消除社会性别刻板印象，改善角色领悟；311乳腺癌患者的性别角色认同危机与社会工作介入研究 帮助 C 制订康复后的工作和生活计划，通过角色实践巩固角色期待和角色领悟，最终学会自我关爱与照顾、扮演新的生活角色，活出生命的意义（见图 2）。图 2 基于社会性别理论的服务思路3.服务方法社工采用了“心理治疗+家庭服务+病友支持+健康教育”的综合性介入策略。心理治疗主要以理性情绪治疗理论和社会性别理论作为指导，重点协助 C 识别自己对身体形象和社会性别角色的非理性信念，建立合理的性别角色意识，减低负性情绪。家庭服务主要提供的是家庭沟通服务。病友支持服务是由病友志愿者对 C 进行心理疏导。健康教育由专家讲授康复知识技能和病友交流会。（三）介入过程S 通过病房探访，与 C 建立了信任关系。化疗结束后 C 主动找到S，诉说了自己的困扰，之后，双方确认了服务目标，并开始了服务过程。1.识别不合理的角色信念结合住院期间对 C 的观察和交谈，S 认为 C 存在不合理的社会性别观念，即 C 认为女性既要认真工作，又要照顾好家庭，二者都要做好才能体现自己的价值。生病前，C 在工作岗位上表现较好，多次被评为先进，还能兼顾扮演好照顾丈夫和女儿的角色；患病后，工作和家庭角色都无法扮演好，还面临着今后无法正常工作（上夜班）、需要调职到二线工作且收入减少，甚至提前病退中止职业角色的困扰；411 中国社会工作研究 第二十一辑患病后因手术治疗和化疗，无法承担起基本的家庭照顾责任时，其“女性失去工作就会失去价值”“女性无法照顾家庭就是无用”的不合理认知非常强烈，促使其深陷自卑和内疚的双重负面情绪困境。于是，S 采用理性情绪治疗模式帮助 C 找出其认为的女性必须工作和照顾家庭都要做好的非理性的完美主义的性别角色观念，并引导其用事实法与非理性观念辩论，降低其性别角色期待，缓解其情绪。C 在谈及对于是否进行全切手术（改良根治术）并犹豫不决时，一边诉说一边眼泪止不住地流：“小妹（指 S），谢谢你帮我。白白（昆明方言：指浪费）还是个护士我问了李主任，他说最终切不切会尊重病人的意愿，但是我知道的，我这个肿块太大了，我看他们全切的这些病人，再想想我自己，还是没得办法接受（全切）呢。”S以倾听、同理以及适当的情感支持为主，给予了服务对象足够的表达和宣泄情绪的空间。S 发现，C 在面对是否进行全切手术的抉择中存在较为强烈的焦虑情绪，而“以后身体真就空了一块，就不像个女人了”这一对女性外在形象不合理的认知（社会刻板印象）是导致其焦虑情绪产生的主要非理性信念。C：每次打完化疗回去光（只）恢复都要一个星期，等差不多恢复一点又该入院了（做下一次化疗）。以前嘛，我爱人身体不好他也不会弄这些（指做家务），我每天下班回去还能打理好家务，现在就是什么也做不了，在家里连饭都是他（丈夫）做的，更别说其他了。S：阿姨我看您上次化疗的时候还经常往家里打电话叮嘱，我能看得出来您很爱您的家人，也想照顾好他们。C：现在没办法了呀，现在工作没办法做了，家里这些事都甩不开，但是又什么都做不了，女儿还在月子里，我都怕给他们添麻烦了，唉2.改变社会性别角色认知，领悟女性角色多样性C 第 8 次化疗结束出院后，社会工作者多次用微信询问其康复情况，并约其到医院进行一次深入会谈，希望帮助 C 对“全切了就不像个女人了”的角色认知做出改变，帮助其领悟到女性角色的多样性。511乳腺癌患者的性别角色认同危机与社会工作介入研究 S：阿姨（C）您之前说担心一旦切除乳房，会影响您爱人对您的看法？最近您和他聊过了吗？叔叔是什么想法呢？C：这两天我认真地和我丈夫聊过了，其实我们这一把年纪了，他确实不太在意这些，就希望我好好治病要紧。可我这心里就是拿不定S：阿姨，听下来其实真正影响您的不全是丈夫的看法，是您自己也接受不了（乳房切除），是这样吗？C：小妹，你也是女的你知道的，我这以后还要生活还要工作的呀！S：阿姨，你想要正常、健全地生活、工作，这是很合理的想法，那您为什么觉得您如果切除了乳房就不能有正常的工作了呢？C：其实我就是觉得（沉默）S：其实您就是觉得，如果乳房真的切除了，就感觉自己好像不是女人了一样，是这样吗？C：好像是这样的。S：阿姨您看到坐在大厅等着复查的那位病友了吗？如果我不说您能看得出来，几个月前她也和您一样的吗？C：嗯，她也是全切了？真是看不出来嘛，看着精致、精神。所以你上次就是想说这个吗？其实手术这个事我一直这么焦虑，是我自己想法太多了，太绝对了，是吗？S：是呢，您要愿意，下次我可以邀请康复会的病友志愿者来看看您，鼓鼓气，她们也都是和您一样这么走过来的呢！S 通过同理心、澄清等技巧以及事实性质疑，帮助 C 识别其不合理的性别角色认知，引导 C 反思到其存在的“乳房全切了就不像个女人了”的不合理性别角色认知才是问题的症结所在。在之后几次微信聊天中 S 了解到，C 化疗出院后也经常去看望女儿，看到女儿分娩以来主要由女婿照顾，生活上并未有很大困难，并且得知女儿其实也很担心 C 的身体，一直放不下母亲，希望母亲能安心治病。于是，S 与C 约定了第二次的个案会谈，以期能帮助 C 形成对女性角色多样化的认知。611 中国社会工作研究 第二十一辑S：阿姨，通过这么多次对您的了解，能看出您是一个很负责、做事很周到认真的人，在家庭和工作上也都很成功了。在治病，照顾丈夫、女儿，还有工作这几件事的重要程度上，让您排个序的话您会怎么选呢？C：那当然还是首先治病了嘛！不过家里没得人管不行呀！S：您看其实您自己也知道现在治病是最重要的。C：但就是我那个小孙孙现在太小了，要有人一起招呼（照顾）着。S：那前几次化疗回去之后您去看（外孙）了吗？您女儿还有家里人情况怎么样呢？C：像我跟你说的，我老公嘛其实也倒是没得大问题，而且我化疗之后手会经常抖，平常做饭都是他来做。女儿家我去看了几次，还算好，她老公在照顾着，也不用我做些什么。S：阿姨，听起来您的家里是被照顾得挺好的嘛！而且阿姨生病以前都难得吃到叔叔煮的饭吧！C：是倒是确实是这么回事，以前的确是没想到过。当真是我操心太多了？S：阿姨，这么说不是开您玩笑，您也说过之前要兼顾工作和家庭压力挺大、挺累的，现在虽然没办法兼顾那么多了，但其实听起来您家庭其实也被照顾得很好，您女儿也说了她现在能照顾得好自己，不希望您跟着太操心、太累，您想想是这样吗？C：也是呢，我好像就是一直操心想着一定要家里面所有事都亲力亲为照顾过来才行可能真是要放放手了哟。S：您一心为女儿为家庭付出这很好，但其实我比您女儿小不了多少，我能理解他们并不会因为您生病就改变对您的看法，照顾家庭这些事也并不只是您一个人的责任，您可以试着看看身边的人，调整调整自己的思维方式。S 察觉到 C 的性别角色观念受传统性别角色分工和当代社会对女性的双重期待的影响，并不能通过短期的服务而很快改变，于是选择通过排序引导 C 明确当下生活中最重要的事件，以减轻性别角色危机带来的多重负面情绪。通过逻辑式的辩论协助 C 认识到，女性价值的711乳腺癌患者的性别角色认同危机与社会工作介入研究 体现并不全在于在家庭照顾中时刻扮演好“妻子”“母亲”的角色，协助 C 为其所扮演的角色做减法，降低自身对“理想自我”和“社会自我”的期望，领悟到女性不一定要兼顾事业和家庭，减少对家庭和工作的关注，多一些对自己的照顾。3.病友志愿者“榜样”示范，增强改变的勇气和决心已有研究结果显示，在干预性的社会支持中同质性越强的康复病友越能设身处地理解乳腺癌患者的处境，所提供的支持也越有效（裘佳佳、胡雁，2007）。通过社会支持，康复病友志愿者为患者提供情绪、功能训练和信息等方面的支持；社会性比较是指患者比较自己的情绪和身体状况，可以减少其在治疗和康复期间的不确定感和焦虑情绪（Jeffrey et al.，1999）。为了帮助 C 提升其改变的决心，树立多样性的社会性别观念，S 为 C 介绍了一名病情和生活经历相似、康复后社会适应较好的病友志愿者（L）在 C 手术之前提供心理疏导，分享自身的患病经历和抗癌经验。服务之后 C 对 S 直言：“看