201X电子护理文书书写规范.ppt

PPT模板下载： XXXXXXXXXXPPT模板下载： 状状 近卫生部分别与近卫生部分别与近卫生部分别与近卫生部分别与2010201020102010年和年和年和年和2011201120112011年颁发病历书写基本规范年颁发病历书写基本规范年颁发病历书写基本规范年颁发病历书写基本规范 2010201020102010年安徽省卫生厅下发安徽省护理文书书写规范对护理年安徽省卫生厅下发安徽省护理文书书写规范对护理年安徽省卫生厅下发安徽省护理文书书写规范对护理年安徽省卫生厅下发安徽省护理文书书写规范对护理工作提出具体要求工作提出具体要求工作提出具体要求工作提出具体要求简化护理文书书写简化护理文书书写简化护理文书书写简化护理文书书写PPT模板下载： 状状PPT模板下载： 4 4 4月月月月1 1 1 1日起施行电子病历基本规范（试行），其日起施行电子病历基本规范（试行），其日起施行电子病历基本规范（试行），其日起施行电子病历基本规范（试行），其中中中中第一条第一条第一条第一条 为规范医疗机构电子病历管理，为规范医疗机构电子病历管理，为规范医疗机构电子病历管理，为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益保证医患双方合法权益保证医患双方合法权益保证医患双方合法权益，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、护士条例等法律、法规，制定本规医疗事故处理条例、护士条例等法律、法规，制定本规医疗事故处理条例、护士条例等法律、法规，制定本规医疗事故处理条例、护士条例等法律、法规，制定本规范。范。范。范。第七条第七条第七条第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当他电子医疗记录。电子病历内容应当他电子医疗记录。电子病历内容应当他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部病历书写基本按照卫生部病历书写基本按照卫生部病历书写基本按照卫生部病历书写基本规范执行规范执行规范执行规范执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。得擅自变更。得擅自变更。得擅自变更。电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）PPT模板下载： 电子病历系统应当为操作人员提供电子病历系统应当为操作人员提供电子病历系统应当为操作人员提供电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识专有的身份标识专有的身份标识专有的身份标识和识和识和识和识别手段，并设置有别手段，并设置有别手段，并设置有别手段，并设置有相应权限相应权限相应权限相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负；操作人员对本人身份标识的使用负；操作人员对本人身份标识的使用负；操作人员对本人身份标识的使用负责。责。责。责。第九条第九条第九条第九条 医务人员采用身份标识医务人员采用身份标识医务人员采用身份标识医务人员采用身份标识登录登录登录登录电子病历系统完成各项记录电子病历系统完成各项记录电子病历系统完成各项记录电子病历系统完成各项记录等等等等操作操作操作操作并予并予并予并予确认确认确认确认后，系统应当显示医务人员电子后，系统应当显示医务人员电子后，系统应当显示医务人员电子后，系统应当显示医务人员电子签名签名签名签名。第十条第十条第十条第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，务人员修改时，务人员修改时，务人员修改时，电子病历系统电子病历系统电子病历系统电子病历系统应当进行应当进行应当进行应当进行身份识别身份识别身份识别身份识别、保存历次修改保存历次修改保存历次修改保存历次修改痕迹痕迹痕迹痕迹、标记准确的、标记准确的、标记准确的、标记准确的修改时间修改时间修改时间修改时间和和和和修改人信息修改人信息修改人信息修改人信息。电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）PPT模板下载： 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，确认后归档，确认后归档，确认后归档，归档归档归档归档后由电子病历管理部门后由电子病历管理部门后由电子病历管理部门后由电子病历管理部门统一管理统一管理统一管理统一管理。第三十二条第三十二条第三十二条第三十二条 发生医疗事故发生医疗事故发生医疗事故发生医疗事故争议争议争议争议时，应当在医患双方在场的情况下时，应当在医患双方在场的情况下时，应当在医患双方在场的情况下时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历锁定电子病历锁定电子病历锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，并制作完全相同的纸质版本供封存，并制作完全相同的纸质版本供封存，并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病封存的纸质病封存的纸质病封存的纸质病历历历历资料由医疗机构保管。资料由医疗机构保管。资料由医疗机构保管。资料由医疗机构保管。电子病历基本规范（试行）电子病历基本规范（试行）PPT模板下载： 就是将病人所患疾病实实在在的反映出来就是将病人所患疾病实实在在的反映出来就是将病人所患疾病实实在在的反映出来就是将病人所患疾病实实在在的反映出来真实真实真实真实 是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录！杜绝伪造记录！杜绝伪造记录！杜绝伪造记录！准确准确准确准确 指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人 主诉主诉主诉主诉及时及时及时及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保 证记录的实效性。证记录的实效性。证记录的实效性。证记录的实效性。完整完整完整完整 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。护理文书书写原则护理文书书写原则PPT模板下载： 16:002017.5.10 16:002017.5.10 16:002017.5.10 16:00护理文书书写的基本要求护理文书书写的基本要求PPT模板下载： 1 1 1天；在上注释栏选天；在上注释栏选天；在上注释栏选天；在上注释栏选择择择择“手术或分娩手术或分娩手术或分娩手术或分娩”，电子体温单会自动记录术后日期。，电子体温单会自动记录术后日期。，电子体温单会自动记录术后日期。，电子体温单会自动记录术后日期。一、体温单一、体温单PPT模板下载： 2 2 2次，连测次，连测次，连测次，连测3 3 3 3天，天，天，天，体温正常改为一天体温正常改为一天体温正常改为一天体温正常改为一天1 1 1 1次。（体温第一天测量次数不够者，加测一天）。次。（体温第一天测量次数不够者，加测一天）。次。（体温第一天测量次数不够者，加测一天）。次。（体温第一天测量次数不够者，加测一天）。体温达到体温达到体温达到体温达到37.537.537.537.5及以上者、大手术、病危患者，每日测体温、脉搏、及以上者、大手术、病危患者，每日测体温、脉搏、及以上者、大手术、病危患者，每日测体温、脉搏、及以上者、大手术、病危患者，每日测体温、脉搏、呼吸呼吸呼吸呼吸三次三次三次三次；体温达到；体温达到；体温达到；体温达到38.538.538.538.5及以上者，每及以上者，每及以上者，每及以上者，每4 4 4 4小时测体温、脉搏、呼吸小时测体温、脉搏、呼吸小时测体温、脉搏、呼吸小时测体温、脉搏、呼吸1 1 1 1次次次次（至少每日五次，若（至少每日五次，若（至少每日五次，若（至少每日五次，若23:0023:0023:0023:00体温在体温在体温在体温在38.538.538.538.5以下，以下，以下，以下，03:0003:0003:0003:00可以不测）可以不测）可以不测）可以不测），至体温降至至体温降至至体温降至至体温降至38.538.538.538.5以下连续三天每日三次，恢复正常三天后改为每日以下连续三天每日三次，恢复正常三天后改为每日以下连续三天每日三次，恢复正常三天后改为每日以下连续三天每日三次，恢复正常三天后改为每日1 1 1 1次。次。次。次。重症患者、新生儿重症患者、新生儿重症患者、新生儿重症患者、新生儿日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。一、体温单一、体温单PPT模板下载： 1 1 1、高热高热高热高热采取降温措施采取降温措施采取降温措施采取降温措施30303030分钟后测体温，测得的体温录入电脑，分钟后测体温，测得的体温录入电脑，分钟后测体温，测得的体温录入电脑，分钟后测体温，测得的体温录入电脑，自自自自动生成动生成动生成动生成降温显示，即在降温前体温的同一纵格内，以降温显示，即在降温前体温的同一纵格内，以降温显示，即在降温前体温的同一纵格内，以降温显示，即在降温前体温的同一纵格内，以红圈红圈红圈红圈“”表示，表示，表示，表示，并用并用并用并用红虚线与降温前体温相连红虚线与降温前体温相连红虚线与降温前体温相连红虚线与降温前体温相连。发热患者应将最高体温绘制在邻近时间点，以便体现患者病情。发热患者应将最高体温绘制在邻近时间点，以便体现患者病情。发热患者应将最高体温绘制在邻近时间点，以便体现患者病情。发热患者应将最高体温绘制在邻近时间点，以便体现患者病情。注：注：注：注：邻近时间点已有常规监测体温绘制，需将发热体温绘制在下一时间点，邻近时间点已有常规监测体温绘制，需将发热体温绘制在下一时间点，邻近时间点已有常规监测体温绘制，需将发热体温绘制在下一时间点，邻近时间点已有常规监测体温绘制，需将发热体温绘制在下一时间点，如下一时间点体温高于原先发热体温，则将原先绘制体温修改为现在最高体温，如下一时间点体温高于原先发热体温，则将原先绘制体温修改为现在最高体温，如下一时间点体温高于原先发热体温，则将原先绘制体温修改为现在最高体温，如下一时间点体温高于原先发热体温，则将原先绘制体温修改为现在最高体温，护理记录中如实记录。护理记录中如实记录。护理记录中如实记录。护理记录中如实记录。一、体温单一、体温单PPT模板下载： 2 2 2、使用心脏起搏器的患者，心率应以、使用心脏起搏器的患者，心率应以、使用心脏起搏器的患者，心率应以、使用心脏起搏器的患者，心率应以“H”“H”“H”“H”表示。相邻心率用红线表示。相邻心率用红线表示。相邻心率用红线表示。相邻心率用红线相连。相连。相连。相连。3 3 3 3、应用机械通气的患者，记录时用、应用机械通气的患者，记录时用、应用机械通气的患者，记录时用、应用机械通气的患者，记录时用“R”“R”“R”“R”表示，记录在相应时间栏表示，记录在相应时间栏表示，记录在相应时间栏表示，记录在相应时间栏内。内。内。内。4 4 4 4、记录患者前一日、记录患者前一日、记录患者前一日、记录患者前一日24242424小时的大便次数，于当日下午测量体温时询小时的大便次数，于当日下午测量体温时询小时的大便次数，于当日下午测量体温时询小时的大便次数，于当日下午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内。无大便记问，并记入当日的大便次数栏内。无大便记问，并记入当日的大便次数栏内。无大便记问，并记入当日的大便次数栏内。无大便记“0”“0”“0”“0”；人工肛门、大；人工肛门、大；人工肛门、大；人工肛门、大便失禁者以便失禁者以便失禁者以便失禁者以“”表示；灌肠以表示；灌肠以表示；灌肠以表示；灌肠以“E”“E”“E”“E”表示。例如：表示。例如：表示。例如：表示。例如：“3/E”“3/E”“3/E”“3/E”表示灌表示灌表示灌表示灌肠后大便肠后大便肠后大便肠后大便3 3 3 3次；次；次；次；“1“1“1“1 2 2 2 2/E”/E”/E”/E”表示自行排便表示自行排便表示自行排便表示自行排便1 1 1 1次，灌肠后又排便次，灌肠后又排便次，灌肠后又排便次，灌肠后又排便2 2 2 2次；次；次；次；“4/2E”“4/2E”“4/2E”“4/2E”表示灌肠表示灌肠表示灌肠表示灌肠2 2 2 2次后大便次后大便次后大便次后大便4 4 4 4次。导尿以次。导尿以次。导尿以次。导尿以“C”“C”“C”“C”表示：保留导尿，表示：保留导尿，表示：保留导尿，表示：保留导尿，需记尿量以量需记尿量以量需记尿量以量需记尿量以量/C/C/C/C记录。为避免遗漏，操作者及时录入到体温单上。记录。为避免遗漏，操作者及时录入到体温单上。记录。为避免遗漏，操作者及时录入到体温单上。记录。为避免遗漏，操作者及时录入到体温单上。一、体温单一、体温单PPT模板下载： 5 5 5、血压、血压、血压、血压 新入院患者常规测量、记录一次，以后新入院患者常规测量、记录一次，以后新入院患者常规测量、记录一次，以后新入院患者常规测量、记录一次，以后每周每周每周每周至少测量、至少测量、至少测量、至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。记录一次或按医嘱要求执行。记录一次或按医嘱要求执行。记录一次或按医嘱要求执行。BidBidBidBid和和和和QdQdQdQd血压血压血压血压录入到体温单上，其他与录入到体温单上，其他与录入到体温单上，其他与录入到体温单上，其他与体温单时间段不符的血压应记录在体温单时间段不符的血压应记录在体温单时间段不符的血压应记录在体温单时间段不符的血压应记录在护理记录单护理记录单护理记录单护理记录单上。上。上。上。注意：新开的注意：新开的注意：新开的注意：新开的BidBidBidBid和和和和QdQdQdQd血压，执行者应立即测量血压，执行者应立即测量血压，执行者应立即测量血压，执行者应立即测量1 1 1 1次并记录。次并记录。次并记录。次并记录。6 6 6 6、体重、体重、体重、体重 新入院时测量一次，不能测量者记录新入院时测量一次，不能测量者记录新入院时测量一次，不能测量者记录新入院时测量一次，不能测量者记录“卧床卧床卧床卧床”；以后；以后；以后；以后每每每每周周周周测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写该项目栏内填写该项目栏内填写该项目栏内填写“卧床卧床卧床卧床”一、体温单一、体温单PPT模板下载： 7 7 7、“总入量、总出量总入量、总出量总入量、总出量总入量、总出量”栏的书写规范：栏的书写规范：栏的书写规范：栏的书写规范：（1 1 1 1）24242424小时（小时（小时（小时（7:00-7:00-7:00-7:00-次日次日次日次日7:007:007:007:00）统计总入量）统计总入量）统计总入量）统计总入量/出量，以出量，以出量，以出量，以“ml”“ml”“ml”“ml”为单为单为单为单位，夜班于次日晨位，夜班于次日晨位，夜班于次日晨位，夜班于次日晨7:007:007:007:00填写在填写在填写在填写在前一日前一日前一日前一日栏内。不足栏内。不足栏内。不足栏内。不足24242424小时的以实际时间小时的以实际时间小时的以实际时间小时的以实际时间总结、填写，系统默认时间为总结、填写，系统默认时间为总结、填写，系统默认时间为总结、填写，系统默认时间为7:007:007:007:00。（2 2 2 2）按医嘱要求，记录各种出量。一条引流管记录一栏。）按医嘱要求，记录各种出量。一条引流管记录一栏。）按医嘱要求，记录各种出量。一条引流管记录一栏。）按医嘱要求，记录各种出量。一条引流管记录一栏。（3 3 3 3）电子护理记录单按摄入量和排出量规范记录，点击）电子护理记录单按摄入量和排出量规范记录，点击）电子护理记录单按摄入量和排出量规范记录，点击）电子护理记录单按摄入量和排出量规范记录，点击24242424小时总小时总小时总小时总结，系统会自动统计。将统计后的数值录入到体温单上。结，系统会自动统计。将统计后的数值录入到体温单上。结，系统会自动统计。将统计后的数值录入到体温单上。结，系统会自动统计。将统计后的数值录入到体温单上。一、体温单一、体温单PPT模板下载： 医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、手术、麻醉、治疗以及药物名称、剂范围、隔离种类、各种检查、手术、麻醉、治疗以及药物名称、剂范围、隔离种类、各种检查、手术、麻醉、治疗以及药物名称、剂范围、隔离种类、各种检查、手术、麻醉、治疗以及药物名称、剂量、用法等。量、用法等。量、用法等。量、用法等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医嘱内容及起始、停止时间应当由医嘱内容及起始、停止时间应当由医嘱内容及起始、停止时间应当由有资质有资质有资质有资质的医师开具，医师下达医的医师开具，医师下达医的医师开具，医师下达医的医师开具，医师下达医嘱时嘱时嘱时嘱时“时间时间时间时间”要具体到分钟，并在要具体到分钟，并在要具体到分钟，并在要具体到分钟，并在“医师签名栏医师签名栏医师签名栏医师签名栏”签名。签名。签名。签名。二、医嘱单二、医嘱单PPT模板下载： 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，（保存抢救、用药实时记录，在抢救用药登记本记录，保留药品空（保存抢救、用药实时记录，在抢救用药登记本记录，保留药品空（保存抢救、用药实时记录，在抢救用药登记本记录，保留药品空（保存抢救、用药实时记录，在抢救用药登记本记录，保留药品空瓶）瓶）瓶）瓶）抢救结束后抢救结束后抢救结束后抢救结束后6h6h6h6h内医师应当及时据实补记医嘱。内医师应当及时据实补记医嘱。内医师应当及时据实补记医嘱。内医师应当及时据实补记医嘱。电子医嘱补记时电子医嘱补记时电子医嘱补记时电子医嘱补记时将开医嘱时间调整至实际执行时间将开医嘱时间调整至实际执行时间将开医嘱时间调整至实际执行时间将开医嘱时间调整至实际执行时间（注意：抢救患者结束后，一定记着在危重患者抢救登记本上登记。危重患者抢（注意：抢救患者结束后，一定记着在危重患者抢救登记本上登记。危重患者抢（注意：抢救患者结束后，一定记着在危重患者抢救登记本上登记。危重患者抢（注意：抢救患者结束后，一定记着在危重患者抢救登记本上登记。危重患者抢救登记本和抢救用药登记本放在一起，均在抢救车内；抢救用药登记本一定救登记本和抢救用药登记本放在一起，均在抢救车内；抢救用药登记本一定救登记本和抢救用药登记本放在一起，均在抢救车内；抢救用药登记本一定救登记本和抢救用药登记本放在一起，均在抢救车内；抢救用药登记本一定要让抢救医师签名）要让抢救医师签名）要让抢救医师签名）要让抢救医师签名）二、医嘱单二、医嘱单PPT模板下载： 1 1 1、医生站和护士站系统时间不一致，出现护士执行时间早于开医、医生站和护士站系统时间不一致，出现护士执行时间早于开医、医生站和护士站系统时间不一致，出现护士执行时间早于开医、医生站和护士站系统时间不一致，出现护士执行时间早于开医嘱时间；嘱时间；嘱时间；嘱时间；2 2 2 2、医嘱一旦开具，护士确认执行后无法撤销。只能屏蔽打印。、医嘱一旦开具，护士确认执行后无法撤销。只能屏蔽打印。、医嘱一旦开具，护士确认执行后无法撤销。只能屏蔽打印。、医嘱一旦开具，护士确认执行后无法撤销。只能屏蔽打印。3 3 3 3、输血不能及时签字，打印后补签造成签名与配血单、护理记录、输血不能及时签字，打印后补签造成签名与配血单、护理记录、输血不能及时签字，打印后补签造成签名与配血单、护理记录、输血不能及时签字，打印后补签造成签名与配血单、护理记录不吻合。不吻合。不吻合。不吻合。4 4 4 4、部分科室临时医嘱开具不规范，存在安全隐患。、部分科室临时医嘱开具不规范，存在安全隐患。、部分科室临时医嘱开具不规范，存在安全隐患。、部分科室临时医嘱开具不规范，存在安全隐患。5 5 5 5、需医生操作的医嘱执行医生未签名需医生操作的医嘱执行医生未签名需医生操作的医嘱执行医生未签名需医生操作的医嘱执行医生未签名，如手术、，如手术、，如手术、，如手术、换药、胸腹腔穿换药、胸腹腔穿换药、胸腹腔穿换药、胸腹腔穿刺等。刺等。刺等。刺等。注意：护士发现有疑问的医嘱不要确认，落实清楚后再执行。注意：护士发现有疑问的医嘱不要确认，落实清楚后再执行。注意：护士发现有疑问的医嘱不要确认，落实清楚后再执行。注意：护士发现有疑问的医嘱不要确认，落实清楚后再执行。电子医嘱单存在问题电子医嘱单存在问题PPT模板下载： 1 1 1、填写完整，不准漏项，不需作评估的项目画、填写完整，不准漏项，不需作评估的项目画、填写完整，不准漏项，不需作评估的项目画、填写完整，不准漏项，不需作评估的项目画“/”“/”“/”“/”。2 2 2 2、入院诊断：与医生记录吻合、入院诊断：与医生记录吻合、入院诊断：与医生记录吻合、入院诊断：与医生记录吻合3 3 3 3、压疮面积以、压疮面积以、压疮面积以、压疮面积以cm2cm2cm2cm2表示表示表示表示4 4 4 4、皮肤情况：破损要写面积、伤面情况；有手术切口者要写手术、皮肤情况：破损要写面积、伤面情况；有手术切口者要写手术、皮肤情况：破损要写面积、伤面情况；有手术切口者要写手术、皮肤情况：破损要写面积、伤面情况；有手术切口者要写手术切口；切口；切口；切口；三、入院护理评估单三、入院护理评估单(含四评单含四评单)PPT模板下载： 5 5 5、既往史不要漏项，脑出血、脑梗塞均属脑血管意外；、既往史不要漏项，脑出血、脑梗塞均属脑血管意外；、既往史不要漏项，脑出血、脑梗塞均属脑血管意外；、既往史不要漏项，脑出血、脑梗塞均属脑血管意外；6 6 6 6、有过敏史者评估单上要写名称，体温单上也要录，床尾卡、一、有过敏史者评估单上要写名称，体温单上也要录，床尾卡、一、有过敏史者评估单上要写名称，体温单上也要录，床尾卡、一、有过敏史者评估单上要写名称，体温单上也要录，床尾卡、一览表上用红笔注明，床尾悬挂警示标示。览表上用红笔注明，床尾悬挂警示标示。览表上用红笔注明，床尾悬挂警示标示。览表上用红笔注明，床尾悬挂警示标示。7 7 7 7、护理计划及、护理计划及、护理计划及、护理计划及措施措施措施措施要针对主要病情书写要针对主要病情书写要针对主要病情书写要针对主要病情书写8 8 8 8、电子签名和手写签名规范。、电子签名和手写签名规范。、电子签名和手写签名规范。、电子签名和手写签名规范。注意：入院评估是对病人入院时的详细评估，一定要认真细致，对病人的病注意：入院评估是对病人入院时的详细评估，一定要认真细致，对病人的病注意：入院评估是对病人入院时的详细评估，一定要认真细致，对病人的病注意：入院评估是对病人入院时的详细评估，一定要认真细致，对病人的病情、皮肤、引流管、大小便等如实记录。情、皮肤、引流管、大小便等如实记录。情、皮肤、引流管、大小便等如实记录。情、皮肤、引流管、大小便等如实记录。三、入院护理评估单三、入院护理评估单(含四评单含四评单)PPT模板下载： （GB/T2261.4GB/T2261.4GB/T2261.4GB/T2261.4）要求填写，共）要求填写，共）要求填写，共）要求填写，共13131313种种种种职业：职业：职业：职业：国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其他无业人员、退（离）休人员、其他无业人员、退（离）休人员、其他无业人员、退（离）休人员、其他 婚姻：未婚、已婚、丧偶、离婚、其他婚姻：未婚、已婚、丧偶、离婚、其他婚姻：未婚、已婚、丧偶、离婚、其他婚姻：未婚、已婚、丧偶、离婚、其他 职业及婚姻职业及婚姻同卫生部同卫生部同卫生部同卫生部2011201120112011版住院病案首页填写说明版住院病案首页填写说明版住院病案首页填写说明版住院病案首页填写说明PPT模板下载： 客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况即：病人目前发生的症状、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。有明显意义的资料。有明显意义的资料。有明显意义的资料。四、住院患者护理记录单四、住院患者护理记录单PPT模板下载： 夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）病情好转（何为好转？），要用具体症状、体征说明病情好转（何为好转？），要用具体症状、体征说明病情好转（何为好转？），要用具体症状、体征说明病情好转（何为好转？），要用具体症状、体征说明 四、住院患者护理记录单四、住院患者护理记录单PPT模板下载： 1 1 1）患者病情有变化时，应及时报告医生；）患者病情有变化时，应及时报告医生；）患者病情有变化时，应及时报告医生；）患者病情有变化时，应及时报告医生；（2 2 2 2）医生有医嘱，应记录遵医嘱采取的措施；）医生有医嘱，应记录遵医嘱采取的措施；）医生有医嘱，应记录遵医嘱采取的措施；）医生有医嘱，应记录遵医嘱采取的措施；（3 3 3 3）医生无医嘱，应写告知）医生无医嘱，应写告知）医生无医嘱，应写告知）医生无医嘱，应写告知医生，遵医嘱继续观察医生，遵医嘱继续观察医生，遵医嘱继续观察医生，遵医嘱继续观察，记录观察到，记录观察到，记录观察到，记录观察到的症状、问题，而不可以写的症状、问题，而不可以写的症状、问题，而不可以写的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置报告医生，未给处置报告医生，未给处置报告医生，未给处置”的字样。的字样。的字样。的字样。（4 4 4 4）只有医生可以嘱患者）只有医生可以嘱患者）只有医生可以嘱患者）只有医生可以嘱患者，护士应写，护士应写，护士应写，护士应写告知告知告知告知患者患者患者患者.；（5 5 5 5）护理级别更改时，不要写遵医嘱）护理级别更改时，不要写遵医嘱）护理级别更改时，不要写遵医嘱）护理级别更改时，不要写遵医嘱改改改改二级护理，应写遵医嘱二级护理，应写遵医嘱二级护理，应写遵医嘱二级护理，应写遵医嘱给给给给予予予予二级护理。改饮食治疗也是一样。二级护理。改饮食治疗也是一样。二级护理。改饮食治疗也是一样。二级护理。改饮食治疗也是一样。（6 6 6 6）床位、护理级别、饮食更改后，床尾卡和一览别均要做相应）床位、护理级别、饮食更改后，床尾卡和一览别均要做相应）床位、护理级别、饮食更改后，床尾卡和一览别均要做相应）床位、护理级别、饮食更改后，床尾卡和一览别均要做相应更改。如二级护理更改。如二级护理更改。如二级护理更改。如二级护理一级护理；病危患者一览表一级护理；病危患者一览表一级护理；病危患者一览表一级护理；病危患者一览表插红条插红条插红条插红条。四、住院患者护理记录单四、住院患者护理记录单PPT模板下载： 1 1 1）瘫痪患者指导良姿位摆放，定时翻身，预防压疮等；）瘫痪患者指导良姿位摆放，定时翻身，预防压疮等；）瘫痪患者指导良姿位摆放，定时翻身，预防压疮等；）瘫痪患者指导良姿位摆放，定时翻身，预防压疮等；（2 2 2 2）留置导管的病人要妥善固定，告知防止导管滑脱；）留置导管的病人要妥善固定，告知防止导管滑脱；）留置导管的病人要妥善固定，告知防止导管滑脱；）留置导管的病人要妥善固定，告知防止导管滑脱；（3 3 3 3）吸氧患者，告知吸氧注意事项，禁止吸烟，禁止随意调节氧流量。）吸氧患者，告知吸氧注意事项，禁止吸烟，禁止随意调节氧流量。）吸氧患者，告知吸氧注意事项，禁止吸烟，禁止随意调节氧流量。）吸氧患者，告知吸氧注意事项，禁止吸烟，禁止随意调节氧流量。（4 4 4 4）拔尿管者，要写遵医嘱拔出尿管，指导其有效接尿，观察排尿情况。随后）拔尿管者，要写遵医嘱拔出尿管，指导其有效接尿，观察排尿情况。随后）拔尿管者，要写遵医嘱拔出尿管，指导其有效接尿，观察排尿情况。随后）拔尿管者，要写遵医嘱拔出尿管，指导其有效接尿，观察排尿情况。随后观察患者是否能自主排尿；观察患者是否能自主排尿；观察患者是否能自主排尿；观察患者是否能自主排尿；（5 5 5 5）尿潴留留置尿管者，一定要分次放尿。如：下腹胀满，尿液不能自主排出，）尿潴留留置尿管者，一定要分次放尿。如：下腹胀满，尿液不能自主排出，）尿潴留留置尿管者，一定要分次放尿。如：下腹胀满，尿液不能自主排出，）尿潴留留置尿管者，一定要分次放尿。如：下腹胀满，尿液不能自主排出，遵医嘱留置尿管，引流深黄色尿液遵医嘱留置尿管，引流深黄色尿液遵医嘱留置尿管，引流深黄色尿液遵医嘱留置尿管，引流深黄色尿液500ml500ml500ml500ml，夹闭尿管。，夹闭尿管。，夹闭尿管。，夹闭尿管。30303030分钟后，再写开放尿分钟后，再写开放尿分钟后，再写开放尿分钟后，再写开放尿管，引流尿液管，引流尿液管，引流尿液管，引流尿液xxmlxxmlxxmlxxml；需要记录的引流液均记录在出水量栏；需要记录的引流液均记录在出水量栏；需要记录的引流液均记录在出水量栏；需要记录的引流液均记录在出水量栏；（6 6 6 6）间歇导尿的患者必须记录饮水指导的内容；吞咽障碍的患者记录饮食指导）间歇导尿的患者必须记录饮水指导的内容；吞咽障碍的患者记录饮食指导）间歇导尿的患者必须记录饮水指导的内容；吞咽障碍的患者记录饮食指导）间歇导尿的患者必须记录饮水指导的内容；吞咽障碍的患者记录饮食指导等；等；等；等；四、住院患者护理记录单四、住院患者护理记录单PPT模板下载： 体现出基础护理内容，突出专科护理特点；出现护理问题，应用护理措施体现出基础护理内容，突出专科护理特点；出现护理问题，应用护理措施体现出基础护理内容，突出专科护理特点；出现护理问题，应用护理措施体现出基础护理内容，突出专科护理特点；出现护理问题，应用护理措施后必须有效果评价；体现出护理的后必须有效果评价；体现出护理的后必须有效果评价；体现出护理的后必须有效果评价；体现出护理的连续性连续性连续性连续性。医护记录内容一致医护记录内容一致医护记录内容一致医护记录内容一致。（最容易引起医疗纠纷）病情、护理措施及效果一栏。（最容易引起医疗纠纷）病情、护理措施及效果一栏。（最容易引起医疗纠纷）病情、护理措施及效果一栏。（最容易引起医疗纠纷）病情、护理措施及效果一栏应简明扼要，重点突出，必须能体现出病情。顶格书写，无需空格；应简明扼要，重点突出，必须能体现出病情。顶格书写，无需空格；应简明扼要，重点突出，必须能体现出病情。顶格书写，无需空格；应简明扼要，重点突出，必须能体现出病情。顶格书写，无需空格；带引流管病人，要详细记录引流液的颜色，性状、量等，定时挤压引流管，带引流管病人，要详细记录引流液的颜色，性状、量等，定时挤压引流管，带引流管病人，要详细记录引流液的颜色，性状、量等，定时挤压引流管，带引流管病人，要详细记录引流液的颜色，性状、量等，定时挤压引流管，定期更换引流袋。定期更换引流袋。定期更换引流袋。定期更换引流袋。躯体移动障碍的患者要记录协助翻身叩背，预防压疮和坠积性肺炎的发生。躯体移动障碍的患者要记录协助翻身叩背，预防压疮和坠积性肺炎的发生。躯体移动障碍的患者要记录协助翻身叩背，预防压疮和坠积性肺炎的发生。躯体移动障碍的患者要记录协助翻身叩背，预防压疮和坠积性肺炎的发生。输血后应立即将配血单粘贴到病历里（粘贴在化验单专用纸上），严防遗失！输血后应立即将配血单粘贴到病历里（粘贴在化验单专用纸上），严防遗失！输血后应立即将配血单粘贴到病历里（粘贴在化验单专用纸上），严防遗失！输血后应立即将配血单粘贴到病历里（粘贴在化验单专用纸上），严防遗失！四、住院患者护理记录单四、住院患者护理记录单PPT模板下载： 1 1 1小时小时小时小时。医嘱告病医嘱告病医嘱告病医嘱告病重、病危者，必须书写护理计划，患者戴腕带。危重患者护理计划书写电子版的，重、病危者，必须书写护理计划，患者戴腕带。危重患者护理计划书写电子版的，重、病危者，必须书写护理计划，患者戴腕带。危重患者护理计划书写电子版的，重、病危者，必须书写护理计划，患者戴腕带。危重患者护理计划书写电子版的，可导入文本模板，方便快捷！可导入文本模板，方便快捷！可导入文本模板，方便快捷！可导入文本模板，方便快捷！五