从慢性乙型肝炎防治指南看肾损害患者的管理MCC审核通过版.pptx

2015年慢性乙型肝炎防治指南解读关注慢乙肝合并肾损害患者“MCC批号SE61510265 有效期，过期资料，视同作废”10.8CKD患病率整体人群*我国CKD定义为eGFR90 mL/min/1.73 m2的改善独立预测因素汇总GLOBE2年和延长4年LdT对肾功能的改善的临床研究，其风险因素分析为纳入2年的研究，共纳入1367例患者，分别接受LdT(680例)和LAM(687例)治疗，旨在评估LdT对肾功能的改善预测因素：纳入多变量分析、但未发现其与eGFR变化相关的其他因素：基线ALT、基线HBV DNA、基因型、HBeAg状态和24周HBV DNA能否检测到预测因素比较因素比值比95%可信区间P值LdT治疗LAM治疗2.5091.6633.7840.0001年龄NA0.9400.9230.9580.0001高加索人亚洲人0.3380.1750.6250.0012其他种族亚洲人0.4290.1831.0050.514单药治疗CN03 研究1年结果:LdT治疗后GFR改善GFR90-120 ml/min/1.73m2的患者比例从基线的75.1%增加到52周的81.8%55.5%基线GFR 为60-90 ml/min/1.73m2的患者(117/211)转成GFR90 ml/min/1.73m2n：患者数；GFR：ml/min/1.73m2 Gane EJ,et al.EDTA 2011基线GFR 均值(MDRD)：总体人群 98.1 ml/min/1.73m2(n=983)基线GFR 分类 52周 GFR 分类90-120n总数n90-120159579639 Total2153696851LdT治疗18个月，患者eGFR较ETV显著改善-10-50510157.613.41.32.54.28.4-4.1-0.6-8-6-5.4-4.8替比夫定恩替卡韦LdT组治疗18个月，eGFR较基线均显著提高所有患者eGFR90(mL/min/1.73m2)eGFR90(mL/min/1.73m2)糖尿病高血压肝硬化eGFR较基线变化百分比(%)(MDRD)P0.0001P0.0001P0.0001P=0.008P=0.046P0.0001Lee S,et al.Gut Liver.2015 May 13.doi:10.5009/gnl14297.一项2010年-2012年的真实队列研究，纳入116例CHB患者接受替比夫定治疗，578例患者接受恩替卡韦治疗，均至少治疗18个月，评估替比夫定与恩替卡韦治疗CHB伴潜在合并症如糖尿病、高血压和肝硬化的患者的肾小球滤过率单药治疗治疗2年LdT组患者eGFR显著改善010203040-10-20-1.35-0.54-5.57-13.76-7.42-14.3828.7915.639.00-7.81空白对照组LAMADVLdTETV一项中国的前瞻性队列头对头研究，纳入275例慢性HBV感染患者，分别接受拉米夫定100mg/d(n=50)、阿德福韦酯10mg/d(n=60)、替比夫定600mg/d(n=68)、恩替卡韦0.5mg/d(n=61)治疗，未经治疗患者36例(对照组)，旨在评估核苷(酸)类似物对慢性乙肝患者eGFR的影响Qi X,et al.Journal of Viral Hepatitis.2015;22:4654.治疗104周，LdT组的eGFR较基线均显著提高*：治疗104周后与基线相比，P50岁和基线eGFR 90的患者eGFR显著改善Edward J.Gane,et al.Gastroenterology.2014;146:138-146P0.0001eGFR较基线的变化百分比(%)P0.0001P0.0001总体年龄50岁基线eGFR90n=680n=687n=87n=100n=261n=242-2.5-0.5单药治疗F3,N=182,N=255F4,N=66,N=80-10-6-226106.147.64-4.96-1.42替比夫定拉米夫定P0.0001P=0.0003P=0.0003LdT组的代偿期肝硬化患者(Ishak纤维化评分3)eGFR显著改善GLOBE研究2年结果：Ishak纤维化评分 3/4的代偿期CHB患者替比夫定 vs.拉米夫定52周104周-10-6-22610143.9710.12-5.9-5.05替比夫定,N=44拉米夫定,N=52P=0.0003P0.0001GLOBE研究2年结果：Ishak纤维化评分3，且50岁以上的代偿期CHB患者替比夫定 vs.拉米夫定Gane Edward,et al.2013 AASLD Poster 981eGFR mL/min/1.73m2较基线改变值eGFR mL/min/1.73m2较基线改变值单药治疗F3，N=182，N=255F4，N=66，N=80研究人群：GLOBE研究中407例基线肝组织学Ishak纤维化分级F3的患者回顾性分析(总研究人群的30%)基线eGFR 为5090 mL/min 的患者，eGFR 的改善在ADV+LdT 组最为显著(每月+0.641 mL/min；P80mL/min302010017.918.14.825.36.9722.812.55.7LdT组(n=55)LdT+TDF组(n=45)总体(n=100)*治疗52周较基线eGFR变化值(均值 ml/min)eGFR联合治疗*P0.05 与基线相比*P0.01 与基线相比只有替比夫定在联合治疗方案中提供长期治疗的肾脏安全性无论是ETV+ADV还是LAM+ADV方案，均无法逆转ADV导致的eGFR下降情况；LdT+ADV方案，可逆转ADV导致的eGFR下降情况，最终eGFR与对照组相似Qi X,et al.Medicine(Baltimore).2015;94(15):e646.对照组ADVETV+ADVLAM+ADVLdT+ADV2009-2013年，一项回顾性对照研究195例CHB患者接受LAM+ADV、LdT+ADV、ETV+ADV治疗，旨在评估NA长期联合治疗对中国CHB患者eGFR的影响。ADV单药治疗患者未获得病毒学应答，调整为联合治疗后eGFR的变化(MDRD公示)*ADV单药治疗后，与对照组相比，三组eGFR均显著下降(P0.001)*联合ETV治疗，随访24个月，结果eGFR进一步下降(P0.001 vs 对照组)*联合LAM治疗，随访24个月，结果eGFR进一步下降(P0.001 vs 对照组)基线eGFR变化(ml/min)-2年-1年0年1年2年n=36n=12n=29n=15联合治疗ADV单药治疗-10-20-30-40联合治疗总结慢乙肝伴肾脏疾病患者人数众多，肾损害对慢乙肝患者危害严重肾脏病未能早期治疗将增加治疗难度和费用GFR是评估肾功能的最佳指标我国最新指南推荐：已经存在肾脏疾患及其高危风险的CHB 患者，尽可能避免应用替诺福韦酯或阿德福韦酯；存在肾损害风险的CHB 患者，推荐使用替比夫定或恩替卡韦治疗(B1)临床循证医学证据显示：LdT无论单药还是联合治疗均可显著改善患者eGFR新指南 新希望谢谢！“MCC批号SE61510265 有效期，过期资料，视同作废”