气管和支气管内插管.ppt

资料仅供参考,不当之处，请联系改正。目的与要求l掌握掌握气管内插管前的评估和麻醉气管内插管前的评估和麻醉l掌握掌握掌握气管插管的适应证，拔管指征及拔管掌握气管插管的适应证，拔管指征及拔管注意事项注意事项l掌握掌握插管之前用具的准备、插管前麻醉插管之前用具的准备、插管前麻醉l掌握掌握困难插管的插管方法、支气管插管的适应困难插管的插管方法、支气管插管的适应证及优缺点、双腔气管导管插管的方法证及优缺点、双腔气管导管插管的方法l熟悉插管并发症熟悉插管并发症l了解经鼻盲探插管方法了解经鼻盲探插管方法l了解喉罩的应用了解喉罩的应用1资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第一节第一节 插管前准备及麻醉插管前准备及麻醉第二节第二节 气管内插管气管内插管 第三节第三节 支气管内插管支气管内插管第四节第四节 拔管术拔管术 第五节第五节 气管、支气管插管的并发症气管、支气管插管的并发症第六节第六节 非气管导管性通气道非气管导管性通气道气气管管和和支支气气管管内内插插管管本章主要内容本章主要内容2资料仅供参考,不当之处，请联系改正。优秀临床麻醉医师应该具备的素质优秀临床麻醉医师应该具备的素质3资料仅供参考,不当之处，请联系改正。概概 念念气气管管内内插插管管（endotracheal endotracheal intubationintubation）是是通通过过口口腔腔或或鼻鼻孔孔经经喉喉把把特特制制的的气气管管导导管管插插入入气管内气管内 如如把把导导管管插插入入单单侧侧主主支支气气管管即即称称支支气气管管内插管（内插管（endobronchial intubationendobronchial intubation）4资料仅供参考,不当之处，请联系改正。应应 用用（Application）全身麻醉全身麻醉(需要插管者需要插管者)气道梗阻、呼吸困难的治疗气道梗阻、呼吸困难的治疗心肺脑复苏心肺脑复苏大咯血急救大咯血急救单侧肺功能测定单侧肺功能测定单侧肺灌洗治疗单侧肺灌洗治疗 5资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第一节第一节 插管前准备及麻醉插管前准备及麻醉一、术前检查和评估一、术前检查和评估 1.病史病史 复复习习病病史史，过过去去有有无无麻麻醉醉记记录录，有有气气管管插插管困难病史的病人，要特别重视气道问题管困难病史的病人，要特别重视气道问题 颈颈部部感感染染、创创伤伤、肿肿瘤瘤或或炎炎症症所所致致的的疾疾病病也也可可以以显显著著影影响响气气道道的的操操作作，如如颈颈椎椎骨骨折折、下颌外伤、类风湿性关节炎、气道内肿瘤等下颌外伤、类风湿性关节炎、气道内肿瘤等6资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2.一般检查一般检查l外貌、体形、下外貌、体形、下颌颌、牙齿异常，如上门、牙齿异常，如上门齿外露过多、上下齿列错位、义齿和过齿外露过多、上下齿列错位、义齿和过度肥胖都提示有插管困难的可能度肥胖都提示有插管困难的可能l颈前短粗且肌肉发达、下颈前短粗且肌肉发达、下颌颌骨退缩伴下骨退缩伴下颌角圆钝、颞颌关节和寰枕关节活动不颌角圆钝、颞颌关节和寰枕关节活动不良、长而高拱的颚骨和颏部间距增加等良、长而高拱的颚骨和颏部间距增加等需尤其注意需尤其注意7资料仅供参考,不当之处，请联系改正。8资料仅供参考,不当之处，请联系改正。3.头颈活动度头颈活动度.寰枕关节及颈椎活动度寰枕关节及颈椎活动度:关系到气管插管时口、咽、关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠喉三轴线的重叠9资料仅供参考,不当之处，请联系改正。甲颏距离甲颏距离(thyromental distance),(thyromental distance),即头在即头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颏尖端伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颏尖端的距离（见下图）。正常值在的距离（见下图）。正常值在6.5cm6.5cm以上。如以上。如果此距离小于果此距离小于6 cm6 cm，可能窥喉困难，可能窥喉困难 10资料仅供参考,不当之处，请联系改正。4.口齿情况口齿情况 张口度张口度（mouth opening）正常成人最大张口时，上下门齿间距应为正常成人最大张口时，上下门齿间距应为3.55.5cm，平均为，平均为4.5cm（相当于（相当于3横指）横指）如果仅如果仅2.5-3cm(2横指横指)，为，为度张口困难；度张口困难；如果仅如果仅1.2-2cm(1横指横指)，为，为度张口困难；小度张口困难；小于于1cm，为，为度张口困难度张口困难 牙齿情况牙齿情况张张口口度度11资料仅供参考,不当之处，请联系改正。Mallampati 气道分级：判断咽部暴露程度气道分级：判断咽部暴露程度1级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂2级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖3级：仅可见软腭级：仅可见软腭4级：仅可见硬腭级：仅可见硬腭 方法：病人保持端坐位，最大限度张口伸舌发方法：病人保持端坐位，最大限度张口伸舌发“啊啊”音，音，同时观察口咽部同时观察口咽部12资料仅供参考,不当之处，请联系改正。Mallampati 气道分级的优缺点：气道分级的优缺点：优点：简单快捷优点：简单快捷缺点：缺点：a.受病人发受病人发“啊啊”音的影响，或舌背拱起，音的影响，或舌背拱起，或检查者视线不正确而影响结果。或检查者视线不正确而影响结果。b.并未考虑颈椎活动度等因素，单独应用并未考虑颈椎活动度等因素，单独应用可信度差可信度差13资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（4 4）喉镜暴露分级（）喉镜暴露分级（CormackCormack分级）分级）喉镜观察喉头结构喉镜观察喉头结构级：声门完全显露级：声门完全显露级：声门部分显露，可级：声门部分显露，可见声门后联合见声门后联合级：仅显露会厌或会厌级：仅显露会厌或会厌顶端，不能窥见声门顶端，不能窥见声门级：声门及会厌均不能级：声门及会厌均不能显露显露这种分级与麻醉科医师的这种分级与麻醉科医师的技术和经验有明显关系技术和经验有明显关系 14资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.鼻腔、咽腔鼻腔、咽腔鼻腔通畅情况鼻腔通畅情况鼻损伤、鼻出血、咽部手术史鼻损伤、鼻出血、咽部手术史咽喉部炎性肿块、喉炎咽喉部炎性肿块、喉炎6.辅助检查辅助检查气管狭窄（外部受压、气管创伤、气管狭窄（外部受压、气管创伤、气管气管造口、气管内肿瘤）造口、气管内肿瘤）15资料仅供参考,不当之处，请联系改正。检查项目检查项目 异常发现异常发现1 上切牙长度2 颌正常闭合时，上下切牙位置关系3 下颌前伸时，上下切牙位置关系4 张口上下切牙间距 5 悬雍垂可见度 6 上颚形状7 下颌活动度和下颌间隙8 甲-颏间距9 颈长10 颈宽11头颈活动度相对较长上切牙突出(overbite)病人无法将下切牙突出于上切牙小于3cm病人坐位，舌前伸时，无法看到悬雍垂弓形弧度过大或过于狭窄下颌强直、僵硬，下颌间隙有肿块小于三横指颈过短颈过宽病人屈颈不能将下颏触及胸部，或者无法伸颈术前气道检查内容(ASA推荐推荐)16资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、气管插管用具及准备二、气管插管用具及准备1.面罩（面罩（face mask）2.气管导管气管导管(tracheal tube)(1)制作材料及要求制作材料及要求(2)型号型号两种标号：导管内径两种标号：导管内径(ID)标号，每号相差标号，每号相差0.5mm法制法制(F)标号，标号，F号号=导管外径导管外径(OD)3.14两种标号间的换算：两种标号间的换算：F号号=ID号号4217资料仅供参考,不当之处，请联系改正。(3)导管的选择导管的选择成人成人男性男性ID 7.5-8.0mm 女性女性ID7.0-7.5mm 气管狭窄者所需导管外径气管狭窄者所需导管外径=X线气管狭窄线气管狭窄处内径减去处内径减去 1.5mm小儿小儿导管选择参考下列公式：导管选择参考下列公式：F=年龄年龄18 或或 ID=岁岁/4 5(4/4.5)亦可参考表亦可参考表5-118资料仅供参考,不当之处，请联系改正。(4)插管深度：导管斜口插入声门后继续推插管深度：导管斜口插入声门后继续推进进35cm即可，使导管斜口位于气管中段即可，使导管斜口位于气管中段 小儿插管深度（小儿插管深度（cm）=年龄年龄/2 12(5)套囊套囊(cuff)：作用：防漏作用：防漏套囊的分类套囊的分类:低容高压套囊低容高压套囊 高容低压套囊（小于高容低压套囊（小于20mmHg）19资料仅供参考,不当之处，请联系改正。20资料仅供参考,不当之处，请联系改正。3.麻醉喉镜麻醉喉镜(简称喉镜，简称喉镜，laryngoscope)(1)组成：喉镜柄组成：喉镜柄(laryngoscope handle)喉镜片喉镜片(laryngoscope blade)21资料仅供参考,不当之处，请联系改正。(2)两种喉镜片的优缺点两种喉镜片的优缺点直喉镜片直喉镜片(straight blade)：需挑起会厌，需挑起会厌，刺激大，操作稍难；但声门显露充分，刺激大，操作稍难；但声门显露充分，插管时无需管芯协助插管时无需管芯协助 弯喉镜片弯喉镜片(curved blade)：沿舌背置入会沿舌背置入会厌谷，不刺激喉上神经，很少出现喉痉厌谷，不刺激喉上神经，很少出现喉痉挛，易于操作；但声门有时显露不全，挛，易于操作；但声门有时显露不全，插管时需用管芯辅助插管时需用管芯辅助22资料仅供参考,不当之处，请联系改正。4.其他插管工具其他插管工具(1)纤维光导支气管(喉)镜 (fiberopticbronchoscope)是由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管（喉）镜，简称纤支（喉）镜。常用于气管内插管困难时引导气管插管23资料仅供参考,不当之处，请联系改正。(2)导管芯导管芯(Stylet)(3)插管钳插管钳(Forceps)(4)牙垫牙垫(Bite block)(5)喷雾器喷雾器(sprayer)24资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.插管前准备：非常重要插管前准备：非常重要 应妥善准备及检查插管用具，包应妥善准备及检查插管用具，包括：气管导管（括：气管导管（3根）、套囊、喉镜、根）、套囊、喉镜、导管芯、牙垫、面罩、通气道、胶布、导管芯、牙垫、面罩、通气道、胶布、合适的吸引装置、氧气、麻醉机及生合适的吸引装置、氧气、麻醉机及生命体征监测仪等命体征监测仪等25资料仅供参考,不当之处，请联系改正。1.预预 充充 氧氧（preoxygenation)或或“给给 氧氧 去去 氮氮”(preoxygenation for denitrogenation)。方方法法：氧氧流流量量大大于于6L/min，用用尽尽可可能能密密闭闭的的面面罩罩吸吸氧氧，平平静静呼呼吸吸时时间间超超过过3分分钟钟或或连连续续做做4次次以以上上的的深深呼呼吸吸。这这样样可可使使去去氮氮率率达达到到90以上以上2.全麻诱导：即用全麻药辅以肌松药快速插管，全麻诱导：即用全麻药辅以肌松药快速插管，是最常用、最安全的麻醉方法，多用于是最常用、最安全的麻醉方法，多用于气管气管插管估计无困难插管估计无困难的病人的病人三、插管前麻醉三、插管前麻醉26资料仅供参考,不当之处，请联系改正。3.局部麻醉：多用于局部麻醉：多用于困难插管、气道有部分困难插管、气道有部分梗阻或有反流误吸倾向梗阻或有反流误吸倾向的病人的病人(1)表面麻醉表面麻醉(2)环甲膜穿刺环甲膜穿刺(3)气管内注药气管内注药4.局部麻醉及全身麻醉复合：用于局部麻醉及全身麻醉复合：用于无窒息危无窒息危险的困难插管险的困难插管病人病人27资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第二节 气管内插管（endotracheal intubation）分类（分类（Classification）根据插管径路分为：根据插管径路分为：经口气管插管经口气管插管（oral endotracheal intubation）经鼻气管插管经鼻气管插管（nasal endotracheal intubation）根据插管时是否显露声门分为：根据插管时是否显露声门分为：明视插管法明视插管法(visualized intubation)盲探插管法盲探插管法（blind intubation）28资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一、Indications and Advantages1.1.Indications:General anesthesia Respiratory treatment Cardiopulmonary resuscitation2.2.Advantages：保证呼吸道通畅，防止误吸和漏气保证呼吸道通畅，防止误吸和漏气便于呼吸管理，保证通气便于呼吸管理，保证通气减少气道死腔量，增加有效肺泡通气量减少气道死腔量，增加有效肺泡通气量头颈部手术可远距离控制麻醉和通气头颈部手术可远距离控制麻醉和通气便于控制呼吸动作，稳定手术野，利于精细的便于控制呼吸动作，稳定手术野，利于精细的手术操作手术操作29资料仅供参考,不当之处，请联系改正。3.3.Contraindications绝对禁忌绝对禁忌:喉水肿喉水肿急性喉炎急性喉炎喉头粘膜下血肿喉头粘膜下血肿相对禁忌相对禁忌:胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者 但但当当气气管管内内插插管管作作为为抢抢救救病病人人生生命命所所必必须须采采取取的的抢救措施时，均无绝对禁忌证存在抢救措施时，均无绝对禁忌证存在30资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、经口明视插管法具体操作步骤如下：具体操作步骤如下：l1.面面罩罩通通气气 在在给给予予麻麻醉醉药药的的同同时时可可面面罩罩下下给给予予病病人纯氧通气人纯氧通气23分钟，供氧排氮，即分钟，供氧排氮，即“预充氧预充氧”31资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2.经口插管的头位经口插管的头位 3.喉镜置入：喉镜置入：直喉镜片的置入直喉镜片的置入32资料仅供参考,不当之处，请联系改正。33资料仅供参考,不当之处，请联系改正。34资料仅供参考,不当之处，请联系改正。3.喉镜置入：喉镜置入：弯喉镜片的置入弯喉镜片的置入35资料仅供参考,不当之处，请联系改正。4 4导管插入气管：正确方法导管插入气管：正确方法右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻柔的插入气管内，直至套囊完全进前端对准声门后，轻柔的插入气管内，直至套囊完全进入声门入声门36资料仅供参考,不当之处，请联系改正。4 4导管插入气管：错误的方法导管插入气管：错误的方法37资料仅供参考,不当之处，请联系改正。确认导管进入气管内的方法有：确认导管进入气管内的方法有：直视下导管进入声门直视下导管进入声门人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音38资料仅供参考,不当之处，请联系改正。如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的时可见明显的“白雾白雾”样变化样变化病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩吸囊随呼吸而张缩如能监测呼气末如能监测呼气末CO2分压（分压（PETCO2）则）则更易判断，有显示则可确认无误更易判断，有显示则可确认无误39资料仅供参考,不当之处，请联系改正。插管过程中不正确或不规范的操作l插管时将头部过度后仰或低位插管时将头部过度后仰或低位l置入喉镜后按压颈前置入喉镜后按压颈前l插管后按压胸部看导管口有无气流插管后按压胸部看导管口有无气流40资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三、经鼻气管插管法三、经鼻气管插管法1.1.经鼻插管适应证经鼻插管适应证 A.A.口内手术口内手术 B.B.有解剖畸形或上气道有病不能直接窥喉者有解剖畸形或上气道有病不能直接窥喉者 C.C.术后需较长时间机械通气者术后需较长时间机械通气者 D.困难插管病人困难插管病人41资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2.经鼻插管禁忌证经鼻插管禁忌证A.凝血功能障碍者凝血功能障碍者B.严重鼻内结构紊乱者严重鼻内结构紊乱者C.颅底骨折者颅底骨折者D.有脑脊液漏者有脑脊液漏者42资料仅供参考,不当之处，请联系改正。3.经鼻插管分类经鼻明视插管：用于窥喉无困难者经鼻明视插管：用于窥喉无困难者经鼻盲探插管：用于窥喉困难的病人经鼻盲探插管：用于窥喉困难的病人43资料仅供参考,不当之处，请联系改正。4.4.经鼻盲探插管的操作步骤经鼻盲探插管的操作步骤准备准备经鼻盲探插入导管经鼻盲探插入导管盲探插管受阻时的纠正方法：盲探插管受阻时的纠正方法：误入梨状窝误入梨状窝误入会厌谷误入会厌谷误入食管误入食管误入咽后间隙误入咽后间隙44资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.5.经鼻明视气管插管法经鼻明视气管插管法经鼻明视气管插管法（示意图）经鼻明视气管插管法（示意图）45资料仅供参考,不当之处，请联系改正。经鼻明视气管插管法（具体操作）经鼻明视气管插管法（具体操作）46资料仅供参考,不当之处，请联系改正。疑有高度误吸危险的病人，术前评估高度怀疑插疑有高度误吸危险的病人，术前评估高度怀疑插管困难，则首选清醒气管插管管困难，则首选清醒气管插管l非困难插管者，则可以采用快速诱导插管非困难插管者，则可以采用快速诱导插管l在诱导过程中，用拇指和示指压迫环状软骨在诱导过程中，用拇指和示指压迫环状软骨(selliek手法，只能在病人意识消失后实施手法，只能在病人意识消失后实施)，封，封闭食管闭食管l压迫环状软骨，除了可以防止胃内容物的返流，压迫环状软骨，除了可以防止胃内容物的返流，还可以减少进入食管的气体量还可以减少进入食管的气体量四、有误吸危险病人的插管四、有误吸危险病人的插管47资料仅供参考,不当之处，请联系改正。五、困难气道的识别与处理五、困难气道的识别与处理148资料仅供参考,不当之处，请联系改正。49资料仅供参考,不当之处，请联系改正。颈部巨大甲状腺肿50资料仅供参考,不当之处，请联系改正。美国麻醉医师学会（美国麻醉医师学会（ASA）2005年总结了年总结了由麻醉产生的医疗事故、法律索赔案件。由麻醉产生的医疗事故、法律索赔案件。他们发现：他们发现：超过超过75%的索赔是由于的索赔是由于“不良呼吸事件不良呼吸事件”造成的，其中：造成的，其中：38%为通气不足为通气不足 18%为食管插管为食管插管 17%插管困难插管困难51资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l l困难气道危害巨大，困难气道危害巨大，30%的病例会出现的病例会出现心脏骤停、大脑损害，甚至死亡！心脏骤停、大脑损害，甚至死亡！多数困难气道的病例，经仔细的术前诊视多数困难气道的病例，经仔细的术前诊视检查完全可以加以识别，通过充分准备、检查完全可以加以识别，通过充分准备、选择适当的方法处理可以完全避免、减选择适当的方法处理可以完全避免、减轻困难气道的危害轻困难气道的危害52资料仅供参考,不当之处，请联系改正。53资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l概念概念 困难气道困难气道(difficult airway)一般指面罩一般指面罩通气和直接喉镜下气管插管困难。通气和直接喉镜下气管插管困难。经验表明，经验表明，麻醉病人发生气管插管困难约占麻醉病人发生气管插管困难约占1 13%3%，插管，插管失败率大约在失败率大约在0.050.050.2%0.2%，“无法插管、无法无法插管、无法通气通气”的情况非常少的情况非常少 l迄迄今今为为止止，困困难难气气道道仍仍没没有有一一个个统统一一的的衡衡量量标标准准l原原因因 造造成成困困难难气气道道的的因因素素很很多多，包包括括病病人人本本身的条件、临床设施和麻醉医师的经验等身的条件、临床设施和麻醉医师的经验等54资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l1993年，年，ASA建议作如下定义：建议作如下定义：困难气道是这样一种临床情况，即经过正规训困难气道是这样一种临床情况，即经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气或（和）气道插管练的麻醉医师在行面罩通气或（和）气道插管时遇到了困难时遇到了困难面罩通气困难面罩通气困难(difficult mask ventilation，DMV）即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下）即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和（或）合适的通气，致不能维持正常的氧合和（或）合适的通气，致使麻醉前使麻醉前Sp02小于小于90的病人无法维持的病人无法维持SPO2大大于于9055资料仅供参考,不当之处，请联系改正。喉镜暴露困难喉镜暴露困难是在常规喉镜暴露下无法看是在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分到声门的任一部分气管插管困难气管插管困难（difficult intubation)即一个即一个经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，常规喉镜下插管时确地进行气管插管时，常规喉镜下插管时间超过间超过10分钟或经三次尝试仍不能成功分钟或经三次尝试仍不能成功56资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l2003年，年，ASA对困难气道做了修改对困难气道做了修改受过常规训练的麻醉医生，在进行面罩通气和/或者气管插管时遇到的，使其感到操作困难的气道情况，为困难气道。包括面罩通气困难、喉镜检查困难、插管困难和插管失败lClinicalsituationinwhichaconventionallytrainedanesthesiologistexperiencesdifficultywithfacemaskventilationofupperairway,difficultywithtrachealintubation,orboth.57资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（一）分类1.根据困难气道发生的类型将其分为：（1）通气困难：一般指面罩加压时通气困难，以至于病人氧合不足或缺氧窒息(2)插管困难：一般指暴露声门困难或气道有病理改变以至于不能顺利地插入气管导管，单纯的插管困难仍可进行面罩通气，因而不至于发生缺氧58资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2.根据是否存在通气困难分为(1)急症气道：一般指通气困难同时插管也困难的十分危急的病人，需要特别紧急的措施打开气道并建立通气(2)非急症气道：一般指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧合，但插管困难(cannot intubate but canmaskventilate）。此种困难气道的处理就比较从容，只要维持好通气，允许选择其他的插管方法完成气管内插管59资料仅供参考,不当之处，请联系改正。3.根据术前估计分为（1）确定的或预料的困难气道：术前的病史和检查已经确定或高度怀疑在麻醉诱导后会发生困难气道(2)未能预料的困难气道：术前估计时没能发现气道问题，或没有做术前检查就开始常规麻醉诱导，而在诱导后发生了通气困难或（和）插管困难60资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（二）困难气道的原因1.气道生理解剖变异2.局部或全身疾患3.颌面部创伤4.其他生理病理方面的变化l术前预测困难气道十分重要，有助于选择更为合适的麻醉诱导方法和插管技术，尽可能的降低发生困难气道的风险61资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l（三）困难气道处理规则（三）困难气道处理规则术前已知的困难气道病人，一般可在病人清醒保留自主呼吸的状态下采用各种插管的技术已全麻、无自主呼吸的病人插管困难时，应在面罩通气保证合适气体交换前提下选用各种插管技术极端困难气道的病人应及时采用紧急的应急措施（如经气管喷射通气、喉罩通气等）此外，调节插管方法与麻醉诱导时程相匹配是这个计划中极重要的部分62资料仅供参考,不当之处，请联系改正。ASAASA困困难难气气道道处处理理规规则则63资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（四）常用困难气道插管技术1.气管导管法是借助麻醉喉镜或徒手，经口或经鼻将气管导管置入气管内的方法2管芯（stylet）通常将导管的尖端向前弯成钩状。喉镜暴露会厌后发现显露声门困难时，只要看到构状软骨即可以此为标记，将导管尖端（已弯成鱼钩状）伸入会厌的下方并向前继续推进导管，同时拔出管芯64资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l3.插管探条树胶弹性探条l它由橡胶和丝线混合制成细长棒状，有弹性，表面光滑，末端圆钝成钩状，长度超过成人气管导管的1.5倍。其优点是便于引导气管插管，创伤较小。简易的也可用塑料制成，因此可以称为插管探条65资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l4.喉罩的应用 喉罩被ASA推荐为建立紧急气道的非手术方法66资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l5.纤维光镜引导插管67资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l6逆行插管逆行插管的适应证包括：牙关紧闭症；下领关节或颈椎的僵硬68资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l7食管-气管联合导管适用于需要快速建立气道的病人，尤其是在喉镜暴露不佳使插管困难的情况下斜面状斜面状斜面状斜面状开口开口开口开口食管套囊食管套囊食管套囊食管套囊口咽部口咽部口咽部口咽部 套囊套囊套囊套囊69资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（五）紧急通气技术（五）紧急通气技术l 1.1.气气管管喷喷射射通通气气（transtraeheal transtraeheal jet jet ventilationventilation，TTJVTTJV）在在既既无无法法插插管管又又不不能能通通气气的的极极端端危危急急的的情情况况下下，通通过过环环甲甲膜膜穿穿刺刺行行TTJVTTJV是是一一种种简简单单、迅迅速速、较较为安全并且常常是极其有效的急救方法为安全并且常常是极其有效的急救方法70资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l2.2.环环甲甲膜膜切切开开 比比气气管管切切开开更更为为简简便便、迅速，并且并发症少迅速，并且并发症少微创微创快速快速更有效更有效71资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l3.3.气管切开术气管切开术 可作为应急处理的方法。可作为应急处理的方法。对于气管处理困难的病人，上述方法均告失对于气管处理困难的病人，上述方法均告失败，仍无法有效实施通气者，则需作紧急气败，仍无法有效实施通气者，则需作紧急气管切开，以挽救病人的生命管切开，以挽救病人的生命72资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第三节第三节 支气管内插管支气管内插管（endobronchial intubationendobronchial intubation）包括：包括：1.1.支气管堵塞导管支气管堵塞导管2.2.支气管插管（健侧）支气管插管（健侧）3.3.双侧支气管插管：目前最常用双侧支气管插管：目前最常用73资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一、一、Indications，Advantages and Disadvantages1.1.Indications大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病人，可避免大量血液、脓汁或分泌物淹没或污染健侧肺支气管胸膜瘘、气管食管瘘拟行肺叶或全肺切除术的病人74资料仅供参考,不当之处，请联系改正。外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术时，可防止患侧漏气 食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补分侧肺功能试验或单肺灌洗治疗胸主动脉瘤切除术主动脉缩窄修复术动脉导管未闭关闭术等75资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2.2.Advantages 可使健肺和病肺隔离通气，避免大量血液脓汁或分泌物淹灭或污染健侧肺 防止患侧支气管漏气 显著改进开胸手术的条件，便于手术操作 3.Disadvantages单肺通气易致动脉低氧血症 支气管内径较吸，明显增加通气阻力，应辅用肌松药76资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、双腔气管导管 Advantages：使左、右肺隔离，可独立地进行一侧或双侧肺通气及分别吸引两侧分泌物Types：Carlensdouble-lumenendobronchialtubes Whitedouble-lumenendobronchialtubes Robertshawdouble-lumenendobronchialtubes插管方式：基本类似气管内插管77资料仅供参考,不当之处，请联系改正。78资料仅供参考,不当之处，请联系改正。79资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三、单腔支气管堵塞导管1.适应证适应证 预计术后必须行机械通气的病人，应用单腔支气管预计术后必须行机械通气的病人，应用单腔支气管堵塞导管进行肺隔离，可以避免术后换管带来的危堵塞导管进行肺隔离，可以避免术后换管带来的危险。胸椎手术的术中需要变换体位，应用单腔支气险。胸椎手术的术中需要变换体位，应用单腔支气管堵塞导管可以避免导管移位。如果气道严重变形，管堵塞导管可以避免导管移位。如果气道严重变形，可能会影响双腔管的放置，而对支气管堵塞导管的可能会影响双腔管的放置，而对支气管堵塞导管的影响则很小影响则很小2.插管方法插管方法 基本与单腔导管相同基本与单腔导管相同80资料仅供参考,不当之处，请联系改正。四、单腔支气管插管1.1.注意事项注意事项(1)(1)单肺通气可因肺内分流而致低氧血症单肺通气可因肺内分流而致低氧血症(2)(2)所用导管较一般导管长所用导管较一般导管长(32(3236cm)(3)(3)右右支支气气管管导导管管应应凹凹向向右右后后方方，以以免免堵堵塞右肺上叶支气管塞右肺上叶支气管(4)(4)支气管导管不宜插入过深，且要适当支气管导管不宜插入过深，且要适当固定固定 2.插管方法：类似气管内插管 81资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第四节第四节 拔管术（拔管术（ExtubationExtubation）1.拔管指征病人完全清醒，呼之能应病人完全清醒，呼之能应咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射已完全恢复咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射已完全恢复潮气量和每分通气量恢复正常潮气量和每分通气量恢复正常必必要要时时，让让病病人人呼呼吸吸空空气气2020分分钟钟后后，测测定定血血气气指指标达到正常值标达到正常值估计拔管后无引起呼吸道梗阻的因素存在估计拔管后无引起呼吸道梗阻的因素存在82资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2.注意事项拔拔管管前前吸吸净净导导管管内内、口口腔腔、咽咽喉喉部部及及套套囊囊上上方方分分泌泌物物。双双腔腔导导管管吸吸痰痰困困难难时时应应更更换换气气管管导导管管再吸痰再吸痰拔管前充分吸氧拔管前充分吸氧呼气时拔管呼气时拔管有有气气管管萎萎陷陷或或不不能能张张口口的的病病人人拔拔管管前前应应留留置置细细引流管引流管备插管用具及药品、吸引器等备插管用具及药品、吸引器等拔管后继续观察一段时间拔管后继续观察一段时间83资料仅供参考,不当之处，请联系改正。第五节第五节 气管、支气管内插管的并发症气管、支气管内插管的并发症（Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation）84资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一、气管插管即时并发症一、气管插管即时并发症1.1.牙齿及口腔软组织损伤牙齿及口腔软组织损伤牙齿及口腔软组织损伤牙齿及口腔软组织损伤 鼻插管不当或操作过猛鼻插管不当或操作过猛鼻插管不当或操作过猛鼻插管不当或操作过猛 喉镜置入过猛过喉镜置入过猛过喉镜置入过猛过喉镜置入过猛过深深深深 喉镜置入不当喉镜置入不当喉镜置入不当喉镜置入不当 上提喉镜不当上提喉镜不当上提喉镜不当上提喉镜不当常见以下几种情：常见以下几种情：常见以下几种情：常见以下几种情：原因：原因：喉镜使用不当喉镜使用不当窥喉困难窥喉困难病人有牙病或牙周病人有牙病或牙周疾病疾病85资料仅供参考,不当之处，请联系改正。1.牙齿及口腔软组织损伤牙齿及口腔软组织损伤2.高血压和心律失常高血压和心律失常(hypertension and hypertension and arrhythmia)arrhythmia)3.导管误入食管导管误入食管气管内插管即时并发症气管内插管即时并发症 原因原因原因原因应激反应应激反应应激反应应激反应血浆儿茶酚胺浓度升高血浆儿茶酚胺浓度升高血浆儿茶酚胺浓度升高血浆儿茶酚胺浓度升高 原因原因原因原因气管内插管较困难气管内插管较困难气管内插管较困难气管内插管较困难操作不当操作不当操作不当操作不当操作不熟练操作不熟练操作不熟练操作不熟练 预防预防预防预防维持适当的麻醉深度维持适当的麻醉深度维持适当的麻醉深度维持适当的麻醉深度置喉镜前静注适量的芬太尼、置喉镜前静注适量的芬太尼、置喉镜前静注适量的芬太尼、置喉镜前静注适量的芬太尼、利多卡、硝酸甘油或艾司洛尔利多卡、硝酸甘油或艾司洛尔利多卡、硝酸甘油或艾司洛尔利多卡、硝酸甘油或艾司洛尔充分表面麻醉充分表面麻醉充分表面麻醉充分表面麻醉充分供氧和避免充分供氧和避免充分供氧和避免充分供氧和避免COCO2蓄积蓄积蓄积蓄积 诊断诊断诊断诊断通气时胸廓听诊无呼吸音而通气时胸廓听诊无呼吸音而通气时胸廓听诊无呼吸音而通气时胸廓听诊无呼吸音而 胃内有胃内有胃内有胃内有“咕噜咕噜咕噜咕噜”声声声声呼气末呼气末呼气末呼气末COCO2监测监测监测监测86资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、留置气管内导管期间并发症二、留置气管内导管期间并发症 1.导管梗阻导管梗阻 导管斜口与气管壁相贴导管斜口与气管壁相贴导管斜口与气管壁相贴导管斜口与气管壁相贴 套囊厚薄不均，充气后畸形膨胀套囊厚薄不均，充气后畸形膨胀套囊厚薄不均，充气后畸形膨胀套囊厚薄不均，充气后畸形膨胀 导管内附着干涸粘痰、血块等导管内附着干涸粘痰、血块等导管内附着干涸粘痰、血块等导管内附着干涸粘痰、血块等 导管扭折导管扭折导管扭折导管扭折 预防预防预防预防侧卧位或俯卧位手术选用管壁内有侧卧位或俯卧位手术选用管壁内有侧卧位或俯卧位手术选用管壁内有侧卧位或俯卧位手术选用管壁内有 螺纹丝加强的导管螺纹丝加强的导管螺纹丝加强的导管螺纹丝加强的导管不使用套囊老化及质地太软的导管不使用套囊老化及质地太软的导管不使用套囊老化及质地太软的导管不使用套囊老化及质地太软的导管管壁内有分泌物或血液时及时抽吸管壁内有分泌物或血液时及时抽吸管壁内有分泌物或血液时及时抽吸管壁内有分泌物或血液时及时抽吸87资料仅供参考,不当之处，请联系改正。1.导管梗阻导管梗阻留置气管内导管期间并发症留置气管内导管期间并发症2.导管脱出导管脱出原因原因原因原因导管固定不牢或插入过浅导管固定不牢或插入过浅导管固定不牢或插入过浅导管固定不牢或插入过浅呛呛呛呛咳咳咳咳或或或或长长长长期期期期用用用用高高高高容容容容低低低低压压压压套套套套囊囊囊囊间间间间歇歇歇歇正压通气正压通气正压通气正压通气俯卧位时呼吸管的重力作用俯卧位时呼吸管的重力作用俯卧位时呼吸管的重力作用俯卧位时呼吸管的重力作用3.导管误入单侧主支气管导管误入单侧主支气管4.呛咳呛咳(bucking)原因原因原因原因 气管导管置入太深气管导管置入太深气管导管置入太深气管导管置入太深 原因原因原因原因 麻醉过浅麻醉过浅麻醉过浅麻醉过浅5.支气管痉挛支气管痉挛(bronchospasm)原因原因原因原因 浅麻醉下进行气管内插管或浅麻醉下进行气管内插管或浅麻醉下进行气管内插管或浅麻醉下进行气管内插管或手术操作及吸痰刺激手术操作及吸痰刺激手术操作及吸痰刺激手术操作及吸痰刺激误吸胃酸误吸胃酸误吸胃酸误吸胃酸 预防预防预防预防导管斜口插入声门后仔细掌握推进导管斜口插入声门后仔细掌握推进导管斜口插入声门后仔细掌握推进导管斜口插入声门后仔细掌握推进的深度，使导管尖端正好位于隆突和的深度，使导管尖端正好位于隆突和的深度，使导管尖端正好位于隆突和的深度，使导管尖端正好位于隆突和声门之间。声门之间。声门之间。声门之间。预防预防预防预防导管插入气管内不要太浅导管插入气管内不要太浅导管插入气管内不要太浅导管插入气管内不要太浅妥善固定导管妥善固定导管妥善固定导管妥善固定导管抑制呛咳抑制呛咳抑制呛咳抑制呛咳 处理处理处理处理原因治疗原因治疗原因治疗原因治疗 适当加深麻醉适当加深麻醉适当加深麻醉适当加深麻醉 停止手术或吸痰操作等停止手术或吸痰操作等停止手术或吸痰操作等停止手术或吸痰操作等 支气管冲洗支气管冲洗支气管冲洗支气管冲洗对症治疗对症治疗对症