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正常月经的发生正常月经的发生月经的发生：n下丘脑-垂体-卵巢轴系的启动(HYO)n卵巢内卵泡发育与排卵n卵巢分泌雌、孕激素周期性刺激子宫内膜n卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降n内膜失去支持而脱落上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或闭经。1下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体垂体促性腺激素促性腺激素FSHFSHLHLH孕激素雌激素中枢皮层生生殖殖内内分分泌泌轴轴？2青春期青春期HPOHPO轴始建过程轴始建过程初潮是青春期来临的标志,但并不意味着HPO轴已发育成熟青春期约需要1.5-6年时间(平均4.2年)青春期的中晚期正反馈机制成熟.3基础体温、激素水平与子宫内膜1 114 2814 28基础基础体温体温垂体垂体激素激素卵巢卵巢激素激素卵巢卵巢内膜内膜卵泡卵泡黄体黄体黄体黄体雌激素雌激素雌激素雌激素孕激素孕激素FSHFSHLHLH月经月经月经月经卵泡期卵泡期卵泡期卵泡期排卵期排卵期排卵期排卵期黄体期月经黄体期月经黄体期月经黄体期月经天数天数天数天数45无排卵性功能失调性 子宫出血8 病 因调节月经周期的激素：下丘脑：GnRH脑垂体：LH，FSH，PRL卵巢：E2，P，T9相关因素：不良精神创伤、精神紧张、应激、营养不良、内分泌和代谢紊乱、环境、气候突变等。下丘脑垂体卵巢性腺轴系统功能失调(Hypothalamic pituitary ovarian axis,HPOA)：生殖激素释放节律紊乱、反馈功能失调、排卵和黄体功能障碍。病 因10 青春期功血 以性腺轴HPOAHPOA的功能与反馈调节发育不成熟为主要原因。负反馈机制正常，E2正反馈缺陷，使月经中期无LH高峰出现，故无排卵发生。病理生理11 青春期功血的发病机理生殖内分泌轴未完全协调 无排卵无孕激素分泌 雌激素持续刺激子宫内膜过度增殖 体内的雌激素不能支持过厚的子宫内膜 内膜部分脱落，部分未脱落 持续、大量出血12 围绝经期功血：卵巢功能衰退，卵巢对垂体促性腺激素的反应低下，E、P对垂体负反馈作用减弱，垂体分泌FSH及LH增高，但不能形成排卵前高峰，引起无排卵型功血。13 机理虽不同，但结果相同，只有雌激素，而无孕酮对抗而引起的雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。14雌激素突破性出血（breakthrough bleeding):无排卵 子宫内膜受单一E刺激。2种类型：低水平E维持在阈值 少量间 断出血，内膜修复慢、持续时间较长。高水平E维持在有效浓度 长时间闭 经 内膜增厚、质脆 急性出血、量 多。15雌激素撤退性出血(withdrawal bleeding):子宫内膜在单一雌激素刺激下持续增生,可因一批卵泡闭锁 雌激素水平下降,内膜失去支持剥脱出血。16子宫内膜出血自限机制缺陷:v组织脆性增加；v内膜脱落不全致修复困难；v血管结构与功能异常；v凝血与纤溶异常；v血管舒张因子异常。17 1 1、子宫内膜增生症、子宫内膜增生症（endometrial hyperplasia ）（1 1）简单型增生）简单型增生(simple hyperplasia)腺囊型腺囊型 增生过长增生过长/瑞士干酪样瑞士干酪样(Swiss cheese)Swiss cheese)增生过增生过 长。细胞无异形性。癌变率长。细胞无异形性。癌变率1%1%。（2 2）复杂型增生（）复杂型增生（complex hyperplasia)腺瘤腺瘤 型增生。腺体背靠背，无异形性。癌变率型增生。腺体背靠背，无异形性。癌变率3%3%。（3 3）不典型增生（）不典型增生（atypical hyperplasia)癌前癌前 期病变，不属于功血范畴。细胞异形性期病变，不属于功血范畴。细胞异形性,癌变率癌变率1/31/3。内 膜 病 理18内膜病理2、增生期子宫内膜(proliferative phase of endometrium)：腺体同正常月经内膜，只是出 现时间不同3、萎缩型子宫内膜(atropic endometrium)：内膜萎缩菲薄，腺体少而小19 1 1、子宫不规则出血、子宫不规则出血 （1）量可少至点滴淋漓，或多至有大血块 造成严重贫血。（2）持续时间可由12天至数月不等。（3）间隔时间可有数天至数月。据出血特点分为：据出血特点分为：月经过多（月经过多（menorrhagia):menorrhagia):周期规则、经期延长周期规则、经期延长77天；天；或经量过多（或经量过多（hypermenorrhea):80ml;hypermenorrhea):80ml;子宫不规则过多出血（子宫不规则过多出血（menometrorrhagia):menometrorrhagia):周期不规周期不规 则，经期延长，经量增多。则，经期延长，经量增多。子宫不规则出血（子宫不规则出血（metrorrhagia):metrorrhagia):月经过频（月经过频（polymenorrhea):polymenorrhea):21天天 临床表现20临床表现2 2、继发性贫血、继发性贫血 3 3、盆腔检查、盆腔检查:正常正常n 21 诊 断22 排除性诊断排除性诊断妊娠相关性出血妊娠相关性出血血液系统疾病血液系统疾病肝脏、肾脏、甲状腺肝脏、肾脏、甲状腺生殖器肿瘤、感染、畸形生殖器肿瘤、感染、畸形异物异物外源性激素外源性激素 诊 断23 1、详细询问病史：年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史；全身有无慢性疾病；子宫出血的类型、发病时间、病程经过、有无停经史、治疗情况等。病史极其重要！诊 断24 诊 断2、临床表现3、体格检查 全身检查、妇科检 查，排除全身性及生殖器官器 质性病变。25 诊 断-辅助检查4 4、辅助检查：、辅助检查：1 1、子宫内膜取样（、子宫内膜取样（sampling)sampling)（1 1）诊断性刮宫诊断性刮宫（dilation&curettage):目的：排除子宫内膜病变，止血。目的：排除子宫内膜病变，止血。病检：增生期变化或子宫内膜增生症，无分泌病检：增生期变化或子宫内膜增生症，无分泌 期出现。期出现。26诊 断-辅助检查诊刮注意事项：v时间：经前期或月经来潮6小时内v已婚妇女35岁、药物治疗无效、有内膜癌高危因素者,应行诊刮明确病变；v不规则大量出血可随时诊刮。v未婚患者：询问有无性生活，知情同意后诊刮v诊刮方法：搔刮整个宫腔，尤其两宫角。疑有内膜癌时分段诊刮。v刮除物送病理！27 诊 断-辅助检查1 1、子宫内膜取样（、子宫内膜取样（sampling)sampling)（1 1）诊断性刮宫诊断性刮宫（dilation&curettage):（2 2）子宫内膜活组织检查子宫内膜活组织检查：KARMANKARMAN套管或小刮匙。套管或小刮匙。创伤小，样本足够创伤小，样本足够 28诊 断-辅助检查 （2）B型超声：尤其是经阴道超声更直接。（3）宫腔镜检查：对未育妇女、怀疑 TB、内膜癌等不可盲目诊刮，需宫腔镜 直视下进行 （4）基础体温测定：呈单相型，提示无排 卵。29每天清晨醒来，先用体温表测量自己的体温。并将每天的体温记录下来该体温在医学上称为基础体温。在排卵前后，基础体温会出现一个波动，先下降，再上升，波动范围在0.5-1左右.如果出现这些情况,则表明已经排卵.30 基础体温31诊 断-辅助检查（5）宫颈粘液结晶检查：有无排卵的 辅助诊断 （6）生殖激素测定（7）妊娠试验（8）宫颈刮片（9）血常规及凝血功能监测32 鉴别诊断1.全身性疾病：如血液病、肝肾功能衰竭、甲亢/甲低、高PRL血症2.妊娠及妊娠有关疾病：3.生殖道感染4.生殖道肿瘤5.性激素类药物使用不当：药物避孕、HRT、孕激素突破性出血等6.宫内节育器或异物33 一.一般治疗：补铁、输血、抗感染 二.药物治疗：功血一线治疗 原则-青春期及生育期:止血，调整周期，促排卵为主。围绝经期:止血，调整周期，减少经量，防止癌变。药物-性激素：止血，调整月经周期 促排卵药物：CC，HMG 辅助止血药物：促凝及抗纤溶 治 疗34药物治疗（1）-止 血要求要求-小量出血患者：最低有效剂量，减少副反应小量出血患者：最低有效剂量，减少副反应大量出血患者：大量出血患者：8 8小时内见效，小时内见效，24-4824-48小时血止小时血止方法方法-联合用药（口服避孕药）：联合用药（口服避孕药）：雌激素：内膜修复法雌激素：内膜修复法孕激素：内膜脱落法孕激素：内膜脱落法雄激素：雄激素：宫内节育器释放系统：宫内节育器释放系统：其他：其他：35止血-联合用药 联合用药（口服避孕药）适用于青春期联合用药（口服避孕药）适用于青春期和生育期功血和生育期功血 出血量少患者：出血量少患者：口服避孕药口服避孕药1 1片片/天，天，X21X21天，停药天，停药 7 7，连用，连用3-63-6个周期。个周期。急性大出血病情稳定：复方单相口服避孕药1片/6-8h,/6-8h,血止后每血止后每3 3天递天递 减减1/31/3，共，共2121天停药天停药 雌激素雌激素+孕激素孕激素+雄激素雄激素（黄体酮（黄体酮12.5mg,12.5mg,苯甲苯甲 酸雌二醇酸雌二醇1.25mg,1.25mg,睾酮睾酮25mg25mg36止血-雌激素（内膜修复法）内膜修复法）初始给大剂量雌激素n促使子宫内膜迅速生长，创面修复n使所有子宫内膜处于同步增殖的水平n螺旋小动脉关闭n适于急性大出血患者n方法：戊酸雌二醇4-6mg/次,6-8小时/次，血止后每3日递减1/3，最小维持量至21天 乙烯雌酚1-2mg/次,6-8小时/次，血止后每3日递减1/3，最小维持量至21天注意：大剂量雌激素易致血液高凝、血栓形成37补佳乐 4-6mg，每8小时口服一次血止3天后减量，每3天减1/3量直至维持量1mg维持量治疗直至血止后21天停药同时补铁以纠正贫血当血红蛋白提高至10g/dl以上可使用黄体酮撤退 6mg q8h血止3天后 4mg q8h 3天 2mg q8h 3天 3mg q8h 3天 1mg q8h 3天 1mg qd/MPA 610mg 3天 1mg q12h 3天 止血止血-内膜修复法内膜修复法38止血-孕激素（内膜脱落法）目的：子宫内膜由增生期转化为分泌期，停药后内膜脱落完全，故亦称药物刮宫法方法：炔诺酮5mg/次,8小时1次，血止后每3日递减1/3，最小维持量2.5mg-5mg至21天注意：n黄体酮并非止血药。反复使用将撤退出血不止n撤退出血量较多，血红蛋白不低于8g/dl方可使用39止血-雄激素拮抗雌激素、增强子宫平滑肌及血管张力，减轻盆腔充血。适用于绝经过渡期功血，大量出血时单独用效果不好40止血-宫内节育器释放系统含孕酮或左炔诺孕酮宫内节育器孕激素直接作用于子宫内膜，减少经量80%-90%，甚至闭经。41 药物治疗（2）调整周期意义青春期及生育期：恢复内分泌功能绝经过渡期：控制出血，预防癌变42 治疗（治疗（2 2）调整周期调整周期方法雌、孕激素序贯法雌、孕激素联合法 避孕药：达英-35/妈富隆孕激素后半期疗法43(1)(1)EPEP序贯法序贯法(人工周期人工周期)适适应征应征：常用于青春期及生育期功血。常用于青春期及生育期功血。方法方法:补佳乐补佳乐1 1mg qN po mg qN po 共共2 21 1天天,服药第服药第1111天加用。天加用。黄体酮针黄体酮针1010mg qd im X10mg qd im X10天，一般连用天，一般连用3 3个月个月 经周期。经周期。1 5 10 15 201 5 10 15 20 6 10 15 20 25 6 10 15 20 25调整周期44(2)(2)雌孕激素联合法雌孕激素联合法 适适应征应征：育龄期（要求避孕者）及更年期功血育龄期（要求避孕者）及更年期功血。方法方法:口服避孕药口服避孕药:周期第周期第5 5天开始天开始 1 1片片 qN po qN po 连用连用2 21 1天。天。3 3个周期为一疗程个周期为一疗程调整周期45(3)(3)后半周期疗法后半周期疗法 适应症适应症:青春期或内膜活组织检查为增青春期或内膜活组织检查为增生期功血患者。安宫黄体酮片生期功血患者。安宫黄体酮片8-108-10mg/mg/日，日，月经月经1616天用至天用至2525天，共天，共10 10 天。天。3 3个周期为一个周期为一疗程疗程调整周期46 促排卵：促排卵：青春期一般不提倡使用；生育青春期一般不提倡使用；生育 期有生育要求者可用。期有生育要求者可用。并发症：卵巢过度刺激综征并发症：卵巢过度刺激综征 多胎妊娠。多胎妊娠。常用药物：氯菧酚胺（克罗米芬常用药物：氯菧酚胺（克罗米芬,CCCC）HCGHCG 尿促性素尿促性素(HMG)HMG)促性腺激素释放激素激动剂促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)GnRHa)：药物治疗（3）-促排卵47（1 1）刮宫术：最常用。可明确诊断，迅速止血）刮宫术：最常用。可明确诊断，迅速止血(2(2）子宫内膜切除术）子宫内膜切除术（endometrial ablation)：适适用于经量多绝经过渡期及激素治疗无效无生育要用于经量多绝经过渡期及激素治疗无效无生育要求患者。求患者。优点：微创、减少经量或闭经优点：微创、减少经量或闭经 缺点：影响病理诊断缺点：影响病理诊断（3 3）子宫切除术：年龄）子宫切除术：年龄4040岁，出血多，药物治疗岁，出血多，药物治疗效果差；病理诊断子宫内膜复杂性增生过长，子效果差；病理诊断子宫内膜复杂性增生过长，子宫内膜不典型增生，可考虑切除子宫。宫内膜不典型增生，可考虑切除子宫。治疗（3）-手术治疗48n 排卵性月经失调nOvulatory menstrual dysfunction49 多见于生育期妇女，有排卵但黄体功能异常。分类 黄体功能不足（Luteal phase defect，LPD）子宫内膜不规则脱落（irregular shedding of endometrium）排卵性月经失调50定义：月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌不良和黄体期缩短。发病机制：任一环节缺陷均可引起LPD.1.卵泡发育不良：雌激素分泌不足，正反馈不足，FSH、LH分泌不足。黄体发育不全，孕激素分泌减少。黄体功能不足512.2.卵巢本身发育不良：颗粒细胞数量和功能分化缺陷，尤其LH受体缺陷，排卵后颗粒细胞黄素化不良及P分泌不足。3.LH排卵峰后LH低脉冲缺陷：排卵后LH的低脉冲分泌是维持黄体细胞功能的重要机制。黄体功能不足-发生机制52病理：分泌期内膜腺体呈分泌不良，落后正常月经周期2天；腺体与间质发育不同步。黄体功能不足-发生机制53临床表现及诊断 (1)(1)月经频发：周期缩短月经频发：周期缩短2121天，有规律，经期天，有规律，经期 及经量正常。或周期正常但卵泡期长、黄体期缩短及经量正常。或周期正常但卵泡期长、黄体期缩短 (2)(2)不孕及早期流产史不孕及早期流产史 (3)(3)妇查：正常妇查：正常 (4)(4)卵巢功能检查：卵巢功能检查：诊刮（经前）：内膜分泌反应不良至少落诊刮（经前）：内膜分泌反应不良至少落 后后2 2日可作出诊断。日可作出诊断。BBTBBT：呈双相型，但黄体期短：呈双相型，但黄体期短1111天。天。5455 治 疗 1.1.促进卵泡发育促进卵泡发育：卵泡期用低剂量：卵泡期用低剂量E E协同协同 FSHFSH促进优势卵泡发促进优势卵泡发育育;CC CC 与内源性与内源性E E竞争受体使竞争受体使FSHFSH、LHLH释放增加。释放增加。2.2.加强月经中期加强月经中期LHLH峰峰：卵泡成熟时用卵泡成熟时用HCG5000-10000IUHCG5000-10000IU，肌注，肌注使黄体不过早退化使黄体不过早退化并提高其分泌孕酮。并提高其分泌孕酮。56 治 疗3 3 黄体功能刺激疗法黄体功能刺激疗法 HCGHCG：有促黄体发育，维持其功能作用。有促黄体发育，维持其功能作用。排卵后排卵后,HCG 2000 IU qod im HCG 2000 IU qod im 共共5 5次。次。4.4.黄体功能替代疗法：黄体功能替代疗法：排卵后排卵后,黄体酮针黄体酮针2020mg qd mg qd im im 共共1414天天。5.5.黄体功能不全合并高黄体功能不全合并高PRLPRL的治疗：的治疗：溴隐亭溴隐亭2.5mg/2.5mg/日日57 子宫内膜不规则脱落(Irregular shedding of endometrium)58定义：月经周期中有卵泡发育及排卵,黄体发 育良好，但萎缩过程延长 子宫内 膜不规则剥脱。发病机制：溶黄体机制失常/下丘脑-垂体-卵 巢轴功能紊乱 黄体萎缩不全，内 膜持续受孕激素影响 不规则脱落子宫内膜不规则脱落59子宫内膜不规则脱落病理：正常月经第3-4日时内膜功能层全部脱落；黄体萎缩不全时持续分泌少量P,月经第5-6天内膜仍可见分泌反应，同时也有新的增生期内膜。临床表现及诊断：(1)周期正常，经期延长可达9-10日，表现为 点滴出血2-5日后经量增多。(2)妇查：正常60 (3)(3)卵巢功能检查卵巢功能检查 BBTBBT：呈双相型，但不典型，高相期第：呈双相型，但不典型，高相期第6-76-7日后日后 缓慢下降、延长缓慢下降、延长。（4 4）诊刮：诊刮：月经第月经第5 5天仍有分泌现象天仍有分泌现象,且与增生且与增生 期内膜并存。期内膜并存。61 (1)(1)刮宫术刮宫术:止血效果好。止血效果好。(2)(2)孕激素孕激素 :经前经前10101414天天,黄体酮针黄体酮针 20 20mg qd im mg qd im 共共1010天。天。(3)(3)HCGHCG：用法同上。用法同上。治 疗62掌握哪些内容？v不同类型功血的病理变化v功血的诊断：病史、临床表现、常用的辅助诊断方法v功血的治疗原则 63n 27岁，月经频发，周期20天，经量正常，婚后4年，两次早孕流产史就诊。妇查：子宫后位，大小正常，双附件正常，基础体温双相，诊断为：A 无排卵性功血 B 排卵期出血 C 黄体功能不全 D 子宫内膜脱落不全 E 子宫内膜炎 练习题生殖中心净化区64练习题n 39岁，孕3产1，自然流产后出现月经不规律，8-10/26天，基础体温双相，月经第五天刮宫，内膜活检可见部分分泌期内膜，应诊断为：v 无排卵性功血v 正常月经v 黄体功能不全 v 子宫内膜脱落不全 v 不全流产生殖中心手术室65 练习题1无排卵性功血2黄体功能不全 3子宫内膜脱落不全 nA 经前诊刮子宫内膜为分泌不良nB 月经期第五天刮宫内膜为混合型nC 经前诊刮子宫内膜呈增殖型nD 经前诊刮子宫内膜呈分泌型nE 子宫内膜为蜕膜生殖中心胚胎室66病例病例1 1n16岁岁n月经月经13岁初潮，一直不规律，数月一次岁初潮，一直不规律，数月一次n本次出血本次出血20天，量大天，量大n血色素血色素3g，WBC和和PLT正常正常nB超示子宫附件正常超示子宫附件正常67病例病例1 1诊断：诊断：诊断：诊断：无排卵型功血，重度贫血无排卵型功血，重度贫血无排卵型功血，重度贫血无排卵型功血，重度贫血治疗：止血治疗：止血治疗：止血治疗：止血-大剂量雌激素内膜修复，血大剂量雌激素内膜修复，血大剂量雌激素内膜修复，血大剂量雌激素内膜修复，血止止止止 20 20 20 20天后在纠正贫血的基础上孕激素撤退天后在纠正贫血的基础上孕激素撤退天后在纠正贫血的基础上孕激素撤退天后在纠正贫血的基础上孕激素撤退调整周期：雌孕激素序贯治疗调整周期：雌孕激素序贯治疗调整周期：雌孕激素序贯治疗调整周期：雌孕激素序贯治疗68病例病例2 2无排卵型功血无排卵型功血n46岁岁n月经月经13岁初潮，不规律半年，周期半月岁初潮，不规律半年，周期半月数月数月n本次出血本次出血20天，量大天，量大n血色素血色素8g，WBC和和PLT正常正常nB超示子宫附件正常超示子宫附件正常n进一步如何处理？进一步如何处理？69 诊断性刮宫诊断性刮宫70