高血压指南解读2013-7-25.ppt

高血压危险分层及治疗目标变迁 （2010中国高血压与2013ESC治疗指南解读）重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院 心血管内科心血管内科201120112011年年年年年年5 5 5月月月月月月151515日正式发布日正式发布日正式发布日正式发布日正式发布日正式发布2010201020102010版版版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国高血压防治指南内内容容高血压危险分层高血压危险分层高血压治疗目标变迁高血压治疗目标变迁高血压新概念高血压是一种以动脉血压持续升高为特高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性征的进行性“心血管综合征心血管综合征”，常伴有其，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。要进行综合干预。2010中国高血压治疗指南血压水平分类和定义 分类分类收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（mmHgmmHg）正常血压正常血压 120120 和和 8080正常高值正常高值120-139 120-139 和和/或或 80-8980-89高血压：高血压：140 140 和和/或或9090 1 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-159 140-159 和和/或或90-9990-99 2 2级高血压（中度）级高血压（中度）160-179 160-179 和和/或或100-109100-109 3 3级高血压（重度）级高血压（重度）180 180 和和/或或110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140 140 和和 9090注：注：、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；(2)、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。级。高血压的诊断性评估内容高血压的诊断性评估内容l确定血压水平及其它心血管危险因素；确定血压水平及其它心血管危险因素；l判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；l寻找靶器官损害以及相关临床情况。从而作出高寻找靶器官损害以及相关临床情况。从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险程血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险程度，以指导诊断与治疗。度，以指导诊断与治疗。病史病史 应全面详细了解患者病史，包括以下内容：应全面详细了解患者病史，包括以下内容：（1 1）家族史：家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；（2 2）病程：病程：患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过患高血压的时间，血压最高水平，是否接受过降压治疗及其疗效与副作用；降压治疗及其疗效与副作用；（3 3）症状及既往史：症状及既往史：目前及既往有无冠心病、心力衰竭、目前及既往有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等管哮喘、睡眠呼吸暂停综合症、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况；症状及治疗情况；病史病史（4 4）有无提示继发性高血压的症状：有无提示继发性高血压的症状：例如肾炎史或贫血史，例如肾炎史或贫血史，提示肾实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低血钾提示肾实质性高血压；有无肌无力、发作性软瘫等低血钾表现，提示原发性醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、表现，提示原发性醛固酮增多症；有无阵发性头痛、心悸、多汗提示嗜铬细胞瘤。多汗提示嗜铬细胞瘤。（5 5）生活方式：生活方式：膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体膳食脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数，体力活动量以及体重变化等情况。力活动量以及体重变化等情况。（6 6）药物引起高血压：药物引起高血压：是否服用使血压升高的药物，例如是否服用使血压升高的药物，例如口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、安非他明、类固醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中醇、非甾体类抗炎药、促红细胞生长素、环孢菌素以及中药甘草等。药甘草等。（7 7）心理社会因素：心理社会因素：包括家庭情况、工作环境、文化程度包括家庭情况、工作环境、文化程度及有无精神创伤史。及有无精神创伤史。推荐项目：推荐项目：2424小时动态血压监测小时动态血压监测(ABPM)(ABPM)超声心动图超声心动图颈动脉超声颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol6.1mmol时测定）时测定）尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）眼底检查眼底检查胸片胸片脉搏波传导速度（脉搏波传导速度（PWVPWV）踝臂血压指数（踝臂血压指数（ABIABI）等）等 实验室检查实验室检查 选择项目：选择项目：对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：对怀疑继发性高血压患者，根据需要可以分别选择以下检查项目：血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MNMN）、甲氧基去甲肾上腺素）、甲氧基去甲肾上腺素（NMNNMN）、血和尿儿茶酚胺）、血和尿儿茶酚胺双肾动脉造影双肾动脉造影肾和肾上腺超声、肾和肾上腺超声、CTCT或或MRIMRI、睡眠呼吸监测等。睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能对有合并症的高血压患者，进行相应的脑功能、心功能和肾功能检查。检查。实验室检查实验室检查 评估靶器官损害评估靶器官损害 在高血压到最终发生心血管事件的整个疾病在高血压到最终发生心血管事件的整个疾病过程中，亚临床靶器官损伤是极其重要的中间环过程中，亚临床靶器官损伤是极其重要的中间环节节 。心脏心脏 血管血管 肾脏肾脏 眼底眼底 脑脑 靶器官靶器官心脏心脏心电图检查可以发现左心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻心电图检查可以发现左心室肥厚、心肌缺血、心脏传导阻滞或心律失常。滞或心律失常。胸部胸部X X线检查，可以了解心脏轮廓、大动脉及肺循环情况。线检查，可以了解心脏轮廓、大动脉及肺循环情况。超声心动图，在诊断左心室肥厚和舒张期心力衰竭方面优超声心动图，在诊断左心室肥厚和舒张期心力衰竭方面优于心电图。于心电图。其他诊断方法：其他诊断方法：心脏磁共振成像心脏磁共振成像(MRI)(MRI)和磁共振血管造影和磁共振血管造影(MRA)(MRA)，计算机断层扫描冠状动脉造影（，计算机断层扫描冠状动脉造影（CTACTA），心脏同位），心脏同位素显像，运动试验或冠状动脉造影等。素显像，运动试验或冠状动脉造影等。颈动脉内膜中层厚度（颈动脉内膜中层厚度（IMTIMT）和粥样斑块）和粥样斑块（颈动脉超声）（颈动脉超声）脉搏波传导速度（脉搏波传导速度（PWVPWV）踝踝/臂血压指数（臂血压指数（ABIABI）靶器官靶器官血管血管肾脏损害肾脏损害血清肌酐升高，血清肌酐升高，估算的肾小球滤过率（估算的肾小球滤过率（GFRGFR）降低）降低尿白蛋白排出量（尿白蛋白排出量（UAEUAE）增加）增加2424小时尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白小时尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值随机尿白蛋白随机尿白蛋白/肌酐比值也可接受肌酐比值也可接受血清尿酸水平增高血清尿酸水平增高 估算的肾小球滤过率（估算的肾小球滤过率（eGFReGFR）是一项判断肾脏功能的简便而且敏）是一项判断肾脏功能的简便而且敏感的指标，可采用感的指标，可采用“肾脏病膳食改善试验（肾脏病膳食改善试验（MDRDMDRD）”公式，或者我国公式，或者我国学者提出的学者提出的MDRDMDRD改良公式来计算。改良公式来计算。eGFReGFR降低与心血管事件发生之间存降低与心血管事件发生之间存在着强相关性。在着强相关性。靶器官靶器官肾脏肾脏视网膜动脉病变可反映小血管病变情况。视网膜动脉病变可反映小血管病变情况。常规眼底镜检查的高血压眼底改变，按常规眼底镜检查的高血压眼底改变，按Keith-WagenerKeith-Wagener和和BackerBacker四级分类法，四级分类法，3 3级级或或4 4级高血压眼底对判断预后有价值。级高血压眼底对判断预后有价值。高分辨率眼底成像系统有望成为检查眼底高分辨率眼底成像系统有望成为检查眼底小血管病变的工具。小血管病变的工具。靶器官眼底 头颅头颅MRAMRA或或CTACTA有助于发现腔隙性病灶或脑血管狭有助于发现腔隙性病灶或脑血管狭窄、钙化和斑块病变。窄、钙化和斑块病变。经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCDTCD）对诊断脑血管痉挛、狭窄）对诊断脑血管痉挛、狭窄或闭塞有一定帮助。或闭塞有一定帮助。目前认知功能的筛查评估主要采用简易精神状态目前认知功能的筛查评估主要采用简易精神状态量表（量表（MMSEMMSE）。）。靶器官靶器官脑脑心血管危险因素心血管危险因素靶器官损害（靶器官损害（TOD）伴临床疾患伴临床疾患高血压（高血压（1-3级）级）男性男性 55岁；女性岁；女性 65岁岁吸烟吸烟糖耐量受损（糖耐量受损（2小时血小时血糖糖7.8-11.0mmol/L）和）和/或空腹血糖异常（或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）血脂异常血脂异常TC5.7mmol/L（220mg/dL）或）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄（一级亲属发病年龄38mv或或Cornell2440mmmms超声心动图超声心动图LVMI：男男 125,女女 120g/m2颈动脉超声颈动脉超声IMT 0.9mm或动脉粥样斑块或动脉粥样斑块颈颈-股动脉脉搏波速度股动脉脉搏波速度 12m/s（*选择使用）选择使用）脑血管病：脑血管病：脑出血脑出血缺血性脑卒中缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作心脏疾病：心脏疾病：心肌梗死史心肌梗死史心绞痛心绞痛冠状动脉血运重建史冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭充血性心力衰竭肾脏疾病：肾脏疾病：糖尿病肾病糖尿病肾病肾功能受损肾功能受损血肌酐：血肌酐：男性男性 133 mol/L(1.5mg/dL)女性女性 124 mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病外周血管疾病视网膜病变：视网膜病变：出血或渗出，出血或渗出，视乳头水肿视乳头水肿糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖：7.0mmol/L(126mg/dL)餐后血糖餐后血糖：11.1mmol/L(200mg/dL）糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%踝踝/臂血压指数臂血压指数0.9（*选择使用）选择使用）估算的肾小球滤过率降低估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：或血清肌酐轻度升高：男性男性115-133 mol/L（1.3-1.5mg/dL），），女性女性107-124 mol/L（1.2-1.4mg/dL）微量白蛋白尿微量白蛋白尿：30-300mg/24h或或白蛋白白蛋白/肌酐比肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）高血压的靶器官损害高血压的靶器官损害心绞痛心绞痛心肌梗塞心肌梗塞心力衰竭心力衰竭猝死猝死高血压高血压脑脑心心肾脏肾脏终末期肾病终末期肾病中风中风,痴呆痴呆周围动脉疾病周围动脉疾病9根据根据血压水平分级血压水平分级以及合并的以及合并的心血管病危险因素、心血管病危险因素、靶器官损害和并存的其它疾病靶器官损害和并存的其它疾病，将高血压患者的将高血压患者的危险程度分为危险程度分为4 4层层低危低危中危中危高危高危很高危很高危高血压患者的临床评估危险分层的依据中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010年年危险因素危险因素 血压血压(mmHg)1级高血压级高血压SBP140159或或DBP90992级高血压级高血压SBP160179或或DBP1001093级高血压级高血压SBP180或或DBP110无其它危险因素无其它危险因素低危低危中危中危高危高危1 12 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危33个危险因素、靶个危险因素、靶器官损害器官损害高危高危高危高危很高危很高危并存的临床疾病、并存的临床疾病、糖尿病糖尿病很高危很高危很高危很高危很高危很高危中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010年年 高血压患者心血管风险水平分层高血压危险分层的意义按危险分层，预估患者按危险分层，预估患者10 10 年内发生主要心血管事件的危险年内发生主要心血管事件的危险概率概率为个体化治疗提供依据，确定治疗方案为个体化治疗提供依据，确定治疗方案帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗帮助患者了解自己的病情，更好的配合治疗病人危险分层病人危险分层 未来未来1010年发生主要心血管事件年发生主要心血管事件*的概率的概率低危病人低危病人15中危病人中危病人1520高危病人高危病人2030很高危病人很高危病人3030*主要心血管事件：主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死把握危险因素及危险分层的意义把握危险因素及危险分层的意义1 1、危险因素越多，主要心血管病的绝对危险就越高。、危险因素越多，主要心血管病的绝对危险就越高。2 2、不同危险分层决定不同的治疗方案：、不同危险分层决定不同的治疗方案：初诊高血压评为初诊高血压评为3 3级高血压或者伴有心脑血管病等高级高血压或者伴有心脑血管病等高 危患者，立即开始药物治疗；危患者，立即开始药物治疗；1 12 2级高血压患者伴有头级高血压患者伴有头 晕等不适症状的，考虑小剂量药物治疗；如无症状，则晕等不适症状的，考虑小剂量药物治疗；如无症状，则 仔细评估相关危险因素，靶器官损害及伴发临床疾病。仔细评估相关危险因素，靶器官损害及伴发临床疾病。3 3、一些危险因素是可以改变的，如：肥胖、吸烟、以及高、一些危险因素是可以改变的，如：肥胖、吸烟、以及高 胆固醇血症等。胆固醇血症等。高血压患者的临床评估各危险分层相应的处理原则危险因素危险因素 血压血压(mmHg)(mmHg)1 1级高血压级高血压SBP140-SBP140-159159或或DBP90-99DBP90-992 2级高血压级高血压SBP160-179SBP160-179或或DBP100-109DBP100-1093 3级高血压级高血压SBP180SBP180或或DBP110DBP110无其它危险因素无其它危险因素改变生活方式，改变生活方式，3 3个月观察未达标需个月观察未达标需药物治疗药物治疗改变生活方式，改变生活方式，1 1个月观察未达标个月观察未达标需需药物治疗药物治疗1 12 2个危险因素个危险因素33个危险因素、靶个危险因素、靶器官损害器官损害改变生活方式并立即开始药物治疗改变生活方式并立即开始药物治疗改变生活方式并改变生活方式并立即开始药物治立即开始药物治疗疗并存的临床情况、糖并存的临床情况、糖尿病尿病中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010年年内内容容高血压危险分层高血压危险分层高血压治疗目标变迁高血压治疗目标变迁（2010年中国高血压指南与年中国高血压指南与2013ESC高血压指南）高血压指南）高血压患者的降压治疗的血压目标高血压患者的降压治疗的血压目标（2010年中国高血压指南）年中国高血压指南）高高危危患患者者的的血血压压目目标标证证据据不不足足。由由于于ACCORDACCORD，INVESTINVEST等等试试验验的的影影响响，对对高高危危患患者者的的血血压压目目标标争争议议较较大大。指指南南修修订订委委员员会会利利用用一一年年多多时时间间，联联合合糖糖尿尿病病，肾肾脏脏病病，神神经经科科，老老年年科科等等专专业业学学会会召召开开多多次次研研讨讨会会，充充分分听听取取各各种种意意见见，最最后后以以大大多多数数专专家家意意见见为为共共识识。在在患患者者可可耐耐受受情情况下，逐步降压达标。况下，逐步降压达标。一般高血压患者血压目标一般高血压患者血压目标140/90mmHg6565岁老年人血压目标为岁老年人血压目标为150/90mmHg150/90mmHg；对对年年轻轻人人，一一般般糖糖尿尿病病，一一般般冠冠心心病病，脑脑卒卒中中后后，慢慢性性肾肾脏脏病病患患者者的的血压目标为血压目标为130/80mmHg130/80mmHg；对对病病程程长长的的老老年年糖糖尿尿病病，冠冠状状动动脉脉严严重重狭狭窄窄的的冠冠心心病病，终终末末期期肾肾脏脏病病，双侧颈动脉严重狭窄患者血压目标适当放宽为双侧颈动脉严重狭窄患者血压目标适当放宽为140/90mmHg140/90mmHg；冠心病及高龄患者的冠心病及高龄患者的DBP60mmHgDBP60mmHg时应谨慎降压和密切观察病情。时应谨慎降压和密切观察病情。2013ESC2013ESC高血压指南高血压指南 1 1、治疗时机及目标或存人群差异、治疗时机及目标或存人群差异 该内容是新版指南更新的重中之重。新该内容是新版指南更新的重中之重。新版指南建议的降压目标值趋于一致版指南建议的降压目标值趋于一致,无论对无论对高危还是低危患者高危还是低危患者,收缩压目标值均为收缩压目标值均为140 140 mmHg,mmHg,且正常高值血压且正常高值血压(130-139/85-89(130-139/85-89 mmHg)mmHg)人群无需降压药物治疗人群无需降压药物治疗(见表见表)。基于循证原则基于循证原则,对对2-32-3级和级和1 1级高危高血压患者级高危高血压患者,多项临床研究证实降压治疗可改善预后多项临床研究证实降压治疗可改善预后,但对但对 1 1级的低级的低-中危高血压患者、年轻的单纯收缩中危高血压患者、年轻的单纯收缩期高血压患者和老年期高血压患者和老年 1 1 级高血压患者级高血压患者,并无并无临床研究证实降压治疗有益。临床研究证实降压治疗有益。新版指南中特别引用了在中国进行的新版指南中特别引用了在中国进行的 FEVER FEVER 研究研究,虽然其多数患者为虽然其多数患者为1 1级高血压级高血压,但都合并但都合并危险因素及临床并发症危险因素及临床并发症,并非低并非低-中危患者中危患者,因因此也未能解决低此也未能解决低-中危患者降压问题。中危患者降压问题。关于高血压合并糖尿病患者的降压治疗关于高血压合并糖尿病患者的降压治疗,新版指南指出新版指南指出,根据目前证据根据目前证据,并无临床研究证实降压目标低于并无临床研究证实降压目标低于 130/80 130/80 mmHg mmHg 有益。有益。对其他合并心、脑、肾脏并发症的患者对其他合并心、脑、肾脏并发症的患者,支持血压降低至支持血压降低至 130/80 mmHg 130/80 mmHg 的的 证据也并不强。证据也并不强。因此因此,对于上述对于上述高危患者高危患者,新版指南建议血压的控制目标新版指南建议血压的控制目标值应为值应为 140/90 mmHg,140/90 mmHg,糖尿病患者血压应控制在糖尿病患者血压应控制在 140/85 140/85 mmHg mmHg 以下。以下。同时强调同时强调,对无合并症的血压正常高值人群对无合并症的血压正常高值人群,目前无临床研究支持给予降压药物治疗。目前无临床研究支持给予降压药物治疗。对可耐受的高血压合并糖尿病患者，较低的血压控制目对可耐受的高血压合并糖尿病患者，较低的血压控制目标标(130/80 mmHg)(130/80 mmHg)利于减少整体心血管风险。利于减少整体心血管风险。目前关于降压目标是否存在目前关于降压目标是否存在 J J 型曲线的讨论很多型曲线的讨论很多,新版指新版指南也强调对此应重视。但此问题并未根本解决南也强调对此应重视。但此问题并未根本解决,关于降压理关于降压理想目标的前瞻性研究有限想目标的前瞻性研究有限,已完成的仅已完成的仅 HOTHOT、ACCORD ACCORD 研究研究,其他均为回顾性分析其他均为回顾性分析,因此无法得出确切答案因此无法得出确切答案,尤其是研究尤其是研究结果在不同人群的可应用性。结果在不同人群的可应用性。在欧洲、中国和美国正在进行的在欧洲、中国和美国正在进行的 ESH-CHL-SHOT ESH-CHL-SHOT 研究研究(注注:卒中后血压优化管理研卒中后血压优化管理研 究究)和和 SPRINT SPRINT 研究都意图回答高研究都意图回答高危人群的理想血压控制目标问题危人群的理想血压控制目标问题,中国进行的中国进行的 CHINOM CHINOM 研究研究也意在探索在血压正常高值人群中是否需行降压药物干预。也意在探索在血压正常高值人群中是否需行降压药物干预。