急诊危机公关.ppt

急急诊诊危机应对与公关关系处理危机应对与公关关系处理主讲：陈云芳高级律师主讲：陈云芳高级律师2015年年4月月25日日武汉武汉1现在的病人现在的病人亲人？亲人？朋友？朋友？熟人？熟人？陌生人？陌生人？敌人？敌人？2我们面对的冲突我们面对的冲突利：利：技术不断发展技术不断发展环境不断改善环境不断改善新设备大量投入新设备大量投入视野不断拓展视野不断拓展弊：弊：变化太快变化太快人手紧张人手紧张病人要求不断提升病人要求不断提升管理日趋严格管理日趋严格3狄更斯双城记狄更斯双城记这是一个最好的时代，这是一个最坏的时这是一个最好的时代，这是一个最坏的时代；这是智慧的时代，这是愚蠢的时代；代；这是智慧的时代，这是愚蠢的时代；这是信仰的时期，这是怀疑的时期；这是这是信仰的时期，这是怀疑的时期；这是光明的季节，这是黑暗的季节；这是希望光明的季节，这是黑暗的季节；这是希望之春，这是失望之冬；人们面前琳琅满目，之春，这是失望之冬；人们面前琳琅满目，人们面前一无所有；人们正在直上天堂，人们面前一无所有；人们正在直上天堂，人们正在直下地狱。人们正在直下地狱。4中共中央中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定关于全面推进依法治国若干重大问题的决定5依法治国路径分析依法治国路径分析依法治国总目标依法治国总目标依法治国总目标依法治国总目标 立立立立 法法法法 社社社社 会会会会 司司司司 法法法法 行行行行 政政政政以宪法为核心以宪法为核心以宪法为核心以宪法为核心 内心拥护内心拥护内心拥护内心拥护真诚信仰真诚信仰真诚信仰真诚信仰行为转变行为转变行为转变行为转变公平正义公平正义公平正义公平正义谁办案谁负责谁办案谁负责谁办案谁负责谁办案谁负责 负面清单负面清单负面清单负面清单权力清单权力清单权力清单权力清单责任清单责任清单责任清单责任清单6急诊危机主要类别急诊危机主要类别人人法律主体、沟通能力、心理应激、诊疗行为法律主体、沟通能力、心理应激、诊疗行为行为风险：疾病处置行为风险：疾病处置行为风险：院前急救、配合、会诊、收治行为风险：院前急救、配合、会诊、收治物物证据、药品、器械证据、药品、器械环境环境流程、科室设置、硬件配置流程、科室设置、硬件配置危机应对与公关危机应对与公关9急诊工作特点急诊工作特点瞬间性瞬间性高度紧张高度紧张社会暴露性社会暴露性高风险高风险10风险控制程序风险控制程序一、风险评估一、风险评估二、科学沟通二、科学沟通三、医案制定三、医案制定四、实时监控四、实时监控五、突发处置五、突发处置11关于急诊风险评估关于急诊风险评估风险评估能力风险评估能力风险评估能力风险评估能力一般病人一般病人一般病人一般病人危重病人危重病人危重病人危重病人发热发热发热发热疼痛疼痛疼痛疼痛腹泻腹泻腹泻腹泻呕吐呕吐呕吐呕吐眩晕眩晕眩晕眩晕哮喘哮喘哮喘哮喘重伤重伤重伤重伤心梗心梗心梗心梗呼衰呼衰呼衰呼衰休克休克休克休克上消化道大出血上消化道大出血上消化道大出血上消化道大出血颅脑外伤颅脑外伤颅脑外伤颅脑外伤急性农药中毒急性农药中毒急性农药中毒急性农药中毒12呕血猝死呕血猝死5月月9日日18：00，患者，女，患者，女，45岁，因岁，因“半小时内晕厥半小时内晕厥1次次”就诊。考虑晕厥待查，予一般检查及支持治疗。就诊。考虑晕厥待查，予一般检查及支持治疗。19：35，患者被转送至留观室时呕吐一次，为咖啡色样液，患者被转送至留观室时呕吐一次，为咖啡色样液体，约体，约100ml，呕吐物，呕吐物OB检查为弱阳性，诊断：晕厥待检查为弱阳性，诊断：晕厥待查，上血？给予心电监护、查，上血？给予心电监护、706代血浆等静脉滴注。代血浆等静脉滴注。23：00，患者诉胸闷、胸痛，位于胸骨后段。当时医师，患者诉胸闷、胸痛，位于胸骨后段。当时医师“追问病史，数日前患者曾在吃饭时有阻塞史，在外院就诊，追问病史，数日前患者曾在吃饭时有阻塞史，在外院就诊，诊疗经过不详，回家后自服食醋少许，后即有类似症状。诊疗经过不详，回家后自服食醋少许，后即有类似症状。”诊断为：晕厥待查，上血？化学性食管炎？治疗措施为诊断为：晕厥待查，上血？化学性食管炎？治疗措施为抑酸，保护消化道，暂观。抑酸，保护消化道，暂观。留观期间留观期间13鉴定分析意见鉴定分析意见1、本病例患者有晕厥、胸闷、胸痛等表现，既往、本病例患者有晕厥、胸闷、胸痛等表现，既往有高血压病史，来院急诊时有血压偏低，血色素有高血压病史，来院急诊时有血压偏低，血色素下降等临床表现，医方未进一步行相关检查（胃下降等临床表现，医方未进一步行相关检查（胃镜、胸部镜、胸部CT）以明确诊断，在有活动性出血的情）以明确诊断，在有活动性出血的情况下嘱其进食，存在一定的过失；况下嘱其进食，存在一定的过失；2、患者的死亡原因为上消化道大出血，血块堵塞、患者的死亡原因为上消化道大出血，血块堵塞气道窒息所致，医方的上述过失未能为抢救治疗气道窒息所致，医方的上述过失未能为抢救治疗创造条件，与患者的死亡有一定的相关性。创造条件，与患者的死亡有一定的相关性。14关于急诊风险评估关于急诊风险评估风险评估能力风险评估能力风险评估能力风险评估能力 一般病人一般病人一般病人一般病人 危重病人危重病人危重病人危重病人 患者情况患者情况患者情况患者情况法律依据法律依据法律依据法律依据技能经验技能经验技能经验技能经验循证医学循证医学循证医学循证医学15诊疗义务诊疗义务侵权责任法侵权责任法第五十七条第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。16沟沟通通个人之间在共同活动中彼此交流思想、感个人之间在共同活动中彼此交流思想、感情和知识等信息的过程。情和知识等信息的过程。17沟通要素沟通要素有目的有目的有内涵有内涵有效果有效果18风险控制程序风险控制程序一、风险评估一、风险评估二、科学沟通二、科学沟通三、医案制定三、医案制定四、实时监控四、实时监控五、突发处置五、突发处置19沟通需掌握：沟通需掌握：沟通主体沟通主体沟通形式沟通形式沟通内涵沟通内涵沟通冲突沟通冲突20212222主主体体法律主体法律主体享有权利、承担义务的公民和法人享有权利、承担义务的公民和法人公民公民自然人自然人法人法人拟制的人拟制的人22沟通主体沟通主体谁与谁沟通？谁与谁沟通？医方是谁？医方是谁？患方是谁？患方是谁？23沟通实施者沟通实施者医方医方医方主体医方主体医院、医师、护士医院、医师、护士医院是法人主体，不能进行沟通，是赔偿医院是法人主体，不能进行沟通，是赔偿责任主体。责任主体。医师、护士是执行职务的具体行为人，能医师、护士是执行职务的具体行为人，能进行沟通，但不是赔偿责任主体。进行沟通，但不是赔偿责任主体。24关于北京大学人民医院医生关于北京大学人民医院医生“医疗事故罪医疗事故罪”一事一事2011年年6月月22日，患者马丽，女，日，患者马丽，女，43岁，因岁，因继发性甲状旁腺功能亢进，甲状腺结节，继发性甲状旁腺功能亢进，甲状腺结节，慢性肾功能不全尿毒症期，维持性血液透慢性肾功能不全尿毒症期，维持性血液透析入住北京大学人民医院胃肠外科。析入住北京大学人民医院胃肠外科。6月月24日，行甲状旁腺摘除术。日，行甲状旁腺摘除术。6月月27日，转肾内科。日，转肾内科。6月月29日日1:00，25两次会诊两次会诊1:00余，会诊医师，张鑫，实习医师。余，会诊医师，张鑫，实习医师。2:45，患者颈部疼痛加重，再次会诊。，患者颈部疼痛加重，再次会诊。3:00，张鑫查看颈前区明显肿胀，伤口无渗血，张鑫查看颈前区明显肿胀，伤口无渗血，建议查建议查B超，必要时行床旁气管切开，气管插管。超，必要时行床旁气管切开，气管插管。B超中，患者呼吸困难，予以氧气面罩（实际是超中，患者呼吸困难，予以氧气面罩（实际是血肿压迫气管）。血肿压迫气管）。3:50，患者检查完毕，被推回病房时，突发窒息，患者检查完毕，被推回病房时，突发窒息，呼吸停止，意识消失。呼吸停止，意识消失。抢救后，抢救后，8月月14日死亡。日死亡。26尸检报告尸检报告2011年年10月，法大法庭科学技术鉴定研究月，法大法庭科学技术鉴定研究所出具司法鉴定意见书：所出具司法鉴定意见书：认定马丽的死亡原因为颈部甲状腺旁血肿形成，认定马丽的死亡原因为颈部甲状腺旁血肿形成，致颈部呼吸道受压而发生窒息，终因多器官系致颈部呼吸道受压而发生窒息，终因多器官系统功能障碍而死亡。统功能障碍而死亡。27第一次鉴定第一次鉴定2012年年6月月8日，西城区医学会鉴定报告认日，西城区医学会鉴定报告认为：为：医方对颈部血肿的判断和处理不及时，是医方对颈部血肿的判断和处理不及时，是导致患者死亡的直接原因。导致患者死亡的直接原因。结论为：马丽病例构成一级甲等医疗事故，结论为：马丽病例构成一级甲等医疗事故，北京大学人民医院承担完全责任。北京大学人民医院承担完全责任。28第二次鉴定第二次鉴定2012年年8月月28日，北京医学会出具了医疗事故技术鉴定书。日，北京医学会出具了医疗事故技术鉴定书。专家分析意见认为：专家分析意见认为：人民医院在诊治过程中存在以下过失：人民医院在诊治过程中存在以下过失：一是让仅取得医师资格证、没有取得执业医师证的人员独一是让仅取得医师资格证、没有取得执业医师证的人员独自会诊，违反了医院工作制度关于会诊制度的有关规自会诊，违反了医院工作制度关于会诊制度的有关规定。定。二是对患者颈部手术区域血肿压迫气管导致的窒息救治不二是对患者颈部手术区域血肿压迫气管导致的窒息救治不力，且救治不力与患者最终死亡之间存在因果关系，是患力，且救治不力与患者最终死亡之间存在因果关系，是患者死亡的主要原因。者死亡的主要原因。另外，该手术后患者第另外，该手术后患者第5天出现颈部手术区域血肿，属罕天出现颈部手术区域血肿，属罕见病例。患者存在见病例。患者存在“慢性肾功能不全尿毒症期、继发性甲慢性肾功能不全尿毒症期、继发性甲状旁腺功能亢进状旁腺功能亢进”等多种基础疾病，上述因素与患者最终等多种基础疾病，上述因素与患者最终死亡有一定关系。死亡有一定关系。最终鉴定结论最终鉴定结论：本病例属于一级甲等医疗事故，院本病例属于一级甲等医疗事故，院方负有主要责任。方负有主要责任。29医疗事故罪医疗事故罪刑法第三百三十五条【医疗事故罪】刑法第三百三十五条【医疗事故罪】医务人员由于严重不负责任，造成就诊人医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或严重损害就诊人身体健康的，处三死亡或严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。年以下有期徒刑或者拘役。302008年最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的年最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）刑事案件立案追诉标准的规定（一）第五十六条第五十六条医疗事故案（刑法第三百三十五条）医疗事故案（刑法第三百三十五条）医务人员由于严医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，应予重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，应予立案追诉。立案追诉。具有下列情形之一的，属于本条规定的具有下列情形之一的，属于本条规定的严重不负责任严重不负责任：（一）擅离职守的；（一）擅离职守的；（二）无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的；（二）无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的；（三）未经批准擅自开展试验性医疗的；（三）未经批准擅自开展试验性医疗的；（四）严重违反查对、复核制度的；（四）严重违反查对、复核制度的；（五）使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的；（五）使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的；（六）严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的；（六）严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的；（七）其他严重不负责任的情形。（七）其他严重不负责任的情形。本条规定的本条规定的严重损害就诊人身体健康严重损害就诊人身体健康，是指造成就诊人严重残疾、，是指造成就诊人严重残疾、重伤、感染艾滋病、病毒性肝炎等难以治愈的疾病或者其他严重损害重伤、感染艾滋病、病毒性肝炎等难以治愈的疾病或者其他严重损害就诊人身体健康的后果。就诊人身体健康的后果。31非法行医罪非法行医罪刑法第三百三十六条【非法行医罪】刑法第三百三十六条【非法行医罪】未取得医生执业资格的人非法行医，情节未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以下有期人身体健康的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。十年以上有期徒刑，并处罚金。32关于实习生关于实习生卫生部办公厅关于正规医学专业学历毕业生试用期间的医疗活动是否卫生部办公厅关于正规医学专业学历毕业生试用期间的医疗活动是否属于非法行医的批复属于非法行医的批复卫办医发卫办医发200258号号河北省卫生厅：河北省卫生厅：你厅关于国家正规毕业生见习期间发生医疗纠纷是否为非法行医的你厅关于国家正规毕业生见习期间发生医疗纠纷是否为非法行医的请示（冀卫医字请示（冀卫医字200243号）收悉。经研究，现批复如下：号）收悉。经研究，现批复如下：取得省级以上教育行政部门认可的医学院校医学专业学历的毕业取得省级以上教育行政部门认可的医学院校医学专业学历的毕业生在医疗机构内试用，可以在上级医师的指导下从事相应的医疗活动，生在医疗机构内试用，可以在上级医师的指导下从事相应的医疗活动，不属于非法行医。不属于非法行医。此复。此复。卫卫生生部部二二00二年五月二十九日二年五月二十九日33医学教育临床实践管理暂行规定医学教育临床实践管理暂行规定第十二条医学生在临床带教教师的监督、指导下，可以第十二条医学生在临床带教教师的监督、指导下，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单、医嘱和处方，对患者病程记录、填写各类检查和处置单、医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。实施有关诊疗操作、参加有关的手术。第十三条试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下，第十三条试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务。可以为患者提供相应的临床诊疗服务。第十四条医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床第十四条医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。签名后才能作为正式医疗文件。34法律责任法律责任第十六条在医学教育临床实践过程中发生的医第十六条在医学教育临床实践过程中发生的医疗事故或医疗纠纷，经鉴定，属于医方原因造成疗事故或医疗纠纷，经鉴定，属于医方原因造成的，由临床教学基地和相关医疗机构承担责任。的，由临床教学基地和相关医疗机构承担责任。因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承担相应责任。担相应责任。第十七条医学生和试用期医学毕业生在临床带第十七条医学生和试用期医学毕业生在临床带教教师和指导医师指导下参与医学教育临床实践教教师和指导医师指导下参与医学教育临床实践活动，不承担医疗事故或医疗纠纷责任。活动，不承担医疗事故或医疗纠纷责任。医学生和试用期医学毕业生未经临床带教教师或医学生和试用期医学毕业生未经临床带教教师或指导医师同意，擅自开展临床诊疗活动的，承担指导医师同意，擅自开展临床诊疗活动的，承担相应的责任。相应的责任。35医方主体法律要求医方主体法律要求执业医师法第十四条执业医师法第十四条医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。业活动。36受刑事处罚后果受刑事处罚后果第十五条有下列情形之一的，不予注册：第十五条有下列情形之一的，不予注册：（一）不具有完全民事行为能力的；（一）不具有完全民事行为能力的；（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；至申请注册之日止不满二年的；（三）受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚（三）受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；决定之日起至申请注册之日止不满二年的；（四）有国务院卫生行政部门规定不宜从事医（四）有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。疗、预防、保健业务的其他情形的。37医方的责任医方的责任民事责任民事责任行政责任行政责任刑事责任刑事责任38沟通对象沟通对象患方患方患方主体患方主体患者本人、患者家属等患者本人、患者家属等患者本人患者本人完全民事行为能力人（十八周岁以上并且心智、完全民事行为能力人（十八周岁以上并且心智、精神状态健全的成年人）精神状态健全的成年人）可以自己决定医疗可以自己决定医疗方案，有签字权，也可以授权方案，有签字权，也可以授权委托代理人（又称委托代理人（又称受托人）。受托人）。无无/限制民事行为能力人限制民事行为能力人须由监护人签署医须由监护人签署医疗文书，自己不能决定医疗方案。疗文书，自己不能决定医疗方案。39他人签字权他人签字权一、委托代理人一、委托代理人近亲属（一般指有血亲或姻亲关系的近亲属（一般指有血亲或姻亲关系的人），为人），为12人，人，建议在住院期间固定建议在住院期间固定关系人关系人二、监护人二、监护人配偶、子女、父母；兄弟配偶、子女、父母；兄弟姐妹、祖父母、外祖父母姐妹、祖父母、外祖父母40关于关于“签字签字”效力之一效力之一患者昏迷，没有陪同人员，需要急救，怎患者昏迷，没有陪同人员，需要急救，怎么办？么办？41侵权责任法特殊告知侵权责任法特殊告知第五十六条第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。即实施相应的医疗措施。42关于关于“签字签字”效力之二效力之二患者陪同人员有嫌疑，如何处理？患者陪同人员有嫌疑，如何处理？43关于查验身份证的权力关于查验身份证的权力中华人民共和国居民身份证条例第二条规定：中华人民共和国居民身份证条例第二条规定：居住在中华人民共和国境内的年满十六周岁的中居住在中华人民共和国境内的年满十六周岁的中国公民应当依照本条例的规定，申请领取中华人国公民应当依照本条例的规定，申请领取中华人民共和国居民身份证。民共和国居民身份证。第十三条规定：公安机关在执行任务时，有权查第十三条规定：公安机关在执行任务时，有权查验居民身份证，被查验的公民不得拒绝。执行任验居民身份证，被查验的公民不得拒绝。执行任务的公安人员在查验公民的居民身份证时，应当务的公安人员在查验公民的居民身份证时，应当出示自己的工作证件。公安机关除对于依照中出示自己的工作证件。公安机关除对于依照中华人民共和国刑事诉讼法被执行强制措施的人华人民共和国刑事诉讼法被执行强制措施的人以外，不得扣留公民的居民身份证。以外，不得扣留公民的居民身份证。44关于关于“签字签字”效力之三效力之三若患者不会签字，如何处理？若患者不会签字，如何处理？在空白处注明在空白处注明“患者系文盲，不会签字，患者系文盲，不会签字，以按手印为证以按手印为证”。如果医方代签，有什么法律后果？如果医方代签，有什么法律后果？45侵权责任法过错推定侵权责任法过错推定第五十八条：第五十八条：患者有损害，因下列原因之一的，推定医疗机构患者有损害，因下列原因之一的，推定医疗机构有过错：有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。46关于关于“签字签字”效力之四效力之四如果患者拒绝治疗方案，如何处理？如果患者拒绝治疗方案，如何处理？如果患者拒绝治疗方案，甚至拒绝签字，如果患者拒绝治疗方案，甚至拒绝签字，如何处理？如何处理？47侵权责任法免责规定侵权责任法免责规定第六十条第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：任：（一）患者或者其近亲属（一）患者或者其近亲属不配合不配合医疗机构进行符合诊疗医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。应当承担相应的赔偿责任。48病史需载明：病史需载明：1、基本病情描述、基本病情描述2、处理方案、处理方案3.1如果患者拒绝治疗，则须由患者签字；如果患者拒绝治疗，则须由患者签字；3.2如果患者拒绝签字，则须载明：患者拒如果患者拒绝签字，则须载明：患者拒绝签字绝签字4、医疗风险告知、医疗风险告知5、后续处理方案、后续处理方案49关于关于“签字签字”效力之五效力之五如果患方要求放弃治疗，如何处理？如果患方要求放弃治疗，如何处理？505151现代医患沟通现代医患沟通侵权责任法第五十五条侵权责任法第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。面同意。医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医疗机构应当承担赔偿责任。51民事权利民事权利民法通则民法通则第九条第九条公民从出生时起到死亡时止，具公民从出生时起到死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务。担民事义务。第十条公民的民事权利能力一律平等。第十条公民的民事权利能力一律平等。52民事行为能力民事行为能力第十一条十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能第十一条十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。活来源的，视为完全民事行为能力人。第十二条十周岁以上的未成年人是限制民事行为能力人，可以第十二条十周岁以上的未成年人是限制民事行为能力人，可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动；其他民事活动由他的法定进行与他的年龄、智力相适应的民事活动；其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。不满十周岁的未成年人是无民事行为能力人，由他的法定代理人不满十周岁的未成年人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。代理民事活动。第十三条不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人，第十三条不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。由他的法定代理人代理民事活动。不能完全辨认自己行为的精神病人是限制民事行为能力人，可以不能完全辨认自己行为的精神病人是限制民事行为能力人，可以进行与他的精神健康状况相适应的民事活动；其他民事活动由他的法进行与他的精神健康状况相适应的民事活动；其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。第十四条无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是第十四条无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是他的法定代理人。他的法定代理人。53最高人民法院印发关于贯彻执行中华人民共和国民法通则最高人民法院印发关于贯彻执行中华人民共和国民法通则若干问题的意见（试行）的通知若干问题的意见（试行）的通知精神病人（包括痴呆症人）如果没有判断能精神病人（包括痴呆症人）如果没有判断能力和自我保护能力，不知其行为后果的，可以认力和自我保护能力，不知其行为后果的，可以认定为不能辨认自己行为的人；对于比较复杂的事定为不能辨认自己行为的人；对于比较复杂的事物或者比较重大的行为缺乏判断能力和自我保护物或者比较重大的行为缺乏判断能力和自我保护能力，并且不能预见其行为后果的，可以认定为能力，并且不能预见其行为后果的，可以认定为不能完全辨认自己行为的人。不能完全辨认自己行为的人。54患方要求放弃治疗标准患方要求放弃治疗标准患者有判断能力，有权自行处分自己的权患者有判断能力，有权自行处分自己的权利利意思自治原则。意思自治原则。患者没有判断能力，由近亲属决定。患者没有判断能力，由近亲属决定。载体：书面载体：书面内容：治疗方案，风险告知，后续处理意内容：治疗方案，风险告知，后续处理意见见措施：谁拔管？措施：谁拔管？5556急腹症猝死急腹症猝死患者，男性，患者，男性，35岁，因腹痛一小时夜间急诊，腹岁，因腹痛一小时夜间急诊，腹部摄片有液平，考虑肠梗阻，给予解痉、抗感染部摄片有液平，考虑肠梗阻，给予解痉、抗感染等对症治疗。患者经静滴等对症治疗。患者经静滴NS250ml克林霉素克林霉素1.2克，半小时滴完换其他盐水时，患者突然神志不克，半小时滴完换其他盐水时，患者突然神志不清，血压下降，经抢救无效死亡。清，血压下降，经抢救无效死亡。57侵权责任法过错推定侵权责任法过错推定第五十八条：第五十八条：患者有损害，因下列原因之一的，推定医疗机构患者有损害，因下列原因之一的，推定医疗机构有过错：有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。58什么是什么是“伪造伪造”、“篡改篡改”？伪造：编造，捏造，以假乱真伪造：编造，捏造，以假乱真篡改：用作伪的手段改动篡改：用作伪的手段改动596060法律事实法律事实以事实为依据，以法律为准绳以事实为依据，以法律为准绳法律法律“事实事实”须由须由“证据证据”，即以病，即以病历等证明患者诊疗的历等证明患者诊疗的“痕迹痕迹”客观事实与法律事实客观事实与法律事实60证证据据（一）当事人的陈述；（一）当事人的陈述；（二）书证；（二）书证；（三）物证；（三）物证；（四）视听资料；（四）视听资料；（五）电子数据；（五）电子数据；（六）证人证言；（六）证人证言；（七）鉴定意见；（七）鉴定意见；（八）勘验笔录。（八）勘验笔录。61病历书写基本规范病历书写基本规范第十四条：门第十四条：门(急急)诊病历记录应当由接诊诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。医师在患者就诊时及时完成。第十五条：急诊留观记录是急诊患者因病第十五条：急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，情需要留院观察期间的记录，重点记录观重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。要，并注明患者去向。抢救危重患者时，抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门应当书写抢救记录。门(急急)诊抢救记录书诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。内容及要求执行。62抢救记录补记要求抢救记录补记要求医疗事故处理条例医疗事故处理条例第八条：第八条：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后有关医务人员应当在抢救结束后小时内小时内据实补记，并加以注明。据实补记，并加以注明。63关于病史资料关于病史资料病史资料作为主要证据，须具备真实性、病史资料作为主要证据，须具备真实性、合法性、关联性合法性、关联性病史资料是鉴定的重要直接证据病史资料是鉴定的重要直接证据64病史的合法性病史的合法性关于形式要件合法性关于形式要件合法性不能伪造、篡改不能伪造、篡改不能代签名不能代签名不能隐匿、遗失不能隐匿、遗失电子病历合法电子病历合法关于实质要件合法性关于实质要件合法性内容不能冲突、矛盾内容不能冲突、矛盾客观病历与主观病历客观病历与主观病历关于患者的陈述关于患者的陈述关于病史录入、黏贴关于病史录入、黏贴时间等问题时间等问题65庭审庭审病史资料庭审中的乱象病史资料庭审中的乱象:添加添加=伪造伪造黏贴黏贴=伪造伪造更改更改=伪造伪造无签名无签名=伪造伪造抗辩方式：谁主张、谁举证抗辩方式：谁主张、谁举证66关于病假单关于病假单病假单不属于病历资料病假单不属于病历资料若患者交给单位，单位调查，如何处理？若患者交给单位，单位调查，如何处理？是否侵犯患者隐私权？是否侵犯患者隐私权？若患者未交给单位，单位调查，如何处理若患者未交给单位，单位调查，如何处理？67风险控制程序风险控制程序一、风险评估一、风险评估二、科学沟通二、科学沟通三、医案制定三、医案制定四、实时监控四、实时监控五、突发处置五、突发处置68急诊分诊台急诊分诊台下午，两男子抱一下午，两男子抱一2岁男孩就诊岁男孩就诊诉发热两天，已在社区卫生中心挂水，但诉发热两天，已在社区卫生中心挂水，但体温不降，再来，要求急诊体温不降，再来，要求急诊69突发事件处置突发事件处置风险评估风险评估诊疗问题诊疗问题诊疗问题诊疗问题 安全问题安全问题安全问题安全问题控制风险与自我保护控制风险与自我保护控制风险与自我保护控制风险与自我保护幽默化解法幽默化解法幽默化解法幽默化解法避开及其他避开及其他避开及其他避开及其他转移降解法转移降解法转移降解法转移降解法70环境安全环境安全医院建筑布局医院建筑布局科室设置配置科室设置配置仪器设施配备仪器设施配备支持系统配置支持系统配置71跌跌倒倒某日清晨某日清晨雨天雨天大厅大厅72侵权责任法安全保障义务侵权责任法安全保障义务第三十七条：第三十七条：宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。因第三人的行为造成他人损害的，由第三人承担因第三人的行为造成他人损害的，由第三人承担侵权责任；管理人或者组织者未尽到安全保障义侵权责任；管理人或者组织者未尽到安全保障义务的，承担相应的补充责任。务的，承担相应的补充责任。73持续改进持续改进A PC DA PC DA PC D原有水平原有水平目标水平目标水平现有水平现有水平维维持持改改进进74利益博弈中的平衡利益博弈中的平衡75