WATCHMAN FLX左心耳封堵器预防房颤患者卒中的国内应用初步分析.pdf

复旦学报（医学版）Fudan Univ J Med Sci2023 May，50（3）WATCHMAN FLX左心耳封堵器预防房颤患者卒中的国内应用初步分析张晓春1 侯士强1 李伟2 陈莎莎1 李明飞1 张蕾1 潘文志1 周达新1 葛均波1（1复旦大学附属中山医院-上海心血管病研究所心内科，2心超科 上海 200032）【摘要】目的探讨 WATCHMAN FLX 左心耳封堵器首次在中国大陆应用的安全性、有效性以及手术经验。方法筛选 2022年 5月就诊于复旦大学附属中山医院心内科的非瓣膜性房颤患者。术前完善心超和 CT 评估，在经食道超声心动图和数字减影血管造影指导下使用 WATCHMAN FLX 系统完成经导管左心耳封堵术（transcatheter left atrial appendage occlusion，LAAO），评估手术安全性和封堵即刻有效性，并总结手术经验。结果此封堵器首次应用于中国大陆共完成 4例手术，其中 1例患者行单纯 LAAO，其余 3例患者行房颤射频消融联合 LAAO 的“一站式”手术。所有患者均无心包积液、封堵器移位、封堵器脱落、操作相关栓塞、出血、急性器械相关血栓和穿刺部位并发症等不良事件发生。手术即刻封堵成功率为 100%，其中 3例无任何残余分流，1例有 1 mm 残余分流。封堵器展开采用 FLX BALL 的两种新方式：2例采用退鞘法，2例采用推进法。压缩比在 13%28%，封堵器均未露肩。结论WATCHMAN FLX左心耳封堵器有较高的安全性和有效性。【关键词】左心耳封堵术（LAAO）；WATCHMAN FLX左心耳封堵器；心房颤动；操作经验【中图分类号】R541 【文献标志码】A doi：10.3969/j.issn.1672-8467.2023.03.016Preliminary analysis of domestic application of WATCHMAN FLX left atrial appendage occluder to prevent stroke in patients with atrial fibrillationZHANG Xiao-chun1，HOU Shi-qiang1，LI Wei2，CHEN Sha-sha1，LI Ming-fei1，ZHANG Lei1，PAN Wen-zhi1，ZHOU Da-xin1，GE Jun-bo1（1Department of Cardiology，2Department of Echocardiography，Shanghai Institute of Cardiovascular Diseases-Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai 200032，China）【Abstract】ObjectiveTo investigate the safety，efficacy and operational experience of the left atrial appendage occluder-WATCHMAN FLX for the first time in mainland China.Methods Patients with non-valvular atrial fibrillation who were admitted to the Department of Cardiology，Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University in May 2022 were screened.We completed echocardiography and CT evaluation before operation，and used WATCHMAN FLX system to complete transcatheter left atrial appendage occlusion（LAAO）under the guidance of transesophageal echocardiography and digital subtraction angiography（DSA），then evaluated the safety and immediate effectiveness，and summarized the operational experience.ResultsThis occluder was used for the first time in mainland China，and a 复旦大学附属中山医院青年基金（专培 2021-004）；上海市放射与治疗（介入治疗）临床医学研究中心基金（19MC1910300）ZHANG Xiao-chun and HOU Shi-qiang contributed equally to this work Corresponding author E-mail： 网络首发时间：2022-09-13 09 12 23 网络首发地址：https：/ 5月，50（3）total of 4 operations were completed，of which 1 patient underwent LAAO alone，and the remaining 3 patients underwent one-stop of atrial fibrillation radiofrequency ablation combined with LAAO.There were no adverse events such as pericardial effusion，occluder displacement，occluder detachment，procedure-related embolism，bleeding，acute device-related thrombosis，or puncture site complications in all the patients.The success rate of immediate closure was 100%，3 cases had no residual shunt，and 1 case had a 1 mm residual shunt.Two new ways of FLX BALL were adopted for the deployment of the occluder：2 cases used the retraction method and 2 cases used the push method.The compression ratio range was 13%-28%，and the devices were not offensive.Conclusion The left atrial appendage occluder-WATCHMAN FLX has high safety and efficacy.【Key words】left atrial appendage closure（LAAO）；the left atrial appendage occluder-WATCHMAN FLX；atrial fibrillation；operating experience*This work was supported by Youth Fund of Zhongshan Hospital，Fudan University(Specialized Training 2021-004)and Fund of Shanghai Clinical Research Center for Interventional Medicine(19MC1910300).脑卒中是房颤的主要并发症之一。非瓣膜性房颤患者中 90%以上的血栓形成于左心耳1。抗凝治疗和外科结扎左心耳已被证实可降低卒中和系统性栓塞风险2，但存在药物依从性和耐受性差以及外科创伤大等问题。随着左心耳封堵器械和植 入 技 术 的 创 新，经 导 管 左 心 耳 封 堵 术（transcatheter left atrial appendage occlusion，LAAO）已发展为房颤栓塞预防的重要方法。塞式封 堵 器 为 目 前 主 要 封 堵 器 类 型 之 一，其 中WATCHMAN 封堵器为目前使用最广泛的塞式封堵器。WATCHMAN FLX 是波科公司最新一代的左心耳封堵器，国外临床数据表明其有极高的手术安全性和有效性3-5，但此前未在中国大陆应用。本研究旨在报道 WATCHMAN FLX在中国大陆地区首次使用的临床数据和经验总结。资 料 和 方 法研究对象 筛选 2022年 5月就诊于复旦大学附属中山医院心内科的房颤患者。纳入标准：（1）年龄18 岁，非瓣膜性房颤；（2）CHA2DS2-VASc 评分，男性分，女性3 分；（3）符合以下情况之一：服 用 华 法 林 国 际 标 准 化 比 值（international normalized ratio，INR）达标或服用新型口服抗凝药情况下，仍有脑梗死或系统性栓塞事件发生；HAS-BLED 评分3 分；无法耐受长期口服抗凝治疗的患者。排除标准：（1）左心耳存在血栓；（2）近 3个月有心肌梗死或存在明确需要干预的严重冠脉病变；（3）近 1个月有新发脑血管意外；（4）对比剂过敏。本研究得到复旦大学附属中山医院伦理委员会批准（伦理号：2021-122R），所有研究对象签署知情同意书。超声心动图评估 在 LAAO 术前行经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）评估患者心功能以及瓣膜等结构；术前 48 h内完善经食管 超 声 心 动 图（transesophageal echocardiography，TEE），分别从 0、45、90和 135 4 个角度评估左心耳形态及分叶、最大开口直径、可用深度（着陆区深度）、左心房和左心耳内自发显影程度及血栓情况、左心耳内梳状肌位置及分布（图 1）；3D TEE测量左心耳开口的面积和周长6。术中使用 TEE 指导LAAO 过程，术后即刻使用 TEE评估左心耳封堵效果，术后 24 h行 TTE随访。多排螺旋 CT 评估 在术前 24 h 内完成多排螺旋 CT（multiple detector computed tomography，MDCT）。扫描参数如下：造影剂 5080 mL，速率4.05.0 mL/s，追 加 30 mL 生 理 盐 水，速 率 4.05.0 mL/s，触发点设在升主动脉，触发阈值 100 Hu，触发后延迟 10 s屏气扫描，采用回顾性心电门控或前瞻性方式扫描，以收缩期相采集为主。第 1 期扫描结束后延迟 3060 s 行第 2 次扫描，用来评估左心耳内有无血栓。使用 Mimics Research 19.0 软件进行三维重建，多个角度评估左心耳的形态、分叶以及左心耳与二尖瓣和肺静脉毗邻结构关系，并指导开口最大径最佳投射体位（图 1）。手术过程 患者全身麻醉，经口放置食管超声。穿刺右股静脉，TEE 指导房间隔穿刺。房间隔434张晓春，等.WATCHMAN FLX左心耳封堵器预防房颤患者卒中的国内应用初步分析穿刺完成后及时检查心包积液情况，依据患者体重给 予 肝 素，维 持 活 化 凝 血 时 间（activated clotting time，ACT）在 250300 s。在 X 射线引导下将导丝及房间隔穿刺鞘送至左上肺静脉口部，交换加硬导丝，沿加硬导丝送入 14F 的 WATCHMAN 导引鞘，撤除加硬导丝及鞘管内芯，送入 6F 猪尾导管并将14F 鞘管缓慢撤出左上肺静脉，并逆时钟方向旋转鞘管，超声和 X 射线引导下使之指向左心耳，将猪尾导管和导引鞘送入左心耳内进行造影（图 2A）。结合 TEE及术中造影的左心耳测量结果，选择合适大小的 WATCHMAN FLX 封堵器（波科医疗器械技术上海有限公司），并排气。在 X 射线引导下将输送系统沿外鞘送入体内，在输送系统远端标记环与外鞘远端标记环重合后，固定释放手柄，退外鞘使之与导引系统锁合。退鞘使 WATCHMAN FLX 生成球形形态，即 FLX BALL，球体直径约两倍于鞘管直径（图 2B）。使用退鞘法或推进法展开封堵器，展开瞬间抵住释放手柄至少10 s。待封堵器完全展开后通过 X 射线和 TEE 对封堵效果进行评A：Left atrial appendage angiography；B：Draw back the sheath to generate a spherical shape，that is，FLX ball.The diameter of the ball is about twice that of the sheath tube，and then push FLX ball until the shoulder of the occluder is aligned with the opening of left atrial appendage；C：Draw back the sheath and unfold the occluder，and confirm the plugging effect by angiography；D：Adjust the position of the occluder and perform angiography again；E：TEE showed that the occluder was in good position；F：Conduct traction test under TEE monitoring；G：Measure the compression ratio；H：No residual shunt was found.LAAO：Left atrial appendage occlusion.图 2 左心耳封堵手术过程相关造影和心超影像Fig 2 The angiography and echocardiography related to the LAAOA-D：Preoperative two-dimensional TEE evaluation；E：Preoperative three-dimensional TEE evaluation；F-G：Preoperative three-dimensional MDCT reconstruction and left atrial appendage opening evaluation；H：Predict the best projection position.图 1 术前左心耳解剖形态评估Fig 1 Preoperative anatomical and morphological evaluation of left atrial appendage435复旦学报（医学版）2023年 5月，50（3）估，根据结果决定是否调整（图 2C）。依据“PASS”原则：X 射线多角度造影显示封堵器位置良好（图2D），TEE验证结果类似（图 2E）；分别在 X射线下封堵器的切线位置和食管超声下调整到封堵器的正切角度进行牵拉试验，发现封堵器牵拉稳定、回弹明显封堵器与心耳壁无相对运动（图 2F）；TEE多角度测量，计算得出压缩比在 10%30%（图 2G）；TEE 下各角度未见残余分流（图 2H）。确认封堵效果符合PASS原则，逆钟向旋转释放封堵器。封 堵 即 刻 有 效 性 和 安 全 性 评 价 术 后 即 刻TEE 评估，各角度残余分流均3 mm 认为即刻封堵成功7。围手术期安全性评价包括出院前心包积液、封堵器移位、封堵器脱落、操作相关栓塞、出血和穿刺部位并发症等。结 果基础临床资料 使用 WATCHMAN FLX 首次共完成 4例 LAAO 手术。患者年龄分别为 71岁、68岁、68 岁和 75 岁，其中男性 3 例。阵发性房颤 2 例，持续性房颤 2例。3例患者合并高血压，1例患者合并糖尿病，1例有脑梗史。CHA2DS2-VASc评分分别为 6分、3分、3分和 4分；HAS-BLED 评分分别为4分、3分、2分和 3分。术前影像学评估 术前 TEE 显示左心耳形态以菜花型为主，其中 1 例三分叶，3 例单叶。4 例患者均有左房自发显影。2D TEE 不同角度测量左心耳开口直径和深度；3D TEE 测量左心耳开口的面积和周长；MDCT 分析左心耳开口和深度，并预测术中 DSA最佳投射角度，结果见表 1。手术过程及有效性 1例患者行单纯 LAAO 手术，其余 3例患者行房颤射频消融联合 LAAO的“一站式”手术。第一例手术因该器械首次使用缺乏经验，故 LAAO 手术时间相对较长，造影剂使用量较多。第一例心耳内梳状肌十分发达、真腔狭长、深度足够，我们采用退鞘法的展开方式；第二例因为心耳深度有限，我们采用了推进法的展开方式；第三例心耳解剖上无明显限制，我们采用推进法展开；第四例心耳收缩性强、深度足够，采用退鞘法展开。LAAO 手术时长、术中造影剂用量、更换封堵器个数、封堵器调整次数以及植入封堵器的形态和效果汇总见表 2。表 1术前左心耳解剖形态评估Tab 1Preoperative anatomical and morphological evaluation of left atrial appendageItemTEEMorphologyLeafletSpontaneous echo contrastOpening diameter at TEE 0（mm）Opening diameter at TEE 45（mm）Opening diameter at TEE 90（mm）Opening diameter at TEE 135（mm）Opening area（mm2）Opening perimeter（mm）Depth（mm）MDCTMinimum opening diameter（mm）Maximum opening diameter（mm）Depth（mm）Optimal projection angleCase 1Open cauliflower shapedThreeYes2524282830267.82427.630.531RAO 30CAU 15Case 2Big pouch cauliflower shapedOneYes2426252546078.31822.437.825RAO 30CAU 20Case 3Ordinary cauliflower shapedOneYes2424222341672.22321.235.426RAO 40CAU 20Case 4Asymmetrical cauliflower shapedOneYes1920171726156.52117.824.523RAO 35CAU 20TEE：Transesophageal echocardiography；MDCT：Multiple detector computed tomography.436张晓春，等.WATCHMAN FLX左心耳封堵器预防房颤患者卒中的国内应用初步分析安全性 术后即刻 4 例手术患者均无心包积液、封堵器移位、封堵器脱落、操作相关栓塞、出血、急性器械相关血栓和穿刺部位并发症等不良事件发生。所有患者术后第 2 天复查 TTE 均无相关并发症发生，顺利出院。讨 论本研究纳入病例为 WATCHMAN FLX左心耳封堵器首次在中国大陆应用，虽然相对缺乏手术经验，但其印证了 WATCHMAN FLX 极高的安全性和有效性，并且操作简便。此新一代封堵器操作过程较 WATCHMNAN 2.5 代，既有相似之处又有很多不同，本研究也着重总结了其初次在中国大陆应用的经验。在安全性方面，PINACLE FLX 多中心、前瞻性研究3（n=400）中 WATCHMAN FLX 围手术期的不良事件仅为 2 例出血性卒中（0.5%），无全因死亡、无需干预的心包积液、无器械脱落栓塞等不良事 件，其 围 手 术 期 的 安 全 性 优 于 先 前WATCHMNAN 的相关研究8-11。而既往 LAAO 研究报道围手术期卒中发生率为 00.9%，早期心包积液发生率为 0.4%4%，器械脱落栓塞发生率为0.2%2%12-13。在我们的初步研究中也无任何不良事件发生。其较高的安全性主要得益于封堵器的远端全封闭式的“FLX BALL”设计，采用创新的“内扣式”金属扣，在半打开（2 倍于鞘管直径）时呈球形状态，使得封堵器在术中能够在心耳内自由进退；其次是封堵器侧边的单排直钩改进为双排“J”型钩，数量也由 10 个增至 18 个，J 型锚定钩高度设计基于心耳解剖厚度，在提高稳定性的同时，通过一定回弹力，降低了操作中对组织的损伤，提高了安全性。在 有 效 性 方 面，PINACLE FLX 研 究3中WATCHMAN FLX 的植入成功率为 98.8%，一年随访结果显示无任何患者残余分流5 mm，主要有效终点达到 100%，其中 90%的患者没有任何残余分流。而一项纳入 PROTECT AF 和 PREVAIL 的研究表明：既往封堵器一年随访时只有 66%的病例没 有 任 何 残 余 分 流14。在 另 一 项 针 对WATCHMAN 2.5 植入失败病例的研究中，这些失败病例尝试 WATCHMAN FLX 封堵均成功4。我们 初 步 探 索 的 病 例 均 成 功 植 入 WATCHMAN FLX，术中更换和调整封堵器次数少，术后即刻 3例无任何残余分流，1 例存在 1 mm 残余分流，手术成功率为 100%。这主要得益于新一代封堵器尺寸适配更多大小心耳，型号选择由 21、24、27、30、33 mm拓宽为 20、24、27、31、35 mm；且封堵器深度为其尺寸的一半，较 WATCHMAN 2.5植入深度要求明显降低。另外，WATCHMAN FLX 一年随访器械相关血栓事件发生率为 1.8%，而之前其他封堵器的研究报道的器械相关血栓发生率为 3.7%15。这主要得益于新一代封堵器镍钛合金骨架由原来的 10 根增加至 18根，骨架直径变小、柔韧度提高，以及采用表 2手术过程及手术即刻封堵效果评估Tab 2The procedure and the evaluation of immediate occlusion effectParametersOperation TypeOperation duration（min）Contrast agent dose（mL）Opening diameter（mm）Depth（mm）Number of replaced occludersAdjustment times of occluderOccluder size（mm）Compression ratioResidual shunt（mm）Off shoulder size（mm）Occluder moldingCase 1Single LAAO901202723133118%-26%10Bell typeCase 2One-stop LAAO40802618013113%-16%00Cotton candy typeCase 3One-stop LAAO25502220002714%-28%00Bell typeCase 4One-stop LAAO20501920002416%-20%00Bell typeLAAO：Left atrial appendage occlusion.437复旦学报（医学版）2023年 5月，50（3）了内嵌式连接帽，降低金属暴露面积，同时还增大了覆膜面积，从而增强了顺应性，加快了内皮化进程。在手术操作过程中，因为新一代封堵器覆膜增加，整个冲洗的阻塞感较上一代增大，建议用加压盐水袋。WATCHMAN FLX 在型号选择上仍然是按照左心耳最大开口直径的基础上加 46 mm，但由于封堵器合金骨架变细变软，整体的可塑性和顺应性增强，故建议压缩比由 WATCHMAN 2.5代的8%20%增 加 至 10%30%。WATCHMAN FLX 封堵器易随着心耳的收缩舒张同步运动，容易被挤出，故展开后要抵住封堵器 10 s以上，使封堵器充分贴合心耳，稳定锚定，并且评估 PASS原则时露肩不宜过多。建议露肩由原来的“不超过封堵器型号的 1/3”改进为“不超过封堵器展开长度的 1/3”。在一站式 LAAO 手术中，应用 WATCHMAN FLX进行左心耳封堵和导管消融（冷冻或射频）的顺序依然可以灵活安排，需要注意的是消融术后患者复律，左心耳的收缩性可能会增强，在封堵器选择和露肩方面更应注意上述要点。封堵器展开过程无需再将输送鞘定位心耳远端，可采用 FLX BALL 的两种新展开方式：一种是退鞘法，即将 FLX BALL向心耳内推送，直至封堵器肩部与心耳封堵工作线对齐，固定释放手柄，缓慢回撤外鞘，封堵器在原位展开；第二种是推进法，即调整 FLX BALL 将输送系统整体远端标记环对齐封堵工作线，缓慢推送释放手柄，使封堵器展开。对于心耳内梳状肌发达、真腔狭长、深度足够者，建议采用退鞘法；而对于心耳深度有限者，建议采用推进法的展开方式。由于WATCHMAN FLX 封 堵 器 的 合 金 骨 架 较WATCHMAN 2.5 代更细、更软，TEE 下金属回声减弱；封堵器骨架曲线更加平滑，顺应性增强，封堵器与心耳同步收缩，加之凹陷的链接锚使得 TEE下不易调整封堵器的切线位，这些情况都为 TEE 下PASS 原则的评估增加了一定的难度，对超声医师提出了更高的要求。本研究纳入病例数较少，左心耳分型主要为菜花状，对于较为复杂的如鸡翅、反鸡翅、大折角等分型的心耳尚未涉及，故研究结论需要谨慎对待。由于中国房颤患者基数大、合并症更为复杂，因此未来 大 样 本、多 中 心 的 中 国 临 床 试 验 将 有 助 于 为WATCHMAN FLX 应用提供更多亚洲人群的临床数据和手术经验。结语 WATCHMAN FLX 左心耳封堵器有较高的安全性和有效性，并且操作简便，符合理想封堵 器 的 3S 标 准，即 安 全（safety）、操 作 简 便（simplicity）和 左 心 耳 完 全 封 闭（seal）。在WATCHMAN 2.5代 操 作 基 础 上 使 用WATCHMAN FLX，学习曲线较短，但要注意在封堵器尺寸选择、展开过程和释放原则等方面的不同。此封堵器中国大陆初次应用分析为之后更多中心开展提供了经验参考，需要注意的是对于初次开展的中心仍需谨慎操作。致谢波科医疗器械技术（上海）有限公司工程师程雨在手术器械准备方面提供了帮助。作者贡献声明张晓春，侯士强手术执行，数据整理和分析，论文构思和撰写。李伟心超评估，数据分析。陈莎莎，李明飞，张蕾手术执行，数据收集。潘文志，周达新，葛均波手术执行，研究设计，论文修改。利益冲突声明波科医疗器械技术（上海）有限公司提供 WATCHMAN FLX 封堵器，无经济利益冲突。所有作者均声明不存在利益冲突。参 考 文 献1 ONALAN O，CRYSTAL E.Left atrial appendage exclusion for stroke prevention in patients with nonrheumatic atrial fibrillationJ.Stroke，2007，38（2 Suppl）：624-630.2 JANUARY CT，WANN LS，CALKINS H，et al.2019 AHA/ACC/HRS focused update of the 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines and the heart rhythm society in collaboration with the society of thoracic surgeons 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