微生物检验怎样更好地为临床服务.ppt

同人类争夺地球统治权的同人类争夺地球统治权的惟一竞争者就是惟一竞争者就是病毒病毒诺贝尔奖获得者莱尔德堡格诺贝尔奖获得者莱尔德堡格说过这样有点耸人听闻的话说过这样有点耸人听闻的话发现并应用抗生素发现并应用抗生素 是人类的是人类的一大革命一大革命它成为人类同死神抗争的一大武器它成为人类同死神抗争的一大武器因为人类死亡的第一大杀手因为人类死亡的第一大杀手 就是就是细菌感染细菌感染 许多曾被认为是致命的感染性疾病许多曾被认为是致命的感染性疾病得到了治愈从而显著提高了人类的预得到了治愈从而显著提高了人类的预期寿命期寿命人体内生活着人体内生活着 比人体自身的细胞数目比人体自身的细胞数目 还要多还要多1010倍倍的微生物的微生物 对人体的消化对人体的消化 免疫免疫 抗病抗病 和药物代谢等过程和药物代谢等过程 都有重要的影响都有重要的影响中国科学院院士赵国屏中国科学院院士赵国屏 （专攻分子生理生化的微生物学家）（专攻分子生理生化的微生物学家）生态失调时生态失调时正常菌群的致病作用正常菌群的致病作用菌菌群群失失调调 度失调：可逆性失调度失调：可逆性失调 度失调：比例失调度失调：比例失调 度失调：菌交替症度失调：菌交替症定位转移定位转移生态失调生态失调内源性感染内源性感染易位易位（横向横向 纵向）纵向）正常菌群正常菌群 厌氧菌厌氧菌美国著名的免疫学家罗伯特美国著名的免疫学家罗伯特戈德说：戈德说：“我们大家都生活在一个我们大家都生活在一个微生物的海洋里微生物的海洋里免疫系统是确保我们活下来的许可证免疫系统是确保我们活下来的许可证”细菌感染几乎遍及细菌感染几乎遍及人体各部位人体各部位临床各科室临床各科室临床标本临床标本培养分离培养分离体外药体外药 敏试验敏试验菌菌 种种 鉴鉴 定定病原学病原学 诊诊 断断正确选药正确选药 有效治疗有效治疗当代微生物检验的任务当代微生物检验的任务确定病原菌确定病原菌 提供体外药物敏感性提供体外药物敏感性医院感染监测医院感染监测特殊耐药菌检测特殊耐药菌检测 细菌耐药酶检测细菌耐药酶检测抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用 延长抗菌药物寿命延长抗菌药物寿命延缓和减少细菌耐药性的产生延缓和减少细菌耐药性的产生流行病学调查流行病学调查感染性疾病的病原学研究感染性疾病的病原学研究细菌耐药性研究细菌耐药性研究医院感染的相关研究医院感染的相关研究新病原体（新耐药菌）的发现新病原体（新耐药菌）的发现临床标本的临床标本的微生物学检验微生物学检验 病原体病原体病原体病原体 抗菌药敏感性抗菌药敏感性抗菌药敏感性抗菌药敏感性社区感染社区感染社区感染社区感染 致病菌致病菌致病菌致病菌 较敏感较敏感较敏感较敏感医院感染医院感染医院感染医院感染 致病菌致病菌致病菌致病菌 条件致病菌条件致病菌条件致病菌条件致病菌 耐药耐药耐药耐药 多重耐药多重耐药多重耐药多重耐药确切的诊断确切的诊断社区感染社区感染细菌耐药性在增强细菌耐药性在增强病原体在变迁病原体在变迁正确的用药正确的用药临床微生物学临床微生物学检检 验验医院感染医院感染病原菌无特定性病原菌无特定性同一细菌可引起不同部位感染同一细菌可引起不同部位感染同一感染可由不同细菌引起同一感染可由不同细菌引起症状症状 体征无特性体征无特性 不易做出病原学诊断不易做出病原学诊断感染菌多具有耐药性感染菌多具有耐药性 甚至是多重耐药菌甚至是多重耐药菌确切的诊断确切的诊断正确的用药正确的用药临床微生物学临床微生物学检检 验验医院感染暴发的医院感染暴发的 流行病学调查流行病学调查流行病学调查流行病学调查细菌学资料至为重要细菌学资料至为重要准确鉴定到种准确鉴定到种必要时分型必要时分型查找传染源查找传染源传播途径传播途径易感人群易感人群要寻找某种微生物发生传播的证据要寻找某种微生物发生传播的证据需要鉴定至少达到种的水平需要鉴定至少达到种的水平病原菌的准确鉴定可助了解细菌与疾病关系病原菌的准确鉴定可助了解细菌与疾病关系提供感染流行病学方面有价值的资料提供感染流行病学方面有价值的资料帮助判断和追查院内感染的来源帮助判断和追查院内感染的来源影响流行病学调查的可信性影响流行病学调查的可信性不彻底或者不准确的鉴定不彻底或者不准确的鉴定许多许多“假性爆发假性爆发”是由于不正确的鉴定结果造成是由于不正确的鉴定结果造成如某地金黄色葡萄球菌如某地金黄色葡萄球菌 在医院内引起的假性爆发流行在医院内引起的假性爆发流行凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌美国美国CDC报告报告1980198019901990年年 有有 6%6%的暴发是假流行的暴发是假流行主要原因是诊断错误和主要原因是诊断错误和 实验室报告错误实验室报告错误细菌耐药性监测细菌耐药性监测葡萄球菌属诱导克林霉素耐药葡萄球菌属诱导克林霉素耐药耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌（VRE）肠球菌高水平耐氨基糖苷类肠球菌高水平耐氨基糖苷类 (HLAR)-内酰胺酶内酰胺酶超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶（ESBL）丝氨酸酶丝氨酸酶（AmpC）金属酶金属酶(MBL)不同的酶对抗菌药物的选择不同不同的酶对抗菌药物的选择不同实验室应具备检测方法实验室应具备检测方法（BLA）（D-test）医院感染流行医院感染流行某医院某医院 某科室的住院病人中某科室的住院病人中 短时间内突然发生许多医院感染病例短时间内突然发生许多医院感染病例的现象的现象医院感染暴发医院感染暴发某医院某医院 某科室医院感染发病率某科室医院感染发病率 显著超过历年散发发病率显著超过历年散发发病率MIC测定测定根据药物的根据药物的PKPDMICPAE将抗菌药物分为将抗菌药物分为时间依赖性时间依赖性浓度依赖性浓度依赖性时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物抗菌药物的抗菌作用抗菌药物的抗菌作用与药物浓度关系不密切与药物浓度关系不密切 而与抗菌药物浓度维持在而与抗菌药物浓度维持在细菌细菌MIC之上时间之上时间有关有关-内酰胺类内酰胺类 大环内酯类（除阿奇霉素）大环内酯类（除阿奇霉素）复复方新诺明方新诺明 氯林可霉素氯林可霉素 万古霉素万古霉素氟胞嘧啶氟胞嘧啶 氟康唑氟康唑 伊曲康唑等伊曲康唑等 头孢曲松头孢曲松 氟康唑氟康唑有较长的有较长的PAE PAE 浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物抗菌药物的抗菌活性抗菌药物的抗菌活性随药物浓度增加而增加随药物浓度增加而增加氨基糖苷类氨基糖苷类 喹诺酮类喹诺酮类时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物测定感染菌对某种抗菌药物的测定感染菌对某种抗菌药物的MIC约在约在45倍倍MIC 时杀菌作用达到饱和时杀菌作用达到饱和浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物抗菌药物抗菌药物Cmax/MIC 1010测定感染菌对某种抗菌药物的测定感染菌对某种抗菌药物的 MIC给药剂量应使给药剂量应使 Cmax为为 MIC 的的1010倍倍以上以上（在允许计量范围内）（在允许计量范围内）感染菌谱感染菌谱和抗菌药物敏感谱和抗菌药物敏感谱细菌感染性疾病细菌感染性疾病 应在抗菌药物使用前应在抗菌药物使用前 留取标本做细菌培养和药敏留取标本做细菌培养和药敏在结果报告之前在结果报告之前 须先给与抗感染治疗须先给与抗感染治疗 尤其危重病人或严重感染尤其危重病人或严重感染经验用药经验用药经验经验用药用药习惯习惯用药用药各地区、各医院各地区、各医院流行菌株不同流行菌株不同不同种属不同种属细菌对细菌对不同抗菌药物不同抗菌药物的耐药性有差别的耐药性有差别同一菌同一菌不同菌株不同菌株对抗生素敏感耐药谱型不一致对抗生素敏感耐药谱型不一致当代医院感染病原体大多具有当代医院感染病原体大多具有多重耐药性多重耐药性随着抗菌药物应用随着抗菌药物应用 耐药性耐药性不断发生改变不断发生改变同医院同医院 同病区同病区 不同时期不同时期流行菌株不同流行菌株不同经验用药须有经验用药须有科学依据科学依据根据细菌室的鉴定和药敏结果根据细菌室的鉴定和药敏结果定期总结公布本地区、本院、本病区定期总结公布本地区、本院、本病区是临床经验用药是临床经验用药科学的参考依据科学的参考依据感染菌谱及其感染菌谱及其抗菌药物耐药谱抗菌药物耐药谱（准确（准确（准确（准确 规范）规范）规范）规范）按科室按科室 按标本类型按标本类型总结感染菌谱总结感染菌谱按分离频率按分离频率较高的细菌较高的细菌总结其对常用总结其对常用 抗菌药的敏感谱抗菌药的敏感谱（或耐药谱）（或耐药谱）根据标本量定期总结（根据标本量定期总结（3 36 6月）月）全年汇总全年汇总一季度一季度二季度二季度四季度四季度三季度三季度标本标本标本标本菌株数菌株数菌株数菌株数各种病原菌构成各种病原菌构成各种病原菌构成各种病原菌构成尿液尿液尿液尿液50505050大肠大肠大肠大肠50.0050.0050.0050.00真菌真菌真菌真菌14.0014.0014.0014.00粪肠粪肠粪肠粪肠12.0012.0012.0012.00屎肠屎肠屎肠屎肠8.008.008.008.00肺克肺克肺克肺克4.004.004.004.00血液血液血液血液27272727金葡金葡金葡金葡37.0437.0437.0437.04铜绿铜绿铜绿铜绿14.8114.8114.8114.81大肠大肠大肠大肠14.8114.8114.8114.81阴沟阴沟阴沟阴沟11.1111.1111.1111.11真菌真菌真菌真菌3.703.703.703.70烧烧烧烧 伤伤伤伤 分泌物分泌物分泌物分泌物58585858金葡金葡金葡金葡31.0331.0331.0331.03鲍曼鲍曼鲍曼鲍曼18.9718.9718.9718.97铜绿铜绿铜绿铜绿13.7913.7913.7913.79阴沟阴沟阴沟阴沟12.0712.0712.0712.07表葡表葡表葡表葡10.3410.3410.3410.34痰痰痰痰492492492492真菌真菌真菌真菌39.8439.8439.8439.84铜绿铜绿铜绿铜绿8.138.138.138.13嗜血嗜血嗜血嗜血6.506.506.506.50肺克肺克肺克肺克6.506.506.506.50大肠大肠大肠大肠5.895.895.895.89鲍曼鲍曼鲍曼鲍曼 3.663.663.663.66感染菌谱感染菌谱细菌细菌细菌细菌抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率抗菌药物耐药率9090909070-8970-8970-8970-8950-6950-6950-6950-6930-4930-4930-4930-4930303030大肠大肠大肠大肠氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄氨苄氨苄氨苄/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 左氧左氧左氧左氧 SXT SXT SXT SXT 环丙环丙环丙环丙 哌酮哌酮哌酮哌酮 唑啉唑啉唑啉唑啉氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南 吡肟吡肟吡肟吡肟庆大庆大庆大庆大 呋辛呋辛呋辛呋辛噻肟噻肟噻肟噻肟 他啶他啶他啶他啶阿米阿米阿米阿米 哌酮哌酮哌酮哌酮/舒巴舒巴舒巴舒巴 西丁西丁西丁西丁金葡金葡金葡金葡PNPN 庆大庆大庆大庆大四环四环四环四环 呋辛呋辛呋辛呋辛噻肟噻肟噻肟噻肟苯唑苯唑苯唑苯唑 红红红红 克林克林克林克林 唑啉唑啉唑啉唑啉 左氧左氧左氧左氧利福平利福平利福平利福平SXTSXT铜绿铜绿铜绿铜绿SXTSXT 米诺米诺米诺米诺唑啉唑啉唑啉唑啉哌拉哌拉哌拉哌拉/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦阿米阿米阿米阿米 氨曲氨曲氨曲氨曲 环丙环丙环丙环丙 美洛美洛美洛美洛 吡肟吡肟吡肟吡肟 哌酮哌酮哌酮哌酮 左氧左氧左氧左氧抗菌药物耐药谱抗菌药物耐药谱临床标本临床标本直接涂片直接涂片革兰染色革兰染色 染色性染色性形形 态态临床临床医生医生电话报告电话报告电话报告电话报告感感 染染 菌菌 谱谱敏敏感感谱谱正确选择正确选择 经验用药经验用药镜检镜检镜检镜检参参参参考考考考（耐耐耐耐药药药药）肠道菌群失调的判定肠道菌群失调的判定肠道菌群失调肠道菌群失调伪膜性肠炎伪膜性肠炎由艰难梭菌引起由艰难梭菌引起粪便非厌氧培养时粪便非厌氧培养时抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌肠球菌抗生素相关性腹泻的抗生素相关性腹泻的另一种模式另一种模式常规粪便培养常规粪便培养大肠埃希菌大肠埃希菌 肠道正常菌群成员肠道正常菌群成员 数量明显减少或消失数量明显减少或消失肠道菌群失调表现多样肠道菌群失调表现多样 直接涂片直接涂片 革兰染色镜检革兰染色镜检 是最快、最直接、最准确的方法是最快、最直接、最准确的方法 （不是（不是“大便常规大便常规”）住院病人发生腹泻住院病人发生腹泻 首先要确定首先要确定 是否由菌群失调所致是否由菌群失调所致细菌室细菌室临检室临检室大便涂片大便涂片革兰染色革兰染色100100倍油镜倍油镜直接镜检直接镜检 各种细菌都有各种细菌都有（革兰阴性杆菌（革兰阴性杆菌 阳性球菌阳性球菌 阳性杆菌等）阳性杆菌等）不考虑菌群失调不考虑菌群失调腹泻前接受抗菌药治疗腹泻前接受抗菌药治疗 镜检只镜检只有有1 1种或种或1-21-2种菌种菌首先考虑菌群失调首先考虑菌群失调ICU联合药敏联合药敏将两种纸片以一定距离将两种纸片以一定距离 贴在贴在MHMH平板上平板上 观察抑菌环的观察抑菌环的形状形状 判断两种药联合应用的判断两种药联合应用的效果效果拮抗作用拮抗作用细菌对两药均呈敏感细菌对两药均呈敏感 但在中间交界处抑菌环缩小但在中间交界处抑菌环缩小协同作用协同作用对两药均呈敏感性对两药均呈敏感性 抑菌环在交界处扩大抑菌环在交界处扩大相加作用相加作用甲乙两药抑菌甲乙两药抑菌环交界成钝角环交界成钝角无关作用无关作用细菌对两药呈敏感性细菌对两药呈敏感性细菌对两药呈敏感性细菌对两药呈敏感性 但联合试验结果但联合试验结果但联合试验结果但联合试验结果 与一种单药的结果相等与一种单药的结果相等与一种单药的结果相等与一种单药的结果相等充分利用充分利用CLSI信息信息为临床服务为临床服务对尿道分离株对尿道分离株 头孢唑啉头孢唑啉 头孢呋肟头孢呋肟 头孢泊肟头孢泊肟 头孢丙烯头孢丙烯 氯碳头孢氯碳头孢 则应则应个别测试个别测试 因为有些分离株对头孢噻吩因为有些分离株对头孢噻吩耐药耐药时时 仍可以对这些药仍可以对这些药敏感敏感对肠杆菌科细菌对肠杆菌科细菌 头孢噻吩头孢噻吩=头孢匹林头孢匹林=头孢拉啶头孢拉啶=头孢氨苄头孢氨苄=头孢克洛头孢克洛=头孢羟氨苄头孢羟氨苄头孢噻肟头孢噻肟=头孢他啶头孢他啶=头孢唑肟头孢唑肟=头孢曲松头孢曲松头孢地尼头孢地尼=头孢克肟头孢克肟=头孢泊肟头孢泊肟环丙沙星环丙沙星=加替沙星加替沙星=左氧氟沙星左氧氟沙星=氧氟沙星氧氟沙星=洛美沙星洛美沙星=莫西沙星莫西沙星=司帕沙星司帕沙星厄他培南厄他培南=亚胺培南亚胺培南氨苄西林氨苄西林=阿莫西林阿莫西林 （直接（直接-内酰胺酶试验可快速检测内酰胺酶试验可快速检测 细菌对细菌对氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林的耐药性的耐药性 ）头孢曲松头孢曲松=头孢噻肟头孢噻肟 （非产（非产ESBLESBL的肠杆菌科菌株的肠杆菌科菌株 ）洛美沙星洛美沙星=氧氟沙星氧氟沙星 （肠杆菌科（肠杆菌科 铜绿假单胞菌）铜绿假单胞菌）对对CSFCSF分离株分离株 头孢噻肟头孢噻肟=头孢曲松头孢曲松=头孢噻吩头孢噻吩=头孢唑啉头孢唑啉阿齐霉素阿齐霉素=克拉霉素克拉霉素=红霉素红霉素环丙沙星环丙沙星=加替沙星加替沙星=左氧氟沙星左氧氟沙星=氧氟沙星氧氟沙星头孢西丁头孢西丁=苯唑西林苯唑西林葡萄球菌属葡萄球菌属V.重复分离菌株的耐药性及重复分离菌株的耐药性及 药敏试验的发展变化药敏试验的发展变化起初对某种抗菌药物敏感的菌株起初对某种抗菌药物敏感的菌株 在开始治疗以后会发展为在开始治疗以后会发展为中介中介或或耐药耐药因此对于因此对于随后随后从相似部位分离出从相似部位分离出相同菌株相同菌株为检测其是否已发展为耐药为检测其是否已发展为耐药应进行药敏试验应进行药敏试验经常有报道经常有报道在在代头孢用于肠杆菌属代头孢用于肠杆菌属 枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属和沙雷菌属时和沙雷菌属时所有药物用于铜绿假单胞菌时所有药物用于铜绿假单胞菌时以及喹诺酮类用于葡萄球菌时以及喹诺酮类用于葡萄球菌时仅仅仅仅3 34 4天就能出现天就能出现敏感株变为中介或耐药的情况敏感株变为中介或耐药的情况金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌在持久使用万古霉素治疗中在持久使用万古霉素治疗中对万古霉素敏感对万古霉素敏感可发展成为万古霉素中介可发展成为万古霉素中介“警警 告告”下列抗生素下列抗生素/微生物组合微生物组合 在体外可出现活性在体外可出现活性 但在临床上无效但在临床上无效 不应报告敏感不应报告敏感细菌细菌不能报告为敏感的抗生素不能报告为敏感的抗生素产ESBLESBL肺炎克雷伯菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、大酸克雷伯菌、大肠 埃希菌和奇异埃希菌和奇异变形杆菌形杆菌 青霉素青霉素类 头孢菌素菌素类 氨曲南氨曲南沙沙门菌属、志菌属、志贺菌属菌属 代代头孢菌素菌素 头霉素霉素 氨基糖苷氨基糖苷类苯苯唑西林耐西林耐药 葡萄球菌属葡萄球菌属 所有青霉素所有青霉素类 头孢菌素菌素类 -内内酰胺胺/-/-内内酰胺抑制胺抑制剂 碳青霉碳青霉烯类肠球菌属球菌属 氨基糖苷氨基糖苷类(除外高除外高浓度度)、头孢菌素菌素类、克林霉素、克林霉素 甲氧甲氧苄啶/磺胺甲噁磺胺甲噁唑警警 告告对于肠球菌属对于肠球菌属头孢菌素类头孢菌素类 氨基糖甙类氨基糖甙类（高水平耐药筛选除外）（高水平耐药筛选除外）克林霉素克林霉素 和和甲氧苄啶甲氧苄啶/磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑在体外可能有活性在体外可能有活性但临床上无效但临床上无效因此不能报告这些药物为敏感因此不能报告这些药物为敏感对分离于对分离于CSFCSF中的细菌中的细菌下列抗微生物药物不予选择用于常规报告下列抗微生物药物不予选择用于常规报告这些抗微生物药物对于治疗细菌性这些抗微生物药物对于治疗细菌性CSFCSF感染感染可能无效可能无效 不予采用不予采用口服抗菌素只针对口服抗菌素只针对1 21 2代头孢菌素代头孢菌素（头孢呋辛肠外用药除外）（头孢呋辛肠外用药除外）和和 头霉素类头霉素类 克林霉素类克林霉素类 大环内酯类大环内酯类 四环素类四环素类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类1 21 2代头孢菌素代头孢菌素 头霉素头霉素 氨基糖苷类氨基糖苷类在体外可表现对沙门菌属志贺菌属在体外可表现对沙门菌属志贺菌属有活性有活性但临床却无效但临床却无效因此不应该报告它们为敏感因此不应该报告它们为敏感对于耐苯唑西林的对于耐苯唑西林的 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌（MRSMRS）其它其它-内酰胺类药物内酰胺类药物即即青霉素青霉素 -内酰胺内酰胺/-/-内酰胺酶抑制剂复合物内酰胺酶抑制剂复合物 头孢类头孢类（具有抗（具有抗MRSAMRSA活性的头孢菌素除外）活性的头孢菌素除外）和和碳青霉烯类碳青霉烯类可在体外显示活性可在体外显示活性但临床上无效但临床上无效对这些对这些-内酰胺类药物（具有抗内酰胺类药物（具有抗MRSAMRSA活性的头活性的头孢菌素除外）的结果孢菌素除外）的结果报告耐药或不予报告报告耐药或不予报告这是因为这是因为一方面一方面文献报了大多数情况下文献报了大多数情况下用用-内酰胺类治疗内酰胺类治疗MRSMRS感染疗效都很差感染疗效都很差另一方面另一方面已有确切的临床资料已有确切的临床资料也证明了这些药物的疗效不好也证明了这些药物的疗效不好做做脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌药敏试验时药敏试验时都应在生物安全柜（都应在生物安全柜（BSCBSC）中进行）中进行在生物安全柜中外制备脑膜炎奈瑟菌菌悬液在生物安全柜中外制备脑膜炎奈瑟菌菌悬液感染脑膜炎疾病的危险性很高感染脑膜炎疾病的危险性很高实验室获得性脑膜炎疾病实验室获得性脑膜炎疾病有有50%50%的死亡率的死亡率生物安全警告生物安全警告暴露于脑膜炎奈瑟菌的飞沫和气溶胶暴露于脑膜炎奈瑟菌的飞沫和气溶胶最有可能导致实验室获得性感染最有可能导致实验室获得性感染所以在操作脑膜炎奈瑟菌的实验过程中所以在操作脑膜炎奈瑟菌的实验过程中（包括药敏试验）（包括药敏试验）要求要求强制性执行强制性执行严格防护飞沫和气溶胶的相关规定严格防护飞沫和气溶胶的相关规定严重警告严重警告 当鉴定有可能为以下细菌时当鉴定有可能为以下细菌时 应及时报告给公共卫生官员应及时报告给公共卫生官员炭疽芽孢杆菌炭疽芽孢杆菌 鼠疫耶尔森菌鼠疫耶尔森菌 鼻疽鼻疽伯克霍尔德菌伯克霍尔德菌 类鼻疽伯克霍尔德菌类鼻疽伯克霍尔德菌土拉弗朗西斯菌土拉弗朗西斯菌确认这些分离株可能需要做确认这些分离株可能需要做专门的特殊试验专门的特殊试验这些只有在这些只有在参考实验室参考实验室和和公共卫生实验室公共卫生实验室才能做才能做警警 告告对鼠疫耶尔森菌的研究表明对鼠疫耶尔森菌的研究表明虽然虽然-内酰胺类药物体外试验显示活性但内酰胺类药物体外试验显示活性但是对感染动物模型试验效果不好是对感染动物模型试验效果不好对鼠疫耶尔森菌应报告对鼠疫耶尔森菌应报告这些抗微生物药物耐药这些抗微生物药物耐药RX对临床资料的回顾性调查显示对临床资料的回顾性调查显示-内酰胺类内酰胺类抗微生物药物抗微生物药物 临床无效临床无效金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌检测葡萄球菌对检测葡萄球菌对万古霉素万古霉素的敏感性的敏感性应用应用MIC法法纸片扩散法不能区分金黄色葡萄球菌分离株纸片扩散法不能区分金黄色葡萄球菌分离株对万古霉素是敏感还是中介对万古霉素是敏感还是中介也不能区分凝固酶阴性葡萄球菌也不能区分凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素是敏感中介还是耐药对万古霉素是敏感中介还是耐药所有这些菌株得到的抑菌环直径所有这些菌株得到的抑菌环直径将会相似将会相似万古霉素万古霉素30g纸片法试验纸片法试验用于检测带有用于检测带有vonA万古霉素耐药基因万古霉素耐药基因的金葡菌的金葡菌（VRSA）这种细菌在纸片周围这种细菌在纸片周围没有抑菌圈没有抑菌圈（抑菌环直径（抑菌环直径=6=6）对没有抑菌环直径的菌株应予以确认对没有抑菌环直径的菌株应予以确认对于抑菌环直径对于抑菌环直径7mm7mm的葡萄球菌的葡萄球菌先先不要报告不要报告敏感敏感应再做应再做MICMIC试验予以确认试验予以确认正确认识和应用正确认识和应用CLSI1.1.表表1 1A1 1A和和1B1B 系临床微生物实验室在常规实验系临床微生物实验室在常规实验 与报告中应考虑的与报告中应考虑的 由由美国美国FDAFDA核准核准的抗微生物药物分组建议的抗微生物药物分组建议 这些指南是建立在这些指南是建立在美国美国FDAFDA认可认可 针对临床适应症的药物的基础之上针对临床适应症的药物的基础之上 在在其他国家其他国家 表表1 1A1 1A和和1B1B所列抗微生物药物所列抗微生物药物 应以经应以经相关监督机构认可相关监督机构认可用以临床的用以临床的 药物为基础药物为基础试验与报告中抗微生物药物的选择试验与报告中抗微生物药物的选择A.A.在选择最适于试验和报告的抗微生物在选择最适于试验和报告的抗微生物 药物之前药物之前 每个临床微生物实验室都应每个临床微生物实验室都应咨询咨询 感染疾病医生感染疾病医生 药房药房和和医院药事委员会医院药事委员会 治疗学委员会治疗学委员会及及感染控制委员会感染控制委员会的成员的成员 这样才能做出最佳选择这样才能做出最佳选择 所选中的药物试验可能有利于感染控制所选中的药物试验可能有利于感染控制报告结果报告结果推荐的解释标准是根据推荐的解释标准是根据美国美国通常用药剂量方案通常用药剂量方案和和给药途径给药途径而定的而定的20102010版增加版增加/变动变动/删除删除肠球菌肠球菌 肠杆菌科肠杆菌科头孢噻吩从实验报告组头孢噻吩从实验报告组A A移至移至U U组组纸片法纸片法用于检测万古霉素不可靠用于检测万古霉素不可靠未给出纸片法抑菌环直径的折点未给出纸片法抑菌环直径的折点但给出了替考拉宁纸片法但给出了替考拉宁纸片法抑菌环直径的折点抑菌环直径的折点在最近的研究中在最近的研究中替考拉宁纸片扩散折点替考拉宁纸片扩散折点没有协同万古霉素纸片扩散折点没有协同万古霉素纸片扩散折点一起重新评估一起重新评估因此还不知道这些替考拉宁折点因此还不知道这些替考拉宁折点能否将替考拉宁中介株和耐药株能否将替考拉宁中介株和耐药株与替考拉宁敏感株相区分与替考拉宁敏感株相区分肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌当从粪便中分离到沙门菌和志贺菌当从粪便中分离到沙门菌和志贺菌应做药敏试验应做药敏试验常规报告常规报告的只有的只有氨苄西林氨苄西林喹诺酮喹诺酮和和甲氧苄啶甲氧苄啶/磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑此外对肠道外沙门菌分离株此外对肠道外沙门菌分离株应测试并报告应测试并报告氯霉素和一种三代头孢菌素氯霉素和一种三代头孢菌素临床对细菌检验的期望临床对细菌检验的期望 快速快速 准确准确 全面全面 规范规范 阳性率高阳性率高快速快速直直直直接接接接镜镜镜镜检检检检直直直直接接接接药药药药敏敏敏敏血血血血培培培培养养养养仪仪仪仪报告临床报告临床早期报警早期报警临床标本临床标本接种平板接种平板接种平板接种平板+-纯纯纯纯 化化化化鉴定鉴定鉴定鉴定药敏药敏药敏药敏24h24h报告临床报告临床24h24h继继继继续续续续培培培培养养养养7 72 2小小小小时时时时24h24h改进模式改进模式24h24h直接涂片直接涂片直接涂片直接涂片革兰染色革兰染色革兰染色革兰染色镜镜镜镜 检检检检直直接接药药敏敏当天当天当天当天大大大大便便便便菌菌菌菌 群群群群 失失失失 调调调调当天当天当天当天无菌部位无菌部位液体液体标本标本无菌操作离心无菌操作离心无菌操作离心无菌操作离心沉淀物沉淀物直接涂片直接涂片直接涂片直接涂片 革兰染色革兰染色革兰染色革兰染色镜检镜检报告临床报告临床直接药敏直接药敏直接药敏直接药敏1824h1824h1824h1824h接种培养基接种培养基接种培养基接种培养基分纯分纯分纯分纯鉴鉴鉴鉴定定定定药药药药敏敏敏敏立即立即立即立即4872h4872h耐耐耐耐药药药药酶酶酶酶血培养血培养手工手工手工手工仪器仪器仪器仪器肉眼观察肉眼观察肉眼观察肉眼观察自动报警自动报警自动报警自动报警移种平板移种平板移种平板移种平板鉴定鉴定鉴定鉴定 药敏药敏药敏药敏上上上上机机机机报告临床报告临床报告临床报告临床直接镜检直接镜检直接镜检直接镜检直接药敏直接药敏直接药敏直接药敏环氧树脂环氧树脂 活性炭活性炭 ！10ml10ml/瓶瓶 2 2个个部位部位需需氧氧 厌厌氧氧隔隔 日日 报告制报告制传统模式传统模式培养培养培养培养2424小时小时小时小时 有有有有菌生长菌生长菌生长菌生长药敏试验药敏试验药敏试验药敏试验 药药药药敏感敏感敏感敏感 药药药药耐药耐药耐药耐药 新型模式新型模式直接直接直接直接镜检镜检镜检镜检 直接直接直接直接药敏药敏药敏药敏耐药酶耐药酶耐药酶耐药酶报告报告报告报告 临床意义临床意义临床意义临床意义提示提示提示提示肠道肠道肠道肠道菌群失调菌群失调菌群失调菌群失调 报告方式报告方式报告方式报告方式（选择性报告）（选择性报告）（选择性报告）（选择性报告）多级报告多级报告多级报告多级报告终末报告终末报告终末报告终末报告准确准确准确的准确的细菌鉴定细菌鉴定规范的规范的药敏试验药敏试验抗菌药物抗菌药物合理应用合理应用基本保证基本保证统计统计 分析分析 制定制定 抗菌药物耐药谱抗菌药物耐药谱准准 确确 的的 细菌鉴定细菌鉴定规规 范范 的的 药敏试验药敏试验+应用应用感染菌谱感染菌谱 抗菌药物耐药谱抗菌药物耐药谱全面全面感染的病原体种类繁多感染的病原体种类繁多细菌细菌 需氧（兼性）厌氧需氧（兼性）厌氧需氧（兼性）厌氧需氧（兼性）厌氧 苛养苛养苛养苛养 L L型菌型菌型菌型菌真菌真菌 酵母样菌酵母样菌酵母样菌酵母样菌 丝状菌丝状菌丝状菌丝状菌 各种深部真菌各种深部真菌各种深部真菌各种深部真菌支原体支原体 肺炎肺炎肺炎肺炎 人型人型人型人型 解脲解脲解脲解脲 衣原体衣原体 沙眼沙眼沙眼沙眼 病毒病毒 乙肝乙肝乙肝乙肝 爱滋爱滋爱滋爱滋 SARS SARS 禽流感禽流感禽流感禽流感 新发现的新发现的传染病传染病 规范规范标本采集标本采集接接 种种抗菌药抗菌药抗菌药抗菌药用前用前用前用前 正确留取正确留取正确留取正确留取 容器专用容器专用容器专用容器专用 及时运送及时运送及时运送及时运送 正确保存正确保存正确保存正确保存合理合理合理合理选择选择选择选择培养基培养基培养基培养基 及时及时及时及时接种接种接种接种 保证接种面积保证接种面积保证接种面积保证接种面积 正确正确正确正确分段划线分段划线分段划线分段划线培培 养养培养温度（培养温度（培养温度（培养温度（35354242 2525）培养环境培养环境培养环境培养环境 （空气空气空气空气 厌氧厌氧厌氧厌氧 CO2 2）药敏试验药敏试验菌液菌液菌液菌液浓度浓度浓度浓度 接种接种接种接种方法方法方法方法 MH培养基培养基培养基培养基 厚度厚度厚度厚度4 mmmm 药敏纸片药敏纸片药敏纸片药敏纸片合格合格合格合格 6片片/90mm90mm平平平平板板板板 培养培养培养培养时间时间 培养培养培养培养条件条件 抑菌环抑菌环抑菌环抑菌环测量方法测量方法 判断判断判断判断标准标准 CLSI标准标准标准标准 临床实验室标准化研究所临床实验室标准化研究所临床实验室标准化研究所临床实验室标准化研究所阳性率高阳性率高临床因素临床因素标本采集时间标本采集时间 抗菌药物应用抗菌药物应用标本采集方法标本采集方法 痰痰 脓液脓液血液标本血液标本 时间时间 次数次数 采血量采血量培养基培养基国产干粉国产干粉国产干粉国产干粉22%进口干粉进口干粉进口干粉进口干粉49%哥伦比亚哥伦比亚哥伦比亚哥伦比亚琼脂巧克力平板琼脂巧克力平板琼脂巧克力平板琼脂巧克力平板接接 种种分段划线分段划线分段划线分段划线 接种面积接种面积接种面积接种面积培养条件培养条件厌氧厌氧厌氧厌氧 微需氧微需氧微需氧微需氧 COCO2培养箱培养箱血培养血培养营养丰富营养丰富营养丰富营养丰富 环氧树脂环氧树脂环氧树脂环氧树脂（活性炭）活性炭）活性炭）活性炭）培养时间培养时间培养培养培养培养24h未生长未生长未生长未生长 继续培养至继续培养至继续培养至继续培养至72h实验室因素人人 员员素质素质素质素质 经验经验经验经验 轮转轮转轮转轮转生长生长生长生长慢慢慢慢的细菌的细菌的细菌的细菌留有空间留有空间留有空间留有空间温度温度温度温度353542422525分离培养基分离培养基分离培养基分离培养基如如如如血琼脂血琼脂血琼脂血琼脂和和和和巧克力巧克力巧克力巧克力用用用用 肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌-溶血和草溶血和草溶血和草溶血和草绿绿绿绿色溶血的色溶血的色溶血的色溶血的链链链链球菌球菌球菌球菌流感嗜血杆菌等流感嗜血杆菌等流感嗜血杆菌等流感嗜血杆菌等苛养菌苛养菌的的的的标标准菌株准菌株准菌株准菌株或或或或经标经标准化准化准化准化试剂试剂已已已已证实证实结结果正确果正确果正确果正确的的的的菌株菌株菌株菌株进进行行行行测试测试判断其判断其判断其判断其分离能力分离能力CLSA规定规定人员问题人员问题数量数量素质素质继续教育继续教育轮转轮转自身继续教育自身继续教育自身继续教育自身继续教育临床医生继续教育临床医生继续教育临床医生继续教育临床医生继续教育消耗品商品化消耗品商品化消耗品商品化消耗品商品化解放人力解放人力降低成本增加效益降低成本增加效益降低成本降低效果降低成本降低效果 脑外伤病人脑外伤病人脑外伤病人脑外伤病人感染感染感染感染脑脊液培养脑脊液培养脑脊液培养脑脊液培养肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌第第第第1 1 1 1次药敏次药敏次药敏次药敏全耐全耐全耐全耐泰能泰能泰能泰能 R R R R第第第第2 2 2 2次药敏次药敏次药敏次药敏全耐全耐全耐全耐泰能泰能泰能泰能 R R R R进口进口进口进口 第第第第3 3 3 3次药敏次药敏次药敏次药敏全耐全耐全耐全耐泰能泰能泰能泰能 S S国产国产国产国产 国产国产国产国产 20042004年年年年8 8月月月月1919日日日日总后卫生部总后卫生部总后卫生部总后卫生部联合发布联合发布卫生部卫生部卫生部卫生部国家中医药管理局国家中医药管理局国家中医药管理局国家中医药管理局2005年年11月月5日日卫生厅发布卫生厅发布各级医院应重视病原微生物检测工作各级医院应重视病原微生物检测工作切实提高病原学诊断水平切实提高病原学诊断水平逐步建立正确的病原微生物培养逐步建立正确的病原微生物培养 分离分离 鉴定技术鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法和规范的细菌药物敏感试验条件与方法并及时报告细菌药敏试验结果并及时报告细菌药敏试验结果作为临床医师正确选用抗菌药物的依据作为临床医师正确选用抗菌药物的依据二、病原微生物检测二、病原微生物检测三级三级医院必须建立符合标准的医院必须建立符合标准的临床微生物实验室临床微生物实验室配备相应设备及专业技术人员配备相应设备及专业技术人员开展病原微生物培养开展病原微生物培养 分离分离 鉴定鉴定及细菌药敏试验工作及细菌药敏试验工作并建立室内质量控制标准并建立室内质量控制标准接受室间质量评价检查接受室间质量评价检查二级二级医院应创造和逐步完善条件医院应创造和逐步完善条件在具备相应的专业技术人员及设备后在具备相应的专业技术人员及设备后也应建立也应建立临床微生物实验室临床微生物实验室正确开展病原微生物的培养正确开展病原微生物的培养 分离分离 鉴定鉴定和规范的细菌药物敏感试验和规范的细菌药物敏感试验目前不具备条件的目前不具备条件的可成立地区微生物中心实验室可成立地区微生物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作开展临床病原检测工作 2004年！年！抗菌药物品种的选用抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药及病原菌对抗菌药物敏感或耐药即细菌药物敏感试验的结果而定即细菌药物敏感试验的结果而定因此有条件的医疗机构因此有条件的医疗机构住院病人必须在开始抗菌治疗前住院病人必须在开始抗菌治疗前先留取相应标本立即送细菌培养先留取相应标本立即送细菌培养以尽早明确病原菌和药敏结果以尽早明确病原菌和药敏结果门诊病人可以根据病情需要门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作开展药敏工作危重患者在未获知病原菌及药敏结果前危重患者在未获知病原菌及药敏结果前可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶基础疾病等推断最可能的病原菌基础疾病等推断最可能的病原菌并结合当地细菌耐药状况并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗先给予抗菌药物经验治疗获知细菌培养及药敏结果后获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药方案对疗效不佳的患者调整给药方案二级二级 三级医院三级医院必须建立微生物实验室必须建立微生物实验室参加省级质量控制参加省级质量控制抗菌药物抗菌药物细细菌菌机机体体耐药菌耐药菌敏感菌敏感菌抑制生长抑制生长杀灭细菌杀灭细菌诱导耐药诱导耐药天然耐药菌天然耐药菌无效无效细细 胞胞无治疗作用无治疗作用有毒副作用有毒副作用正常菌群正常菌群菌群失调菌群失调甘肃省人民医院甘肃省人民医院 20022002年年20082008年年 常见细菌耐药情况常见细菌耐药情况鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌耐药状况耐药状况肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌耐药状况耐药状况大肠埃希菌大肠埃希菌耐药状况耐药状况表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌耐药状况耐药状况金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌真菌真菌分离率分离率卫生部办公厅关于抗菌药物临床卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知应用管理有关问题的通知 卫办医政发卫办医政发卫办医政发卫办医政发200920092009200938383838号号号号 2009200920092009年年年年3 3 3 3月月月月23232323日日日日 一、以严格控制一、以严格控制类切口手术预防用药为类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理性应用的管理二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用氟喹诺酮类药物的经验性治疗氟喹诺酮类药物的经验性治疗 可用于可用于