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医疗质量保证体系医疗质量保证体系1编编 写写 说说 明明编写目的：保障医疗质量，提供医疗根据体系特点：开放性体系构架：见下页编写根据：医院管理评价指南（）医院管理年活动方案（）浙江省三级综合性医院评审原则（）质量手册（第二版）各级法律、法规、制度、规范2丽水市人民医院医疗质量保证体系体系构造丽水市人民医院医疗质量保证体系体系构造第一部份：质量目的体系第一部份：质量目的体系第二部份：岗位职责体系第二部份：岗位职责体系第三部份：工作制度体系第三部份：工作制度体系第四部份：质量管理组织体系第四部份：质量管理组织体系第五部份：质量管理准入体系第五部份：质量管理准入体系第六部份：医疗护理控制体系第六部份：医疗护理控制体系第七部份：质量监测预警体系第七部份：质量监测预警体系第八部份：质量管理教育培训体系第八部份：质量管理教育培训体系第九部份：质量评估考核体系第九部份：质量评估考核体系第十部份：质量信息汇报分析体系第十部份：质量信息汇报分析体系第十一部份：服务质量奖惩体系第十一部份：服务质量奖惩体系第十二部份：质量持续改善体系第十二部份：质量持续改善体系3第一部份：质量目的体系l一、丽水市人民医院重要管理指标一、丽水市人民医院重要管理指标l二、丽水市人民医院工作计划二、丽水市人民医院工作计划l三、科主任目的管理责任书三、科主任目的管理责任书l四、三级综合医院指标参照值四、三级综合医院指标参照值l五、第十二个五年规划五、第十二个五年规划l明确我们应到达的目的明确我们应到达的目的4第二部份：岗位职责体系l1、门诊与急诊科室工作人员岗位职责l2、临床科室与护理工作人员岗位职责l3、临床有关科室工作人员岗位职责l4、医技科室工作人员岗位职责l5、行政后勤工作人员岗位职责l6、其他工作人员岗位职责l l明确岗位的职能和责任5第三部份：工作制度体系l1、门诊科室工作制度l2、急诊科室工作制度l3、临床科室工作制度l4、病房科室工作制度l5、临床有关科室工作制度l6、医院感染科室工作制度l7、护理管理科室工作制度l8、医技科室工作制度l l完毕有关岗位职能的措施和规定6第四部份：质量管理组织体系处理：谁决策；谁控制；谁监督；谁实行。处理：谁决策；谁控制；谁监督；谁实行。7第四部份：医疗组织体系-1l一、各级委员会一、各级委员会(18)l院务委员会院务委员会l学术委员会学术委员会l医疗质量管理委员会医疗质量管理委员会l专家征询委员会专家征询委员会l医师考核委员会医师考核委员会l绩效考核委员会绩效考核委员会l医疗事件处理委员会医疗事件处理委员会l院内感染管理委员会院内感染管理委员会l药事管理委员会药事管理委员会l医学伦理委员会医学伦理委员会1.生殖医学伦理委员会2.输血管理委员会3.护理质量管理委员会4.精神文明（职业道德）建设委员会5.经济效益管理委员会6.设备物资管理委员会7.住院医师规范化培训委员会8.教学管理委员会8第四部份：医疗组织体系-2l二、各有关小组二、各有关小组(32个个)l创立三级甲等医院专门工作小组创立三级甲等医院专门工作小组l岗位练兵活动领导小组岗位练兵活动领导小组l临床技能培训考核中心临床技能培训考核中心l公共卫生管理领导小组公共卫生管理领导小组l春夏季传染病防治工作领导小组春夏季传染病防治工作领导小组l手足口病防控领导小组手足口病防控领导小组l道路交通事故紧急急救领导小组道路交通事故紧急急救领导小组l疑难病会诊中心疑难病会诊中心l急诊急救小组人员急诊急救小组人员l孕产妇急救小组组员孕产妇急救小组组员l抗菌药物专家征询小组抗菌药物专家征询小组l药物不良反应监测小组药物不良反应监测小组l临床合理用药专家指导小组临床合理用药专家指导小组l临床合理用药监督小组临床合理用药监督小组l麻醉药物第一类精神药物管理小组麻醉药物第一类精神药物管理小组l医院内职业暴露防护技术小组医院内职业暴露防护技术小组l职业健康检查与职业病诊断资质审职业健康检查与职业病诊断资质审报小组报小组1.放射安全管理小组2.即时检查（POCT）暨便携式血糖仪采血笔使用质量管理小组3.特种设备安全管理领导小组4.综合治理领导小组5.普法领导小组组员6.医疗保险管理小组7.成本管理领导小组8.爱卫会领导小组9.计划生育领导小组10.节能工作领导小组11.保密工作领导小组12.医疗收费管理小组13.民主评议行风工作领导小组14.医院政务信息领导小组15.医院“号手”活动领导小组9第四部份：医疗组织体系-3三、其他组织三、其他组织(10个个)1、医疗质量控制小组、医疗质量控制小组 （临床质量控制小组）（临床质量控制小组）2、医技质量控制小组、医技质量控制小组3、院感质量控制小组、院感质量控制小组4、门、急诊质量控制小组、门、急诊质量控制小组5、病历质量控制小组、病历质量控制小组6、护理质量控制小组、护理质量控制小组7、教学质量控制小组、教学质量控制小组8、慢病防治小组、慢病防治小组9、深静脉置管护理小组、深静脉置管护理小组10、糖尿病健康教育小组、糖尿病健康教育小组10第五部份：质量管理准入体系l一、人员准入l二、技术准入l三、药物准入l四、设备准入11一、人员准入一、人员准入1、丽水市人民医院各专业技术人员入岗、丽水市人民医院各专业技术人员入岗、转岗培训制度转岗培训制度2、丽水市人民医院低年资住院医师轮转、丽水市人民医院低年资住院医师轮转制度制度3、丽水市人民医院低年资护士轮转制度、丽水市人民医院低年资护士轮转制度4、丽水市人民医院专业技术人员的晋升、丽水市人民医院专业技术人员的晋升及聘任制度及聘任制度5、丽水市人民医院有关聘任专业技术岗、丽水市人民医院有关聘任专业技术岗位职务的告知（）位职务的告知（）6、丽市人民医院手术医师分级和手术权、丽市人民医院手术医师分级和手术权限、麻醉医师分级及权限限、麻醉医师分级及权限7、处方权限的规定（一般处方权、麻醉、处方权限的规定（一般处方权、麻醉处方权、抗生素处方权）处方权、抗生素处方权）12二、技术准入二、技术准入l1、丽水市人民医院重大医疗技术准入管理制度l2、丽水市人民医院执行手术分级制度l3、丽水市人民医院新开展技术管理制度l4、丽水市人民医院外出会诊、外请专家会诊制度l5、丽水市人民医院植入性材料管理制度13l构成内容（一）构成内容（一）l1、临床诊断指南、临床诊断指南 （中华医学会编）（中华医学会编）46l2、临床技术操作规范、临床技术操作规范（中华医学会编）（中华医学会编）38l3、浙江省医疗机构管理和技术操作规范丛书、浙江省医疗机构管理和技术操作规范丛书13l4、卫生部、卫生部22个专业个专业112条临床途径条临床途径l5、卫生部、卫生部6+8个病种质量管理个病种质量管理l6、二类及三类技术有关规范、二类及三类技术有关规范 10+15l7、有关专业组织制定的多种规范、原则、有关专业组织制定的多种规范、原则14l构成内容（二）构成内容（二）l1、教科书（第七版大学本科教材）、教科书（第七版大学本科教材）52l2、专业书籍和杂志、专业书籍和杂志l3、医院制定的有关规范、医院制定的有关规范15l诊断规范诊断规范l1、首先采用：浙江省医疗机构管理与诊断、首先采用：浙江省医疗机构管理与诊断l 技术规范丛书（最新版本为准）技术规范丛书（最新版本为准）l2、另一方面采用：国家各专业委员会制定的有、另一方面采用：国家各专业委员会制定的有l 关诊断规范（最新版本为准）关诊断规范（最新版本为准）l3、最终采用：各专业第七版本科教材及专、最终采用：各专业第七版本科教材及专l 业书籍（最新版本为准）业书籍（最新版本为准）16浙江省医疗机构管理与诊断技术规范丛书浙江省医疗机构管理与诊断技术规范丛书l急诊管理制度与诊断常规l医院感染管理与技术规范l常见恶性肿瘤治疗与技术规范l小区护理管理与操作指南l浙江省病历书写规范l浙江省病理诊断与技术规范l浙江省麻醉管理与技术规范l浙江省临床检查管理与技术规范l浙江省护理管理与临床护理技术规范l浙江省放射管理与技术规范l浙江省医疗设备管理与技术规范17l三、药物准入l四、设备准入18第六部份：第六部份：医疗护理医疗护理控制控制体系体系l一、医疗关键制度一、医疗关键制度l二、病历书写有关制度二、病历书写有关制度l三、临床用药管理三、临床用药管理 l四、临床用血管理四、临床用血管理l五、医疗安全管理五、医疗安全管理l六、院感管理六、院感管理l七、医院内突发事件应急预案七、医院内突发事件应急预案l八、其他措施八、其他措施19一、医疗关键制度“首查疑危病死、交会三分技术，知了”详细含义如下：详细含义如下：首：首诊（问）负责制度首：首诊（问）负责制度查：查对制度查：查对制度疑：疑难病例讨论制度疑：疑难病例讨论制度危：危重患者急救制度危：危重患者急救制度病：病历书写基本规范与管病：病历书写基本规范与管理制度理制度死：死亡病例讨论制度死：死亡病例讨论制度l交：交接班制度l会：会诊制度l三：三级医师查房制度l分：手术分级制度l技：新技术准入制度、l术：术前讨论制度l知：知情谈话制度20l二、病历书写有关制度二、病历书写有关制度l三、临床用药管理三、临床用药管理l四、临床用血管理四、临床用血管理21五、医疗安全管理l1、丽水市人民医院重大医患纠纷处置预案l2、丽水市人民医院防止和减少医患纠纷持续改善措施l3、丽水市人民医院医疗事件风险警示及经济行政责任规定l4、丽水市人民医院安全风险金考核管理措施l5、丽水市人民医院患者十大安全目的及措施l6、丽水市人民医院护理安全管理告知程序l7、丽水市人民医院危险物品及要害部门安全管理制度l8、丽水市人民医院建筑、设备、设施安全管理制度9、丽水市人民医院医疗质量安全告诫谈话制度22六、院感管理l1、丽水市人民医院医院感染病例汇报规定与诊断原则l2、丽水市人民医院清洁、消毒与灭菌基本知识l3、丽水市人民医院医院环境、物品常用消毒法l4、丽水市人民医院医院消毒剂一览表l5、丽水市人民医院隔离与个人防护l6、丽水市人民医院抗菌药物管理实行细则l7、丽水市人民医院部份微生物标本的采集与运送l8、丽水市人民医院重点部门医院院感管理规定l9、丽水市人民医院一次使用无菌医疗用品使用规定及注意事项l10、丽水市人民医院医院废物管理措施l11、丽水市人民医院医院感染管理措施l12、丽水市人民医院医院感染管理有关法律法规l13、丽水市人民医院医院感染管理考核表23七、丽水市人民医院医院内突发事件应急预案1丽水市人民医院后勤保障系统突发事故应急处置预案2丽水市人民医院防风抗洪应急处置预案3丽水市人民医院消防预案（火警火灾处理程序）4丽水市人民医院核医学核素泄漏应急处置预案5丽水市人民医院突发事件物资供应应急预案6丽水市人民医院药剂科突发事件处置预案7丽水市人民医院环境事故的防止与应急处置预案8丽水市人民医院信息系统意外事件应急处置预案9丽水市人民医院重大传染病应急处置预案10丽水市人民医院重大伤亡事件应急处置预案24l11丽水市人民医院护理应急预案与流程 内科常见急性病症护理应急预案（24个）外科常见急性病症护理应急预案（21个）五官科常见急性病症护理应急预案（9个）妇产科常见急性病症护理应急预案（8个）儿科常见急性病症护理应急预案（5个）急诊科常见急性病症护理应急预案（4个）临床护理应急预案与流程（28个）25八、其他措施l1、丽水市人民医院职业道德与行风建设考核细则l2、丽水市人民医院礼仪、服务态度、劳动纪律、文献管l 理考核细则l3、丽水市人民医院环境卫生管理考核细则l4、丽水市人民医院财经纪律、医保管理考核细则l5、丽水市人民医院治理医药购销领域商业贿赂专题工作l 实行方案l6、丽水市人民医院教学规范化培训质量管理考核细则26第七部份：第七部份：质量质量监测预警监测预警体系体系l一、医疗安全（不良）事件汇报制度l二、医疗差错缺陷汇报制度l三、处方点评制度l四、病历检查制度l五、多种制度检查27第八部份：质量管理教育培训体系1、丽水市人民医院临床技能培训及考核计划2、丽水市人民医院护理技能培训与考核计划3、丽水市人民医院进修培训计划4、丽水市人民医院干部职工学习教育培训计划5、丽水市人民医院有关学会、学组、协会、质控中心等 会议计划6、丽水市人民医院省级以上继续教育项目安排 计划28第九部份：质量评估考核体系一、医疗质量的综合目的评价一、医疗质量的综合目的评价1、丽水市人民医院医疗制度、医疗安全管理考核细则、丽水市人民医院医疗制度、医疗安全管理考核细则2、丽水市人民医院门急诊医疗质量管理考核细则、丽水市人民医院门急诊医疗质量管理考核细则3、丽水市人民医院病区医疗质量管理考核细则、丽水市人民医院病区医疗质量管理考核细则4、丽水市人民医院检查科质量管理考核细则、丽水市人民医院检查科质量管理考核细则5、丽水市人民医院病理科质量管理考核细则、丽水市人民医院病理科质量管理考核细则 6、丽水市人民医院核医学科质量管理考核细则、丽水市人民医院核医学科质量管理考核细则7、丽水市人民医院放射科质量管理考核细则、丽水市人民医院放射科质量管理考核细则8、丽水市人民医院特检科质量管理考核细则、丽水市人民医院特检科质量管理考核细则9、丽水市人民医院药剂科质量管理考核细则、丽水市人民医院药剂科质量管理考核细则10、丽水市人民医院输血科质量管理考核细则、丽水市人民医院输血科质量管理考核细则11、丽水市人民医院麻醉科质量管理考核细则、丽水市人民医院麻醉科质量管理考核细则12、丽水市人民医院营养科质量管理考核细则、丽水市人民医院营养科质量管理考核细则13、丽水市人民医院护理质量管理考核细则、丽水市人民医院护理质量管理考核细则14、丽水市人民医院院内感染质量管理考核细则、丽水市人民医院院内感染质量管理考核细则29二、医院管理年有关评价指标及考核内容1、建立健全院、科二级质量管理组织2、实行全程医疗质量管理与持续改善3、医疗技术管理4、重要专业部门质量管理与持续改善 、非手术科室质量管理与持续改善 、手术科室质量管理与持续改善 、门诊工作质量管理与持续改善 、急诊质量管理与持续改善 、重症监护病房质量管理与持续改善 、传染病管理 、临床检查质量管理与持续改善 、病理质量管理与持续改善 、医学影像质量管理与持续改善 、药事质量管理与持续改善 、输血质量管理与持续改善 、医院感染管理与持续改善 、病案质量管理与持续改善5、护理质量管理与持续改善30l三、浙江省三级综合医院评审原则三、浙江省三级综合医院评审原则31第十部份：质量信息汇报分析体系l一、医疗质量信息汇报与搜集制度一、医疗质量信息汇报与搜集制度l二、医疗质量信息分析、反馈与通报制度。二、医疗质量信息分析、反馈与通报制度。32第十一部份：服务质量奖惩体系l一、丽水市人民医院职工绩效考核奖励细则一、丽水市人民医院职工绩效考核奖励细则l 、科室绩效考核奖：包括医疗成绩奖、综合目的考核、科室绩效考核奖：包括医疗成绩奖、综合目的考核奖、医疗质量奖。奖、医疗质量奖。l 、临床科主任、医技科主任、护士长及职能科负责人、临床科主任、医技科主任、护士长及职能科负责人绩效考核绩效考核l 、临床医生、医技人员、护理人员及行政后勤人员绩、临床医生、医技人员、护理人员及行政后勤人员绩效考核效考核l 、高级专家津贴考核、高级专家津贴考核l二、丽水市人民医院奖金发放有关规定二、丽水市人民医院奖金发放有关规定l三、丽水市人民医院年终奖发放有关规定三、丽水市人民医院年终奖发放有关规定l四、丽水市人民医院服务质量管理奖惩细则四、丽水市人民医院服务质量管理奖惩细则l 处理：做得好怎样奖，做不好怎样罚处理：做得好怎样奖，做不好怎样罚33第十二部份：质量持续改善体系1、医疗质量控制的综合目的考核每个季度考、医疗质量控制的综合目的考核每个季度考 核一次。核一次。2、医院管理年规定的内容及三级综合医院评、医院管理年规定的内容及三级综合医院评 审原则每年度考核一次。审原则每年度考核一次。3、针对考核成果及时返馈，贯彻责任科室及负责人、针对考核成果及时返馈，贯彻责任科室及负责人 并督促改善。各系统的最高负责人为分管副院并督促改善。各系统的最高负责人为分管副院长。长。4、下次检查对上次存在的问题重点检查。、下次检查对上次存在的问题重点检查。5、对考核成果进行公告及奖惩。、对考核成果进行公告及奖惩。34 谢谢 谢！谢！35