医学多重耐药菌感染定植的判断专题.ppt

多重耐多重耐药药菌感染菌感染定植的判断定植的判断今天不采取行动，明天就无药可今天不采取行动，明天就无药可用用敏感率(%)他唑巴坦 舒巴坦汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.2012 CHINET大大肠埃希菌埃希菌敏感性情况敏感性情况敏感率(%)他唑巴坦 舒巴坦汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.2012 CHINET克雷伯菌敏感性情况克雷伯菌敏感性情况2012 CHINET 铜绿假假单胞菌敏感性情况胞菌敏感性情况敏感率(%)他唑巴坦 舒巴坦汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.敏感率(%)舒巴坦 他唑巴坦除多粘菌素B和阿米卡星外，不动杆菌属细菌对大多数受试抗菌药物的敏感率为37-45%汪复等.中国感染与化疗杂志.2013；13(5):321-330.2012 CHINET不不动杆菌敏感性情况杆菌敏感性情况多重耐多重耐药菌的定菌的定义我国现行的多重耐药定义：对3类或或3类以上以上临床使用的抗菌床使用的抗菌药物耐物耐药没有可操作性没有可操作性什么是一什么是一类？如何定如何定义为对一一类药物耐物耐药？耐耐药是否包括天然耐是否包括天然耐药？是否包括中介？是否包括中介？参考欧洲参考欧洲CDC和美国和美国CDC的多重耐药定义的多重耐药定义什么是一什么是一类？青霉素、青霉素、头孢菌素、碳青霉菌素、碳青霉烯均均为单独一独一类如何定如何定义为对一一类药物耐物耐药？对其中任何一种耐其中任何一种耐药定定义为该类耐耐药耐耐药是否包括天然耐是否包括天然耐药？是否包括中介？是否包括中介？仅指指获得性耐得性耐药，包括中介，包括中介Clinical Microbiology and Infection.DOI:10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x 抗菌药物种类抗菌药物种类抗菌药物品种抗菌药物品种氨基糖苷类庆大霉素抗MRSA的头孢菌素头孢洛林1抗葡萄球菌的内酰胺类苯唑西林或头孢西丁2大环内酯类红霉素林可霉素克林霉素恶唑烷酮类利奈唑胺利福霉素类利福平甘氨酰四环素类替加环素四环素类四环素多西环素米诺环素甾酸霉素类夫西地酸糖肽类万古霉素替考拉宁特拉万星1脂肽类达托霉素1苯丙醇类氯霉素磷酸类磷霉素链阳菌素奎奴普丁/达福普汀1喹诺酮类环丙沙星莫西沙星磺胺类复方SMZ报告报告MDR、XDR和和PDR金葡菌金葡菌时应时应提供的敏感性结果提供的敏感性结果1 头孢洛林、特拉万星、达托霉素和奎奴普丁/达福普汀尚未在我国上市。2 对苯唑西林或头孢西丁耐药则代表对除头孢洛林之外的所有内酰胺类均耐药，包括青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯和含内酰胺酶抑制剂的复合制剂等）。抗菌药物种类抗菌药物种类抗菌药物品种抗菌药物品种天然耐药菌种天然耐药菌种氨基糖苷类（不包括链霉素）庆大霉素（高水平）链霉素链霉素（高水平）青霉素类氨苄西林碳青霉烯类亚胺培南屎肠球菌美洛培南多利培南1恶唑烷酮类利奈唑胺甘氨酰四环素类替加环素四环素类多西环素米诺环素糖肽类万古霉素替考拉宁脂肽类达托霉素1链阳菌素奎奴普丁/达福普汀1粪肠球菌喹诺酮类环丙沙星左氧沙星莫西沙星报告报告MDR、XDR和和PDR肠球菌肠球菌时应提供的敏感性结果时应提供的敏感性结果抗菌药物种类抗菌药物种类抗菌药物品种抗菌药物品种天然耐药菌种天然耐药菌种氨基糖苷类庆大霉素普罗威登菌妥布霉素普罗威登菌阿米卡星奈替米星普罗威登菌青霉素类氨苄西林克氏柠檬酸菌、弗氏柠檬酸菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、赫氏埃希菌、克雷伯菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、潘氏变形杆菌、普通变形杆菌、普罗威登菌、粘质沙雷菌青霉素和内酰胺酶抑制剂的复合制剂阿莫西林-克拉维酸氨苄西林-舒巴坦抗假单胞菌青霉素和内酰胺酶抑制剂的复合制剂替卡西林-克拉维酸赫氏埃希菌哌拉西林-他唑巴坦赫氏埃希菌1、2代头孢菌素头孢唑林弗氏柠檬酸菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌、摩氏摩根菌、潘氏变形杆菌、普通变形杆菌、普罗威登菌、粘质沙雷菌头孢呋辛摩氏摩根菌、潘氏变形杆菌、普通变形杆菌、粘质沙雷菌3、4代头孢菌素头孢噻肟或头孢曲松头孢他啶头孢吡肟抗MRSA的头孢菌素头孢洛林1,3头霉素头孢西丁弗氏柠檬酸菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌头孢替坦弗氏柠檬酸菌、产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、蜂房哈夫尼菌单环类氨曲南碳青霉烯类厄他培南亚胺培南美洛培南多利培南1甘氨酰四环素类替加环素摩氏摩根菌、奇异变形杆菌、潘氏变形杆菌、普通变形杆菌、普罗威登菌四环素类四环素摩氏摩根菌、奇异变形杆菌、潘氏变形杆菌、普通变形杆菌、普罗威登菌多西环素摩氏摩根菌、潘氏变形杆菌、普通变形杆菌、普罗威登菌米诺环素摩氏摩根菌、潘氏变形杆菌、普通变形杆菌、普罗威登菌苯丙醇类氯霉素磷酸类磷霉素多粘菌素类多粘菌素E摩氏摩根菌、奇异变形杆菌、潘氏变形杆菌、普通变形杆菌、普罗威登菌、粘质沙雷菌喹诺酮类环丙沙星磺胺类复方SMZ报告报告MDR、XDR和和PDR肠杆菌科肠杆菌科时应提供的敏感性结果时应提供的敏感性结果抗菌药物种类抗菌药物种类抗菌药物品种抗菌药物品种氨基糖苷类庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星抗假单胞菌青霉素和内酰胺酶抑制剂的复合制剂替卡西林-克拉维酸哌拉西林-他唑巴坦抗假单胞菌头孢菌素头孢他啶头孢吡肟单环类氨曲南抗假单胞菌碳青霉烯类亚胺培南美洛培南多利培南1磷酸类磷霉素多粘菌素类多粘菌素E多粘菌素B喹诺酮类环丙沙星左氧沙星报告报告MDR、XDR和和PDR铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌时应提供的敏感性结果时应提供的敏感性结果抗菌药物种类抗菌药物种类抗菌药物品种抗菌药物品种氨基糖苷类庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星青霉素和内酰胺酶抑制剂的复合制剂氨苄西林-舒巴坦3、4代头孢菌素头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢吡肟单环类氨曲南抗假单胞菌碳青霉烯类亚胺培南美洛培南多利培南1磺胺类复方SMZ多粘菌素类多粘菌素E多粘菌素B四环素类四环素多西环素米诺环素喹诺酮类环丙沙星左氧沙星报告报告MDR、XDR和和PDR不动杆菌不动杆菌时应提供的敏感性结果时应提供的敏感性结果应该监测什么什么MDRO2008年年卫生部生部办公公厅关关于加于加强多重耐多重耐药菌医院感菌医院感染控制工作的通知染控制工作的通知 医疗机构应当加强对以下MDRO的监测MRSAVRE产ESBLs细菌CR-AB2011年年卫生部生部多重耐多重耐药菌医院感染菌医院感染预防与控制技防与控制技术指南（指南（试行）行）常见多重耐药菌包括MRSAVRE产ESBLs细菌CRECR-ABMDR/PDR-PA多重耐药结核分枝杆菌等如果要监测以上MDRO，工作量太大，常流于形式，而且CLSI不再推荐检测ESBLs实际：应依据依据检查要求决定需要要求决定需要监测的的MDRO类型型理想：依据本院的感控理想：依据本院的感控实际决定决定监测类型型个人个人观点：点：应该监测MRSACR-AbCR-PSACREVRE没必要没必要监测产ESBLs细菌菌对产ESBL菌株定植/感染都进行接触隔离？产ESBL菌株很常见，接触隔离所有定植/感染者可操作性差不进行接触隔离，约1.5%的医院内感染传播率关键还在于手卫生 Tschudin-Sutter S,et al.Clin Infect Dis.(2012)doi:10.1093/cid/cis770没必要没必要监测和干和干预耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌等）嗜麦芽窄食单胞菌黄杆菌除非有暴除非有暴发，通，通过日常医院感染日常医院感染监测去去发现对临床指床指导价价值大大的的标本本类型型p血、胸水、CSF等无菌体液p 组织p尿（清洁中段尿或留置导管者导管穿刺标本；定量培养）对临床指床指导价价值小小的的标本本类型型痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液临床价床价值有争有争议的的标本本类型型支气管灌洗液、保护性毛刷 被微生物被微生物结果引果引导而不被而不被误导分离到细菌分离到细菌/真菌真菌致病菌致病菌需要用或换抗菌药物需要用或换抗菌药物微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义 微生物检验受标本质量、技术方法和检验者经验等多种因素影响结果可能是致病、定植或果可能是致病、定植或污染染1.1.判断为致病的必要条件判断为致病的必要条件送检标本时患者有感染（具备（具备任何任何1条条）原来无感染，新发感染原来有感染，但一度平稳或好转后复又加重原有感染未愈，但病原未明2.判断为致病的有力证据判断为致病的有力证据（具备任何（具备任何1条条）无菌部位生长者 涂片发现与该菌革兰染色和形态一致的菌，与白细胞密切相关或被吞噬 感染无其他病原体可解释 经抗该菌治疗有效者 分离有其他病原体，但按其他病原体治疗无效者1和和2中各具备至少一条：致病中各具备至少一条：致病否则：定植可能性大否则：定植可能性大判断定植、污染或致病判断定植、污染或致病问三个问题：1.送标本时是否有感染？2.本次感染有无别的病原体感染解释？3.它的临床疗效和药敏试验结果是否匹配？1+2诊断，3仅用于增强信心举例例1患者，男，78岁，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。气管插管后接受人工辅助通气。入院时T 37C、血常规：WBC 14000（N 88%），胸片示双下肺斑片影。入院时采集痰培养（标本1），用哌拉西林/他唑巴坦经验性治疗。经治疗后患者情况好转，拟停机拔管。在入院第2天（标本2）和第3天（标本3）都取了痰培养入院3天后痰培养标本1（标本合格）：肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌生长，对哌拉西林/他唑巴坦敏感。肺克：肺克：污染、定植、染、定植、致病致病？举例例1继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况未加重。痰培养标本2和3：鲍曼不曼不动杆菌杆菌生长，对哌拉西林/他唑巴坦耐药。鲍曼：曼：污染、定植、致病？染、定植、致病？举例例1继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况好转，停机拔管，查血常规：WBC 8000（N75%），PCT 0.1，准备转出ICU。停机1天后，患者再度出现黄痰、痰量增多，再度插管，复查WBC 12000（N83%），PCT0.78.取痰培养（标本4），更换为亚胺培南，缓解不明显。3天后痰培养标本4：鲍曼不曼不动杆菌和杆菌和铜绿假假单胞菌胞菌生长，均对哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南耐药。鲍曼：曼：污染、定植、致病？染、定植、致病？铜绿：污染、定植、致病？染、定植、致病？举例例1换用头孢他啶+丁胺卡那霉素，患者情况好转，再次停机拔管，转入呼吸科，最后好转出院。在转入呼吸科时，再次取痰培养（标本5和6）标本5：白色念珠菌+鲍曼不动杆菌标本6：鲍曼不动杆菌+嗜麦芽窄食单胞菌鲍曼：曼：污染、定植、致病？染、定植、致病？白念：白念：污染、定植、致病？染、定植、致病？嗜麦芽：嗜麦芽：污染、定植、致病？染、定植、致病？MDRO的的监测监测是为了干预，避免为了监测而监测监测是为了干预，避免为了监测而监测