肠道微生物对肝癌发生发展影响的研究进展.pdf

讲座与综述Journalo,Jun.2023肝胆外科杂志2 0 2 3年6 月第31卷第3期231肠道微生物对肝癌发生发展影响的研究进展张梦伟，刘进错，夏强【关键词】肠道微生物；代谢产物；肝癌【中图分类号】R 735.7【文献标识码】C【文章编号】1006-4761(2023)03-0231-05肝癌是全球第六大常见诊断癌症和癌症死亡的第三大原因，2 0 2 0 年全球新增90 5,6 7 7 例肝癌病例，8 30,18 0 例肝癌死亡病例，估计到2 0 2 5年肝癌每年将影响超过10 0 万人 1,2 。肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是肝癌的主要类型，占原发性肝癌的8 0%90%2.3。人体肠道内存在约10 万亿个微生物 4,这些微生物与宿主密切联系，发挥重要的功能。越来越多的证据表明，肠道微生物在肝癌的发生和发展中起到重要作用。肠道微生物可以通过多种机制影响肝癌的发生发展，包括肠道微生物失调、肠渗漏、微生物相关分子模式（microbe-associated molecular pattern,MAMP）细菌易位及代谢产物等 5。肝脏通过门静脉与肠道紧密联系，来自肠道的微生物、MAMP以及微生物代谢产物等可以通过门静脉进人肝脏影响肝癌的发生发展。本文综述了肠道微生物在肝癌发生及发展中的重要作用，重点总结了肠道微生物及其代谢产物影响肝癌及其相关肝脏疾病发生发展的机制，旨在通过探索肠道微生物与肝癌相互作用的机制，寻求辅助肝癌预防和治疗的新方法。1肠道微生物在肝癌发生发展中的作用1.1肠道微生物失调肠道微生物失调指正常或健康状态的肠道微生物组受到干扰而导致微生物的组成和/或功能发生了改变 6 。肠道微生物的组成改变包括物种多样性的改变以及微生物相对丰度的改变。肠道微生物失调与多种肝脏疾病导致的肝癌有关，在非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fattyliverdisease，NAFLD)相关肝癌和肝硬化肝癌患者中均可以观察到明显的肠道微生物失调 6.7 。肝癌患者肠道微生物失调导致的肠道微生物组成改变既包括致病微生物的增加也包含有益微生物的减少。高胆固醇饮食可以引起小鼠肝脏脂肪变性、脂肪性肝炎、纤维化，最终导致HCC,微生物群组成在这一系列变化的各个阶段明显分为不同的聚类。Mucispirillum，【基金项目】上海市重中之重研究中心A类（2 0 2 2 ZZ01016）；国家自然科学基金重大研究计划（92 0 592 0 5）【作者单位】上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科，上海200127【通讯作者】刘进错，夏强。Desulfovibrio,Anaerotruncus 和 Desulfovibrionaceae 随疾病进展依次增加，同时，在高脂高胆固醇喂养的小鼠中双歧杆菌和拟杆菌明显减少。这些菌群组成的变化在人类高胆固醇血症患者中也得到了证实 8 。Faecalibacterium prausnitzi 和Coprococcus comes是两株在健康个体中富集的有益菌种，前者有具有抗炎特性，后者则可以通过产生丁酸盐有助于肠道健康，这两株菌在肝硬化患者中丰度均显著降低，表明这些人的肠道微生物群“不太健康”（肠道微生物失调）。与之相对应的是，肝硬化患者肠道菌群中Veillonella和Strepto-coccus spp.等菌群的丰度有所增加 9。另外,肝硬化患者的肠道微生物改变既与肝硬化阶段有关又与肝硬化原因有关，代偿性肝和失代偿性硬化患者的肠道微生物组成不同，不同原因导致的肝硬化患者的肠道微生物组成也存在显著差异 10,11O有研究发现青霉素的使用破坏了大鼠肝癌模型的肠道稳态，诱导肠道微生物失调及肠道炎症，显著促进肝脏肿瘤形成，而益生菌的应用则显著缓解了肠道微生物失调，改善了肠道炎症,并降低了肝脏肿瘤的生长 12 。将炎症小体缺乏引发的遗传性非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steato-hepatitis,NASH)小鼠与对照组小鼠同笼饲养引起了对照组小鼠肝脏脂肪变性和肥胖的加重 13。类似地,高脂饮食（h i g h-f a t d i e t,H FD）喂养小鼠引起了肠道微生物的改变（失调），这些改变包括革兰氏阴性菌的丰度增加以及拟杆菌门/厚壁菌门比值的减少，将这些失调的菌群移植到接受胆管结扎的对照组小鼠体内，会增加受体小鼠的肝脏损伤和纤维化 14。这些研究进一步证明微生物失调是肝癌及肝癌相关肝脏疾病发生和进展的一个重要因素。同时，尽管没有直接证明菌群转移易引起肝癌的“传播”，但至少表明与肝癌紧密相关的脂肪变性、纤维化等病理变化的风险可以通过菌群转移而从菌群移植供体向受体“传播”。1.2肠渗漏肠道具有屏障作用（包括表面黏液屏障、上皮层屏障和免疫防御屏障等），可以控制吸收进入血液的物质，当各种病理因素导致肠道屏障作用受损，肠道通透性增加，肠道微生物、食物和毒素等可能通过肠道屏障上的孔隙进人血液（肠渗漏），继而引起各种疾病 15。越来越多的证据表明，肠道Journal of3,Jun.2023FHepato肝胆外科杂志2 0 2 3年6 月第31卷第3期232上皮屏障功能和微生物群与肝癌的发展有关。肠道屏障功能的破坏和肠渗漏产生的机制还不完全清楚，可能是多种因素共同作用导致的。可能相关的因素包括胆汁酸改变、细菌紊乱以及由它们引起的肠内炎症相关细胞因子表达增加、免疫系统紊乱和肠-血管屏障通透性增加等 15-18 1。由于各种物质从吸收人血进入门静脉后，首先进人肝脏，因此肠渗漏在肝脏疾病中可能具有独特的作用。肠道微生物失调和肠渗漏可以协同作用，促进肝癌的发生发展。肠道微生物失调引起肠道内有害微生物、毒素和代谢产物等有害因子增加，肠道屏障功能破环和肠渗漏促进这些有害因子进入肝脏，进而促进肿瘤的发生。动物实验表明肠道上皮屏障的化学破坏可促进肝脏的肿瘤发生 19。与健康受试者相比,患有酒精性肝炎、肝硬化和HCC 等慢性肝病的患者肠道上皮屏障的通透性增加，表现出更高的血清脂多糖（lipopolysaccha-ride,LPS)水平 2 0 ,而 LPS 是促进肝脏肿瘤发生发展的重要因子（将在下一小节展开讨论）。这些发现表明肠道屏障破坏和通透性增加与慢性肝病患者的肿瘤发生发展有关。1.3MAMP肿瘤的发展与免疫系统密切相关,肠道微生物群对肿瘤进展的效应可以通过免疫系统的调节来介导。MAMP是可以被先天免疫系统识别并在多种微生物中保守的分子，可以通过结合模式识别受体（patternrecognitionreceptor，PR R）而引发炎症反应。肠道的屏障作用可以使得进入肝脏的MAMP维持在较低的水平,而急性和慢性肝脏疾病会对肠道微生物的组成以及肠道屏障功能产生影响，引起肠道微生物失调和肠渗漏进而导致大量MAMP进入肝脏，影响肝脏内的各种生理病理活动。大多数MAMP相关的研究集中在LPS上。正常人血浆中的 LPS含量约2.9pg/ml,而在慢性肝病患者中 LPS含量有显著增加，且随着肝功能恶化LPS含量逐渐增加（A级：4.9pg/ml、B级:7.9pg/ml、C级:10.2 pg/ml)21。LPS是革兰氏阴性菌的细胞壁成分，通过与TLR-4结合来诱导炎症。TLR-4 存在于多种肝细胞类型中,包括Kupffer 细胞、肝星状细胞（hepatic stellate cell,HSC）、内皮细胞和肝细胞。在骨髓嵌合小鼠上的实验表明，在肝驻留细胞（包括肝细胞、HSC和Kupffer细胞）上表达的TLR-4促进纤维化和肝癌的发生。上皮调节蛋白（hepatomitogenepiregulin）是一种表皮生长因子家族成员，对肝细胞具有强烈的促有丝分裂作用。上皮调节蛋白缺乏的小鼠DEN-CCI4诱导的肝癌发生减少 2 2 。在HSC中,TLR4激活导致NF-kb介导的肝促细胞分裂素上皮调节蛋白上调，进而促进肝细胞的有丝分裂和肝癌的发生 2 。TLR-4 在Kupfer 细胞中则通过诱导活性氧（reactiveoxygen species,ROS)依赖性的XBP-1激活，介导单纯性脂肪变性向NASH发展 2 3,进而促进肝癌的发生。利用葡聚糖硫酸钠破坏肠道屏障不仅会导致全身LPS水平升高和肝纤维化增加，还会促进小鼠HCC的形成，而抑制TLR-4信号则抑制了小鼠肝脏炎症、纤维化和肝癌形成 19,2.2 4。在 TLR-4失活、肠道灭菌（抗生素处理）或无菌小鼠中，HCC发展降低了约8 0%，而与之相反的是，通过渗透泵长期输人低剂量LPS则显著促进了小鼠HCC 的发展 2 2 ,这些功能实验提示肠渗漏通过LPS及其受体TLR4促进肝癌的发生。值得注意的是,大部分与肠渗漏相关的促肿瘤信号发生在DEN-CCl4诱导的肝癌晚期,因此晚期肠道灭菌对肝癌的发生发展有很强的抑制作用，而在早期只有轻微的作用 2 2 。总之，这些实验强调了“肠渗漏-LPS-TLR-4”和肝癌发生发展之间的重要联系。除了LPS,还有很多其他的MAMP可能与肝癌有关。例如，脂磷壁酸（lipoteichoic acid,LTA）是一种革兰氏阳性菌的成分，通过TLR-2传递信号。肥胖可以诱导LTA的肝脏易位,进人肝脏的LTA通过创造肿瘤促进微环境促进HCC的发展。LTA可以通过TLR-2上调衰老相关分泌表型（senes-cence-associated secretory phenotype,SASP)因子促进 HCC 的发生 2 5。LTA 还可以上调COX2 的表达,COX2 介导前列腺素E2（p r o s t a g l a n d i n E2,PG E2）的产生，通过PTCER4受体抑制抗肿瘤免疫,从而促进HCC 的进展 2 5。此外，细菌DNA(一种 TLR-9 激动剂)在慢性肝脏疾病患者的外周血中显著增加 2 6 ,也是潜在的与肝癌有关的MAMP。1.4细菌易位细菌易位是指活细菌从胃肠道转移到肠外无菌部位，如肠系膜淋巴结复合体、肝脏、脾脏、肾脏和血流等，这些到达无菌组织的活菌可以直接造成感染，或者引起炎症反应造成组织损伤、癌症甚至器官衰竭等 2 7,2 8 。促进细菌易位的机制主要包括：肠道微生物的过度生长、肠道屏障通透性增强及宿主免疫防御缺陷等 2 7 。由于肝脏的特殊的解剖学,细菌可能通过肠渗漏进入门静脉而进入肝脏，也可能通过胆管逆行进入肝脏。肝硬化患者肠道菌易位增加与多种因素有关，肝硬化的病人小肠运动能力下降、胃酸过少和分泌人肠腔的IgA减少等因素可能造成肠道细菌的过度生长 2 9，同时,肝硬化患者,特别是在有严重感染并发症的患者中,肠道通透性也显著增加（可能与门脉静脉压力升高有关)30 。有研究表明,普萘洛尔可能通过降低门脉高压的水平,增加肠动力，间接减少细菌易位，从而降低肝硬化患者死亡风险和术后感染风险 31,可能是一种潜在的改善肝硬化肝癌患者细菌易位的药物。已经有很多研究在肝脏肿瘤组织中发现了易位细菌的证据 32.3。转移到肠外组织中的肠道细菌成为肿瘤组织内的细菌后可以通过多种途径影响肿瘤的进展 34。这些肿瘤内的细菌更接近甚至进入肿瘤细胞,参与形成与肝癌病理过程相关的肿瘤微环境。细菌易位还可以在肝脏中创造适宜转移性肿瘤生存的微环境。原发性肿瘤导致的微生物易位可以促进“转移前生态位”的形成，促进肿瘤的转移 35。另外，细菌易位不仅影响肿瘤的发生发展，还可能对肿瘤的治乍Journal,Jun.2023肝胆外科杂志2 0 2 3年6 月第31卷第3期233疗造成影响。例如，Gammaproteobacteria可以通过胰管从肠道转移到胰腺肿瘤中，在肿瘤组织中代谢抗肿瘤药物吉西他滨而降低药物疗效 36 。尽管还没有在肝脏肿瘤中进行类似的研究，但已经有研究发现与正常组织相比,HCC组织中的Gammaproteobacteria也尤为丰富 33。值得注意的是，易位到肝脏肿瘤中的微生物并不总是有害的，例如，肿瘤组织中具有抗肿瘤效果的微生物（例如Pseudomonadaceae）被发现与原发性肝癌的预后呈正相关 3肠道微生物相关代谢产物在肝癌发生发展中的2.1氨基酸相关代谢产物除了组成蛋白质，氨基酸在代谢途径、基因表达和细胞信号转导调控中也发挥着重要作用。许多肠道微生物相关的氨基酸代谢产物与慢性肝脏疾病及肝癌的发生和发展相关。三甲基赖氨酸（trimethyllysine）是一种重要的翻译后修饰氨基酸，在肉毒碱生物合成和关键表观遗传过程的调控中发挥作用 38 。肠道菌Enterococcus faecalis 和Pseudomonasaeruginosa可以将三甲基赖氨酸代谢为N,N,N-三甲基-5-氨基颉草酸（N,N,N-trimethyl-5-aminovaleric acid,TMAVA），TMAVA可以通过结合并抑制-丁酰甜菜碱羟化酶（-buty-robetainehydroxylase，BBO X）减少肉毒碱合成和线粒体FAO，促进肝脏脂肪变性。喂食TMAVA的HFD小鼠与单纯HFD喂养的小鼠相比肝脏脂肪变性更严重,肝脏脂肪变性患者的血浆三甲基赖氨酸和TMAVA水平均也显著高于正常人，表明TMAVA在小鼠和人体中可能有类似的作用 39。色氨酸是一种人体必需氨基酸，肠道微生物来源的色氨酸代谢产物可以调节肝细胞和巨细胞的炎症反应。Smitha等人发现色氨酸代谢产物色胺（tryptamine）和吲哚-3-醋酸酯（indole-3-acetate,I3A)的产生依赖于微生物群，且这两种代谢物都减少了巨噬细胞中脂肪酸和LPS刺激的促炎细胞因子的产生，并抑制了细胞向趋化因子的迁移 40 。吲哚(indole)也是一种细菌的色氨酸代谢产物，在肝脏的炎症、代谢中起到非常重要的作用。在瘦素缺乏的肥胖小鼠中,吲哚具有肝脏保护作用,可以减少瘦素缺乏的肥胖小鼠的肝脏炎症相关基因和巨噬细胞激活相关基因的表达，减少肝脏损伤 41。在一项前瞻性人群横断面研究中，代谢谱显示芳香、支链氨基酸和糖蛋白乙酰基（glycoprotein acetyls,GlycA）与脂肪变性呈正相关 42 。Paraburkholderiafungorum在癌旁组织中的含量显著高于肿瘤组织，且与CA199水平负相关，依赖于丙氨酸、天冬氨酸和谷氨酸代谢发挥抗肿瘤的作用(3。2.2胆汁酸相关代谢产物胆汁酸是胆汁中的主要有机成分，包括初级胆汁酸和次级胆汁酸。初级胆汁酸由肝细胞以胆固醇为原料直接合成，而次级胆汁酸则由肠道微生物代谢而形成，肠道菌的组成会影响产生次级胆汁酸的种类 4。脱氧胆酸（deoxycholicacid,DCA)是一种次级胆汁酸，其生产依赖于梭状芽胞杆菌属（Clostridium）的细菌对初级胆汁酸的7-去羟基化作用。肝脏DCA是法尼醇X受体（farnesoidXreceptor,FXR）的内源性拮抗剂之一。DCA升高可以抑制Shp和FXR等肝脏基因的表达,诱导 NAFLD45。D CA 在促进肥胖相关肝癌的发生中也发挥着重要作用。在肥胖相关肝癌小鼠模型中，革兰氏阳性菌株，特别是某些梭状芽胞杆菌属细菌的相对丰度显著增加，引起了血清DCA水平的升高。DCA经过肠肝循环进入肝脏后通过刺激HSC 中的SASP表型,进而在肝脏中分泌各种炎症和肿瘤促进因子，从而促进小鼠的HCC发展 46 。在小鼠饮食中添加DCA后，肥胖小鼠肝癌的发生增加，而抑制7-去羟基化后，肝癌的形成减少，这些实验进一步证实了DCA在肝癌发生中的关键作用 46 肝窦内皮细胞形成肝毛细血管的内膜,是来自肠道的血液进入肝脏的第一道屏障。初级胆汁酸可以增加肝窦内皮细胞上CXCL16的表达，而次级胆汁酸则相反。CXCL16是NKT细胞上CXCR6的配体，可以引起NKT细胞的积累。累积的NKT细胞在抗原刺激下产生更多的干扰素-，抑制肝脏肿瘤生长。用万古霉素减少促进胆汁酸转化的革兰氏阳性细菌可以引起肝脏NKT细胞积累，减少肝脏肿瘤生长，而喂食次级胆汁酸或促进胆汁酸代谢细菌，则逆转了NKT细胞的积累和抑制肝脏肿瘤生长的作用 47 胆汁酸还可以通过氧化应激和DNA损伤等间接机制促进癌症的发生 48 。胆汁淤积性疾病中疏水胆汁酸滞留能够引起肝细胞损伤，胆汁酸可通过对脂类成分的“洗涤作用”破坏细胞膜，促进ROS的生成,ROS对脂类、蛋白质和核酸进行氧化修饰，最终引起肝细胞坏死和凋亡 48 。毒性胆汁酸可直接激活肝细胞死亡受体，诱导氧化损伤，从而引起线粒体功能障碍,诱导内质网应激 48 。除了促进慢性肝脏疾病及HCC的发生,某些种类的胆汁酸还可以调节胆汁酸诱导的肝细胞损伤，起到保护肝脏的作用。熊去氧胆酸（ur-sodeoxycholicacid,UDCA）是最常见的具有肝脏保护作用的胆汁酸。UDCA可以促进胆汁分泌，改变胆汁组成（向更亲水的方向转变），因此UDCA可以用于治疗胆汁淤积性肝病，例如胆石症、原发性硬化性胆管炎和妊娠期肝内胆汁淤积等 48 。此外,胆汁酸还是肠道屏障的重要调节剂,与细菌易位有关。结扎总胆管或诱导肝硬化导致啮齿动物胆汁分泌减少可引起细菌易位，而口服胆汁酸则可以减少细菌过度生长和细菌易位 49.50 。因此胆汁酸可能通过影响细菌易位而影响肝癌的发生。2.3短链脂肪酸（short-chainfattyacid,SCFA）相关代谢产SCFA指少于6 个碳原子的脂肪酸。人体内绝大多数的SCFA由大肠中的细菌发酵不可消化的碳水化合物（如饮食中的纤维)产生，主要包括乙酸,丙酸和丁酸 51。SCFA被肠道吸收后通过门静脉进人肝脏，在维持人类健康中起到重要作用 52 。SCFA在细胞稳态中的关键作用已经得到证明：SCFA有助于调节组蛋白脱乙酰酶（histonedeacetylase，HDAC）,从而影响细胞附着、免疫细胞迁移、细胞因子产生、Journal,Jun.2023肝胆外科杂志2 0 2 3年6 月第31卷第3期234趋化和程序性细胞死亡 53。宿主内的SCFA可以通过抑制细胞生长和迁移、抑制HDAC和诱导细胞调亡，广泛减少癌症发生,预防和治疗各种瘤症 54。近几年肠道微生物相关的SCFA与肝癌的关系也正在逐步研究中。菊粉型果聚糖（i n u l i n-t y p e f r u c t a n,IT F）是一种不可消化的碳水化合物，口服ITF可以减小肝癌或乳腺癌小鼠模型中的肿瘤大小 556 。小鼠摄人ITF可减少肝BaF3细胞浸润，减轻炎症,增加门静脉丙酸浓度。进一步研究发现ITF可以改变肠道菌群的组成和活性，经过肠道菌发酵后增加小鼠盲肠内丙酸的产生，进而抑制肝组织中的恶性细胞增殖。体外实验也表明，丙酸可以通过cAMP水平依赖性途径和激活游离脂肪酸受体2(freefattyacidreceptor2,FFA2）抑制肝BaF3细胞的增殖 57 丁酸对NASH有保护性的作用，可以通过改善肠道屏障功能、减轻炎症和降低内毒素水平保护小鼠对抗甲硫氨酸-胆碱缺乏性饮食诱导的NASH58。饮食中补充丁酸钠可以纠正HFD诱导的小鼠肠道菌群失衡，同时显著提高可以产生丁酸的有益细菌（如乳酸菌等）的丰度，形成了一个良性循环。与对照组相比,喂食丁酸钠可恢复HFD诱导的小鼠肠黏膜损伤，增加小肠胃肠道屏障紧密连接蛋白的表达，降低血清和肝脏肠道内毒素水平，下调肝脏中内毒素相关基因TLR4、M y d 8 8、促炎基因MCP-1、T NF-、IL-1、IL-2、IL-6、IFN-,改善肝脏炎症和脂肪积累。因此,外源性丁酸钠可恢复脂肪性肝炎失调的肠道菌群,可能是一种潜在的NAFLD肠道菌群调节剂和治疗药物 4。此外,流行病学调查发现,与食用红肉相比,高纤维饮食可以降低癌症的发病率，这种高纤维饮食的抗癌作用的发挥被认为是由微生物群发酵产生类似丁酸盐的SCFA介导的 533总结与展望近些年来，随着肠道微生物测序和培养技术的进步，越来越多的研究揭示了肠道微生物与肝癌发生发展之间的紧密联系。通过操纵肠道微生物以辅助肝癌的预防和治疗已经展示出一定的临床应用前景。某些膳食成分、益生菌和药物等可以作用于肠道微生物，改善肠道微生物失调，恢复肠道屏障功能，在一定程度上展示出预防肝脏肿瘤发生的作用 59。当在肿瘤接种前1周用一种新型益生菌混合物Pro-hep喂养小鼠模型时,与对照组相比,HCC 肿瘤的重量和大小减少了40%6 0 。除了预防肝脏肿瘤的发生，针对肠道微生物的调控措施在辅助肝癌治疗，特别是免疫治疗方面也展示出强大的作用。大量基于动物模型的临床前研究证明粪便菌群移植在提高HCC免疫治疗敏感性和有效性中具有巨大的潜力 6 1,6 2 。尽管这些针对肠道微生物的操纵方法展现出巨大的潜力，其实现临床应用仍需要更多的理论和数据支撑。此外，肠道微生物相关的代谢产物是肠道微生物影响肝癌的重要介质，因此，此综述对各种肠道微生物来源的代谢产物影响肝癌发生发展的机制也进行了分类讨论。然而，目前关于肠道微生物及其代谢产物对肝癌的影响的研究主要依赖于测序技术和代谢组学技术，针对具体菌株和代谢产物的研究相对较少,因此，聚焦于具体的“肠道菌株一代谢产物一肝癌”轴的研究仍需要进一步深入，以期未来更好地理解肠道微生物及其代谢产物影响肝癌发生发展的机制，探索新的辅助肝癌预防和治疗的微生物学方法。参考文献1Sung H,Ferlay J,Siegel R L,et al.Global Cancer Statistics 2020:GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36Cancers in 185 Countries.CA Cancer J Clin,2021,71(3):209-49.2Llovet J M,Kelley R K,Villanueva A,et al.Hepatocellular carcino-ma.Nat Rev Dis Primers,2021,7(1):6.3Mcglynn K A,Petrick J L,London W T.Global epidemiology ofhepatocellular carcinoma:an emphasis on demographic and regionalvariability.Clin Liver Dis,2015,19(2):223-38.4Zhou D,Pan Q,Xin F Z,et al.Sodium butyrate attenuates high-fatdiet-induced steatohepatitis in mice by improving gut microbiota andgastrointestinal barrier.World J Gastroenterol,2017,23(1):60-75.5Yu L X,Schwabe R F.The gut microbiome and liver cancer:mecha-nisms and clinical translation.Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2017,14(9):527-39.6Bidell M R,Hobbs A L V,Lodise T P.Gut microbiome health anddysbiosis:A clinical primer.Pharmacotherapy,2022,42(11):849-57.7Lai M W,Chu Y D,Hsu C W,et al.Multi-Omics Analyses IdentifySignatures in Patients with Liver Cirrhosis and Hepatocellular Carcino-ma.Cancers(Basel),2022,15(1).8Zhang X,Coker O O,Chu E S,et al.Dietary cholesterol drives fattyliver-associated liver cancer by modulating gut microbiota and metabo-lites.Gut,2021,70(4):761-74.9Qin N,Yang F,Li A,et al.Alterations of the human gut microbi-ome in liver cirrhosis.Nature,2014,513(7516):59-64.10 Bajaj J S,Betrapally N S,Gillevet P M.Decompensated cirrhosisand microbiome interpretation.Nature,2015,525(7569):E1-2.11 Chen Y,Ji F,Guo J,et al.Dysbiosis of small intestinal microbiotain liver cirrhosis and its association with etiology.Sci Rep,2016,6:34055.12 Zhang H L,Yu L X,Yang W,et al.Profound impact of gut homeo-stasis on chemically-induced pro-tumorigenic inflammation and hepa-tocarcinogenesis in rats.J Hepatol,2012,57(4):803-12.13 Henao-Mejia J,Elinav E,Jin C,et al.Inflammasome-mediated dys-biosis regulates progression of NAFLD and obesity.Nature,2012,482(7384):17985.14 De Minicis S,Rychlicki C,Agostinelli L,et al.Dysbiosis contributesto fibrogenesis in the course of chronic liver injury in mice.Hepatolo-gy,2014,59(5):1738 49.15 Camilleri M.Leaky gut:mechanisms,measurement and clinical im-JournaloJun.2023肝胆外科杂志2 0 2 3年6 月第31卷第3期235plications in humans.Gut,2019,68(8):1516-26.16 Raimondi F,Santoro P,Barone M V,et al.Bile acids modulate tightjunction structure and barrier function of Caco-2 monolayers via EGFRactivation.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol,2008,294(4):G906-13.17 Spadoni I,Zagato E,Bertocchi A,et al.A gut-vascular barrier con-trols the systemic dissemination of bacteria.Science,2015,350(6262):830-4.18 Wiest R,Garcia-Tsao G.Bacterial translocation(BT)in cirrhosis.Hepatology,2005,41(3):422 33.19 Achiwa K,Ishigami M,Ishizu Y,et al.DSS colitis promotes tumori-genesis and fibrogenesis in a choline-deficient high-fat diet-inducedNASH mouse model.Biochem Biophys Res Commun,2016,470(1):15-21.20 Komiyama S,Yamada T,Takemura N,et al.Profiling of tumour-as-sociated microbiota in human hepatocellular carcinoma.Sci Rep,2021,11(1):10589.21 Lin R S,Lee F Y,Lee S D,et al.Endotoxemia in patients withchronic liver diseases:relationship to severity of liver diseases,pres-ence of esophageal varices,and hyperdynamic circulation.J Hepatol,1995,22(2):165 72.22 Dapito D H,Mencin A,Gwak G Y,et al.Promotion of hepatocellu-lar carcinoma by the intestinal microbiota and TLR4.Cancer Cell,2012,21(4):504-16.23 Ye D,Li F Y,Lam K S,et al.Toll-like receptor-4 mediates obesity-induced non-alcoholic steatohepatitis through activation of X-boxbinding protein-1 in mice.Gut,2012,61(7):1058-67.24 Gabele E,Dostert K,Hofmann C,et al.DSS induced colitis increa-ses portal LPS levels and enhances hepatic inflammation and fibrogen-esis in experimental NASH.J Hepatol,2011,55(6):1391-9.25 Loo T M,Kamachi F,Watanabe Y,et al.Gut Microbiota PromotesObesity-Associated Liver Cancer through PGE(2)-Mediated Suppres-sion of Antitumor Immunity.Cancer Discov,2017,7(5):522-38.26 Bellot P,Garcia-Pagan J C,Frances R,et al.Bacterial DNA translo-cation is associated with systemic circulatory abnormalities and intra-hepatic endothelial dysfunction in patients with crrhosis.Hepatology,2010,52(6):2044-52.27 Berg R D.Bacterial translocation from the gastrointestinal tract.AdvExp Med Biol,1999,473:11-30.28 Steinberg S M.Bacterial translocation:what it is and what it is not.Am J Surg,2003,186(3):301-5.29 Ramachandran A,Balasubramanian K A.Intestinal dysfunction inliver cirrhosis:Its role in spontaneous bacterial peritonitis.J Gastro-enterol Hepatol,2001,16(6):607-12.30 Campillo B,Pernet P,Bories P N,et al.Intestinal permeability inliver cirrhosis:relationship with severe septic complications.Eur JGastroenterol Hepatol,1999,11(7):755-9.31 Bang U C,Benfield T,Hyldstrup L,et al.Effect of propranolol onsurvival in patients with decompensated cirrhosis:a nationwide studybased Danish patient registers.Liver Int,2016,36(9):1304-12.32 Duan Y,Llorente C,Lang S,et al.Bacteriophage targeting of gutbacterium attenuates alcoholic liver disease.Nature,2019,575(7783):505 11.33 Huang J H,Wang J,Chai X Q,et al.The Intratumoral BacterialMetataxonomic Signature of Hepatocellular Carcinoma.MicrobiolSpectr,2022,10(5):e0098322.34 Schwabe R F,Greten T F.Gut microbiome in HCC-Mechanisms,diagnosis and therapy.J Hepatol,2020,72(2):230-8.35 Bertocchi A,Carloni S,Ravenda P S,et al.Gut vascular barrier im-pairment leads to intestinal bacteria dissemination and colorectal canc-er metastasis to liver.Cancer Cell,2021,39(5):708-24 el1.36 Geller L T,Barzily-Rokni M,Danino T,et al.Potential role of intra-tumor bacteria in mediating tumor resistance to the chemotherapeuticdrug gemcitabine.Science,2017,357(6356):1156-60.37 Qu D,Wang Y,Xia Q,et al.Intratumoral Microbiome of HumanPrimary Liver Cancer.Hepatol Commun,2022,6(7):1741-52.38 Maas M N,Hintzen J C J,Porzberg M R B,et al.Trimethyllysine:From Carnitine Biosynthesis to Epigenetics.Int J Mol Sci,2020,21(24).39 Zhao M,Zhao L,Xiong X,et al.TMAVA,a Metabolite of IntestinalMicrobes,Is Increased in Plasma From Patients With Liver Steatosis,Inhibits gamma-Butyrobetaine Hydroxylase,and Exacerbates FattyLiver in Mice.Gastroenterology,2020,158(8):2266-81 e27.40 Krishnan S,Ding Y,Saedi N,et al.Gut