ARF的护理.ppt

急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(acuterenalfailure，ARF)是各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以是各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合症。致机体内环境出现严重紊乱的临床综合症。临床表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸临床表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并常伴有少尿或无尿。中毒，并常伴有少尿或无尿。1生与死的争夺生与死的争夺ARF健康史评估健康史评估肾肾前前ARF:常常见见于于休休克克的的早早期期、大大出出血血、严严重重创创伤伤、心力衰竭。一般认为是功能性肾衰。心力衰竭。一般认为是功能性肾衰。肾肾性性ARF:肾肾缺缺血血及及肾肾毒毒物物引引起起的的急急性性肾肾小小管管坏坏死死所所致致的的ARF。分分少少尿尿型型和和非非少少尿尿型型两两大大类类。少少尿尿型型较较为为常常见见(成成人人24小小时时的的尿尿量量少少于于400ml)甚甚至至无无尿尿(24小小时时的的尿尿量量少少于于100ml)。非非少少尿尿型型尿尿量量并并不不减减少少，甚甚至可以增多，但氮质血症逐日加重，约占至可以增多，但氮质血症逐日加重，约占20。肾肾后后ARF:多多见见于于结结石石、肿肿瘤瘤、血血块块或或坏坏死死组组织织引引起起尿尿路路急急性性梗梗阻阻。膀膀胱胱及及尿尿道道的的梗梗阻阻可可由由膀膀胱胱功功能能障障碍碍或或前前列列腺腺肥肥大大、前前列列腺腺癌癌等等引引起起。早早期期并并无无肾肾实实质质的的器器质质性性损损害害。及及时时解解除除梗梗阻阻，肾肾脏脏泌泌尿尿功功能能可可迅速恢复。迅速恢复。2生与死的争夺生与死的争夺ARF（ANT）的发病机制）的发病机制血流动力学异常血流动力学异常肾小管上皮细胞代谢障碍肾小管上皮细胞代谢障碍肾小管上皮细胞脱落，官腔中管型形成肾小管上皮细胞脱落，官腔中管型形成3生与死的争夺生与死的争夺ARF的身体状况评估的身体状况评估少尿型急性肾功衰竭少尿型急性肾功衰竭v少尿期少尿期:一般一般710天，少尿期愈长，病情愈重。天，少尿期愈长，病情愈重。少少尿尿或或无无尿尿，尿尿比比重重低低而而固固定定于于1.010，尿尿中中有有蛋蛋白白、细胞及管型。细胞及管型。水水电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡失失调调:水水中中毒毒(死死因因)、高高钾钾血血症症(死死因因)、高高镁镁血血症症、高高磷磷血血症症和和低低钠钠血血症症、低低钙钙血血症症和低氯血症、代谢性酸中毒。和低氯血症、代谢性酸中毒。代代谢谢产产物物积积聚聚:尿尿素素氮氮、肌肌酐酐、胍胍类类和和酚酚类类等等引引起起氮氮质血症和尿毒症。质血症和尿毒症。出血倾向出血倾向。4生与死的争夺生与死的争夺多尿期多尿期v多多尿尿期期:病病人人24小小时时尿尿量量超超过过400ml，进进入入多多尿尿期期。历历时时14天天。多多尿尿早早期期(1周周)为为少少尿尿期期继继续续，多多尿尿晚晚期期可可出出现现脱脱水水、低低钾钾、低低钠钠、低低钙钙、低低镁镁。低低钾钾血血症症和和感感染染是是多多尿尿期期的的主主要要死亡原因。死亡原因。v恢恢复复期期:以以尿尿量量恢恢复复为为标标志志，但但肾肾浓浓缩缩和和清清除除功功能能约约需需1年年左左右右才才恢恢复复，有有的的形形成成慢慢性性肾肾功功能不全。能不全。非少尿型急性肾功衰竭非少尿型急性肾功衰竭每日尿量常超过每日尿量常超过8001000ml，但血肌酐呈进行性升高，临床但血肌酐呈进行性升高，临床表现轻，预后相对为好。表现轻，预后相对为好。5生与死的争夺生与死的争夺尿少的鉴别尿少的鉴别v注注:补液试验补液试验,是用是用5%GNS250500ml于于3060分钟内分钟内静脉滴注静脉滴注,并观察尿量增加情况。并观察尿量增加情况。急性肾衰少尿期急性肾衰少尿期血容量不足血容量不足补液后尿量补液后尿量不增加不增加增加增加尿比重尿比重1.0101.020尿沉淀尿沉淀肾小管上皮细胞及管型肾小管上皮细胞及管型阴性阴性UNa(mmol/L)4020尿尿尿尿素素/血血尿尿素素10:110:1Ucr/PCr20:130:1血钾血钾直线上升直线上升轻度缓慢上升轻度缓慢上升红细胞压积红细胞压积下降下降上升上升血浆蛋白血浆蛋白下降下降上升上升6生与死的争夺生与死的争夺尿少，血肌酐升高尿少，血肌酐升高输液输液:3060分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注5%GS或或5%GNS250500ml有反应有反应:尿量超过尿量超过4060ml/h甘露醇甘露醇:12.525g,1015分钟内输入。利尿剂分钟内输入。利尿剂:呋塞米呋塞米(速尿速尿)4mg/kg静注静注中心静脉压中心静脉压正常正常高高低低输液输液无反应无反应继续补液继续补液有反应有反应甘露醇甘露醇有反应有反应继续应用继续应用5%甘露醇甘露醇无反应无反应利尿剂利尿剂有反应有反应无反应无反应继续利尿继续利尿ARF7生与死的争夺生与死的争夺ARF的护理诊断的护理诊断排尿异常排尿异常:少尿或无尿，与少尿或无尿，与ARF有关。有关。潜潜在在的的并并发发症症:高高钾钾血血症症、代代谢谢性性酸酸中中毒毒、尿尿毒毒症等。与肾泌尿功能障碍有关。症等。与肾泌尿功能障碍有关。体液过多体液过多:水中毒，与肾泌尿功能障碍有关水中毒，与肾泌尿功能障碍有关。有感染的危险有感染的危险:与免疫力降低有关。与免疫力降低有关。焦虑或悲哀焦虑或悲哀:与肾功能障碍、病程较长有关。与肾功能障碍、病程较长有关。知识缺乏知识缺乏。8生与死的争夺生与死的争夺ARF的护理措施的护理措施少尿或无尿期的护理少尿或无尿期的护理饮饮食食护护理理:低低蛋蛋白白、高高热热量量、高高维维生生素素。严严禁禁含含钾钾食食物或药物。可全胃肠外营养。物或药物。可全胃肠外营养。控控制制入入水水量量:原原则则是是“量量出出为为入入，宁宁少少勿勿多多”，每每日日补补液液量量=显显性性失失水水非非显显性性失失水水内内生生水水。每每日日体体重重减减轻轻0.5kg、血血钠钠大大于于130mmol/L、CVP正正常常、无无肺肺水肿、脑水肿及循环衰竭。水肿、脑水肿及循环衰竭。高高钾钾血血症症:高高钾钾是是少少尿尿期期的的主主要要死死亡亡原原因因，护护理理应应:禁禁止止摄摄入入含含钾钾饮饮食食、勿勿输输库库血血、足足够够热热量量、彻彻底底清清创创、控制感染、钙剂对抗、透析最有效。控制感染、钙剂对抗、透析最有效。9生与死的争夺生与死的争夺少尿或无尿期的护理少尿或无尿期的护理纠酸纠酸:pH7.25或或CO2CP13mmol/L补碱。补碱。预预防防感感染染:无无菌菌操操作作，减减少少不不必必要要的的留留置置管管道道，避免肾毒性抗生素。避免肾毒性抗生素。透透析析疗疗法法:适适用用于于血血BUN25mmol/L，血血PCr442mol/L，血血钾钾6.5mmol/L或或有有水水中中毒毒、酸中毒难以纠正。有血透和腹膜透析。酸中毒难以纠正。有血透和腹膜透析。腹腹膜膜透透析析的的护护理理:半半卧卧位位、无无菌菌操操作作、保保持持有有效效虹虹吸吸、密密观观病病情情、记记出出入入量量，避避免免引引流流管管堵堵塞塞、扭曲或脱出。扭曲或脱出。10生与死的争夺生与死的争夺多尿期护理多尿期护理控制液体量控制液体量:补液量为出量的补液量为出量的1/21/3。低钠低钾低钠低钾:补钠补钾。补钠补钾。预防感染预防感染:抗生素。抗生素。营养支持营养支持:注意补充蛋白质。注意补充蛋白质。11生与死的争夺生与死的争夺连续性血液净化（CBP）12生与死的争夺生与死的争夺连续性与间歇性血液净化的比较间歇性血液透析治疗，一般需要双腔导管、循环管路、血透机、透析器等。肾脏专科医生确定透析处方，通常隔天一次，每次4h。溶质清除通过弥散原理，低通量透析器。CBP，需要双腔导管、循环管路、CBP机器、无菌置换液、高通量滤器。处方固定，ICU医师确定，每天治疗持续24h。超滤量通常为2L/h，溶质清除通过对流原理。13生与死的争夺生与死的争夺连续性与间歇性血液净化的比较CBP，血流动力学稳定，补液方便、且总量不受限制，代谢控制佳，能及时清除体内多余的容量负荷。对于溶质的清除，CBP对清除大分子的效果较好；透析对小分子的清除效果较好。CBP还可清除炎性介质。14生与死的争夺生与死的争夺连续性血液净化的适应症少尿或无尿严重的电解质紊乱：钠160或6.5mmol/L或持续升高严重酸中毒：PH7.1氮质血症：或umol/L肺水肿尿毒性脑病尿毒症性心包炎尿毒症性神经炎或肌炎高热药物中毒全身性水肿顽固性心衰应用利尿剂无效15生与死的争夺生与死的争夺连续性血液净化的并发症技术性并发症 血路不畅 血流下降和体外循环凝血 气栓 管道连接不良 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失16生与死的争夺生与死的争夺连续性血液净化的并发症临床并发症 出血 血栓 感染和败血症 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失 血液净化不充分17生与死的争夺生与死的争夺危重患者危重患者CBP中的护理中的护理18生与死的争夺生与死的争夺CBP的护理支持模式的护理支持模式透析护士承担全部透析护士承担全部CBP的护理工作。的护理工作。ICU护士承担全部护士承担全部CBP的护理工作。的护理工作。透析护士和透析护士和ICU护士合作护士合作,共同承担共同承担CBP的护理工的护理工作作19生与死的争夺生与死的争夺血管通路的护理血管通路的护理中心静脉置管是中心静脉置管是CBP中最常使用的临时性血管通路中最常使用的临时性血管通路20生与死的争夺生与死的争夺预防导管相关性感染预防导管相关性感染感染原因：感染原因：皮肤污染皮肤污染导管接头污染导管接头污染输注了污染的液体（少见）输注了污染的液体（少见）常见致病菌：常见致病菌：G+细菌，以金黄色葡萄球菌和表皮细菌，以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌最常见葡萄球菌最常见21生与死的争夺生与死的争夺预防导管相关性感染预防导管相关性感染预防措施：预防措施：1、置管后用、置管后用0.5%的碘伏浸透的无菌纱布交叉覆盖的碘伏浸透的无菌纱布交叉覆盖导管，再盖无菌纱布，每日换药一次（换药时消毒导管，再盖无菌纱布，每日换药一次（换药时消毒范围尽量大）范围尽量大）2、连接三通及血路时严格无菌操作、连接三通及血路时严格无菌操作3、防止导管被污染（口水、尿液等）、防止导管被污染（口水、尿液等）22生与死的争夺生与死的争夺导管留置时间导管留置时间长短不等（长短不等（2101天）天）股静脉留置时间相对较短股静脉留置时间相对较短颈内静脉及锁骨下静脉留置时间相对较长颈内静脉及锁骨下静脉留置时间相对较长23生与死的争夺生与死的争夺保持导管通畅的护理保持导管通畅的护理使用前：抽出导管内的肝素和可能的凝血块，使用前：抽出导管内的肝素和可能的凝血块，禁止禁止推注推注使用后：先用生理盐水使用后：先用生理盐水10ml冲洗导管，再用冲洗导管，再用4%10%的肝素盐水的肝素盐水1.52ml正压封管正压封管注意：导管不通畅不能勉强开始治疗注意：导管不通畅不能勉强开始治疗24生与死的争夺生与死的争夺双腔导管的再循环率双腔导管的再循环率再循环：双腔导管静脉端血流会再回流至动脉端再循环：双腔导管静脉端血流会再回流至动脉端危害：血液净化效率下降危害：血液净化效率下降计算公式：计算公式：R=（P-A）/（P-V）100%R：再循环百分率，：再循环百分率，P：外周静脉溶质浓度，：外周静脉溶质浓度，A、V分别为动分别为动静脉导管内血溶质浓度静脉导管内血溶质浓度动、静脉反接明显增加再循环率，降低净化效率动、静脉反接明显增加再循环率，降低净化效率25生与死的争夺生与死的争夺液体的配置和管理液体的配置和管理除缓慢连续性超滤除缓慢连续性超滤（SCUF）外所有的）外所有的CBP治疗都治疗都需要补充置换液和需要补充置换液和/或使用透析液或使用透析液置换液、透析液使用前要根据患者的临床情况，临置换液、透析液使用前要根据患者的临床情况，临时加入钾、钙、镁、碱基等时加入钾、钙、镁、碱基等26生与死的争夺生与死的争夺液体配置中注意问题液体配置中注意问题严格校对医嘱，杜绝从印象出发严格校对医嘱，杜绝从印象出发严格无菌操作严格无菌操作严格识别各种液体严格识别各种液体27生与死的争夺生与死的争夺液体平衡的管理液体平衡的管理总体负平衡：脱水，运用于所有液体超负荷的少尿总体负平衡：脱水，运用于所有液体超负荷的少尿/无尿病人无尿病人总体平衡：病人的容量状况在正常范围或前期脱水总体平衡：病人的容量状况在正常范围或前期脱水治疗后需要维持在平衡状态治疗后需要维持在平衡状态机器零平衡：对于急性肾衰的恢复期以及部分非肾机器零平衡：对于急性肾衰的恢复期以及部分非肾衰危重病人，血滤仅仅用于清除机体代谢产物或炎衰危重病人，血滤仅仅用于清除机体代谢产物或炎性介质性介质28生与死的争夺生与死的争夺液体管理中的并发症液体管理中的并发症1、液体平衡问题导致低容量或容量负荷过多、液体平衡问题导致低容量或容量负荷过多2、液体配置或使用错误导致电解质、酸碱失衡、液体配置或使用错误导致电解质、酸碱失衡3、由于配置或使用过程中液体污染而导致细菌感染、由于配置或使用过程中液体污染而导致细菌感染4、使用未加热的置换液或透析液使患者体温过低或、使用未加热的置换液或透析液使患者体温过低或出现寒战出现寒战29生与死的争夺生与死的争夺应用抗凝剂的护理应用抗凝剂的护理遵医嘱正确、及时给药遵医嘱正确、及时给药密切观察患者有无出血倾向密切观察患者有无出血倾向下机前下机前30分钟停抗凝剂分钟停抗凝剂30生与死的争夺生与死的争夺无抗凝时延长滤器寿命的方法无抗凝时延长滤器寿命的方法1.用生理盐水用生理盐水+肝素肝素50100mg的预冲液充分预冲滤的预冲液充分预冲滤器及管路。器及管路。2.浸泡浸泡12小时。小时。3.治疗中每治疗中每12小时冲洗滤器及管路。小时冲洗滤器及管路。4.治疗过程中尽量减少机器报警停泵治疗过程中尽量减少机器报警停泵(血泵血泵)次数。次数。31生与死的争夺生与死的争夺CBP治疗中患者的监护治疗中患者的监护32生与死的争夺生与死的争夺生命体征的监测生命体征的监测监测内容监测内容：体温体温、心率心率、呼吸呼吸、血压血压、血氧饱和度血氧饱和度、中心中心静脉压静脉压等等。密切观察密切观察、详细记录详细记录、及时发现动态病情变化并报及时发现动态病情变化并报告处理。告处理。33生与死的争夺生与死的争夺液体的管理液体的管理按照病情及治疗目标确定液体管理目标按照病情及治疗目标确定液体管理目标护士在液体管理中至关重要护士在液体管理中至关重要液体管理不当可引起严重并发症甚至死亡液体管理不当可引起严重并发症甚至死亡34生与死的争夺生与死的争夺血电解质及血气的监测血电解质及血气的监测正确留取标本正确留取标本严格核对，避免医源性内环境紊乱严格核对，避免医源性内环境紊乱枸橼酸抗凝时注意监测血钙避免低钙血症的出现枸橼酸抗凝时注意监测血钙避免低钙血症的出现35生与死的争夺生与死的争夺出血的预防和监测出血的预防和监测监测监测PT、APTT及时调整抗凝剂用量及时调整抗凝剂用量观察各种引流液、尿液、大便颜色、伤口渗血，及观察各种引流液、尿液、大便颜色、伤口渗血，及早发现出血并发症早发现出血并发症36生与死的争夺生与死的争夺预防感染预防感染感染来源：更换置换液、留置双腔管感染来源：更换置换液、留置双腔管措施：所有操作严格按照无菌操作规程措施：所有操作严格按照无菌操作规程37生与死的争夺生与死的争夺预防压疮预防压疮在不影响机器运行的情况下加强翻身在不影响机器运行的情况下加强翻身保持床单位清洁、干燥保持床单位清洁、干燥38生与死的争夺生与死的争夺心理护理心理护理患者的心理状态患者的心理状态：恐惧恐惧焦虑焦虑对治疗没有信心对治疗没有信心护理措施护理措施：评估患者的心理状态评估患者的心理状态做好解释工作做好解释工作举例举例鼓励患者鼓励患者39生与死的争夺生与死的争夺关于关于PRISMA40生与死的争夺生与死的争夺41生与死的争夺生与死的争夺PRISA系统组成系统组成控制部分有控制部分有4个内置泵，抗个内置泵，抗凝剂注射泵和凝剂注射泵和3个称重装置个称重装置管路系统已预先与不同型号管路系统已预先与不同型号的的AN-69滤器密闭连接，形滤器密闭连接，形成全封闭的回路系统，增加成全封闭的回路系统，增加了安全性了安全性置换液可通过前、后稀释两置换液可通过前、后稀释两种方式给予种方式给予42生与死的争夺生与死的争夺可选择的模式可选择的模式1.SCUF2.CVVH3.CVVHD4.CVVHDF5.TPE43生与死的争夺生与死的争夺通过连续监测滤器压力的通过连续监测滤器压力的TMP反映滤反映滤器工作状态及是否凝血器工作状态及是否凝血血流量：血流量：10180ml/h置换液：置换液：04500ml/h透析液透析液02500ml/h净超滤率：净超滤率：01000ml/h液体平衡的精确度：最大流量的液体平衡的精确度：最大流量的0.45%动脉压：动脉压：-25050静脉压：静脉压：-50350滤器前压：滤器前压：-50500废液压：废液压：-35050工作参数工作参数44生与死的争夺生与死的争夺PRISMA使用中常见问题使用中常见问题对心电监测的干扰较大对心电监测的干扰较大上机前需进入维修程序查看平衡，必要时校称上机前需进入维修程序查看平衡，必要时校称除除CVVHDF外，其他模式不可在使用过程中更改外，其他模式不可在使用过程中更改开始时肝素需夹闭半小时再打开否则容易血液倒流开始时肝素需夹闭半小时再打开否则容易血液倒流入注射器入注射器45生与死的争夺生与死的争夺PRISMAFLEX优点：优点：1、增加了血泵前泵、增加了血泵前泵2、可自由调节前、后稀释、可自由调节前、后稀释比例比例3、增大了最大血流速和置、增大了最大血流速和置换液流速换液流速4、抗干扰性能好，噪音小、抗干扰性能好，噪音小5、配套中增加了防血液回、配套中增加了防血液回流装置流装置46生与死的争夺生与死的争夺PRISMAFLEX缺点：缺点：1、自动化程度太高、自动化程度太高2、不能进行血浆置换、不能进行血浆置换47生与死的争夺生与死的争夺PRISMA FLEXFLEX使用中常见问题使用中常见问题肝素泵如果在安装配套过程中没有选择，则在本次肝素泵如果在安装配套过程中没有选择，则在本次治疗过程中都不能抗凝治疗过程中都不能抗凝液体偏差：机器默认最大液体偏差：机器默认最大330ml,可选择调至可选择调至400ml,偏差超过最大值，报警，强行终止治疗偏差超过最大值，报警，强行终止治疗48生与死的争夺生与死的争夺赠送精美图标1、字体安装与、字体安装与设设置置如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。1.在“开始”选项卡中，点击“替换”按钮右侧箭头，选择“替换字体”。（如下图）2.在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）3.在“替换为”下拉列表中选择替换字体。4.点击“替换”按钮，完成。502、替、替换换模板中的模板中的图图片片模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。方法一：更改图片方法一：更改图片1.选中模版中的图片（有些图片与其他对象进行了组合，选择时一定要选中图片 本身，而不是组合）。2.单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）注意：注意：为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。50PPT放映放映设置设置PPT放映场合不同，放映的要求也不同，下面将例举几种常用的放映设置方式。让让PPT停止自动播放停止自动播放1.单击”幻灯片放映”选项卡，去除“使用计时”选项即可。让让PPT进行循环播放进行循环播放1.单击”幻灯片放映”选项卡中的“设置幻灯片放映”，在弹出对话框中勾选“循 环放映，按ESC键终止”。51赠送精美图标1、字体安装与、字体安装与设设置置如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。1.在“开始”选项卡中，点击“替换”按钮右侧箭头，选择“替换字体”。（如下图）2.在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）3.在“替换为”下拉列表中选择替换字体。4.点击“替换”按钮，完成。532、替、替换换模板中的模板中的图图片片模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。方法一：更改图片方法一：更改图片1.选中模版中的图片（有些图片与其他对象进行了组合，选择时一定要选中图片 本身，而不是组合）。2.单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）注意：注意：为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。53PPT放映放映设置设置PPT放映场合不同，放映的要求也不同，下面将例举几种常用的放映设置方式。让让PPT停止自动播放停止自动播放1.单击”幻灯片放映”选项卡，去除“使用计时”选项即可。让让PPT进行循环播放进行循环播放1.单击”幻灯片放映”选项卡中的“设置幻灯片放映”，在弹出对话框中勾选“循 环放映，按ESC键终止”。54