医学胃十二指肠疾病课件.ppt

胃十二指胃十二指肠疾病肠疾病概 述l 胃十二指肠粘膜的局限性圆形或胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损椭圆形的全层粘膜缺损,称为胃十二称为胃十二指肠溃疡指肠溃疡.l 消化性溃疡在我国常称胃十二指消化性溃疡在我国常称胃十二指肠溃疡或溃疡病肠溃疡或溃疡病,其诊断和治疗已发其诊断和治疗已发生了根本性改变生了根本性改变.l胃十二指肠溃疡是消化系统的常见病胃十二指肠溃疡是消化系统的常见病lH2H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂应用使受体拮抗剂和质子泵抑制剂应用使发病率下降。发病率下降。l胃溃疡胃溃疡20%20%l十二指肠溃疡十二指肠溃疡80%80%l经过严格的内科治疗，多可愈合。经过严格的内科治疗，多可愈合。l少部分需外科治疗。少部分需外科治疗。l中医记载：胃脘痛、肝胃气痛、心中医记载：胃脘痛、肝胃气痛、心痛、吐酸、嘈杂等痛、吐酸、嘈杂等l病因病机归纳为精神因素、饮食因病因病机归纳为精神因素、饮食因素。素。l辨证论治疗效满意。辨证论治疗效满意。胃及十二指肠的胃及十二指肠的解剖生理解剖生理 l胃位于腹腔左上方的空腔脏器胃位于腹腔左上方的空腔脏器l贲门贲门l幽门幽门l胃小弯胃小弯l胃大弯胃大弯l分为胃底、胃体、胃窦分为胃底、胃体、胃窦胃的位置和形态解剖生理概要解剖生理概要l胃壁的结构：胃壁的结构：l 浆膜层：腹膜脏层浆膜层：腹膜脏层 l 肌层：外纵、内斜、中环肌层：外纵、内斜、中环l 粘膜下层：内有血管网及淋巴网粘膜下层：内有血管网及淋巴网l 粘膜层：分泌胃酸、内因子胃蛋粘膜层：分泌胃酸、内因子胃蛋 白酶原及胃泌素等白酶原及胃泌素等解剖生理概要l胃粘膜腺体细胞：胃粘膜腺体细胞：l (1)(1)主细胞：又称酶细胞，数量最多，能分泌胃蛋主细胞：又称酶细胞，数量最多，能分泌胃蛋白酶原，在盐酸的作用下这种酶元变为胃蛋白酶，白酶原，在盐酸的作用下这种酶元变为胃蛋白酶，能消化蛋白质。能消化蛋白质。(2)(2)壁细胞：数量较少，在腺管的颈部和峡部最多，壁细胞：数量较少，在腺管的颈部和峡部最多，大而圆或呈多角形，分散在主细胞间，能分泌胃酸，大而圆或呈多角形，分散在主细胞间，能分泌胃酸，是胃酸的主要制造场所，此外，壁细胞还分泌内因是胃酸的主要制造场所，此外，壁细胞还分泌内因子。子。(3)(3)颈粘液细胞：位于胃腺颈部，能分泌粘蛋白，颈粘液细胞：位于胃腺颈部，能分泌粘蛋白，对胃粘膜有保护作用，粘蛋白还能和食物中的维生对胃粘膜有保护作用，粘蛋白还能和食物中的维生素素B B1212结合，促进维生素结合，促进维生素B B1212的吸收。的吸收。(4)G(4)G细胞：位于胃窦部，分泌胃泌素。细胞：位于胃窦部，分泌胃泌素。解剖生理概要解剖生理概要l胃的血管胃的血管:l动脉：小弯侧胃左动脉（腹腔干）、胃动脉：小弯侧胃左动脉（腹腔干）、胃右动脉（肝动脉），大弯侧胃网膜左动右动脉（肝动脉），大弯侧胃网膜左动脉（脾动脉）、胃网膜右动脉（胃十二脉（脾动脉）、胃网膜右动脉（胃十二指肠动脉），胃底部胃短动脉（脾动脉）。指肠动脉），胃底部胃短动脉（脾动脉）。l静脉静脉:与同名动脉伴行，汇入门静脉与同名动脉伴行，汇入门静脉l胃的淋巴结：在胃癌的转移的诊断和治疗上胃的淋巴结：在胃癌的转移的诊断和治疗上有重要意义。有重要意义。l位的神经：交感、副交感位的神经：交感、副交感l交感交感抑制胃分泌抑制胃分泌l副交感副交感促进胃的蠕动，增加胃液的分泌促进胃的蠕动，增加胃液的分泌十二指肠的解剖和生理十二指肠的解剖和生理l十二指肠分为四部分十二指肠分为四部分:l1)1)球部球部-溃疡好发部位溃疡好发部位.l2)2)降部降部-十二指肠乳头于幽门下十二指肠乳头于幽门下8-108-10公分公分.固定于后腹壁，胆胰壶腹开口固定于后腹壁，胆胰壶腹开口l3)3)水平部水平部-肠系膜上动静脉与其末端前方肠系膜上动静脉与其末端前方下行。固定于后腹壁。下行。固定于后腹壁。l4)4)升部升部与空肠相接与空肠相接.l血供来自胰十二指肠上、下动脉血供来自胰十二指肠上、下动脉概 述l病因和发病机制病因和发病机制l病理性高胃酸分泌一直被认为是胃十二指病理性高胃酸分泌一直被认为是胃十二指肠溃疡的病理基础肠溃疡的病理基础-“无酸则无溃疡无酸则无溃疡”.l幽门螺杆菌的致病作用幽门螺杆菌的致病作用:幽门螺杆菌与胃幽门螺杆菌与胃十二指肠溃疡的形成关系密切业已被公认十二指肠溃疡的形成关系密切业已被公认.l胃粘膜屏障损害胃粘膜屏障损害.l非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡.胃溃疡形成机制胃溃疡形成机制l通过胃液分析发现，十二指肠溃疡病人，通过胃液分析发现，十二指肠溃疡病人，胃酸分泌过高；而胃溃疡病人中胃酸分胃酸分泌过高；而胃溃疡病人中胃酸分泌增加者仅泌增加者仅1616，而许多病人胃酸分泌，而许多病人胃酸分泌正常，有的甚至低于正常。由此可见胃正常，有的甚至低于正常。由此可见胃酸分泌的多少，并非是胃溃疡发病的重酸分泌的多少，并非是胃溃疡发病的重要因素，而胃粘膜防御能力降低，使胃要因素，而胃粘膜防御能力降低，使胃酸等攻击作用相对增加，可能是形成胃酸等攻击作用相对增加，可能是形成胃溃疡的主要原因。溃疡的主要原因。l幽门螺杆菌：产生碱性幽门螺杆菌：产生碱性的尿酶，而使细胞对的尿酶，而使细胞对胃酸刺激不敏感，胃泌胃酸刺激不敏感，胃泌素分泌增加，使胃壁细素分泌增加，使胃壁细胞产生胃酸分泌增多，胞产生胃酸分泌增多，导致胃粘膜破坏，形成导致胃粘膜破坏，形成溃疡。溃疡。胃十二指肠溃疡的外科治疗l适应症：适应症：1.病史长，发作频繁，症状加重，内科治疗无效病史长，发作频繁，症状加重，内科治疗无效2.慢性穿透性溃疡，症状明显慢性穿透性溃疡，症状明显3.溃疡伴有反复消化道出血，保守治疗无效无效溃疡伴有反复消化道出血，保守治疗无效无效4.溃疡伴有急性穿孔，保守治疗无效溃疡伴有急性穿孔，保守治疗无效5.溃疡伴有机械性幽门梗阻溃疡伴有机械性幽门梗阻6.怀疑溃疡恶变怀疑溃疡恶变7.特殊溃疡：胃肠吻合口溃疡，胰源性溃疡特殊溃疡：胃肠吻合口溃疡，胰源性溃疡l1 1正规内科治疗一年无效正规内科治疗一年无效l2 2出现并发症的溃疡出现并发症的溃疡 穿孔穿孔 溃疡幽门梗阻溃疡幽门梗阻 反复出血反复出血l3 3疑恶变之溃疡疑恶变之溃疡外科治疗胃十二指肠溃疡外科治疗胃十二指肠溃疡l胃大部切除胃大部切除l迷走神经切断术迷走神经切断术胃大部切除术胃大部切除术l胃胃大大部部切切除除理理论论基基础础一一胃胃酸酸增增高高学学说说，用用胃胃大大部部切切除术能够治愈溃疡的原因：除术能够治愈溃疡的原因：l1.1.切除了全部胃窦部粘膜，消除了由于胃泌素引起切除了全部胃窦部粘膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌。的胃酸分泌。l2.2.切除了大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶的腺切除了大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶的腺体数大为减少，使神经内分泌也有所减少。体数大为减少，使神经内分泌也有所减少。l3.3.切除了溃疡的好发部位（绝大多数溃疡好发与邻切除了溃疡的好发部位（绝大多数溃疡好发与邻近幽门的十二指肠球部、胃窦部）。近幽门的十二指肠球部、胃窦部）。l4.4.切除了溃疡本身，解决了慢性胼胝性溃疡不易愈切除了溃疡本身，解决了慢性胼胝性溃疡不易愈合的问题。合的问题。手术要点目的：治愈溃疡、消灭症状、防止复发目的：治愈溃疡、消灭症状、防止复发1 1胃切除范围一定够大（不少于胃的胃切除范围一定够大（不少于胃的60%60%）2 2溃疡病无论能否切除，胃窦粘膜一定要除掉溃疡病无论能否切除，胃窦粘膜一定要除掉3 3近端空肠（输入袢）一定要适中近端空肠（输入袢）一定要适中术前准备l常规常规l溃疡伴有急性上消化道出血溃疡伴有急性上消化道出血l溃疡伴有急性消化道穿孔溃疡伴有急性消化道穿孔l溃疡伴有幽门梗阻溃疡伴有幽门梗阻l溃疡怀疑恶变溃疡怀疑恶变手术方法l1.1.胃胃大大部部切切除除胃胃肠肠吻吻合合术术（18811881年）年）l1 1）Billroth-Billroth-式式手手术术胃胃大大部部份份切切除除胃胃十十二二指指肠肠吻合吻合l优优点点：吻合后接近正常解剖生理状态，术后胃肠功能紊乱少。l缺点：此吻合有一定要求，即溃疡病灶一定要切除，吻合后张力不能太大，因此有一定局限性。l2）Billroth-式手术（1885年）l优点优点：适应症较广，切除胃充分l缺缺点点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术后并发症和后遗症较Billroth-式多。l各种常见的各种常见的BillrothBillroth式吻方法。式吻方法。lA A、霍霍夫夫曼曼（HoffmeisterHoffmeister）法法：结结肠肠后后胃空肠半吻合，近端空肠对小弯胃空肠半吻合，近端空肠对小弯lB B、波波尼尼亚亚氏氏（PolyaPolya）：结结肠肠后后胃胃空空肠肠全口吻合，近端空肠对小弯全口吻合，近端空肠对小弯lC C、莫莫尼尼汉汉氏氏（MoynihanMoynihan）结结肠肠前前胃胃空空肠肠全口吻合，近端空肠对大弯全口吻合，近端空肠对大弯lD D、艾艾森森伯伯格格氏氏（EiselsbergEiselsberg）结结肠肠前前胃胃空肠半口吻合，近端空肠对小弯空肠半口吻合，近端空肠对小弯l2、迷走神经切断术l（1 1）迷走神经干切断术）迷走神经干切断术l（2 2）选择性迷走神经切断术）选择性迷走神经切断术l（3 3）高选择性迷走神经切断术）高选择性迷走神经切断术l 迷走神经切断术l2020世纪世纪4040年代年代l迷迷走走神神经经支支配配胃胃壁壁细细胞胞分分泌泌胃胃酸酸，溃溃疡疡病病患患者者均均属属迷迷走走神神经经功功能能亢亢进进，致致胃胃酸酸分分泌泌增增加加，切切断断迷迷走走神神经经后后胃胃酸酸分分泌泌得得到显著抑制，而使溃疡愈合并预防复发到显著抑制，而使溃疡愈合并预防复发l保持了胃十二指肠结构上的完整性。保持了胃十二指肠结构上的完整性。l缺点是溃疡复发率较高。缺点是溃疡复发率较高。术后并发症发生率：发生率：5%-10%5%-10%近近期期并并发发症症：出出血血、瘘瘘、梗梗阻阻、胃胃排排出出功能障碍功能障碍远远期期并并发发症症：营营养养吸吸收收不不良良，胃胃肠肠道道排排除障碍，吻合口溃疡复发，残胃癌除障碍，吻合口溃疡复发，残胃癌术后并发症（一）胃大部切除术后合发症（一）胃大部切除术后合发症l1 1术后胃出血、腹腔内出血术后胃出血、腹腔内出血l2 2十二指肠残端瘘十二指肠残端瘘l3 3阻塞综合征阻塞综合征 术后梗阻：吻合口梗阻、输入袢术后梗阻：吻合口梗阻、输入袢 梗阻、输出袢梗阻梗阻、输出袢梗阻l4 4胃瘫胃瘫l5 5倾倒综合症倾倒综合症l6 6低血糖综合症低血糖综合症l7 7吻合口溃疡吻合口溃疡l8 8营营养养性性并并发发症症：贫贫血血、体体重重减减轻轻、腹泻与脂肪泻、骨病。腹泻与脂肪泻、骨病。l9 9残胃癌残胃癌l（二）迷走神经切断术后并发症（二）迷走神经切断术后并发症l1 1 吞咽困难吞咽困难l2 2 胃小弯缺血坏死胃小弯缺血坏死l3 3 胃潴留胃潴留再见！（一）（一）胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔l最最多多见见穿穿孔孔发发生生在在病病变变十十二二指指肠肠球球部部前前壁壁及及胃小弯侧胃小弯侧l1 1临床表现：临床表现：突发上腹刀割样剧痛突发上腹刀割样剧痛 出现腹膜炎症状及体征出现腹膜炎症状及体征l2 2诊断要点：诊断要点：l有溃疡病史（少数病人无溃疡病史）有溃疡病史（少数病人无溃疡病史）l近一阵时间胃不适近一阵时间胃不适l出现典型临床体征及症状出现典型临床体征及症状lX X光平片膈下出现游离气体光平片膈下出现游离气体l血生化检查，血生化检查，WBCWBC、NNl早期其他检查可能无阳性发现早期其他检查可能无阳性发现病病 理理l多发生于胃幽门或十二指肠球部的前壁多发生于胃幽门或十二指肠球部的前壁l发生在胃或十二指肠发生在胃或十二指肠后壁后壁的穿凿性溃疡的穿凿性溃疡多为多为出血。出血。l穿孔初期以漏出为主，表现为化学性腹穿孔初期以漏出为主，表现为化学性腹膜炎。膜炎。l8 8小时以后由于腹膜渗出作用，稀释胃液，小时以后由于腹膜渗出作用，稀释胃液，减轻化学刺激。减轻化学刺激。l细菌繁殖形成细菌性腹膜炎。细菌繁殖形成细菌性腹膜炎。临床分期临床分期l穿孔期：发病后穿孔期：发病后12-2412-24小时，以漏出和渗小时，以漏出和渗出为主。出为主。l闭孔期：发病后闭孔期：发病后2 25 5天，渗液吸收或感天，渗液吸收或感染加重两种发展趋势。染加重两种发展趋势。l恢复期：穿孔闭合渗出吸收恢复期：穿孔闭合渗出吸收。l是一种自然进程其间如经过有效是一种自然进程其间如经过有效的治疗干预，可促进康复的治疗干预，可促进康复治 疗 l非手术治疗：非手术治疗：l指征：指征：空腹穿孔；空腹穿孔；腹腔污染轻；腹腔污染轻；腹穿时不容易吸出液体；腹穿时不容易吸出液体；感染中毒症状轻；感染中毒症状轻；年龄轻，一般情况好；年龄轻，一般情况好；溃疡病史短，无溃疡并发症；溃疡病史短，无溃疡并发症；就诊时，腹膜炎已局限。就诊时，腹膜炎已局限。治治 疗疗l方方法法：除除加加用用抗抗酸酸剂剂及及抗抗幽幽门门螺螺旋旋杆杆菌菌外外其其他他同同腹腹膜膜炎炎治治疗疗，强调持续有效的胃肠减压。强调持续有效的胃肠减压。手术治疗l除非手术治疗外，适应于一切穿孔病例除非手术治疗外，适应于一切穿孔病例l其方法有。其方法有。l穿穿孔孔修修补补+腹腹腔腔引引流流。方方法法简简单单，安安全全，但但有有再再次次穿穿孔孔的的可可能能。术术后后正正规规内内科科治治疗。疗。l胃大部切除胃肠吻合术胃大部切除胃肠吻合术-根治性手术。根治性手术。l穿孔修补高选迷切幽门成形术。穿孔修补高选迷切幽门成形术。（二）瘢痕性幽门梗阻l胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡愈愈合合过过程程中中所所形形成成的的瘢痕，发生收缩时可造成。瘢痕，发生收缩时可造成。l病理：病理：1.1.痉挛性：幽门括约肌反射性痉挛痉挛性：幽门括约肌反射性痉挛 2.2.水肿性：溃疡周围炎症性水肿水肿性：溃疡周围炎症性水肿 3.3.瘢痕性：溃疡愈合过程中瘢痕收缩瘢痕性：溃疡愈合过程中瘢痕收缩 引起引起临床表现临床表现l（1 1）呕吐呕吐：吐隔夜宿食、伴酸臭味，不含胆：吐隔夜宿食、伴酸臭味，不含胆 汁，吐后自觉胃部舒适。汁，吐后自觉胃部舒适。l（2 2）营养不良、失水、贫血、消瘦，严重者）营养不良、失水、贫血、消瘦，严重者 皮肤干燥、弹性消失。皮肤干燥、弹性消失。l（3 3）水、电解质酸碱平衡失调：低钾低氯性）水、电解质酸碱平衡失调：低钾低氯性 碱中毒。碱中毒。l（4 4）上腹隆起，可及胃蠕动波，可闻振水音。）上腹隆起，可及胃蠕动波，可闻振水音。诊诊 断断l（1 1）长长期期溃溃疡疡病病史史及及典典型型的的胃胃潴潴留留呕吐征。呕吐征。l（2 2）X-rayX-ray：胃高度扩张：胃高度扩张l（3 3）胃镜胃镜胃潴留治治 疗疗l瘢瘢痕痕性性幽幽门门梗梗阻阻是是胃胃十十二二指指肠肠溃溃疡疡手手术术治治疗的绝对适应症疗的绝对适应症l手术治疗手术治疗l1 1术术前前胃胃肠肠减减压压，加加强强支支持持疗疗法法改改善善营营养养纠正水电酸碱失衡纠正水电酸碱失衡l2 2术前温高渗盐水洗胃，减轻水肿术前温高渗盐水洗胃，减轻水肿l3 3手术以胃大部分切除胃肠吻合为宜手术以胃大部分切除胃肠吻合为宜（三）胃十二指肠溃疡（三）胃十二指肠溃疡出血出血l系指引起明显出血症状的大出血而言，系指引起明显出血症状的大出血而言，其表现为大量呕血或柏油样便，其表现为大量呕血或柏油样便，HbHb明明显下降，以致发生休克前期或很快陷显下降，以致发生休克前期或很快陷入休克状态者。入休克状态者。l约约5-10%5-10%的胃十二指肠溃疡大出血非的胃十二指肠溃疡大出血非手术治疗无效，需手术治疗。手术治疗无效，需手术治疗。l病理：是溃疡侵蚀基底血管破裂的结病理：是溃疡侵蚀基底血管破裂的结果。果。临床表现l其主要症状为其主要症状为急性大呕血急性大呕血或或黑便黑便。l1.1.黑便：便血前突感便意，大多为柏油黑便：便血前突感便意，大多为柏油样黑便，迅猛大量的出血时出现色泽较样黑便，迅猛大量的出血时出现色泽较鲜红的黑便，便血时病人自觉乏力双眼鲜红的黑便，便血时病人自觉乏力双眼发黑身软心悸，甚至便时或便后晕厥。发黑身软心悸，甚至便时或便后晕厥。l2.2.呕血：呕血前患者常有恶心。呕血：呕血前患者常有恶心。临床表现临床表现l3.3.休克前期、休克的症状体征休克前期、休克的症状体征:失血量短失血量短期超过期超过400ml400ml时出现休克代偿期表现；超时出现休克代偿期表现；超过过800ml800ml出现明显休克表现。出现明显休克表现。l4.Hb4.Hb、RBCRBC、HCTHCT进行性下降进行性下降l胃十二指肠出血，呕血与黑便的因素在于胃十二指肠出血，呕血与黑便的因素在于出血速度，出血量与部位。但以出血速度出血速度，出血量与部位。但以出血速度为主。为主。上消化道出血疾病特点l部位部位病因病因出血量出血量休克休克呕血呕血自止自止l食管或胃底食管或胃底门脉高压门脉高压5001000ml+l胃和十二指胃和十二指溃疡，不确定溃疡，不确定肠球部肠球部血性胃炎血性胃炎500胃癌胃癌500l球部以下球部以下胆道出血胆道出血200300ml+2诊断与鉴别诊断：诊断：诊断：l（1 1）病史及临床表现）病史及临床表现l（2 2）急诊胃镜或）急诊胃镜或ECTECTl（3 3）选择性血管造形（一般选择肠）选择性血管造形（一般选择肠 系膜上动脉）系膜上动脉）鉴别诊断l食管、胃底静脉曲张破裂出血；食管、胃底静脉曲张破裂出血；l胃癌出血；胃癌出血；l出血性胃炎（应激性溃疡）；出血性胃炎（应激性溃疡）；l胆道出血；胆道出血；l食管裂孔疝和食管贲门粘膜撕裂出血；食管裂孔疝和食管贲门粘膜撕裂出血；治疗ll1 1）补充血容量）补充血容量l2 2）镇镇静静，H H2 2受受体体拮拮抗抗剂剂及及生生长长抑抑素素（施他林或善德定）（施他林或善德定）l3 3）急诊纤维胃镜止血）急诊纤维胃镜止血l4 4）手手术术：出出血血部部位位缝缝扎扎 胃胃大大部切除胃肠吻合术部切除胃肠吻合术手术适应征l急性大出血有休克征象急性大出血有休克征象l出出血血后后6 68 8小小时时内内静静脉脉输输入入6006001000ml1000ml全全血血后，收缩压在后，收缩压在90mmHg90mmHg以下者以下者l近期内有反复大出血者近期内有反复大出血者l在系统内科治疗期间出现大出血在系统内科治疗期间出现大出血l大出血合并穿孔、梗阻者大出血合并穿孔、梗阻者l5050岁以上，特别是有动脉硬化，高血压。岁以上，特别是有动脉硬化，高血压。