医学低TT综合征.ppt

低低TTTT综合综合征征已有研究证实各种全身疾病尤其是急慢性重症疾病都会导致一些神经内分泌系统的改变，这种变化在垂体-肾上腺素轴的表现最为普遍；这种变化在下丘脑-垂体-甲状腺轴也同样可见。最典型的就是甲状腺三碘甲状腺原氨酸（T3）的下降，这种现象一直被称为“低 T3 综合症”（Low T3 syndrome）。这些低 T3 的患者在临床上其甲状腺功能是正常的，因此也被称为“正常甲状腺病态综合症”（euthyroid sick syndrome），新近则称为“非 甲 状 腺 疾 病 综 合 症”（nonthyroidal illness syndromeNTIS），其特征显示并非由于甲状腺功能异常引起，而是因为急性或慢性疾病所致。背景：背景：正常甲状腺功能病态综合征正常甲状腺功能病态综合征(euthyroid sick syndrome(euthyroid sick syndrome，ESS)ESS)：指由于严重的急性或慢性全身性疾病导致的甲状腺功能检测异常，而甲状腺本身并无病变的一组临床综合征。ESS包括低T3综合征、低T4综合征、高T4综合征3种类型，其中，低T3综合征最为多见。病因机制诊断鉴别诊断意义及治疗正常甲状腺功能病态综合征正常甲状腺功能病态综合征：病因 机制 诊断鉴别诊断 意义及治疗年龄：新生儿、老年人年龄：新生儿、老年人营养状态：绝食、营养不良、蛋白质缺乏、糖吸收不良营养状态：绝食、营养不良、蛋白质缺乏、糖吸收不良.全身性疾病：发热、感染、肝硬化、糖尿病、尿毒症、全身性疾病：发热、感染、肝硬化、糖尿病、尿毒症、急性心肌梗死、各种癌症、妊娠中毒征、急性心肌梗死、各种癌症、妊娠中毒征、神经性厌食、神经性厌食、ARDSARDS、外科手术后、重症创伤、外科手术后、重症创伤、麻醉、中毒等麻醉、中毒等药物：磺脲类、普萘洛尔、糖皮质激素、含碘造影剂药物：磺脲类、普萘洛尔、糖皮质激素、含碘造影剂正常甲状腺功能病态综合征正常甲状腺功能病态综合征：病因 机制 诊断鉴别诊断 意义及治疗T4T3rT3DIDI、DIIDIIDIIIDIII抑制抑制激活激活注注;DI;DI、DIIDII、DIIIDIII为脱碘酶为脱碘酶运输：TH在血液中主要与TBG相结合，为储运形式，游 离的TH才有生物活性。降解：正常甲状腺功能病态综合征正常甲状腺功能病态综合征：病因 机制 诊断鉴别诊断 意义及治疗1.1.脱碘酶脱碘酶活性活性2.2.大量的细胞因子大量的细胞因子 IL-6 IL-6，.IL-10.IL-10 释放，通过多种途径作用于释放，通过多种途径作用于 下丘脑下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴甲状腺轴，影响甲状腺激素的合成、，影响甲状腺激素的合成、分泌、分泌、代谢代谢 和反馈等作用，使之发生和反馈等作用，使之发生 NTIS NTIS。3.3.在疾病严重的状态下，甲状腺的在疾病严重的状态下，甲状腺的运载蛋白运载蛋白水平的下降。水平的下降。4.4.三三碘甲状腺原氨酸碘甲状腺原氨酸受体受体的调节作用的调节作用等等正常甲状腺功能病态综合征正常甲状腺功能病态综合征：病因 机制 诊断鉴别诊断 意义及治疗 非甲状腺疾病时，机体因存在饥饿，慢性中、重症的消耗性疾病或急性中、重度应激状态，血中甲状腺激素水平异常，在排除原发性或继发性甲状腺疾病和药物影响的前提下，可以诊断为非甲状腺性病态综合征。病因病因+排他排他+实验室支持实验室支持正常甲状腺功能病态综合征正常甲状腺功能病态综合征：病因 机制 诊断鉴别诊断 意义及治疗继发性甲减：血清血清皮质醇水平皮质醇水平有助于鉴别有助于鉴别ESSESS和中枢性甲减，和中枢性甲减，E ES SS S患者为增高，而患者为增高，而 中枢性甲减的病人为降低或处于正常低限。必要时行中枢性甲减的病人为降低或处于正常低限。必要时行T TRHRH兴奋试验兴奋试验，T TSHSH延迟增高为下丘脑性甲减，延迟增高为下丘脑性甲减，TSHTSH在增高的基值上进一步增高为原在增高的基值上进一步增高为原 发性甲减，而发性甲减，而E ESSSS时往往是时往往是TSHTSH被抑制不增高，可作鉴别。垂体性甲被抑制不增高，可作鉴别。垂体性甲 减减TRHTRH兴奋试验兴奋试验T TS SH H也不增高，但其可有其它也不增高，但其可有其它垂体功能不足垂体功能不足的表现。的表现。原发性甲减原发性甲减：原发性甲减最敏感的指标是原发性甲减最敏感的指标是TSHTSH，通常是明显增高；相反，通常是明显增高；相反，ESSESS则是则是 TSH TSH被抑制，当被抑制，当TSHTSH正常或轻度增高则要根据病情判断。正常或轻度增高则要根据病情判断。正常甲状腺功能病态综合征正常甲状腺功能病态综合征：病因 机制 诊断鉴别诊断 意义及治疗甲状腺功能亢进症：有些疾病的急性期，有些疾病的急性期，TT4 TT4，FT4/-FT4/-，TT3 TT3正常，正常，FT3 FT3正常低值或低于正常；正常低值或低于正常；血清血清rT3rT3升高应疑为高升高应疑为高T4T4 综合征综合征(在老年女性患者中较常见，在老年女性患者中较常见，大多有服用大多有服用 含碘药物病史含碘药物病史)。此时需要与此时需要与T4T4型甲亢进行鉴别。型甲亢进行鉴别。T4 T4 型甲亢主要见于型甲亢主要见于既往过多暴露于碘的老年人既往过多暴露于碘的老年人，由于过由于过 度的碘摄入使腺体合成更多度的碘摄入使腺体合成更多T4T4，T4 T4水平上升，水平上升，T3 T3大致大致 正常；而高正常；而高T4T4综合征时血清综合征时血清rT3rT3升高，升高，TSH TSH正常可资鉴正常可资鉴 别。别。正常甲状腺功能病态综合征正常甲状腺功能病态综合征：病因 机制 诊断鉴别诊断 意义及治疗有相关研究表明，有相关研究表明，当当T3T3下降到一定程度时，死亡率成倍上升下降到一定程度时，死亡率成倍上升 。可能甲状。可能甲状腺激素在低于一定水平之内的时候其以适应性为主，而当低于一定量的时腺激素在低于一定水平之内的时候其以适应性为主，而当低于一定量的时候，则以损伤性为主，导致了死亡率的加倍提高，而这个界值目前尚未界候，则以损伤性为主，导致了死亡率的加倍提高，而这个界值目前尚未界定。定。甲状腺功能指标变化的程度与病情的严重程度直接相关甲状腺功能指标变化的程度与病情的严重程度直接相关，当甲状腺激，当甲状腺激素降低越明显时，病情越重，预后越差，当甲状腺激素上升或恢复时，素降低越明显时，病情越重，预后越差，当甲状腺激素上升或恢复时，预示疾病也将好转恢复。预示疾病也将好转恢复。正常甲状腺功能病态综合征正常甲状腺功能病态综合征：病因 机制 诊断鉴别诊断 意义及治疗在ESS的治疗方面不同的学者有不同的观点早期认为早期认为：激素替代治疗有害无利现在观点现在观点：动物实验动物实验：DulchavskyDulchavsky发现肺泡发现肺泡型上皮细胞中存在型上皮细胞中存在T3T3受体，并证明在感染性休克所致受体，并证明在感染性休克所致大鼠大鼠EssEss模型中，补充外源性模型中，补充外源性T3T3可以促进可以促进型上皮细胞表面活性物质的合成，显著地提高型上皮细胞表面活性物质的合成，显著地提高肺的顺应性。肺的顺应性。BennettBennett发现大鼠发现大鼠EssEss模型的心脏收缩及舒张功能下降，并证实其与肌浆内质网模型的心脏收缩及舒张功能下降，并证实其与肌浆内质网三磷腺苷及肌球蛋白重链信使核糖核酸的下调有关，给予其外源性三磷腺苷及肌球蛋白重链信使核糖核酸的下调有关，给予其外源性L L町以恢复上述两物质町以恢复上述两物质的活性，并能防止的活性，并能防止EssEss状态下心脏功能的减弱。状态下心脏功能的减弱。.正常甲状腺功能病态综合征正常甲状腺功能病态综合征：病因 机制 诊断鉴别诊断 治疗一些文献报道应用短期小剂量甲状腺素在难治性心力衰竭患者可明显改善NYHA心功能分级降低血浆BNP水平，提高LVEF值。但在减少心律失常发生率、保持血液动力学稳态、减少在ICU的住院时间、减少正性肌力药物的需求量等方面均未见明显效果。目前关于合并NTIS的重症患者干预治疗的研究报道较少，尚未得到广大学者的认同，这还有待于进一步的深入研究。目前大部分学者观点仍是以治疗原发病为主。