压疮评分表PPT课件.ppt

Braden Braden 压疮评分表分表详解解 张莉莉 2017.081.评估目的估目的评估患者估患者发生生压疮的所有危的所有危险因素因素判断其判断其发生危生危险的程度的程度采取相采取相应的的护理措施理措施提高提高压疮预防的有效性及防的有效性及护理理质量量Braden评分表分表应用指南用指南蒋琪霞等.应用Braden计分表预测和预防压疮的护理研究.中国实用护理杂志，2003，19（11）：342.Braden评分预测压疮发生的可行性 Braden评分表是1987年以来美国保健政策研究机构（AHCPR）推荐的预测压疮危险的有效工具。一项研究结果显示：720例患者压疮发生41例（5.7%），与文献报道的1%56%相似，以18分作为压疮发生的临界值，敏感性为97.6%。3.工 具Braden评分量表评估内容包括：感觉、潮湿、移动、活动、营养摩擦力和剪切力六个部分，每项14分，总分623分，得分越低发生压疮的风险越高3-18分为压疮发生危险的临界值-1518分提示轻度危险-1314分提示中度危险-1012分提示高度危险-9分及以下提示极度危险4.Braden计分表原文翻译表评分标准 评分内容 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损害 潮湿 持久潮湿 经常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动 卧床不起 局限于椅 偶尔步行 经常行走 移动 完全不能 严重受限 轻度受限 不受限 营养 非常差 可能不足 适当 良好 摩擦力和剪切力 有问题 潜在问题 无明显问题 15-18=低危 13-14=中危 小于等于12=高危5.Braden评分表评分内容分内容评估估计分分标准准评分分1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分1.1.感知能力感知能力完全受限完全受限非常受限非常受限轻度受限度受限未受未受损害害2.2.潮湿程度潮湿程度持持续潮湿潮湿潮湿潮湿有有时潮湿潮湿很少潮湿很少潮湿3.3.活活动能力能力限制限制卧床卧床可以可以坐椅子坐椅子偶偶尔行走行走经常常行走行走4.4.移移动能力能力完全无法移完全无法移动严重受限重受限轻微受限微受限不受限不受限5.5.营养养摄取取能力能力非常差非常差可能不足可能不足足足够良好良好6.6.摩擦力和摩擦力和剪切力剪切力存在存在问题潜在潜在问题不存在不存在问题6.量表使用目的1.科学预测压疮发生危险2.降低护理风险 告知、预防3.采取有效措施预防压疮4.护士进行自我保护的依据5.存入护理文件6.合理分配医疗护理资源7.提高护理质量8.体现护理工作价值：主动性7.卧床患者卧床患者截截瘫患者患者大小便失禁患者大小便失禁患者坐坐轮椅患者椅患者大手大手术后患者后患者营养不良养不良危重病患者危重病患者意意识不清患者不清患者BradenBraden评分法分法适用于适用于 8.测评频度度首次首次评估：估：所有患者入院后当班所有患者入院后当班护士在本班内完成士在本班内完成评估；估；卧床、坐卧床、坐轮椅、大小便失禁、椅、大小便失禁、营养不良、病危、病重、养不良、病危、病重、意意识不清、特不清、特级、一、一级护理病人在入院理病人在入院2h2h内完成内完成评估估再次再次评估：估：ICUICU患者和首次患者和首次评分分结果小于果小于1212分者需每日分者需每日评估；估；手手术后、后、长时间操作后、慢性病患者、操作后、慢性病患者、评分分结果果13-1413-14分分 者每隔者每隔7272小小时复复评1 1次；次；15-1715-17分每周复分每周复评一次；一次；病情病情变化化时需随需随时评估估刘亚红等.南京军区南京总医院评估压疮发生危险实践指南.中华现代护理杂志，2010，16（8）：910-911.Braden评分表分表应用指南用指南9.测评频度首次评估：患者入院由责任护士评估记录。评分结果需填写在入院评估单相应栏内。再次评估：评分结果13-18分每周1次评估，此后根据病情进行评估 评分结果10-12分者需每3日评估记录 评分结果9分者每天评估并记录。病情变化时要随时评估。10.蒋琪霞等.应用Braden计分表预测和预防压疮的护理研究.中国实用护理杂志，2003，19（11）：3-4饮食食排泄排泄活活动病症病症一一问二二视意意识痛痛觉肌力肌力减减压措施措施温度温度觉潮湿度潮湿度移移动力力三三查四四论五断五断对照照BradenBraden表表逐逐项计分分讨论记录结果果判断判断危危险性性 评估方法估方法Braden评分表分表应用指南用指南11.应用Braden评分注意事项评分力求客观，准确。对高危人群及时告知患者及家属并签名，对预防措施进行合理分工，每日指导检查一次，不正确的及时纠正。如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。住院期间病情加重者2小时内进行评分，按计分结果进行分级预防。当病人转科时,应需要写交接记录,Braden评分结果和皮肤完好状态。Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。12.感知：感知：机体机体对压力所引起的不适感的反力所引起的不适感的反应能力能力m1 完完全全受受限限：对疼疼痛痛刺刺激激没没有有反反应（没没有有呻呻吟吟、退退缩或或紧握）或者握）或者绝大部分机体大部分机体对疼痛的感疼痛的感觉受限。受限。m2 非非常常受受限限：只只对疼疼痛痛刺刺激激有有反反应。只只能能通通过呻呻吟吟和和烦躁躁的的方方式式表表达达机机体体不不适适。或或者者机机体体一一半半以以上上的的部部位位对疼疼痛痛或或不适感感不适感感觉障碍。障碍。m3 轻度度受受限限：对其其讲话有有反反应，但但不不是是所所有有时间都都能能用用语言言表表达达不不适适感感或或者者需需要要翻翻身身，或或者者机机体体的的一一到到两两个个肢肢体体的的部位部位对疼痛或不适感感疼痛或不适感感觉障碍。障碍。m4 未未受受损：对其其讲话有有反反应。机机体体没没有有对疼疼痛痛或或不不适适的的感感觉缺失。缺失。13.潮湿：潮湿：皮肤皮肤处于潮湿状于潮湿状态的程的程度度m1 持持续潮潮湿湿：由由于于出出汗汗、小小便便等等原原因因皮皮肤肤一一直直处处于于潮潮湿湿状状态态，每每当当移移动动患患者者或或给给患患者者翻翻身身时时就就可可发发现现患患者者的的皮皮肤肤是是湿的。湿的。m2 潮潮湿湿：皮皮肤肤经常常但但不不是是总是是处于于潮潮湿湿状状态。床床单每每班班至至少少换一次一次m3 有有时潮湿：每天大概需要潮湿：每天大概需要额外的外的换一次床一次床单。m4 很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床床单即可即可。14.活活动能力：能力：躯体活躯体活动的能力的能力m1 完全完全卧床：限制在床上卧床：限制在床上m2 可可以以坐坐椅椅子子：行行走走能能力力严重重受受限限或或没没有有行行走走能能力力。不不能能承受自身的重量和承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或或在帮助下坐椅或轮椅。椅。m3 偶偶尔行行走走：白白天天在在帮帮助助或或无无须帮帮助助的的情情况况下下偶偶尔可可以以走走很短的一段路。每班中大部分的很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度在床上或椅子上度过。m4 经常常行行走走：每每天天至至少少2次次室室外外行行走走，白白天天醒醒着着的的时候候至至少少每每2小小时行走行走1次。次。15.移移动能力能力:改改变或控制躯体位置的能力或控制躯体位置的能力m1 完完全全无无法法移移动：没没有有帮帮助助的的情情况况下下躯躯体体或或四四肢肢不不能能做做哪哪怕是怕是轻轻微的移微的移动动。（肌力。（肌力0-1级）m2 严重重受受限限：偶偶尔能能轻微微地地移移动躯躯体体或或四四肢肢，但但不不能能独独立立完成完成经常的或常的或显著的躯体位置著的躯体位置变动。（肌力。（肌力2级）m3 轻度度受受限限：能能独独立立经常常轻微微的的改改变躯躯体体或或四四肢肢的的位位置置。（3级）m4 未受限：独立完成未受限：独立完成,经常性的自行体位改常性的自行体位改变。（。（4级以上）以上）16.营养养:平常的食物平常的食物摄入模式（根据病人日入模式（根据病人日常每餐常每餐饮食量）食量）m1 重重期期营养养摄入入不不足足：从从来来不不能能吃吃完完一一餐餐饭。很很少少能能摄入入所所给食食物物量量的的1/3。每每天天能能摄入入2份份或或以以下下的的蛋蛋白白量量（肉肉或或者者乳乳制制品品）。很很少少摄入入液液体体。没没有有摄入入流流质饮食食。或或者者禁禁食和食和/或静脉或静脉输入大于入大于5天。天。m2 可可能能营养养摄入入不不足足：很很少少吃吃完完一一餐餐饭，通通常常只只能能摄入入所所给食食物物量量的的1/2。每每天天蛋蛋白白摄入入量量是是3份份肉肉或或者者乳乳制制品品。偶偶尔能能摄入入规定定食食物物量量。或或者者可可摄入入略略低低于于理理想想量量的的流流质或或者是管者是管饲。m3 营养养摄入入适适当当：可可摄入入供供给量量的的一一半半以以上上。每每天天摄入入4份份蛋蛋白白（肉肉、乳乳制制品品）。偶偶尔会会拒拒绝肉肉类，供供给食食品品通通常常会会吃掉。或者管吃掉。或者管饲或或TPN的量达到的量达到绝大部分的大部分的营养所需。养所需。m4 营养养摄入入良良好好：每每餐餐能能摄入入绝大大部部分分食食物物。从从来来不不拒拒绝食食物物。通通常常吃吃4份份或或更更多多的的肉肉类和和乳乳制制品品。两两餐餐间偶偶尔进食。不需要其它食。不需要其它补充食物充食物。17.摩擦力和剪切力1 存在问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2 有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3 无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。18.结果判断总分23分，分数越低，危险性越高危险阈值16分（证据水平=A)12分，高危；1314分，中危；1518分，轻度危险；19.结果判断据报告，6项累计总分12分，预示有压疮发生高度危险（简称高危），其预测灵敏度为90%-100%，即90%-100%达到此分值的患者会发生期以上压疮20.结果判断评分在13-14分为中危者，预测灵敏度为65%-90%，压疮深度为-期；评分在15-18分有轻度危险，预测灵敏度为50%-60%，大多发生期压疮。21.应用Braden评分效果评价临床护士应用Braden评分是否及时Braden评分结果是否符合患者的情况Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实情况Braden评分9分且符合难免压疮者有无及时上报护理部发生压疮后有无及时上报并请会诊患者及家属是否了解压疮预防相关知识进行预防措施后有无压疮的发生22.案例患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。23.1.感知能力患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻呤，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损1/2体表面积。轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适，或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。24.2.潮湿程度患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物，尿液等浸湿非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。25.3.活动能力患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。卧床：被限制在床上。坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和或 必须借助椅子或轮椅活动。偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子上。经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次，室内步行至少每2小时一次。26.4.移动能力患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻呤表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立地改变体位。轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。27.5.营养养摄取能力取能力m患患者者男男性性，85岁，有有脑中中风,糖糖尿尿病病,消消瘦瘦，感感知知受受限限，对疼疼痛痛有有反反应，只只能能呻呻呤呤表表示示，翻翻身身移移位位需需要要护士士帮帮助助，每每日日在在椅椅子子上上坐坐4小小时，不不能能行行走走，呼呼吸吸疾疾病病，食食欲欲差差，每每日日进食食13量，大小便失禁，每日更量，大小便失禁，每日更换床床单3次。次。非非常常差差：从从未未吃吃过完完整整的的一一餐餐;罕罕见每每餐餐所所吃吃食食物物1/3所所供供食食物物；每每天天吃吃两两餐餐或或蛋蛋白白质较少少的的食食物物；摄取取水水分分较少少或或未未将将汤类列列入入食食谱作作为日日常常补充充；禁禁食食和和或或一一直直喝喝清清流流质或静脉或静脉输液液5天。天。可可能能不不足足：罕罕见吃吃完完一一餐餐；一一般般仅吃吃所所供供食食物物的的1/2；蛋蛋白白质摄入入仅包包括括每每日日3人人份份肉肉类或或日日常常量量；偶偶尔吃吃加加餐餐或或接接受受较少量的流少量的流质饮食或鼻食或鼻饲饮食。食。充充足足：大大多多数数时间所所吃吃食食物物1/2所所供供食食物物；每每日日所所吃吃蛋蛋白白质共共达达4人人份份；偶偶尔少少吃吃一一餐餐，但但常常常常会会加加餐餐；在在鼻鼻饲或或TPN期期间能能满足大部分足大部分营养需求。养需求。丰丰富富：每每餐餐均均能能吃吃完完或或基基本本吃吃完完；从从不不少少吃吃一一餐餐；每每天天通通常吃常吃4人份的肉人份的肉类；不要求加餐。；不要求加餐。28.6.摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力m患患者者男男性性，85岁，有有脑中中风，糖糖尿尿病病，感感知知受受限限，对对疼疼痛痛有有反反应应，只只能能呻呻呤呤表表示示，翻翻身身移移位位需需要要护护士士帮帮助助，每每日日在在椅椅子子上上坐坐4小小时，不不能能行行走走，呼呼吸吸疾疾病病，食食欲欲差差，每每日日进食食13量，大小便失禁，每日更量，大小便失禁，每日更换床床单3次次。存存在在问题：需需要要协助助才才能能移移动病病人人；移移动病病人人时皮皮肤肤与与床床单表表面面没没有有完完全全托托起起会会发生生摩摩擦擦力力；病病人人坐坐床床上上或或椅椅子子时经常常出出现向向下下滑滑动；肌肌肉肉痉挛，收收缩或或躁躁动不不安安时会会产生生持持续存在的摩擦力。存在的摩擦力。潜潜在在问题：很很费力力地地移移动病病人人会会增增加加摩摩擦擦；在在移移动病病人人期期间，皮皮肤肤可可能能有有某某种种程程度度上上的的滑滑动去去抵抵抗抗床床单，椅椅子子，约束束带或或其其他他装装置置所所产生生的的阻阻力力；在在床床上上或或椅椅子子上上大大部部分分时间能保持良好的体位，但偶能保持良好的体位，但偶尔有向下滑有向下滑动不不存存在在问题：在在床床上上或或椅椅子子里里能能够独独立立移移动；移移动期期间有有足足够的的肌肌力力完完全全抬抬举身身体体及及肢肢体体；在在床床上上和和椅椅子子上上的的所所有有内都能保持良好的体位。内都能保持良好的体位。29.有明有明显的的预测价价值计分分标准准详细可操作性可操作性强护士容易掌握士容易掌握 BradenBraden评分法分法 优势Braden评分法分法 不足不足营养指养指标只包含了只包含了摄入部分，入部分，对营养代养代谢障碍和吸收不良等情况无法体障碍和吸收不良等情况无法体现。拒拒绝翻身和翻身和强迫体位的病人不适合用迫体位的病人不适合用BradenBraden评分。分。特殊用特殊用药（去甲（去甲肾上腺素的静滴），病上腺素的静滴），病情的危重程度，情的危重程度，贫血，住院天数（血，住院天数（1212天）等特异性不高。天）等特异性不高。30.预防措施防措施轻度危度危险（15-115-18 8分）分）中度危中度危险（13-1413-14分）分）高度危高度危险（1212分）分）每每2-42-4小小时翻身一次翻身一次帮助患者帮助患者进行最大限度行最大限度的身体移的身体移动保保护受受压部位，使用减部位，使用减压装置装置处理危理危险因素的存在因素的存在告知患者及家属告知患者及家属报告告护士士长并每周并每周评分分1 1次次每每2 2小小时翻身一次翻身一次30度角度角侧卧并使用泡卧并使用泡沫敷料或沫敷料或软枕，保枕，保护受受压部位，部位，处理危理危险因素因素根据病情根据病情进行身体移行身体移动告知患者及家属并告知患者及家属并签名名报告告护士士长并每周并每周评分分1 1次次每每1-21-2小小时翻身一次翻身一次（2 2）-（4 4）与中度）与中度危相同危相同险 填写高危填写高危压疮报告表，告表，2424小小时内上内上报护理部理部 每日每日进行行评分，分，9分每班分每班评估估床床头挂防挂防压疮警示卡警示卡严格格进行床行床边交接制交接制度度31.压疮的治疗原则 翻翻身身是是必必须的的，使使用用各各种种器器具具和和敷料都不能替代翻身！敷料都不能替代翻身！伤口口部部位位的的减减压对于于愈愈合合非非常常重重要要，尽量避免尽量避免伤口部位受口部位受压！谢 谢32.33.谢谢您的观看！34.