《国家基层糖尿病防治管理指南》要点解读等专题.docx

当今2型糖尿病治疗理念及路径的若干转变2023-06-21来源：医脉通关键词：2型糖尿病作者：王建华 山东省济南医院糖尿病诊疗中心 主任医师随着经济的高速发展和生活方式的改变，糖尿病患病率在全球范围内呈逐年上升趋势。流行病学调查显示，我国成人糖尿病患病率为11.2%，有超过1亿的糖尿病患者，数量高居全球首位，约占全球糖尿病患者总数的1/3。与此同时，我国糖尿病的防治现状却不容乐观，知晓率、治疗率及控制率分别只有36.5%、32.2%和49.2%，均处于较低水平。近年来，随着糖尿病防治领域循证医学证据的不断积累，糖尿病防治理念及治疗策略也在不断更新，这就需要我们与时俱进，吸收新的防治理念，指导临床治疗。一、糖尿病治疗理念的变迁治疗糖尿病的最终目标是预防和延缓并发症，提高患者生活质量。随着时代的变迁，糖尿病的防治理念经历了很大的变革。1.“以降糖为中心”的治疗理念长期以来，控制血糖究竟能否使糖尿病人获益一直没有定论，直到上世纪末，英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）才回答了这个问题，该研究证实：严格控制血糖可以显著降低2型糖尿病患者微血管并发症（包括糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变等）的发生率。另外，对初发糖尿病患者进行强化治疗，还有助于改善胰岛功能，实现“糖尿病缓解”，使人们充分认识到控制血糖的重要性，由此开启了2型糖尿病的“强化降糖”时代。2.“个体化目标”的治疗理念本世纪初的一些临床研究（如ACCORD研究等）发现，严格降糖并不适合于所有糖尿病患者，它有可能增加某些特定人群（如老年人或有心血管合并症的糖尿病患者）的心血管事件发生及死亡风险。鉴于此，2009年美国糖尿病学会（ADA）指南建议，对于年龄大、低血糖风险高、有严重并发症、预期寿命有限的糖尿病患者，可以适当放宽降糖目标，而对于年纪轻、病程短、无明显心血管疾病的患者，可以追求更加严格的降糖目标，实现了由过去“一刀切严格降糖”到“个体化降糖治疗”的理念转变。3.“多因素综合管控”的治疗理念大多数糖尿病患者不只是血糖高，往往还同时合并高血压、高血脂、肥胖等等。而严格控制血糖只能显著降低微血管并发症，但对大血管并发症（主要指心脑血管疾病）却没有明显降低，而后者又是2型糖尿病最常见的慢性并发症和最主要的死亡原因。2003年发表的Steno-2研究证实，全面控制高血糖、高血压、高血脂、肥胖等多重心血管危险因素，可以显著降低2型糖尿病患者心血管事件（心肌梗死、中风和肾脏疾病等）及全因死亡率，并改善患者预后，由此推动了糖尿病治疗由“单纯降糖”向“控制多重心血管危险因素”的转变。4.“以改善心肾结局为导向”的治疗理念人们常说，“糖尿病不可怕，可怕的是并发症”，因此，糖尿病的最大问题是并发症的问题，其中，又以心血管和肾脏并发症对糖尿病人的威胁最大。近年来，以钠-葡萄糖协同转移蛋白2抑制剂（SGLT-2i）和胰高糖素样肽-1受体剂（GLP-1RA）为代表的新型降糖药物相继问世，这些药物除了可以强效降糖之外，还对心脏和肾脏具有明显的保护作用，能够显著改善糖尿病患者的心肾结局，由此开启了糖尿病治疗由传统的“以降糖为中心”向“以改善心肾结局为目的”的新时代。二、2型糖尿病管理路径的演变1.“以降糖为中心”的治疗时期以“生活方式干预”或”生活方式干预联合二甲双胍”起始，糖血红蛋白（HbA1c）不达标（6.5%）的患者，逐渐加用两种或多种其它口服降糖药或胰岛素，直至HbA1c达标。2.“个体化目标”的治疗时期强调要结合患者年龄大小、病程长短、并发症或合并症、低血糖风险、预期寿命、经济条件等不同情况，因人而异、个体化地制定血糖控制目标，减少低血糖风险，保证治疗安全。3.“多因素管控”的治疗时期除了“量体裁衣”式管控血糖，还要全面控制患者并存的各种心血管危险因素（如高血压、高血脂、肥胖、吸烟等），以期取得最佳临床疗效。4.“以改善心肾结局为目标”的治疗时期“生活方式干预联合二甲双胍”治疗，HbA1c不达标的2型糖尿病患者，首先根据是否合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或慢性肾脏疾病（CKD）进行分层。（1）如患者合并ASCVD或高危心血管风险，首选GLP-1RA或SGLT-2i。（2）如以心力衰竭（HF）和肾脏病（CKD）为主，则优选SGLT-2i，如SGLT-2i不耐受或有禁忌（如肾小球滤过率30ml/min/1.73m2），则加用GLP-1RA。（3）对于没有合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危心血管风险、CKD或心衰的患者，当一线治疗HbA1c不达标时，可以根据患者个体化需求选择二线药物。 要求降低低血糖风险，优先选择二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）、GLP-1RA、SGLT-2i、噻唑烷二酮类药物（TZD）；要求避免体重增加或减轻体重时，优先选择减重效果好的GLP-1RA或SGLT-2i；要求降低医药费用，则可选择磺脲类（SU）或TZD类药物。2020版美国糖尿病学会（ADA）指南和中国2型糖尿病防治指南（2020版）一致建议：对于合并心血管疾病（ASCVD）或伴有心血管高危因素、CKD或HF的2型糖尿病患者，不论其HbA1c水平如何，均应在一线治疗的基础上，推荐使用有明确心肾获益证据的GLP-1RA或SGLT-2i作为降糖方案的一部分，进一步突出了以结局为导向的降糖理念。结语循证医学证据的不断更新推动了糖尿病治疗理念的变革，从最初的“以控制血糖为中心”转变为如今的“以改善心肾结局为目标”。与以往相比，如今的糖尿病治疗，更加强调个体化、注重安全性和多器官获益，更加关注糖尿病患者的生活质量及生存寿命。以GLP-1RA和SGLT-2i为代表的新型降糖药物以其强效安全降糖、改善心肾结局等优势为我们提供了有力武器，由此奠定了其在2型糖尿病高血糖诊疗路径中的重要地位，也推动了各大指南关于高血糖管理路径的全面更新。贾伟平院士：国家基层糖尿病防治管理指南要点解读2023-11-27来源：医脉通关键词：2023CDS为提高我国糖尿病研究和诊疗水平，助力健康中国建设，由中华医学会、中华医学会糖尿病学分会主办，湖北省医学会承办的“中华医学会糖尿病学分会第二十五次全国学术会议”于2023年11月22-25日在湖北省武汉市举行。在本次大会上，上海交通大学医学院附属第六人民医院贾伟平院士对国家基层糖尿病防治管理指南的核心要点进行了解读。贾伟平院士指出，我国是世界上糖尿病患者最多的国家。近年来我国成人糖尿病患病率持续上升，已高达11.9%，且发病日趋年轻化，农村人群患病率快速增长。糖尿病可以导致视网膜、肾脏、神经系统和心脑血管系统的损伤，是我国导致失明、肾衰竭、心脑血管事件和截肢的主要病因，疾病负担沉重。糖尿病可防可控，糖尿病的早期发现和综合管理可以预防和控制糖尿病并发症，降低糖尿病的致残率和早死率。基层医疗机构诊疗糖尿病应谨记4个关键点：糖尿病诊断：三多一少血糖高，症状典型易诊断；多数患者无症状，化验检测是关键，两次异常可诊断；高危人群是线索，莫忘筛查早发现；糖尿病治疗：行教育、勤监测、管住嘴、迈开腿、药莫忘，“五驾马车”驾驭好。糖尿病管理：降糖降压加调脂，“三高共管”同实现。糖尿病转诊：发病较紧急、临床分型难、血糖控制差、并发症严重。糖尿病的诊断关注诊断、关注分型贾伟平院士指出，我国目前采用世界卫生组织（WHO）（1999年）糖尿病病因学分型体系，将糖尿病分为 4 种类型，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病，其中2型糖尿病是临床最常见类型，糖尿病的诊断标准见表1，2型糖尿病与1型糖尿病的主要鉴别要点见表2。表1 糖尿病诊断标准注：OGTT 为口服葡萄糖耐量试验；HbA1c 为糖化血红蛋白A1c；典型糖尿病症状包括烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；空腹状态指至少8 h没有进食；急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖升高，不能以此时的血糖值诊断糖尿病，须在应激消除后复查，再确定糖代谢状态；推荐在采用标准化检测方法且有严格质量控制（美国国家糖化血红蛋白标准化计划、中国糖化血红蛋白一致性研究计划）的医疗机构，可以将HbA1c6.5% 作为糖尿病的补充诊断标准。表2 2型糖尿病与1型糖尿病主要鉴别要点注：a包括谷氨酸脱羧酶抗体（GADA)、胰岛细胞抗体（ICA)、人胰岛细胞抗原2抗体（IA2A)、锌转运体8抗体（ZnT8A）等。糖尿病的治疗以“综合管理”为原则，制定“个体化控制目标”贾伟平院士指出，糖尿病的治疗应遵循综合管理的原则，包括控制高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖、高凝状态等心血管多重危险因素，在生活方式干预的基础上进行必要的药物治疗，以提高糖尿病患者的生存质 量和延长预期寿命。控制目标的制定应遵循“个体化原则”，根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等确定个体化的控制目标。对健康状态差的糖尿病患者，可以酌情放宽控制目标，但应避免高血糖引发的症状及可能出现的急性并发症。HbA1c分层目标值建议见表4。表3 中国2型糖尿病综合控制目标表4 糖化血红蛋白A1c（HbA1c）分层控制目标值建议生活方式干预关注体重控制、合理膳食、适量运动等贾伟平院士指出，对已确诊的糖尿病患者，应立即启动并坚持生活方式干预：控制体重：超重（BMI 24.028.0 kg/m2）/肥胖（BMI28.0kg/m2）患者减重的目标是 36 个月减轻体重5%10%。消瘦（BMI18.5kg/m2）者应通过合理的营养计划达到并长期维持理想体重；合理膳食：控制总热量，能量平衡。膳食营养均衡，满足患者对营养素的需求。减少精制碳水化合物（如白米饭、面食、饼干等）和含糖饮料的摄入，以全谷物或杂豆类替代1/3精白米、面等主食。提倡选择低血糖负荷的食品；适量运动：成人2型糖尿病患者每周至少 150 min（如每周运动5 d，每次30 min）中等强度（50%70%最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促）有氧运动（如快走、骑车、打太极拳等）；应增加日常身体活动，减少坐姿时间。建议每周进行23次抗阻练习（两次锻炼间隔48 h）。伴有急性并发症或严重慢性并发症时，不应采取运动治疗；戒烟戒酒：科学戒烟，避免被动吸烟。不建议糖尿病患者饮酒。有饮酒习惯的应当戒酒；限盐：食盐摄入量限制在5g/d；心理平衡：规律作息，减轻精神压力，保持心情愉悦。药物治疗降糖、降压、调脂等“多管齐下”1.降糖治疗贾伟平院士指出，2型糖尿病的治疗应根据患者病情等综合因素制定个体化方案。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始单药治疗，2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。有二甲双胍禁忌证或不耐受二甲双胍的患者可根据情况选择胰岛素促泌剂、糖苷酶抑制剂、TZDs、DPP4i、SGLT2i 或 GLP1RA。如单独使用二甲双胍治疗而血糖未达标，则应加用不同机制的口服或注射类降糖药物进行二联治疗。二联治疗3个月不达标的患者，应启动三联治疗，即在二联治疗的基础上加用一种不同机制的降糖药物。如三联治疗中未包括胰岛素而血糖不达标，可加用胰岛素治疗；如三联治疗已包括胰岛素而血糖仍不达标，应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素）图1 基层2型糖尿病患者降糖治疗路径2.降压治疗降压目标：一般糖尿病合并高血压患者降压目标应低于130/80mmHg；糖尿病伴严重冠心病或年龄在 6580 岁的老年患者，可采取相对宽松的降压目标值，控制在140/90mmHg以下；80岁以上患者或有严重慢性疾病（如需要长期护理，慢性疾病终末期）者，血压可控制在150/90mmHg以下。对于伴有缺血性心脏病的老年高血压患者，在强调收缩压达标的同时应关注舒张压，舒张压不宜低于60 mmHg。启动药物治疗时机：糖尿病患者的血压140/90 mmHg者可考虑开始药物降压治疗。血压160/100 mmHg 或高于目标值 20/10 mmHg 时应立即开始降压药物治疗，并可以采取联合治疗方案。药物选择：5类降压药物血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、 受体阻滞剂均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB在糖尿病合并白蛋白尿或慢性肾脏病时为首选药物。3.调脂治疗LDLC目标值：有明确动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史患者LDLC1.8 mmol/L，无ASCVD 病史的糖尿病患者LDLC2.6 mmol/L。药物选择：临床首选他汀类药物。起始宜应用中等强度他汀类药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若LDL-C水平不能达标，可与其他调脂药物联合使用（如依折麦布）。为了预防急性胰腺炎，空腹TG5.7 mmol/L者首先使用降低TG的药物。4.抗血小板治疗糖尿病合并ASCVD者，建议使用阿司匹林进行抗血小板治疗。在应用过程中应充分评估出血风险，活动性胃溃疡或消化道出血、过敏者禁用。阿司匹林过敏的ASCVD患者，可使用氯吡格雷。阿司匹林抗血小板治疗的推荐剂量为75150 mg/d，氯吡格雷的推荐剂量为75 mg/d2型糖尿病+血脂异常？新的治疗武器助力血脂达标！2023-09-12来源：医脉通关键词：-3脂肪酸2型糖尿病血脂异常血脂发表评论病例基本情况患者 女性，62岁患者复诊：血糖控制尚好，无低血糖发作，无胸痛、心悸、活动后气促，无下肢浮肿。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率89次/分，心率齐、未闻及心脏各瓣膜病理性杂音。病情变化：血脂紊乱，TG显著升高，极力动员住院，患者拒绝。主要检查：总胆固醇（TC）：7.09 mmol/L、甘油三酯（TG）：38.63 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：0.08 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：2 mmol/L、谷丙转氨酶（ALT）：34 U/L、谷草转氨酶（AST）：39 U/L、肌酐（Cr）：43.5 ummol/L、空腹血糖：6.28 mmol/L、糖化血红蛋白（HbA1c）：7.1% 、BMI：24.8kg/m2。诊断：2型糖尿病（T2DM）、糖尿病周围神经病变 ；高脂血症糖尿病合并血脂异常的患者有哪些特点？我国糖尿病患者基数庞大，近七成2型糖尿病合并血脂异常1，且血脂异常显著增加糖尿病患者心血管事件风险。糖尿病患者的血脂异常特点为TG升高，HDL-C降低，LDL-C正常或轻度升高。但其LDL颗粒具有小而密的特点，有更强的致动脉粥样硬化作用。糖尿病合并高TG，提示富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）胆固醇比例升高，此时采用LDL-C作为降脂目标可能低估患者ASCVD风险，而非HDL-C包含LDL-C和富含甘油三酯的脂蛋白(TRL)胆固醇，能更好反应患者致动脉粥样硬化脂蛋白特征。因此，糖尿病患者推荐以非HDL-C作为降脂目标，即在做好LDL-C管理的同时，也需要对TG进行管理2。如何管理糖尿病血脂异常患者的血脂指标？中国血脂管理指南（2023年）指出，如果LDL-C达标后仍有TG增高或非HDL-C不达标，考虑联合高纯度IPE、-3脂肪酸或贝特类药物2。中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017年修订版)指出，对于糖尿病合并血脂异常的患者，若他汀治疗前TG5.6mmol/L，应服用降TG药物（如贝特类或高高纯度鱼油），以减少发生急性胰腺炎的风险3。此外，荟萃分析显示，TG每降低1mmol/L，总冠脉事件降低54%4。因此应积极使用降TG药物改善患者病情。-3多不饱和脂肪酸可作用于多靶点，不仅可全面调脂；同时具有保护血管、抗血小板聚集等功能5。随机、单盲、安慰剂对照、平行研究证实，-3脂肪酸联合非诺贝特可进一步降低TG水平6。一项随机、单盲、安慰剂对照、平行研究。纳入150例高甘油三酯血症患者，患者年龄、性别和体重指数在各组之间匹配。所有患者保持低脂饮食，随机分为3组，每组各50例，分别服用安慰剂，或n-3 FA 2g+非诺贝特160mg（联合用药）或非诺贝特160mg，为期2个月。评估各组患者治疗前后的血脂水平。结果显示， n-3 FA与非诺贝特联用显著降低TG及TG/HDL-C比值，均具有统计学差异，P0.05。Meta分析显示，即使剔除REDUCE-IT研究，-3脂肪酸仍能显著降低心梗风险、CHD死亡风险、CVD死亡风险、总CVD风险7。一项荟萃分析，纳入13项随机对照研究，患者分为补充Omega-3脂肪酸组和安慰剂组，相关结果包括心肌梗死、冠心病（CHD）死亡、总CHD、总卒中、CVD死亡、总CVD和主要血管事件。旨在评估omega-3是否降低心血管疾病(CVD)风险。治疗方案：对患者进行生活干预以及相关降糖、降脂治疗：1.生活方式干预，低脂糖尿病饮食，适当运动2.积极治疗糖尿病，避免并发症发生降糖药物：格列吡嗪控释片5mg qd+达格列净10mg qd+盐酸二甲双胍0.5g tid3.控制高脂血症，密切关注血脂变化降脂药物：非诺贝特0.2g qd+-3脂肪酸乙酯90软胶囊2g qd4.其他：盐酸倍他司汀片4mg tid，西洛他唑片50mg bid，盐酸普萘洛尔片10mg bid，地奥心血康胶囊0.1g tid，碳酸钙D3600mg qd治疗结果：采用非诺贝特联合-3脂肪酸乙酯90软胶囊治疗4周后，患者血脂水平显著改善，TC降幅达43%，TG水平降幅达93%，且患者肝肾功能未受影响（ALT：35U/L；AST：38U/L；Cr：73.3ummol/L）。小结该患者通过控制饮食、适当运动，在血糖控制尚好，TG仍很高的基础上，使用非诺贝特联合-3脂肪酸降TG治疗后，血脂水平明显改善，TG水平降幅高达93%。可见，2型糖尿病合并血脂异常的患者可选择非诺贝特与-3脂肪酸联合治疗以降低血脂水平。杨曙晖 教授汕头市中心医院内分泌代谢病科主任主任医师 ，曾参加丹麦糖尿病研究中心、卫生部中国糖尿病综合管理项目中青年专家医疗、科研综合培训和到北京协和医院及美国 Joslin 糖尿病中心短期研修。在省多个本专业学术委员会担任副主委及常委，汕头市精准医学应用学会内分泌与代谢病分会主委，汕头市医学会内分泌与糖尿病专业委员会候任主委。2019年获汕头市中心医院优秀医学专家称号。2020年获南粤好医生称号。参考文献1.Yan L, et al. Prevalence of dyslipidemia and its control in type 2 diabetes: A multicenter study in endocrinology clinics of China. J Clin Lipidol. 2016 Jan-Feb;10(1):150-60.2.中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南(2023年)J. 中国循环杂志,2023,38(3):237-271.3.中华医学会内分泌学分会脂代谢学组. 中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017年修订版)J. 中华内分泌代谢杂志,2017,33(11):925-936.4.Nordestgaard BG, Varbo A. Triglycerides and cardiovascular disease.Lancet. 2014;384(9943):626635.5.Kromhout D, et al. Fish oil and omega-3 fatty acids in cardiovascular disease: do they really work? Eur Heart J. 2012 Feb;33(4):436-43.6.Koh KK, Oh PC, Sakuma I, Lee Y, Han SH, Shin EK. Vascular and metabolic effects of omega-3 fatty acids combined with fenofibrate in patients with hypertriglyceridemia. Int J Cardiol. 2016;221:342-346.7.Hu Y, Hu FB, Manson JE. Marine Omega-3 Supplementation and Cardiovascular Disease: An Updated Meta-Analysis of 13 Randomized Controlled Trials Involving 127 477 Participants. J Am Heart Assoc. 2019;8(19):e013543.