呼吸机在儿科的临床应用讲义.ppt

呼吸机在儿科的临床应用呼吸机在儿科的临床应用讨 论 内内 容容l 与机械通气相关的基本呼吸生理与机械通气相关的基本呼吸生理l 呼吸机基本概念呼吸机基本概念l 呼吸机的几个重要参数及呼吸机的几个重要参数及调节l 几种常用的机械通气模式及特点几种常用的机械通气模式及特点l 机械通气适机械通气适应证及禁忌及禁忌证l 撤机撤机问题重要概念重要概念肺容量肺容量潮气量潮气量(TV)(TV)：静息状静息状态每次吸入或呼出的气量，成人每次吸入或呼出的气量，成人约400-500ml，小儿，小儿约为58ml/kg。其中解剖死腔量。其中解剖死腔量约2ml/kg，肺泡死腔量小，两者之和，肺泡死腔量小，两者之和为生理死腔。生理死腔。生理死腔与潮气量之比可反映呼吸效率的高低，正常在生理死腔与潮气量之比可反映呼吸效率的高低，正常在30%30%以以下，肺部疾病下，肺部疾病时可增大至可增大至6070%。补吸气量吸气量(IRV)(IRV)：平静吸气后所能吸入的最大气量，正常成人平静吸气后所能吸入的最大气量，正常成人约2500-2600毫升；毫升；深吸气量深吸气量(IC)(IC)：平静呼气后能吸入的最大气量，平静呼气后能吸入的最大气量，IC=TV+IRV；补呼气量呼气量(ERV)(ERV)：平静呼气后所能呼出的最大气量；平静呼气后所能呼出的最大气量；重要概念重要概念肺容量肺容量肺残气量肺残气量(RC)(RC)：最大呼气后肺内残留的气量；最大呼气后肺内残留的气量；功能残气量功能残气量(FRC)(FRC)：平静呼气后肺内残留的气量，平静呼气后肺内残留的气量，FRC=RC+FRC=RC+补呼气量呼气量(ERV)(ERV)。肺活量肺活量(VC)：最大吸气后能呼出的最大气量，最大吸气后能呼出的最大气量，正常成人正常成人约4500毫升；毫升；肺肺总容量容量(TLC)：肺内所含的肺内所含的总气量，气量，TLC=VC+RC。潮气量潮气量(TV)(TV)补气量补气量(IRV)(IRV)补呼气量补呼气量(ERV)(ERV)肺残气量肺残气量(RC)(RC)功能残气量功能残气量(FRC)(FRC)肺活量肺活量(VC)(VC)肺总容量肺总容量(TLC)(TLC)吸气量吸气量(IC)(IC)重要概念重要概念功能残气量功能残气量(FRC)(FRC)临床意床意义：FRC对稳定肺泡气体分定肺泡气体分压有有缓冲作用，可减少通气冲作用，可减少通气间隙隙时对肺泡内气体交肺泡内气体交换的影响；的影响；如果没有如果没有FRC，呼气末期肺泡将完全塌陷，呼气末期肺泡将完全塌陷，产生生 静静-动脉血分流；脉血分流；FRC增加，提示肺泡增加，提示肺泡扩张；FRC减少，减少，说明肺泡明肺泡缩小或塌陷；小或塌陷；机械通气：机械通气：PEEP或或CPAP提高增加功能残气量提高增加功能残气量(FRC)重要概念重要概念气道阻力气道阻力气道阻力与气道半径的四次方成反比。小儿因气气道阻力与气道半径的四次方成反比。小儿因气道狭窄，气道阻力道狭窄，气道阻力显著高于成人。气管插管著高于成人。气管插管时，气道阻力也将明气道阻力也将明显增加。增加。临床上气道阻力增加的常床上气道阻力增加的常见因素因素COPD（慢性支气管炎（慢性支气管炎 ，支气管哮喘，慢性阻塞性肺，支气管哮喘，慢性阻塞性肺气气肿）；）；炎症（喉气管支气管炎、会炎症（喉气管支气管炎、会厌炎、支气管炎）炎、支气管炎）;机械性原因（异物、机械性原因（异物、肿瘤、出血、气管插管、呼吸管路瘤、出血、气管插管、呼吸管路扭曲或扭曲或积水）水）.重要概念重要概念肺肺顺应性性肺肺顺应性：即肺的性：即肺的弹性阻力。性阻力。正常肺的正常肺的顺应性良性良好，疾病好，疾病时肺肺弹性阻力的增加，肺性阻力的增加，肺顺应性下降性下降临床上降低肺床上降低肺顺应性的常性的常见因素：因素：静静态顺应性（肥胖、痰液滞留性（肥胖、痰液滞留 、肺不、肺不张、ARDSARDS、张力性气胸）力性气胸）动态顺应性（支气管性（支气管痉挛 、气道阻塞、气道阻塞、气管插管扭曲）气管插管扭曲）重要概念重要概念通气血流比通气血流比值V/Q：每分：每分钟肺泡通气量与每分肺泡通气量与每分钟肺血流量的比肺血流量的比值。正常成人安静状正常成人安静状态为0.84。V/Q比比值增大：无效腔气增加；减小：生理解增大：无效腔气增加；减小：生理解剖分流量增加剖分流量增加机械通气机械通气时参数参数调节不当也可引起或加重不当也可引起或加重V/Q比比值失失调。呼吸系呼吸系统的生理作用的生理作用呼吸的呼吸的动力机制力机制讨 论 内内 容容l 与机械通气相关的基本呼吸生理与机械通气相关的基本呼吸生理l 呼吸机基本概念呼吸机基本概念l 呼吸机的几个重要参数及呼吸机的几个重要参数及调节l 几种常用的机械通气模式及特点几种常用的机械通气模式及特点l 机械通气适机械通气适应证及禁忌及禁忌证l 撤机撤机问题呼吸机基本概念呼吸机基本概念什么是呼吸机？什么是呼吸机？靠自身动力和靠自身动力和控制能力来实现控制能力来实现呼吸功能的机器。呼吸功能的机器。呼吸机呼吸机 精密电子打气筒精密电子打气筒！呼吸机基本概念呼吸机基本概念发展过程发展过程铁肺铁肺呼吸机基本概念呼吸机基本概念村民自制村民自制“山寨呼吸机山寨呼吸机”维系维系15岁少女生命岁少女生命 呼吸机基本概念呼吸机基本概念呼吸机系统简图呼吸机系统简图:呼吸机基本概念呼吸机基本概念支持对象：支持对象：通气和通气和/或氧合功能障碍的或氧合功能障碍的患者患者支持器械：支持器械：精密的电子气泵精密的电子气泵（呼吸机呼吸机）支持目标：支持目标：帮助帮助恢复有效通气并改善氧合恢复有效通气并改善氧合支持目的：支持目的：为治疗原发病争取时间为治疗原发病争取时间 一种脏器功能支持手段一种脏器功能支持手段讨 论 内内 容容l 与机械通气相关的基本呼吸生理与机械通气相关的基本呼吸生理l 呼吸机基本概念呼吸机基本概念 l 呼吸机的几个重要参数及呼吸机的几个重要参数及调节l 几种常用的机械通气模式及特点几种常用的机械通气模式及特点l 机械通气适机械通气适应证及禁忌及禁忌证l 撤机撤机问题呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数 氧浓度（氧浓度（FiO2）容量参数：容量参数：潮气量（潮气量（Tidal Volume,VT）、每分通气量、每分通气量（minute ventilation,MV）、流速（、流速（Flow）、压力参数：压力参数：吸气峰压（吸气峰压（PIP）、吸气未正压、吸气未正压(PEEP)、平均气道压（平均气道压（MAP）、同步触发灵敏度、同步触发灵敏度 时间参数时间参数 ：通气频率通气频率(Rate)、吸气时间（、吸气时间（TI）、呼气时、呼气时间间（TE）、吸呼比（、吸呼比（I:E)同步触发灵敏度同步触发灵敏度呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数 FiO2：呼吸机氧浓度为呼吸机氧浓度为0.21-1.0可调，提高氧浓度，可提高可调，提高氧浓度，可提高PaO2.FiO2 应设置使应设置使PaO2 为为60-90 mmHg(新生儿新生儿)，PaO2 98mmHg在在早产儿会引起眼晶体后纤维增生早产儿会引起眼晶体后纤维增生.长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用,因此通气治疗目的因此通气治疗目的FiO2应尽可能地低。应尽可能地低。心肺复苏心肺复苏100%30 100%30 minmin 80%80%12 12 h h 55%55%长期长期 无呼吸系统病变无呼吸系统病变40%40%呼吸系统病变呼吸系统病变40%-80%40%-80%呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数 潮气量潮气量（Tidal Volume,VT）：是机械通气首先要考虑的问题，是机械通气首先要考虑的问题，儿童儿童:6-8 m1/kg，小婴儿一般不用带囊的气道插管，小婴儿一般不用带囊的气道插管,漏气在所难免。漏气在所难免。考虑机械死腔或漏气，一般选择考虑机械死腔或漏气，一般选择810m1/kg。VT的的1/3进入肺内进入肺内不进行气体交换不进行气体交换,为解剖死腔气量为解剖死腔气量,2/3在肺内完成气体交换。在肺内完成气体交换。每分通气量（每分通气量（MV）=VT R，较单用，较单用VT全面，新生儿全面，新生儿:150-250ml/分分，幼儿，幼儿:800-1200ml/分分流速流速(L/分分)60(秒秒)VT(L)/Ti(秒秒)，气体流速为：，气体流速为：PIP波形呈方波形呈方波，波，CPAP波动不超过波动不超过2cmH2O呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数 l吸气峰压（吸气峰压（PIP）：吸气时气道的最高压力值，是决定潮气量的主要参数。吸气时气道的最高压力值，是决定潮气量的主要参数。新生儿：新生儿：15-18cmH2O(轻轻)，20-25 cmH2O(重重)；儿童：轻度病变；儿童：轻度病变20-25cmH2O，中度病变，中度病变25-30 cmH2O，严重病变，严重病变30 cmH2O 呼气末压呼气末压（PEEP)：不是指整个呼气相压力均维持在该水平，而是在呼吸不是指整个呼气相压力均维持在该水平，而是在呼吸末那一时点的压力水平，可稳定呼气时的肺容量，改善肺内气体分布和末那一时点的压力水平，可稳定呼气时的肺容量，改善肺内气体分布和通气血流比值。通气血流比值。吸气时间吸气时间（TI)、呼气时间、呼气时间(TE)、吸呼比、吸呼比（I:E)：一般呼吸机常设定吸气一般呼吸机常设定吸气时间等于或短于呼气时间。吸呼比通常为时间等于或短于呼气时间。吸呼比通常为1:2 1:1.5。呼吸频率呼吸频率（RR）：新生儿新生儿30-40次次/分，婴儿及小儿分，婴儿及小儿 20-30次次/分，年长儿分，年长儿16-20次次/分；是决定每分通气量和分；是决定每分通气量和CO2排除的另一主要因素排除的另一主要因素。l同步触发灵敏度：同步触发灵敏度：是指病人的努力程度；达到触发灵敏度时，呼吸机将是指病人的努力程度；达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气；触发可选择压力或流速触发。触发供气；触发可选择压力或流速触发。压力压力触发触发:12 cmH2O 流量触流量触发发:0.52L/min呼吸机参数呼吸机参数调节 调节依据：调节依据：血气分析是参数调节是否适宜的唯一指标，每次血气分析是参数调节是否适宜的唯一指标，每次参数调节后参数调节后12小时后监测，或病情突变后监测，参数无变化小时后监测，或病情突变后监测，参数无变化者，每天测者，每天测12次。次。原则：原则：采用尽量低的氧浓度和吸气峰压，维持采用尽量低的氧浓度和吸气峰压，维持PaO2在在6090 mmHg一般一次只调一般一次只调12个参数个参数(调节范围：调节范围：RR:210次次/分；分；PIP：23cmH2O；PEEP:12cmH2O；FiO2:0.05)提高提高PaO2：可调节可调节FiO2、PIP、RR、PEEP、TI降低降低PaCO2：可调节可调节PIP、RR、PEEP讨 论 内内 容容l 与机械通气相关的基本呼吸生理与机械通气相关的基本呼吸生理l 呼吸机基本概念呼吸机基本概念l 呼吸机的几个重要参数及呼吸机的几个重要参数及调节l 几种常用的机械通气模式及特点几种常用的机械通气模式及特点l 机械通气适机械通气适应证及禁忌及禁忌证l 撤机撤机问题机械通气机械通气类型型无创型无创型有创型有创型呼吸机与病人的联系方式呼吸机与病人的联系方式面面罩罩、鼻鼻罩罩喉喉罩罩气气管管插插管管气气管管切切开开小儿气管插管小儿气管插管导管选择导管选择新生儿新生儿6个月个月:3.0-3.5mm6个月个月1岁岁:3.5-4.0mm110岁岁:(年龄年龄/4)+4（无套囊）（无套囊）110岁岁:(年龄年龄/4)+3（有套囊）（有套囊）经鼻插管置入深度（除新生儿外，经鼻插管置入深度（除新生儿外，cm）：）：10.5+体重体重(kg)/2经口插管置入深度（经口插管置入深度（2岁以上儿童，岁以上儿童，cm）：）：(年龄年龄/2)+12导管位置导管位置导管末端在第导管末端在第2/第第3胸椎，气管隆凸上胸椎，气管隆凸上1-2cm呼吸三要素呼吸三要素:压力、容量、力、容量、时间压力压力-时间曲线时间曲线压力压力(P)：Pressure容量容量(V)：Volume流速流速(f)：Flow时间时间(t)：Time吸呼比吸呼比 (I:E):(I:E):其中：其中：吸气相吸气相(I)=(I)=吸气时间吸气时间+平台时间平台时间 呼气相呼气相(E)=(E)=呼气时间呼气时间 正比通气、反比通气正比通气、反比通气屏气：屏气：气体扩散肺内交换流速流速-时间曲线时间曲线呼吸机的常用通气模式呼吸机的常用通气模式什么是通气模式？什么是通气模式？q通通气气模模式式就就是是通通气气的的方方式式，实实际际上上就就是是控控制制、辅辅助助、支支持和自主呼吸的理想结合和不同组合持和自主呼吸的理想结合和不同组合力的分配力的分配 q通通气气模模式式可可以以理理解解为为呼呼吸吸机机如如何何对对呼呼吸吸进进行行控控制制和和辅辅助助，也也就就是是呼呼吸吸机机何何时时开开始始送送气气、如如何何进进行行送送气气、何何时时停停止止送气送气力的控制力的控制 呼吸机的常用通气模式呼吸机的常用通气模式术术 语：语：触发：由什么来启动通气？呼气向吸气如何转换？触发：由什么来启动通气？呼气向吸气如何转换？患者？机器？患者？机器？限制：通气期间吸气流速由什么来管理？限制：通气期间吸气流速由什么来管理？一般靠设置流量（压力可变）或设置压力一般靠设置流量（压力可变）或设置压力 （流量可变）（流量可变）来进行。来进行。切换：通气由什么来终止？吸气向呼气如何转换？切换：通气由什么来终止？吸气向呼气如何转换？一般靠设置容量、时间或流量来进行。一般靠设置容量、时间或流量来进行。机械通气基本原理机械通气基本原理呼吸机的常用通气模式呼吸机的常用通气模式按照通气支持的程度分类按照通气支持的程度分类 控制指令通气模式控制指令通气模式 辅助辅助/支持通气模式支持通气模式自主呼吸模式自主呼吸模式按送气的方式分类按送气的方式分类容量控制通气（容量预知型）容量控制通气（容量预知型）压力控制通气（压力预知型）压力控制通气（压力预知型）呼吸机的常用通气模式呼吸机的常用通气模式控制指令通气控制指令通气(完全机控呼吸）：完全机控呼吸）：间歇正压通气间歇正压通气 (intermittent positive pressure ventilation,IPPV)也称机械也称机械控制通气控制通气(CMV)，包括压力控制和容量控制。，包括压力控制和容量控制。辅助辅助/支持通气（半自主呼吸）：支持通气（半自主呼吸）：间歇指令通气间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation,IMV)、同步间歇指令通气同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV)自主呼吸：自主呼吸：呼气末正压通气呼气末正压通气(PEEP)持续气道内正压通气持续气道内正压通气(CPAP)压力支持通气压力支持通气(PSV)呼吸机的常用通气模式呼吸机的常用通气模式控制指令通气控制指令通气(完全机控呼吸）完全机控呼吸）临床应用：病人基本没有自主呼吸；临床应用：病人基本没有自主呼吸；呼吸机根据临床医生的设定参数供气：呼吸机根据临床医生的设定参数供气：潮气量潮气量(定容）定容）或压力或压力（定压）（定压）流速（和流速波形），或吸气时间；流速（和流速波形），或吸气时间；呼吸频率；呼吸频率；间歇正压指令通气间歇正压指令通气(IPPV)呼吸机的常用通气模式呼吸机的常用通气模式-定压通气和定容通气的比较定压通气和定容通气的比较选择定压通气还是定选择定压通气还是定容通气取决于医生对容通气取决于医生对其优缺点的取舍。其优缺点的取舍。呼吸机的常用通气模式呼吸机的常用通气模式辅助辅助/支持通气（半自主呼吸）支持通气（半自主呼吸）同步间隙指令通气同步间隙指令通气(SIMV)病人有一定频率的自主呼吸；病人有一定频率的自主呼吸；在两次控制通气之间，可以允在两次控制通气之间，可以允许患者自己呼吸，控制通气可许患者自己呼吸，控制通气可以与患者自主呼吸触发同步在以与患者自主呼吸触发同步在自主呼吸时，病人决定潮气量自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率和呼吸频率控制通气是由机器启动控制通气是由机器启动(IMV)或或病人触发病人触发(SIMV)。不易发生人机对抗不易发生人机对抗呼吸机的常用通气模式呼吸机的常用通气模式辅助辅助/支持通气（半自主呼吸）支持通气（半自主呼吸）间隙指令通气间隙指令通气 (IMV)(IMV)病人有自主呼吸（但不能保证通气量）病人有自主呼吸（但不能保证通气量）机器在自主呼吸期间给予定量、定时或定压的控制呼吸。机器在自主呼吸期间给予定量、定时或定压的控制呼吸。IMV按自己的频率供给，与病人的自主呼吸频率无关，它按自己的频率供给，与病人的自主呼吸频率无关，它一般为时间切换，可发生在自主呼吸的任何时间。一般为时间切换，可发生在自主呼吸的任何时间。易发生人机对抗。易发生人机对抗。IMV呼吸机的常用通气模式呼吸机的常用通气模式辅助辅助/支持通气（半自主呼吸）支持通气（半自主呼吸）IMV与与SIMV 二者的共同特点是，在单位时间内既有机械通气，又有自主呼吸。IMV是控制通气与自主呼吸的结合，SIMV是辅助通气与自主呼吸的结合。呼吸机的常用通气模式呼吸机的常用通气模式自主呼吸自主呼吸 PEEP(PEEP(呼气末端正压通气呼气末端正压通气)PEEP(positive end-expiratory pressure)指通气机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为零，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。10 cm H2O PEEP呼吸机的常用通气模式呼吸机的常用通气模式自主呼吸自主呼吸 PEEP(PEEP(呼气末端正压通气呼气末端正压通气)增加功能残气量增加功能残气量(FRC),(FRC),并可并可改善氧合改善氧合使塌陷的肺泡复原；使塌陷的肺泡复原；扩张已打开的肺泡；扩张已打开的肺泡；使肺泡分布至肺毛细血管使肺泡分布至肺毛细血管周围空间；周围空间；可用于所有呼吸模式可用于所有呼吸模式。呼吸机的常用通气模式呼吸机的常用通气模式自主呼吸自主呼吸 CPAP(CPAP(持续气道正压持续气道正压)生理情况下以大气压为基线进行呼吸的生理情况下以大气压为基线进行呼吸的 将这一基线提高到正压并在新的基线上进行自主呼吸，就是将这一基线提高到正压并在新的基线上进行自主呼吸，就是持续正压气道通气持续正压气道通气CPAP,病人通过按需在持续正压气流系统病人通过按需在持续正压气流系统下进行自主呼吸，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。下进行自主呼吸，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。呼吸机本身并不对患者提供呼吸的动力，要完全靠患者自己呼吸机本身并不对患者提供呼吸的动力，要完全靠患者自己的努力来产生通气的动力的努力来产生通气的动力 作用作用:增加肺泡内压和功能残气量，增加氧和，防止气道和增加肺泡内压和功能残气量，增加氧和，防止气道和肺泡萎陷，改善肺顺应性，扩张上气道等肺泡萎陷，改善肺顺应性，扩张上气道等呼吸机的常用通气模式呼吸机的常用通气模式自主呼吸自主呼吸 CPAP/PEEP CPAP/PEEP优点：优点：预防和预防和/或改善肺不张；或改善肺不张；改善氧合；改善氧合；可与其它通气方式合并应用；可与其它通气方式合并应用；潜在的副作用：潜在的副作用：由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低；由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低；气压伤；气压伤；增加颅内压。增加颅内压。呼吸机的常用通气模式呼吸机的常用通气模式自主呼吸自主呼吸压力支持通气压力支持通气(PSV)(PSV)由患者自主呼吸触发，并维持通气，呼吸机给予预先设由患者自主呼吸触发，并维持通气，呼吸机给予预先设定的通气定的通气压力压力支持支持 潮气量大小由患者自主呼吸用力和支持压力大小，以及潮气量大小由患者自主呼吸用力和支持压力大小，以及患者呼气系统的阻力和顺应性患者呼气系统的阻力和顺应性共同共同决定决定呼吸机呼吸机不控制不控制患者的呼吸形式患者的呼吸形式 用于自主呼吸稳定但用于自主呼吸稳定但呼吸肌力不足呼吸肌力不足的患者，最大程度地的患者，最大程度地保持患者的自主呼吸功能，人机关系比较好保持患者的自主呼吸功能，人机关系比较好 可以用于撤机可以用于撤机 呼吸机的常用通气模式呼吸机的常用通气模式自主呼吸自主呼吸压力支持压力支持(PSV)(PSV)压力压力-时间曲线时间曲线流量流量-时间曲线时间曲线F吸气流速吸气流速:递减波递减波F病人决定呼吸频率、峰病人决定呼吸频率、峰流速吸气时间和潮气量流速吸气时间和潮气量2.吸气压力固定根吸气压力固定根据病人情况设定据病人情况设定3.呼气灵敏度呼气灵敏度(PB840&760可调可调)：流速：流速为峰值流速的为峰值流速的25%时时,由吸气转为呼气由吸气转为呼气1.由病人触发呼吸由病人触发呼吸:压力触发，流速触发压力触发，流速触发呼吸机的常用通气模式呼吸机的常用通气模式自主呼吸自主呼吸压力支持压力支持(PSV)(PSV)优点优点病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程；病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程；克服吸气流速通过克服吸气流速通过气管插管和气管插管和人工气道时的阻力；人工气道时的阻力；病人感到舒适；病人感到舒适；可减少人机对抗；可减少人机对抗；缺点缺点如果病人状况改变时，由于如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支持水呼吸机保持恒定的支持水平，可能平，可能会发生通气支持不足；会发生通气支持不足；病人顺应性、阻力的变化；病人顺应性、阻力的变化；病人疲劳病人疲劳,自主呼吸的减弱。自主呼吸的减弱。呼吸机的常用通气模式呼吸机的常用通气模式控制通气控制通气控制通气控制通气自主呼吸自主呼吸自主呼吸自主呼吸控制控制控制控制+支持支持支持支持讨 论 内内 容容l 与机械通气相关的基本呼吸生理与机械通气相关的基本呼吸生理l 呼吸机基本概念呼吸机基本概念l 呼吸机的几个重要参数及呼吸机的几个重要参数及调节l 几种常用的机械通气模式及特点几种常用的机械通气模式及特点l 机械通气适机械通气适应证及禁忌及禁忌证l 撤机撤机问题机械通气的适机械通气的适应证 呼吸停止或呼吸暂停大于呼吸停止或呼吸暂停大于2020秒，反复保守治疗无效。秒，反复保守治疗无效。二氧化碳储留二氧化碳储留 ：PaCOPaCO2 270mmHg70mmHg，或，或PaCOPaCO2 260mmHg60mmHg，但，但每小时上升超过每小时上升超过10mmHg10mmHg。低氧血症：吸氧浓度低氧血症：吸氧浓度50%50%，氧分压，氧分压50mmHg0.60.6吸吸100%100%氧时，肺泡氧时，肺泡-动脉血氧分压差动脉血氧分压差300mmHg300mmHg肺内分流（肺内分流（Q Qs s/Q/QT T）：）：15%-20%15%-20%肺活量肺活量15ml/kg15ml/kg机械通气的适机械通气的适应证 神经肌肉疾病：神经肌肉疾病：中枢神经系统、神经肌肉、骨骼肌肉疾中枢神经系统、神经肌肉、骨骼肌肉疾病病呼吸系统疾病：呼吸系统疾病：肺炎、肺炎、ARDS、哮喘、上呼吸道梗阻、哮喘、上呼吸道梗阻、肺水肿肺水肿休克：休克：尤其是感染性休克尤其是感染性休克心脏疾病：心脏疾病：心源性肺水肿、心跳呼吸骤停心源性肺水肿、心跳呼吸骤停新生儿疾病：新生儿疾病：呼吸暂停、新生儿肺透明膜病、新生儿持呼吸暂停、新生儿肺透明膜病、新生儿持续性胎儿循环、胎粪吸入综合征、先天性膈疝续性胎儿循环、胎粪吸入综合征、先天性膈疝外伤及手术前后：外伤及手术前后：手术时全身麻醉、术后呼吸支持手术时全身麻醉、术后呼吸支持机械通气的禁忌机械通气的禁忌证 l大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭l严重肺大疱和肺囊肿未经引流的气胸严重肺大疱和肺囊肿未经引流的气胸l气胸或纵膈气肿气胸或纵膈气肿l气管食管瘘气管食管瘘l低血容量性休克低血容量性休克没有绝对、只有相对禁忌症！没有绝对、只有相对禁忌症！没有绝对、只有相对禁忌症！没有绝对、只有相对禁忌症！讨 论 内内 容容l 与机械通气相关的基本呼吸生理与机械通气相关的基本呼吸生理l 呼吸机基本概念呼吸机基本概念l 呼吸机的几个重要参数及呼吸机的几个重要参数及调节l 几种常用的机械通气模式及特点几种常用的机械通气模式及特点l 机械通气适机械通气适应证及禁忌及禁忌证l 撤机撤机问题呼吸机的撤离呼吸机的撤离患儿一般情况好转，神志清楚，感染控制患儿一般情况好转，神志清楚，感染控制 ，循环平稳，能自主摄入，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养状态和肌力良好。一定的热量，营养状态和肌力良好。呼吸功能明显改善呼吸功能明显改善：（1）自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。）自主呼吸增强，常与呼吸机对抗。（2）咳嗽有力，能自主排痰。）咳嗽有力，能自主排痰。（3）吸痰等暂时断开呼吸机时）吸痰等暂时断开呼吸机时患儿患儿无明显的呼吸困难，无缺氧和无明显的呼吸困难，无缺氧和CO2潴留表现，血压、心率稳定。潴留表现，血压、心率稳定。（4）降低机械通气量，）降低机械通气量，患儿患儿能自主代偿。能自主代偿。血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持血气分析在一段时间内稳定，血红蛋白维持80g/L以上以上.酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。酸碱失衡得到纠正，水电解质平衡。12h内未使用肌松剂内未使用肌松剂撤离呼吸机的临床判断撤离呼吸机的临床判断呼吸机的撤离呼吸机的撤离撤离呼吸机的生理指标撤离呼吸机的生理指标应尽早撤机，以防呼吸机相关性肺炎的发生应尽早撤机，以防呼吸机相关性肺炎的发生应尽早撤机，以防呼吸机相关性肺炎的发生应尽早撤机，以防呼吸机相关性肺炎的发生lFiO290%，或，或PaO2/FiO2150mmHglPEEP5-8cmH2Ol呼吸频率呼吸频率355ml/kgl浅快呼吸指数浅快呼吸指数（RR/VT）25ml/cmH2O。呼吸机的撤离呼吸机的撤离呼吸机的撤离方法呼吸机的撤离方法直接撤机直接撤机 （1）方法：）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直接撤离呼吸机，让其自主呼吸。测量潮气量 5ml/kg，RR10次/分，MV0.1L/kg，咳嗽反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或鼻导管吸氧。（2）适应范围：）适应范围：全麻后病人、短时间术后呼吸机辅助呼吸病人。SIMV过渡撤机过渡撤机CPAP过渡撤机过渡撤机压力支持压力支持(PSV)过渡撤机过渡撤机 呼吸机的撤离呼吸机的撤离气管插管拔除的指征气管插管拔除的指征l撤离呼吸机成功，在撤离呼吸机成功，在FiO25ml/kg；呼吸频率：小儿；呼吸频率：小儿30次次/分，婴幼儿分，婴幼儿40次次/分。分。l检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。l下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插管。下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插管。l胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。