产科医疗纠纷的防范.ppt

产科医疗纠纷防范产科医疗纠纷防范 及案例分析及案例分析 当今当今,医疗纠纷在全世界范围内医疗纠纷在全世界范围内,包括我国大陆包括我国大陆和和香港地区日趋增多香港地区日趋增多,产科已成为医疗纠纷的主要学产科已成为医疗纠纷的主要学科。产科的大多数案例涉及的是低危无并发症的科。产科的大多数案例涉及的是低危无并发症的妊娠妊娠,但后来却发生了一些意想不到的并发症或不但后来却发生了一些意想不到的并发症或不良结局。据卫生部门不完全统计良结局。据卫生部门不完全统计,产科医疗纠纷约产科医疗纠纷约占所有纠纷的占所有纠纷的40%-50%。一一.产科医疗纠纷的特点产科医疗纠纷的特点1.产科医疗纠纷多数由于新生儿出现异常后诱发。产科医疗纠纷多数由于新生儿出现异常后诱发。新生儿异常中又以新生儿窒息最多见新生儿异常中又以新生儿窒息最多见,其次为新生其次为新生儿死亡儿死亡,再次为新生儿出生缺陷及新生儿损伤再次为新生儿出生缺陷及新生儿损伤,其中其中处理难度最大的为新生儿缺血缺氧性脑病的后遗症处理难度最大的为新生儿缺血缺氧性脑病的后遗症脑瘫。脑瘫。2.产科与新生儿科医生对患儿病情交代产科与新生儿科医生对患儿病情交代的不一致性往往更易产生医疗纠纷。的不一致性往往更易产生医疗纠纷。3.产前、产产前、产时、产后护理缺陷常引起产妇及家属的不时、产后护理缺陷常引起产妇及家属的不满。满。4.产科意外的突发性，家属不易理解。产科意外的突发性，家属不易理解。二二.产科医疗纠纷发生的原因产科医疗纠纷发生的原因1.病人及家属方面病人及家属方面（1）认识不足）认识不足,重视不够重视不够绝大部分病人及绝大部分病人及家属对分娩没有一个正确的、科学的认识。对于家属对分娩没有一个正确的、科学的认识。对于产妇及胎儿在分娩中可能发生的问题没有思想准产妇及胎儿在分娩中可能发生的问题没有思想准备。备。（2）不能动态地看待分娩过程）不能动态地看待分娩过程就诊时孕妇及就诊时孕妇及胎儿情况正常胎儿情况正常,即认为分娩过程也会很顺利。不知即认为分娩过程也会很顺利。不知道临产前胎儿所处的环境与位置同临产后大不相道临产前胎儿所处的环境与位置同临产后大不相同。临产前胎儿不受任何干扰同。临产前胎儿不受任何干扰,而临产后宫缩、产而临产后宫缩、产道、胎头下降、胎盘、脐带等等因素会给胎儿带道、胎头下降、胎盘、脐带等等因素会给胎儿带来很大影响，同时给产妇也带来了一定的威胁。来很大影响，同时给产妇也带来了一定的威胁。但有些病人家属认为病人来院时情况稳定但有些病人家属认为病人来院时情况稳定,如果出如果出现问题现问题,就是医生、护士的责任。就是医生、护士的责任。(3)医疗费用的问题医疗费用的问题如果分娩过程顺利如果分娩过程顺利,医医疗费用就较低疗费用就较低,如果不顺利如果不顺利,尤其是手术产尤其是手术产及阴道助产及阴道助产,增加了并发症发生机会增加了并发症发生机会,相对相对的费用也会较高。这样的费用也会较高。这样,某些病人家属为减某些病人家属为减免医疗费用也很容易对正常的医疗工作横免医疗费用也很容易对正常的医疗工作横加挑剔和指责。加挑剔和指责。2.医护人员方面医护人员方面(1)交代病情不及时交代病情不及时,解释工作不到位解释工作不到位入院时不能及时向家属交代病情及预后入院时不能及时向家属交代病情及预后,对对于产程中出现的病情变化没有及时向家属于产程中出现的病情变化没有及时向家属交代交代,尤其是采取阴道助产前尤其是采取阴道助产前,不向家属交不向家属交代其指征及并发症代其指征及并发症,一旦出现严重后果一旦出现严重后果,家家属不能理解和面对。属不能理解和面对。(2)素质低下素质低下 如果对工作没有较高的责任心如果对工作没有较高的责任心,采采取取“混一班是一班混一班是一班”的态度的态度,势必造成产程延长势必造成产程延长,进而导致宫缩乏力、产后出血、胎儿宫内缺氧等进而导致宫缩乏力、产后出血、胎儿宫内缺氧等不良后果。不良后果。(3)出现问题出现问题 遮、掩、盖一旦出现问题遮、掩、盖一旦出现问题,不能正不能正确对待确对待,而是遮、掩、盖而是遮、掩、盖,甚至涂改病历甚至涂改病历(而有些而有些涂改与问题根本无必然联系涂改与问题根本无必然联系),以至于病人及家属以至于病人及家属将问题看的过于严重将问题看的过于严重,使矛盾更加激化。使矛盾更加激化。(4)医护人员协调关系处理不好医护人员协调关系处理不好产科医生与护产科医生与护士的工作协调同其他科室是不相同的士的工作协调同其他科室是不相同的,往往出往往出现问题后医、护的责任是搅在一起的现问题后医、护的责任是搅在一起的,并不能并不能完全分开。而发生问题后完全分开。而发生问题后,又往往相互推卸责又往往相互推卸责任任,夸大对方责任夸大对方责任,以至于事态扩大。以至于事态扩大。(5)违反规章制度及操作规程违反规章制度及操作规程由于不认真由于不认真 执行医疗规章制度执行医疗规章制度,无视医疗操作规程无视医疗操作规程,导致诊导致诊疗、护理中的差错。疗、护理中的差错。(6)医护人员的业务水平低下医护人员的业务水平低下 医疗纠纷医疗纠纷中中,有相当一部分是医护人员的业务水平不高有相当一部分是医护人员的业务水平不高,对于疾病的预见性差对于疾病的预见性差,出现医疗护理质量问出现医疗护理质量问题又不能及时发现和正确处理题又不能及时发现和正确处理,而使得而使得“小小”问题发生了不可逆性。问题发生了不可逆性。3.社会因素社会因素(1)孕产妇期望值过高孕产妇期望值过高孕产妇为健康人群孕产妇为健康人群,不不同于一般的患者同于一般的患者,出现问题后认为不是疾病所致出现问题后认为不是疾病所致,往往很难接受。往往很难接受。(2)产科的特殊性产科的特殊性现代医学对某些特殊情况现代医学对某些特殊情况在在产前无法做出预测及明确的诊断产前无法做出预测及明确的诊断,而且分娩的过而且分娩的过程复杂、多变程复杂、多变,病理情况随时可能发生病理情况随时可能发生,而家属或而家属或产妇根本不了解其特殊性产妇根本不了解其特殊性,对产科的医师要求过对产科的医师要求过高。高。(3)经济、文化情况经济、文化情况 随着人们生活水平及文随着人们生活水平及文化素质不断提高化素质不断提高,法律意识、健康意识逐步增强法律意识、健康意识逐步增强,但又不完全了解医学本身的特殊性但又不完全了解医学本身的特殊性,往往将就医往往将就医等同于一般的消费。医疗费用也常常成为纠纷等同于一般的消费。医疗费用也常常成为纠纷的原因。的原因。(4)舆论与媒体的影响舆论与媒体的影响 某些孕产妇及家属存某些孕产妇及家属存在着误解在着误解,认为只要孕产妇及新生儿在医院内发认为只要孕产妇及新生儿在医院内发生问题生问题,就是医院工作没做好就是医院工作没做好,医院就要负责任。医院就要负责任。三三.产科医疗纠纷的防范产科医疗纠纷的防范1.提高产科的基础质量提高产科的基础质量 一方面是提高医务一方面是提高医务人员的业务水平和责任心人员的业务水平和责任心,加强医疗安全知识学加强医疗安全知识学习习,充分认识产科的高风险性及复杂性充分认识产科的高风险性及复杂性,对每一产对每一产妇自孕检开始至新生儿出生后要求进行全程观察妇自孕检开始至新生儿出生后要求进行全程观察,全面了解产妇各方面情况全面了解产妇各方面情况,产前诊断做全、做细产前诊断做全、做细,严密观察产程进展及新生儿情况严密观察产程进展及新生儿情况,发现异常及时发现异常及时正确处理并报告上级医师。正确处理并报告上级医师。2.重视入院时的家属谈话签字重视入院时的家属谈话签字 我们近年来对我们近年来对每一个入院病人的家属进行入院谈话并签字。以每一个入院病人的家属进行入院谈话并签字。以通过谈话使家属了解病情通过谈话使家属了解病情,以科学的态度来看待以科学的态度来看待分娩分娩,并分析两种结果并分析两种结果,有顺利的情况有顺利的情况,也有发生严也有发生严重并发症及意外的可能。同时重并发症及意外的可能。同时,介绍目前对不良介绍目前对不良后果的治疗措施后果的治疗措施,对于某些严重的并发症在国际、对于某些严重的并发症在国际、国内较高水平的医院中国内较高水平的医院中,抢救成功率也是有限的。抢救成功率也是有限的。3.抓好质量管理抓好质量管理(1)规范科室内部管理规范科室内部管理,实行科主任负责制实行科主任负责制,合理合理安安排人员排人员,科室工作要重点突出科室工作要重点突出,严格三级查房制度及严格三级查房制度及各种医学记录书写规范。各种医学记录书写规范。(2)加大检查、监督力度加大检查、监督力度,将医疗质量检查重点由将医疗质量检查重点由终末质量检查转到环节质量检查方面。终末质量检查转到环节质量检查方面。(3)加强科室间的配合加强科室间的配合,尤其是产科、儿科尤其是产科、儿科,以此以此避避免由于科室间意见不一致引发的纠纷。免由于科室间意见不一致引发的纠纷。(4)推行多学科联合查房制度推行多学科联合查房制度,可以起到相互督促可以起到相互督促,互相提高的作用。互相提高的作用。4.改变当前的服务模式改变当前的服务模式 逐渐改变患者在医疗逐渐改变患者在医疗活动中的被动地位活动中的被动地位,通过多种形式让患者介入到通过多种形式让患者介入到医疗活动中医疗活动中,对医疗质量的评价实行双向化对医疗质量的评价实行双向化,除了除了向患者说明医疗行为的结果外向患者说明医疗行为的结果外,医护人员还应主医护人员还应主动介绍医疗过程的特点、医护行为的目的和相关动介绍医疗过程的特点、医护行为的目的和相关的医疗制度的医疗制度,以期获得患者方更多的理解和配合。以期获得患者方更多的理解和配合。5.加强医护人员的安全意识教育加强医护人员的安全意识教育 除做好日除做好日常医疗工作外常医疗工作外,还应建立自我保护意识及法律知识还应建立自我保护意识及法律知识的学习的学习,交待病情认真、细致交待病情认真、细致,不回避问题不回避问题,各项医各项医学记录要求全面、细致、及时学记录要求全面、细致、及时,将诊疗常规做为医将诊疗常规做为医疗工作的依据。疗工作的依据。6.重视证据重视证据（1）重视病理依据，减少临床诊治失误及纠纷）重视病理依据，减少临床诊治失误及纠纷产科医生应当重视对胎盘产科医生应当重视对胎盘、胎膜及脐带的病理检、胎膜及脐带的病理检查，胎盘的结构虽然不是十分复杂查，胎盘的结构虽然不是十分复杂,但有时可以对但有时可以对胎儿的发育及死亡原因提供很多信息胎儿的发育及死亡原因提供很多信息,如绒毛的炎如绒毛的炎症、合体结节增多、滋养细胞基底膜增厚、纤维蛋症、合体结节增多、滋养细胞基底膜增厚、纤维蛋白样坏死增多、闭塞性动脉内膜炎的广泛存在及绒白样坏死增多、闭塞性动脉内膜炎的广泛存在及绒毛间隙狭窄等种种变化毛间隙狭窄等种种变化,可为胎儿的宫内死亡、新可为胎儿的宫内死亡、新生儿炎症或窒息等提供病理学证据。胎膜的绒毛膜生儿炎症或窒息等提供病理学证据。胎膜的绒毛膜羊膜炎则是炎症的重要证据羊膜炎则是炎症的重要证据,一旦胎膜早破一旦胎膜早破,特别特别是是 早产胎膜早破早产胎膜早破早产胎膜早破早产胎膜早破,显微镜下检查胎膜显微镜下检查胎膜显微镜下检查胎膜显微镜下检查胎膜,发现绒毛膜羊膜发现绒毛膜羊膜发现绒毛膜羊膜发现绒毛膜羊膜炎炎炎炎,若日后新生儿发生脑瘫若日后新生儿发生脑瘫若日后新生儿发生脑瘫若日后新生儿发生脑瘫,而产程中又无处理不当而产程中又无处理不当而产程中又无处理不当而产程中又无处理不当的情况的情况的情况的情况,则早产和宫内感染可能就是发生脑瘫的原则早产和宫内感染可能就是发生脑瘫的原则早产和宫内感染可能就是发生脑瘫的原则早产和宫内感染可能就是发生脑瘫的原因。另外因。另外因。另外因。另外,新生儿发生败血症亦可能与宫内感染有新生儿发生败血症亦可能与宫内感染有新生儿发生败血症亦可能与宫内感染有新生儿发生败血症亦可能与宫内感染有关。关。关。关。血管前置是常被人们忽略的产前出血的原因血管前置是常被人们忽略的产前出血的原因血管前置是常被人们忽略的产前出血的原因血管前置是常被人们忽略的产前出血的原因,如果产前没有及时诊断如果产前没有及时诊断如果产前没有及时诊断如果产前没有及时诊断,产后未仔细检查胎盘、胎产后未仔细检查胎盘、胎产后未仔细检查胎盘、胎产后未仔细检查胎盘、胎 膜和脐带是否为帆状附着膜和脐带是否为帆状附着膜和脐带是否为帆状附着膜和脐带是否为帆状附着,若发生不明原因的胎儿若发生不明原因的胎儿若发生不明原因的胎儿若发生不明原因的胎儿 死亡死亡死亡死亡,则容易引起医疗纠纷。则容易引起医疗纠纷。则容易引起医疗纠纷。则容易引起医疗纠纷。脐带是联系胎儿和胎盘的纽带脐带是联系胎儿和胎盘的纽带,具有重要的生理功具有重要的生理功能。脐带真结、脐带过度缠绕、脐带过长或过短能。脐带真结、脐带过度缠绕、脐带过长或过短等是肉眼可见的病因等是肉眼可见的病因,但单脐动脉、无盘绕脐血管但单脐动脉、无盘绕脐血管则需病理检查方能发现则需病理检查方能发现,此二者亦与胎儿死亡有关此二者亦与胎儿死亡有关,应予重视。应予重视。死因不明确的孕产妇死因不明确的孕产妇,也应尽力争取尸体解剖也应尽力争取尸体解剖,否则否则,发生医疗纠纷时就难以解决了发生医疗纠纷时就难以解决了,家属未同意家属未同意作作解剖前应先将尸体冻藏起来解剖前应先将尸体冻藏起来,对高度怀疑羊水栓塞对高度怀疑羊水栓塞 而家属又坚决不同意作尸解的死亡孕妇而家属又坚决不同意作尸解的死亡孕妇,可抽取可抽取 死者右心血或下腔静脉血死者右心血或下腔静脉血,检查有无羊水内容物。检查有无羊水内容物。（2）重视病历记录）重视病历记录 病历是最重要的依据。临床上常遇到无仔病历是最重要的依据。临床上常遇到无仔 细记录，因而失去依据，在进行医疗事故鉴定时细记录，因而失去依据，在进行医疗事故鉴定时完全凭病历记载为依据，缺少记录，则无依据，完全凭病历记载为依据，缺少记录，则无依据，给鉴定带来困难。给鉴定带来困难。7.做好医、护之间的配合及协调工作做好医、护之间的配合及协调工作 要使产科医生和护士明确一个道理要使产科医生和护士明确一个道理,就是产科就是产科工作中工作中,医、护二者关系密切医、护二者关系密切,一旦出现问题一旦出现问题,二者二者均均可能有不可推卸的责任。与其在出现问题后相互埋可能有不可推卸的责任。与其在出现问题后相互埋怨及推卸怨及推卸,倒不如各自把好关倒不如各自把好关,站好岗站好岗,同时还要向同时还要向对方负责对方负责,相互制约相互制约,把一些处在萌芽状态的纠纷消把一些处在萌芽状态的纠纷消除掉。除掉。8.认真处理认真处理,及时总结及时总结 对发生的医疗纠纷对发生的医疗纠纷,要处理得当、科学、公平、合理。发生了要处理得当、科学、公平、合理。发生了纠纷纠纷,要客观反映情况要客观反映情况,分析有无医护质量分析有无医护质量问题。有问题及时处理问题。有问题及时处理,不是差错事故不是差错事故,要要坚决顶住坚决顶住,打消某些人利益驱动的念头。但打消某些人利益驱动的念头。但是是,不管是什么情况不管是什么情况,科内要认真讨论科内要认真讨论,吸取吸取教训教训,引以为戒。引以为戒。产科医疗纠纷典型产科医疗纠纷典型 案例分析案例分析一一.孕妇要求剖宫产被拒绝孕妇要求剖宫产被拒绝,出生脑瘫儿出生脑瘫儿,医院医院赔偿赔偿3万元万元1.案情案情 2002年年2月月10日日,孕妇秦某感到腹痛孕妇秦某感到腹痛,入住入住某乡卫生院某乡卫生院,经检查未见异常经检查未见异常,次日次日2:00许许,秦某感到秦某感到腹痛难忍腹痛难忍,要求剖宫产手术要求剖宫产手术,未获准许未获准许,无奈只有实行无奈只有实行自然分娩自然分娩,5:10孩子出生时窒息孩子出生时窒息,遂用氧气等抢救遂用氧气等抢救,孩孩子仍不会啼哭。后在家属的要求下转至市医院、郑子仍不会啼哭。后在家属的要求下转至市医院、郑大一附院，经多方会诊，其结论为：大一附院，经多方会诊，其结论为：“脑性瘫痪脑性瘫痪”，其后遗症难以消除，孩子不会主动吃奶，全身瘫其后遗症难以消除，孩子不会主动吃奶，全身瘫痪，伴有抽搐，系某乡卫生院在接生时违规操作所痪，伴有抽搐，系某乡卫生院在接生时违规操作所致。致。2.本案启示本案启示:(1)目前产科剖宫产指征中社会因素目前产科剖宫产指征中社会因素占有很大比例占有很大比例,剖宫产与顺产发生窒息比例相比剖宫产与顺产发生窒息比例相比,还还是比较低的是比较低的,只要家属强烈要求手术只要家属强烈要求手术,经解释说明情经解释说明情况后况后,医生应给予及时手术医生应给予及时手术,不能过分强调剖宫产率不能过分强调剖宫产率如何之低如何之低,不考虑顺产引发的一系列纠纷。（不考虑顺产引发的一系列纠纷。（2）据据统计脑瘫的发生率为新生儿的统计脑瘫的发生率为新生儿的2/1000-6/1000。大多。大多有先天原因造成，主要是母亲分娩困难，引起窒息有先天原因造成，主要是母亲分娩困难，引起窒息或颅内出血等所致。也有其他如宫内感染等原因。或颅内出血等所致。也有其他如宫内感染等原因。二二.肩难产助产致臂丛神经损伤肩难产助产致臂丛神经损伤,赔偿赔偿1.4万元万元 1.案情：案情：原告田某之母沈某因停经原告田某之母沈某因停经10个月，见个月，见红红8小时于小时于1996年年6月月24日入被告北京市某医院待日入被告北京市某医院待产，入院诊断：孕产，入院诊断：孕1产产0,孕孕40周周,头位待产。分娩头位待产。分娩记录中产程：一程记录中产程：一程4小时，二程小时，二程2小时小时10分，三程分，三程10分钟，总产程分钟，总产程6小时小时20分。特殊情况及处理：分。特殊情况及处理：宫口开全宫口开全40分钟时继发性宫缩乏力，内诊检查：分钟时继发性宫缩乏力，内诊检查：宫口开全，胎方位宫口开全，胎方位ROA，胎头，胎头S=+2,无明显颅骨无明显颅骨 重叠，估计胎儿体重重叠，估计胎儿体重3300克，骨盆无异常，克，骨盆无异常，因无明显头盆不称，给予静滴缩宫素加强因无明显头盆不称，给予静滴缩宫素加强宫缩处理。胎头以宫缩处理。胎头以ROA娩出，但胎颈及肩娩出，但胎颈及肩部未能随之娩出而使颈部回缩，发生肩难部未能随之娩出而使颈部回缩，发生肩难产，将胎头逆时针旋转产，将胎头逆时针旋转45度后娩出了前肩。度后娩出了前肩。新生儿无窒息，但左上肢肌张力差，腕下新生儿无窒息，但左上肢肌张力差，腕下垂。产后第二天经北京某医院会诊，诊断垂。产后第二天经北京某医院会诊，诊断为左臂丛神经麻痹。为左臂丛神经麻痹。2.医疗鉴定：医疗鉴定：经北京市某区医疗事故鉴定委经北京市某区医疗事故鉴定委员会：认为员会：认为“患儿左臂丛神经损伤为产时处患儿左臂丛神经损伤为产时处理不当所致理不当所致”，定为三级医疗事故。后经市，定为三级医疗事故。后经市级鉴定认为级鉴定认为“产时发生臂丛神经麻痹属分娩产时发生臂丛神经麻痹属分娩并发症并发症”，认定不属于医疗事故。，认定不属于医疗事故。3.本案启示本案启示:臂丛神经损伤是常见的产科医臂丛神经损伤是常见的产科医疗纠纷疗纠纷.尽管臂丛神经损伤不单单由于肩难尽管臂丛神经损伤不单单由于肩难产引起产引起,也可有其他原因也可有其他原因,但在本例中有明显但在本例中有明显的诱发原因的诱发原因-肩难产肩难产.那么肩难产预防就很重那么肩难产预防就很重要。要。产科臂丛神经损伤的技术防范产科臂丛神经损伤的技术防范 肩难产是发生产科臂丛神经损伤的主要原因肩难产是发生产科臂丛神经损伤的主要原因之一，因此如何预防和处理肩难产之一，因此如何预防和处理肩难产,就显得非常重就显得非常重要。要。（1）肩难产的危险因素）肩难产的危险因素孕前孕前10%巨大儿与母亲糖耐量异常有关巨大儿与母亲糖耐量异常有关,因此孕前应很好地控制血糖水平因此孕前应很好地控制血糖水平;母亲曾有娩出巨母亲曾有娩出巨大儿史、肩难产史大儿史、肩难产史,多产、肥胖等均为肩难产的危多产、肥胖等均为肩难产的危险因素险因素,产前检查时应有记录产前检查时应有记录,可供临床判断参考。可供临床判断参考。产前产前产前产前 B B超估计为巨大儿、孕妇身材矮小、骨盆超估计为巨大儿、孕妇身材矮小、骨盆超估计为巨大儿、孕妇身材矮小、骨盆超估计为巨大儿、孕妇身材矮小、骨盆 狭窄狭窄狭窄狭窄(尤其扁平骨盆尤其扁平骨盆尤其扁平骨盆尤其扁平骨盆)、过期妊娠、妊娠期糖尿病、母、过期妊娠、妊娠期糖尿病、母、过期妊娠、妊娠期糖尿病、母、过期妊娠、妊娠期糖尿病、母 亲体重增加过快与肩难产有关亲体重增加过快与肩难产有关亲体重增加过快与肩难产有关亲体重增加过快与肩难产有关,故应加强产前定期检故应加强产前定期检故应加强产前定期检故应加强产前定期检 查。查。查。查。产时产时产时产时 利用产程图观察产程利用产程图观察产程利用产程图观察产程利用产程图观察产程,文献报道产程进展文献报道产程进展文献报道产程进展文献报道产程进展 慢、胎头下降延缓、第二产程延长与巨大儿、肩难产慢、胎头下降延缓、第二产程延长与巨大儿、肩难产慢、胎头下降延缓、第二产程延长与巨大儿、肩难产慢、胎头下降延缓、第二产程延长与巨大儿、肩难产有关。在第二产程中若出现有关。在第二产程中若出现有关。在第二产程中若出现有关。在第二产程中若出现“乌龟征乌龟征乌龟征乌龟征”,即胎头拔露即胎头拔露即胎头拔露即胎头拔露,但进展十分缓慢但进展十分缓慢但进展十分缓慢但进展十分缓慢,此时要考虑到有肩难产的可能。因此时要考虑到有肩难产的可能。因此时要考虑到有肩难产的可能。因此时要考虑到有肩难产的可能。因此产程中应根据产程进展情况、胎儿大小及胎位此产程中应根据产程进展情况、胎儿大小及胎位此产程中应根据产程进展情况、胎儿大小及胎位此产程中应根据产程进展情况、胎儿大小及胎位,适适适适时改变分娩方式时改变分娩方式时改变分娩方式时改变分娩方式,放松剖宫产指征可使肩难产发生率放松剖宫产指征可使肩难产发生率放松剖宫产指征可使肩难产发生率放松剖宫产指征可使肩难产发生率降低。降低。降低。降低。（2 2）预测）预测）预测）预测肩难产的预测是较为困难的肩难产的预测是较为困难的肩难产的预测是较为困难的肩难产的预测是较为困难的,这也是医疗这也是医疗这也是医疗这也是医疗 纠纷中值得重视的问题。如果产前能够预测肩难产纠纷中值得重视的问题。如果产前能够预测肩难产纠纷中值得重视的问题。如果产前能够预测肩难产纠纷中值得重视的问题。如果产前能够预测肩难产,则应采取各种措施则应采取各种措施则应采取各种措施则应采取各种措施,包括选择性剖宫产以避免肩难包括选择性剖宫产以避免肩难包括选择性剖宫产以避免肩难包括选择性剖宫产以避免肩难产导致的臂丛神经损伤。分析了产导致的臂丛神经损伤。分析了产导致的臂丛神经损伤。分析了产导致的臂丛神经损伤。分析了16111611例臂丛神经损伤例臂丛神经损伤例臂丛神经损伤例臂丛神经损伤,认为糖尿病孕妇、胎儿出生认为糖尿病孕妇、胎儿出生认为糖尿病孕妇、胎儿出生认为糖尿病孕妇、胎儿出生体重体重体重体重 45004500、使用阴道产钳或胎头吸引器分娩是、使用阴道产钳或胎头吸引器分娩是、使用阴道产钳或胎头吸引器分娩是、使用阴道产钳或胎头吸引器分娩是产科上臂瘫痪的最大危险。肩难产各种危险因素经产科上臂瘫痪的最大危险。肩难产各种危险因素经产科上臂瘫痪的最大危险。肩难产各种危险因素经产科上臂瘫痪的最大危险。肩难产各种危险因素经多元回归分析后多元回归分析后多元回归分析后多元回归分析后,出生体重、糖尿病及阴道手术产出生体重、糖尿病及阴道手术产出生体重、糖尿病及阴道手术产出生体重、糖尿病及阴道手术产三大危险因素仍占明显的统计学意义。故临床上怀三大危险因素仍占明显的统计学意义。故临床上怀三大危险因素仍占明显的统计学意义。故临床上怀三大危险因素仍占明显的统计学意义。故临床上怀疑有巨大胎儿时应放松剖宫产指征，尽量避免经阴疑有巨大胎儿时应放松剖宫产指征，尽量避免经阴疑有巨大胎儿时应放松剖宫产指征，尽量避免经阴疑有巨大胎儿时应放松剖宫产指征，尽量避免经阴道助产。道助产。道助产。道助产。(3)预防预防:.助产者应善于识别和警惕容易发生肩难产的助产者应善于识别和警惕容易发生肩难产的各种因素各种因素,以防患于未然以防患于未然.胎头娩出后胎头娩出后,最好先使胎头自行复位最好先使胎头自行复位,不必急不必急于帮助行外旋转于帮助行外旋转,更不能行过度的外旋转或误将其更不能行过度的外旋转或误将其旋转至相反方向旋转至相反方向,否则可引起肩难产。否则可引起肩难产。.产前充分估计胎儿体重及骨盆情况，慎重决产前充分估计胎儿体重及骨盆情况，慎重决定分娩方式，结合母亲身高、体重、适当放宽定分娩方式，结合母亲身高、体重、适当放宽剖宫产指征，预防上述风险因素的孕妇肩难产。剖宫产指征，预防上述风险因素的孕妇肩难产。.对耻骨弓低或骨盆倾斜度大的高危产妇，在对耻骨弓低或骨盆倾斜度大的高危产妇，在接产时即令产妇采取屈曲大腿的分娩姿势，或用接产时即令产妇采取屈曲大腿的分娩姿势，或用臀垫抬高臀部，可预防肩难产的发生。臀垫抬高臀部，可预防肩难产的发生。（4）肩难产的处理）肩难产的处理 发生肩难产时接生人员切发生肩难产时接生人员切忌惊惶失措忌惊惶失措,应镇定自如应镇定自如,按照肩难产的操作方法助按照肩难产的操作方法助产产,最好能在良好的麻醉下最好能在良好的麻醉下,充分会阴切开。缩短胎充分会阴切开。缩短胎头娩出至胎肩娩出的时间，是新生儿存活的关键，头娩出至胎肩娩出的时间，是新生儿存活的关键，因为每一秒种对胎儿生命均构成威胁。因为每一秒种对胎儿生命均构成威胁。0等根据肩娩出的难易程度将肩难产分为轻度、等根据肩娩出的难易程度将肩难产分为轻度、中度、重度、不能娩出中度、重度、不能娩出4级。轻度肩难产的处理方级。轻度肩难产的处理方法为法为:在耻骨联合上方压胎儿前肩在耻骨联合上方压胎儿前肩,可在母体腹可在母体腹中线一侧或两侧加压中线一侧或两侧加压,使胎儿前肩以斜径入盆。使胎儿前肩以斜径入盆。手法手法(或称旋肩法或称旋肩法)及其改良法及其改良法:术术者一手指或二手指放在胎儿后肩者一手指或二手指放在胎儿后肩,向顺时针向顺时针转动转动180,使前肩从耻骨联合下转动使前肩从耻骨联合下转动,使双肩使双肩径位于骨盆斜径。中度肩难产的处理方法为径位于骨盆斜径。中度肩难产的处理方法为:法及后肩娩出法。法及后肩娩出法。法系助手在耻骨联合上方及宫底轻法系助手在耻骨联合上方及宫底轻度加压使嵌顿在耻骨联合上方的前肩松脱度加压使嵌顿在耻骨联合上方的前肩松脱,此法易掌握此法易掌握,不易造成胎儿损伤和缺氧。不易造成胎儿损伤和缺氧。0等认为等认为,使用后肩娩出法更为有效使用后肩娩出法更为有效,术者手顺骶骨深入至后肩术者手顺骶骨深入至后肩,向上至后肘窝向上至后肘窝,使使胎儿在胸前屈肘屈前臂胎儿在胸前屈肘屈前臂,然后握住胎手然后握住胎手,沿胸沿胸的方向轻的方向轻柔将手、前臂牵出阴道柔将手、前臂牵出阴道,娩出后肩娩出后肩,然后向下牵然后向下牵引胎头即可娩出前肩。重度肩难产的处理采用引胎头即可娩出前肩。重度肩难产的处理采用 法法(屈曲大腿助产法屈曲大腿助产法)及结合上述及结合上述所有方法。法应及早做所有方法。法应及早做,当娩前当娩前肩困难时立即行该法加耻骨上加压前肩并向内收肩困难时立即行该法加耻骨上加压前肩并向内收方向旋转方向旋转,约约40%50%肩难产可娩出。不能娩出肩难产可娩出。不能娩出双肩的处理方法可用还纳胎头后行剖宫产双肩的处理方法可用还纳胎头后行剖宫产,但胎头但胎头还纳较为困难还纳较为困难,并可造成母婴严重并发症。并可造成母婴严重并发症。具体步骤：具体步骤：HELPERR1.H=Help 迅速叫助手迅速叫助手,请儿科及麻醉科医请儿科及麻醉科医师到场。师到场。2.E=Evalute of Episitomy 评估是否会阴切评估是否会阴切开开3.L=Legs 上抬双腿上抬双腿4.P=Pressure 耻上加压耻上加压5.E=Enter The Vaginal 手进入阴道手进入阴道6.R=Remove The Posterior Arm 取后肩取后肩7.R=Roll The Patient 翻转病人翻转病人三三.孕妇难产又拒绝剖宫产，致使生下残疾儿，孕妇难产又拒绝剖宫产，致使生下残疾儿，10年后医院赔偿数万元。年后医院赔偿数万元。1.案情：案情：19911991年年年年9 9月月月月1 1日日日日,原告母亲李某怀孕近原告母亲李某怀孕近原告母亲李某怀孕近原告母亲李某怀孕近4242周时到周时到周时到周时到被告医院住院待产。医生建议行剖宫产，但孕妇拒绝。被告医院住院待产。医生建议行剖宫产，但孕妇拒绝。被告医院住院待产。医生建议行剖宫产，但孕妇拒绝。被告医院住院待产。医生建议行剖宫产，但孕妇拒绝。产程开始时间为产程开始时间为产程开始时间为产程开始时间为9 9月月月月1 1日日日日2323：3030，胎膜破裂时间为，胎膜破裂时间为，胎膜破裂时间为，胎膜破裂时间为9 9月月月月2 2日日日日8 8：3030，羊水，羊水，羊水，羊水度浑浊，度浑浊，度浑浊，度浑浊，1212：4545娩出胎儿，因分娩时持续娩出胎儿，因分娩时持续娩出胎儿，因分娩时持续娩出胎儿，因分娩时持续性枕横位，故行胎吸术自娩，第一产程性枕横位，故行胎吸术自娩，第一产程性枕横位，故行胎吸术自娩，第一产程性枕横位，故行胎吸术自娩，第一产程1111小时，第二产小时，第二产小时，第二产小时，第二产程程程程2 2小时小时小时小时1515分。妇产科诊断为：第二产程延长分。妇产科诊断为：第二产程延长分。妇产科诊断为：第二产程延长分。妇产科诊断为：第二产程延长 ，新生儿重，新生儿重，新生儿重，新生儿重度窒息。原告出生度窒息。原告出生度窒息。原告出生度窒息。原告出生1 1分钟分钟分钟分钟ApgarApgar评分评分评分评分2 2分，经抢救，分，经抢救，分，经抢救，分，经抢救，5 5分钟分钟分钟分钟后评后评后评后评6 6分。转儿科住院治疗，儿科诊断为新生儿窒息，颅分。转儿科住院治疗，儿科诊断为新生儿窒息，颅分。转儿科住院治疗，儿科诊断为新生儿窒息，颅分。转儿科住院治疗，儿科诊断为新生儿窒息，颅内出血，头皮血肿。内出血，头皮血肿。内出血，头皮血肿。内出血，头皮血肿。9 9月月月月1515日，原告从儿科出院，出院时日，原告从儿科出院，出院时日，原告从儿科出院，出院时日，原告从儿科出院，出院时不发热，无呕吐，无抽搐，吃奶好，大小便正常，对弹不发热，无呕吐，无抽搐，吃奶好，大小便正常，对弹不发热，无呕吐，无抽搐，吃奶好，大小便正常，对弹不发热，无呕吐，无抽搐，吃奶好，大小便正常，对弹足底反应差。足底反应差。足底反应差。足底反应差。2.医疗鉴定医疗鉴定:1993 1993年年年年3 3月月月月,原告父母申请生二胎时原告父母申请生二胎时原告父母申请生二胎时原告父母申请生二胎时对对对对原告进行医学鉴定。鉴定结论为：原告进行医学鉴定。鉴定结论为：原告进行医学鉴定。鉴定结论为：原告进行医学鉴定。鉴定结论为：”新生儿颅内出血新生儿颅内出血新生儿颅内出血新生儿颅内出血后遗症后遗症后遗症后遗症”。20002000年年年年7 7月月月月7 7日，原告在另一家医院检查为日，原告在另一家医院检查为日，原告在另一家医院检查为日，原告在另一家医院检查为“一级智力伤残，产伤后遗症一级智力伤残，产伤后遗症一级智力伤残，产伤后遗症一级智力伤残，产伤后遗症”。本案例若能认定在。本案例若能认定在。本案例若能认定在。本案例若能认定在胎胎胎胎膜破裂时出现羊水膜破裂时出现羊水膜破裂时出现羊水膜破裂时出现羊水度污染，已建议产妇或其家属行度污染，已建议产妇或其家属行度污染，已建议产妇或其家属行度污染，已建议产妇或其家属行剖宫产而家属不同意的情况下，医院以后采取的措施剖宫产而家属不同意的情况下，医院以后采取的措施剖宫产而家属不同意的情况下，医院以后采取的措施剖宫产而家属不同意的情况下，医院以后采取的措施是适当的。但医院的病历上没有记载告知家属宜行剖是适当的。但医院的病历上没有记载告知家属宜行剖是适当的。但医院的病历上没有记载告知家属宜行剖是适当的。但医院的病历上没有记载告知家属宜行剖宫产术，也无家属签字，这是有缺陷的，对此医院应宫产术，也无家属签字，这是有缺陷的，对此医院应宫产术，也无家属签字，这是有缺陷的，对此医院应宫产术，也无家属签字，这是有缺陷的，对此医院应当吸取教训。但此与该新生儿脑瘫无因果关系。鉴定当吸取教训。但此与该新生儿脑瘫无因果关系。鉴定当吸取教训。但此与该新生儿脑瘫无因果关系。鉴定当吸取教训。但此与该新生儿脑瘫无因果关系。鉴定结论认为，该案不构成医疗事故。结论认为，该案不构成医疗事故。结论认为，该案不构成医疗事故。结论认为，该案不构成医疗事故。3.告知义务告知义务 原告母亲在分娩中羊水出现原告母亲在分娩中羊水出现度度污染时，被告有无履行告知义务是本案的一个污染时，被告有无履行告知义务是本案的一个焦点。庭审中，被告主张已履行了告知义务，焦点。庭审中，被告主张已履行了告知义务，并提供了证人顾某、张某、王某的证词。顾某并提供了证人顾某、张某、王某的证词。顾某的儿媳与原告母亲是朋友，相处较好。原告入的儿媳与原告母亲是朋友，相处较好。原告入院时是其检查的，曾两次建议其剖宫产，但原院时是其检查的，曾两次建议其剖宫产，但原告母亲及其家人不同意。张某是原告父亲的的告母亲及其家人不同意。张某是原告父亲的的姑父，也是本院职工。他也证实：姑父，也是本院职工。他也证实：9月月1日晚他日晚他和爱人到医院看她时，曾说过做剖宫产的事情。和爱人到医院看她时，曾说过做剖宫产的事情。原告父亲的姑母也证实顾某曾两次劝原告母原告父亲的姑母也证实顾某曾两次劝原告母亲剖宫产，否则对小孩不利，但她没表态。亲剖宫产，否则对小孩不利，但她没表态。对张、王二人的证词，原告承认其到场看过对张、王二人的证词，原告承认其到场看过她，但否认顾某曾劝说其剖宫产。事实上，她，但否认顾某曾劝说其剖宫产。事实上，原告母亲在生产前顾某即出于对熟人的关心，原告母亲在生产前顾某即出于对熟人的关心，其下班也没走，一直帮助接生。可见顾某一其下班也没走，一直帮助接生。可见顾某一直为其热心、悉心照料。在原告母亲出现羊直为其热心、悉心照料。在原告母亲出现羊 水浑浊时，建议其剖宫产，虽无文字记载，水浑浊时，建议其剖宫产，虽无文字记载，但真实可信。但真实可信。4.本案启示本案启示 （1）度羊水污染、胎儿窘迫，度羊水污染、胎儿窘迫，禁用缩宫素，立即剖宫产，家属不同意剖宫产，禁用缩宫素，立即剖宫产，家属不同意剖宫产，应谈明后果，签字为证。（应谈明后果，签字为证。（2）越是熟人越易出）越是熟人越易出事，越应该按规定办事，越要知情同意、谈话签事，越应该按规定办事，越要知情同意、谈话签字。（字。（3）剖宫产和不剖宫产的结果是不一样的，）剖宫产和不剖宫产的结果是不一样的，本例若剖宫产不会出现现在的情况。本例若剖宫产不会出现现在的情况。四四.先天愚型未能查出，状告某妇幼保健院先天愚型未能查出，状告某妇幼保健院 1.案情：案情：谢某于谢某于2001年底怀孕，孕后年底怀孕，孕后16周开始周开始到南京市某医院接受孕期健康检查。医护人员发到南京市某医院接受孕期健康检查。医护人员发现她羊水过多，她多次询问是否会对胎儿产生影现她羊水过多，她多次询问是否会对胎儿产生影响，是否要进一步检查以确保婴儿健康出生，但响，是否要进一步检查以确保婴儿健康出生，但医生却说没必要。医生却说没必要。9月月24日，孩子出生并被诊断日，孩子出生并被诊断为先天愚型，根据权威医学统计，该类患者成年为先天愚型，根据权威医学统计，该类患者成年后平均智商只有后平均智商只有24，属于重度智能障碍，伤残等，属于重度智能障碍，伤残等级级3级。级。2.医疗鉴定医疗鉴定:2002 2002年年年年1212月月月月,谢某委托江苏某司法鉴谢某委托江苏某司法鉴谢某委托江苏某司法鉴谢某委托江苏某司法鉴定所进行鉴定定所进行鉴定定所进行鉴定定所进行鉴定,鉴定结论为鉴定结论为鉴定结论为鉴定结论为:某医院未对谢女士进行某医院未对谢女士进行某医院未对谢女士进行某医院未对谢女士进行染染染染色体相关检查色体相关检查色体相关检查色体相关检查,后在彩超检查发现羊水过多的情况下后在彩超检查发现羊水过多的情况下后在彩超检查发现羊水过多的情况下后在彩超检查发现羊水过多的情况下,虽