职业性肾损伤与肾脏替代治疗PPT课件.ppt

职业性肾损伤诊断与治疗职业性肾损伤诊断与治疗内内 容容急性肾损伤定义和病因急性肾损伤定义和病因职业性肾损伤职业性肾损伤职业性肾损伤的处理职业性肾损伤的处理血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用肌酐的增加和死亡率的关系肌酐的增加和死亡率的关系血清肌酐水平对死亡率的影响血清肌酐水平对死亡率的影响血清肌酐的变化对存活的影响血清肌酐的变化对存活的影响急性肾脏损伤（acute kidney injury,AKI)ADQI小组肾脏病学组织（ASN、ISN、NKF）欧洲危重症组织提出提出AKIAKI的概念的概念并推进相关研究并推进相关研究2004年9月在意大利维琴察成立AKIN组织，首次提出“急性肾损伤”的概念。2005年在荷兰阿姆斯特丹召开了AKIN组织的首次会议，讨论AKI的定义及分级。AKIAKI的概念涵盖了急性肾衰的各个阶段的概念涵盖了急性肾衰的各个阶段急性肾损害（AKI:acute kidney injury）定义：定义：病程在病程在3个月以内，血、尿、组织学及影像学检个月以内，血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏机构及功能的异常。查所见的肾脏机构及功能的异常。诊断标准诊断标准：48h内血肌酐上升内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L)或较原水或较原水平增高平增高50 或（和）尿量减少至或（和）尿量减少至0.3mg/dl0.3mg/dl或增加或增加50%50%0.5ml/kg/hr200200-300-3000.5ml/kg/hr300300 或或 4.0mg/dl4.0mg/dl0.3ml/kg/hr0.3ml/kg/hr持续持续2424小时以上小时以上 或无尿或无尿1212小时以上小时以上AKIN 2005新的急性肾损伤的生物学指标新的急性肾损伤的生物学指标半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C(Cystatin C)肾脏损伤因子肾脏损伤因子1(KIM-1)中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质运载蛋白中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质运载蛋白(NGAL)钠氢交换子钠氢交换子3(NHE3)白细胞介素白细胞介素-18(IL-18)N-乙酰乙酰-B-D-氨基葡糖糖苷酶氨基葡糖糖苷酶(NAG)基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶-9(MMP-9)NGAL在急性肾损伤早期诊断中的作用在急性肾损伤早期诊断中的作用急性肾损伤病因急性肾损伤病因肾前性 1.血管内容量减少:细胞外液丢失,细胞外液滞留2.心输出量减少:心功能不全 3.外周血管扩张:降压药,脓毒症4.肾血管严重收缩:脓毒症,药物,肝肾综合征5.肾动脉机械闭锁:血栓,栓塞,创伤肾性1.肾血管性疾病:血管炎,恶性高血压,硬皮病,TTP/HUS,DIC,肾动脉机械闭塞,肾静脉血栓形成2.肾小球肾炎:感染后、膜增生性、急进性肾炎3.间质性肾炎:药物,高钙血症4.感染:脓毒症或全身抗炎反应综合征,特殊病因,特定器官受累5.浸润:结节病,淋巴瘤,白血病6.结缔组织病7.肾小管坏死肾小管坏死:肾缺血肾缺血,肾毒素肾毒素,色素毒素色素毒素8.肾小管内:结晶沉积,甲氨喋呤,无环鸟苷,氨苯喋啶,磺胺类,茚地那韦,泰诺福韦移植排斥反应,蛋白沉积肾后性 1.肾外:输尿管/盆腔,内在或外在的阻塞2.膀胱:前列腺增生/恶性肿瘤,结石,血块,肿瘤,神经性,药物3.尿道:狭窄,包茎11内内 容容急性肾损伤定义和病因急性肾损伤定义和病因职业性肾损伤职业性肾损伤职业性肾损伤的处理职业性肾损伤的处理血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用职业性肾损伤职业性肾损伤职业性肾损伤的定义：职业性肾损伤的定义：因工作或生产过程因工作或生产过程中直接接触生产性化学品（包括原料、试中直接接触生产性化学品（包括原料、试剂、产品、副产品、中间物质、半成品、剂、产品、副产品、中间物质、半成品、生产废料等）所引起的肾脏功能及结构损生产废料等）所引起的肾脏功能及结构损害，是中毒性肾病中的一种。害，是中毒性肾病中的一种。职业性肾损伤职业性肾损伤肾脏是体内代谢废物、药物和外来化学物质的主肾脏是体内代谢废物、药物和外来化学物质的主要排泄器官，其本身某些生理及解剖特性（如血要排泄器官，其本身某些生理及解剖特性（如血流量丰富、浓缩及重吸收功能、排泄功能、丰富流量丰富、浓缩及重吸收功能、排泄功能、丰富的血管内皮网等）使肾脏容易受到化学性损伤，的血管内皮网等）使肾脏容易受到化学性损伤，成为中毒性肾损伤重要的解剖生理基础。成为中毒性肾损伤重要的解剖生理基础。生产环境不良、防护措施不力、突发性生产事故、生产环境不良、防护措施不力、突发性生产事故、违章操作是引起职业性肾损伤的主要原因。违章操作是引起职业性肾损伤的主要原因。职业性肾损伤的主要发病机制职业性肾损伤的主要发病机制中毒：为直接损伤作用，与暴露的强度中毒：为直接损伤作用，与暴露的强度有密切关系。有密切关系。血液循环障碍：肾脏缺血血液循环障碍：肾脏缺血机械性压迫：化学物质本身或其代谢物机械性压迫：化学物质本身或其代谢物免疫反应免疫反应致癌作用：亚硝基化合物可致肾癌致癌作用：亚硝基化合物可致肾癌具有直接肾毒性的职业性毒物具有直接肾毒性的职业性毒物重金属及类金属：金、银、汞、镉、锂、铋、砷重金属及类金属：金、银、汞、镉、锂、铋、砷等等有机溶剂：卤代烃，芳香烃，脂肪烃，脂环烃等有机溶剂：卤代烃，芳香烃，脂肪烃，脂环烃等农药：有机磷、有机硫、有机氯、有机砷、百草农药：有机磷、有机硫、有机氯、有机砷、百草枯、杀草快等枯、杀草快等合成染料：偶氮染料、硝基和亚硝基染料等合成染料：偶氮染料、硝基和亚硝基染料等其他有机化合物：酚、醇、醚、酮、醛、环氧化其他有机化合物：酚、醇、醚、酮、醛、环氧化物、酰胺等物、酰胺等具有间接肾毒性的职业性毒物具有间接肾毒性的职业性毒物溶血导致血红蛋白尿溶血导致血红蛋白尿 直接溶血：砷、砷化物等直接溶血：砷、砷化物等 免疫性溶血：工业性毒物免疫性溶血：工业性毒物 生成珠蛋白小体溶血：脂肪族硝基化合物、芳香族氨基及硝基化生成珠蛋白小体溶血：脂肪族硝基化合物、芳香族氨基及硝基化合物等合物等引起肌红蛋白尿引起肌红蛋白尿：CO、乙醇、异丙醇等、乙醇、异丙醇等在肾小管形成结晶物：在肾小管形成结晶物：乙二醇（致草酸结晶）乙二醇（致草酸结晶）免疫性肾损害：免疫性肾损害：急性间质性肾炎：金、铋、汞等急性间质性肾炎：金、铋、汞等 急性肾小球肾炎：金急性肾小球肾炎：金银银汞汞镉镉有机溶剂、硅等有机溶剂、硅等职业性肾损伤的临床分类职业性肾损伤的临床分类急性中毒性肾病急性中毒性肾病 急性肾小管坏死急性肾小管坏死：直接毒性引起，量效关系明显直接毒性引起，量效关系明显 急性过敏性肾炎：急性过敏性肾炎：无量效关系无量效关系 急性肾小管堵塞急性肾小管堵塞:结晶和沉积物堵塞肾小管，量效关系明显结晶和沉积物堵塞肾小管，量效关系明显慢性中毒性肾病慢性中毒性肾病 肾小管功能障碍肾小管功能障碍 无症状性蛋白尿无症状性蛋白尿 慢性间质性肾损害慢性间质性肾损害化学性肿瘤化学性肿瘤职业性急性中毒性肾病的诊断职业性急性中毒性肾病的诊断2002年年5月月1日颁布日颁布职业病防治法职业病防治法职业性职业性急性中毒性肾病国家诊断标准（急性中毒性肾病国家诊断标准（GBZ79-202)诊断标准诊断标准短期内接触大连化学物质的职业史短期内接触大连化学物质的职业史典型急性肾损伤临床表现典型急性肾损伤临床表现有关实验室检查结果有关实验室检查结果现场劳动卫生学调查现场劳动卫生学调查排除其他病因所致类似疾病排除其他病因所致类似疾病职业性急性中毒性肾病的分级职业性急性中毒性肾病的分级轻度中毒性肾病轻度中毒性肾病具备下列两项具备下列两项中度中毒性肾病中度中毒性肾病具备下列两项具备下列两项重度中毒性肾病重度中毒性肾病具备下列两项具备下列两项尿蛋白持续阳性尿蛋白持续阳性酱油色尿酱油色尿血尿血尿尿中查检大量管型尿中查检大量管型GFR80ml/min尿量持续尿量持续400ml/min尿比重尿比重1.012或或40mmol/LGFR7.0 mmol/LScr177 mmol/L尿量持续尿量持续200ml/minGFR21.0 mmol/LScr430 mmol/L血钾血钾6.0 mmol/L出现尿毒症症状或出出现尿毒症症状或出现充血性心力衰竭等现充血性心力衰竭等并发症并发症职业性急性中毒性肾病诊断标准职业性急性中毒性肾病诊断标准的的修订修订本次修改稿决定保留尿常规检查阳性发现本次修改稿决定保留尿常规检查阳性发现作为轻度急性中毒性肾病的诊断起点的理念，停止使用作为轻度急性中毒性肾病的诊断起点的理念，停止使用GFR GFR 和血尿素氮和血尿素氮(BUN)(BUN)的判定指标，同时引入的判定指标，同时引入AKIN AKIN 的的主要判定指标主要判定指标主要观察尿常规、尿量、血肌肝的变化主要观察尿常规、尿量、血肌肝的变化使我国职业性中毒性肾病的诊治思路与国际发展潮流更使我国职业性中毒性肾病的诊治思路与国际发展潮流更好融合，以方便今后学术交流和学科发展。好融合，以方便今后学术交流和学科发展。中国职业医学2012 年4 月第39 卷第2 期急性肾损伤的分级急性肾损伤的分级级别级别血清肌酐标准血清肌酐标准尿量标准尿量标准1 1升高升高0.3mg/dl0.3mg/dl或增加或增加50%50%0.5ml/kg/hr200200-300-3000.5ml/kg/hr300300 或或 4.0mg/dl4.0mg/dl0.3ml/kg/hr0.3ml/kg/hr持续持续2424小时以上小时以上 或无尿或无尿1212小时以上小时以上AKIN 2005规定以48 h 作为观察Cr 变化的具体时限AKI概念和标准修订意义概念和标准修订意义AKIN 提出的这一AKI 新的诊断分期标准，使 用更为方便、准确、快捷，使临床医师能够早期发现和确诊AKI。涵盖急性中毒性肾损伤的整个过程此标准虽然存在假阳性概率增加的可能，使一些并非AKI 的病人被误诊为AKI，但这一可能性远比AKI 病人被贻误诊断从而错失治疗时机所造成的后果好得多内内 容容急性肾损伤诊断急性肾损伤诊断职业性肾损伤职业性肾损伤职业性肾损伤的处理职业性肾损伤的处理血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用急性职业性肾损伤的处理急性职业性肾损伤的处理急性中毒性肾病如得到及时、有效的治疗，可能比其他原因引起的AKI 预后要好原则：早期发现，及时治疗原则：早期发现，及时治疗警觉性则是早期发现急性中毒性肾病的关键，警觉性则是早期发现急性中毒性肾病的关键，所有具有肾脏毒物过量接触史患者，必须严密所有具有肾脏毒物过量接触史患者，必须严密监测尿液（尿量，尿监测尿液（尿量，尿PH,尿比重或渗透压，尿尿比重或渗透压，尿钠、尿沉渣镜检等）至少钠、尿沉渣镜检等）至少48h，异常者需进一，异常者需进一步检查尿滤过钠排泄率、步检查尿滤过钠排泄率、Ccr，肾功能，电解，肾功能，电解质等。质等。急性职业性肾损伤的治疗重点急性职业性肾损伤的治疗重点尽快清除体内致病物尽快清除体内致病物积极防治急性肾损伤积极防治急性肾损伤对症支持对症支持急性职业性肾损伤的治疗急性职业性肾损伤的治疗立即脱离可疑化合物：脱除污染衣物，清洗胃立即脱离可疑化合物：脱除污染衣物，清洗胃肠道、洗净皮肤，静卧保暖，肠道、洗净皮肤，静卧保暖，严密监测尿检验指标和全身情况，避免使用肾严密监测尿检验指标和全身情况，避免使用肾毒性药物毒性药物按中毒常规处理：金属中毒可使用络合剂，肾按中毒常规处理：金属中毒可使用络合剂，肾功能损伤后，则不宜使用，除有血液净化措施功能损伤后，则不宜使用，除有血液净化措施支持支持早期防治水、电解质和酸碱平衡，防治血容量早期防治水、电解质和酸碱平衡，防治血容量不足和休克不足和休克急性职业性肾损伤的治疗急性职业性肾损伤的治疗利尿：可加速毒物排出，一般不用甘露醇，可利尿：可加速毒物排出，一般不用甘露醇，可用速尿。用速尿。改善肾脏微循环改善肾脏微循环色素蛋白尿应尽早使用碱性药物，以防治和减色素蛋白尿应尽早使用碱性药物，以防治和减轻色素蛋白沉积轻色素蛋白沉积早期使用细胞干预措施：如早期、足量、短期早期使用细胞干预措施：如早期、足量、短期使用糖皮质激素，氧自由基清除剂等使用糖皮质激素，氧自由基清除剂等急性职业性肾损伤的治疗急性职业性肾损伤的治疗血液净化疗法：血液净化疗法：“预防性透析预防性透析”概念概念，以尽早清，以尽早清除毒物，可用血浆置换、血液灌流、血液透析等，除毒物，可用血浆置换、血液灌流、血液透析等，既是既是“对症治疗对症治疗”，也是，也是“对因治疗对因治疗”加强对症支持，防治并发症，改善症状、促进康加强对症支持，防治并发症，改善症状、促进康复复出现中重度肾损害，需肾脏替代治疗出现中重度肾损害，需肾脏替代治疗慢性职业性肾损伤的治疗慢性职业性肾损伤的治疗肾小管功能障碍和无症状性蛋白尿：及时中止肾小管功能障碍和无症状性蛋白尿：及时中止毒物接触后，多能逐将康复，使用非特异性解毒物接触后，多能逐将康复，使用非特异性解毒剂如葡萄糖、维生素、能量合剂、还原型谷毒剂如葡萄糖、维生素、能量合剂、还原型谷光甘肽、硒等。避免使用肾毒性药物。光甘肽、硒等。避免使用肾毒性药物。慢性间质性肾炎：保护残肾功能，延缓病情进慢性间质性肾炎：保护残肾功能，延缓病情进展，禁止从事有毒有害作业，严格合理用药，展，禁止从事有毒有害作业，严格合理用药，避免使用肾毒性药物，调整饮食结构，减轻体避免使用肾毒性药物，调整饮食结构，减轻体力负荷，防治各种感染，积极对症支持。终末力负荷，防治各种感染，积极对症支持。终末期肾病：血液透析、腹膜透析、肾脏移植。期肾病：血液透析、腹膜透析、肾脏移植。职业性肾肿瘤治疗职业性肾肿瘤治疗治疗同一般肿瘤治疗同一般肿瘤早发现、早期脱离致病化合物接触、早早发现、早期脱离致病化合物接触、早期治疗是改善预后的关键。期治疗是改善预后的关键。全肾切除全肾切除职业性肾损伤预后和预防职业性肾损伤预后和预防轻度和中度急性中毒性肾病病人，治愈后均可轻度和中度急性中毒性肾病病人，治愈后均可以从事正常工作以从事正常工作 而重度者，治疗后如肾功能恢复正常，也可正而重度者，治疗后如肾功能恢复正常，也可正常工作，如遗留有肾功能损害，则需避免接触常工作，如遗留有肾功能损害，则需避免接触肾脏毒物，并根据肾功能状况安排工作或休息肾脏毒物，并根据肾功能状况安排工作或休息对于即将从事接触肾毒物的作业者，必须进行对于即将从事接触肾毒物的作业者，必须进行上岗前体格检查，如有血尿、蛋白尿，或有慢上岗前体格检查，如有血尿、蛋白尿，或有慢性肝肾疾病者，均应视为职业禁忌证性肝肾疾病者，均应视为职业禁忌证每年还应定期进行职业健康检查，以早期发现每年还应定期进行职业健康检查，以早期发现罹患职业禁忌证者，及时调离该类岗位。罹患职业禁忌证者，及时调离该类岗位。内内 容容急性肾损伤诊断急性肾损伤诊断职业性肾损伤职业性肾损伤职业性肾损伤的处理职业性肾损伤的处理血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用血液净化治疗对血中有害物质有明确清除作用，血液净化治疗对血中有害物质有明确清除作用，不仅可清除内源性代谢产物，还可清除外源性不仅可清除内源性代谢产物，还可清除外源性毒物，并有助于纠正水电解质和酸碱紊乱，维毒物，并有助于纠正水电解质和酸碱紊乱，维持机体内环境稳定持机体内环境稳定。对于严重的中毒性肾损伤病人或毒物在体内作对于严重的中毒性肾损伤病人或毒物在体内作用时间长用时间长、可能危及病人生命者，血液净化既可能危及病人生命者，血液净化既是对症处理也是对因治疗，是对症处理也是对因治疗，血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用血液净化清除毒物方式血液净化清除毒物方式血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换血液透析血液透析血液滤过血液滤过连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗腹膜透析腹膜透析 血液灌流治疗原理血液灌流治疗原理 全血或血浆通过灌流器，使溶解在血全血或血浆通过灌流器，使溶解在血液中的物质被吸附到具有丰富表面积液中的物质被吸附到具有丰富表面积的固态物质上去，从而除去血中内源的固态物质上去，从而除去血中内源性或外源性的毒物。性或外源性的毒物。活性炭粒或树活性炭粒或树脂颗粒脂颗粒血液流出端血液流出端血液流入端血液流入端血液灌流治疗急性有机磷农药中毒血液灌流治疗急性有机磷农药中毒 1小时小时 2小时小时 治疗时间治疗时间 DDV乐果乐果吸附清除毒素的特点适用于适用于相对分子质量较大、脂溶性、蛋脂溶性、蛋白结合率较高的毒素白结合率较高的毒素如如卤代烃，芳香烃，脂肪烃，脂环烃、有机磷、卤代烃，芳香烃，脂肪烃，脂环烃、有机磷、有机硫、有机氯、百草枯、杀草快等有机硫、有机氯、百草枯、杀草快等对改善维持内环境稳态作用不大血浆置换血浆置换分离置换血浆，清除蛋白领域致病物质分离置换血浆，清除蛋白领域致病物质适合于清除蛋白结合率高的毒物适合于清除蛋白结合率高的毒物补充血液中的有益成分(如有活性的胆碱酯酶)等置置换换液液血泵血泵血泵血泵1 1 1 1血浆分离器血浆分离器废液废液血泵血泵血泵血泵2 2 2 2血泵血泵血泵血泵3 3 3 3血浆置换示意图血浆置换示意图血浆置换治疗弥散、对流弥散、对流弥散、对流弥散、对流原理原理原理原理血液血液 半透膜半透膜 透析液透析液血液血液 半透膜半透膜 透析液透析液血液透析、血液滤过、连续性肾脏替代血液透析、血液滤过、连续性肾脏替代治疗中毒基本原理治疗中毒基本原理血液透析、血液滤过、连续性肾脏替代血液透析、血液滤过、连续性肾脏替代治疗中毒治疗中毒特点特点对小分子、中分子毒素清除效率较高对小分子、中分子毒素清除效率较高分子量越小，清除越快，分子量越小，清除越快，有助于保持体内水电解质和酸碱稳定有助于保持体内水电解质和酸碱稳定;适合小、中分子，水溶性、蛋白率结合低毒物清除适合小、中分子，水溶性、蛋白率结合低毒物清除如甲醇、乙醇、乙二醇、异丙醇等如甲醇、乙醇、乙二醇、异丙醇等腹膜透析清除毒物的效果只有血透的腹膜透析清除毒物的效果只有血透的1/41/8，故一般不首先考虑，故一般不首先考虑 （1）无血透设备不能进行血透治疗）无血透设备不能进行血透治疗 （2）血流动力学不稳定且无法进行血滤治疗）血流动力学不稳定且无法进行血滤治疗 （3）婴幼儿不适合血透治疗）婴幼儿不适合血透治疗 腹膜透析治疗中毒腹膜透析治疗中毒血液净化疗法的选择血液净化疗法的选择由于毒物的相对分子质量由于毒物的相对分子质量、半衰期半衰期、蛋白结合蛋白结合率率、脂溶性脂溶性、分布容积等特性不同分布容积等特性不同不同净化方式对不同的毒物清除效率也不同，不同净化方式对不同的毒物清除效率也不同，故强调灵活采用，以便更加合理故强调灵活采用，以便更加合理、有效有效、及时及时地消除血中毒物地消除血中毒物HD和和HP对药物或毒性物质的清除对药物或毒性物质的清除毒物名称毒物名称 HDHDHPHP活性炭活性炭 中性大孔树脂中性大孔树脂有机鳞有机鳞乐果乐果 敌敌畏敌敌畏 其它其它百草枯百草枯 各种血液净化疗法联合使用各种血液净化疗法联合使用HD+HPHD+PECVVH+HPCVVH+PECRRT+HP 解毒方法的选择解毒方法的选择职业性肾损伤的肾脏替代治疗职业性肾损伤的肾脏替代治疗血液透析血液透析连续性肾脏替代连续性肾脏替代腹膜透析：一般不采用，儿童腹膜透析：一般不采用，儿童血液透析(HD)采用弥散原理清除毒素采用弥散原理清除毒素间断治疗间断治疗模拟终末期肾病治疗模式模拟终末期肾病治疗模式需要增加透析频率需要增加透析频率血液动力学不稳定血液动力学不稳定连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（CRRT)CRRT 是指任何一种旨在替是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行代受损的肾脏概念而进行的持续至少的持续至少24小时的体外小时的体外血液净化治疗技术。血液净化治疗技术。AJKD 1996;ADQI2000 IHD CRRT物质清除方式物质清除方式 对流对流 弥散弥散透析效率透析效率 高高 低低血流量血流量(ml/min)250-300 150-250透析液流量透析液流量(ml/min)500-800 0-35置换液流量置换液流量(ml/min)0 35-100净超滤量净超滤量(ml/min)10-30 1-2尿素清除率（尿素清除率（ml/min）200-250 15-35治疗剂量治疗剂量 3-5h/d 4-7/w 24h/d 7d/w CRRT 和IHD的比较CRRTCRRT优点优点血流动力学稳定血流动力学稳定代谢控制更佳代谢控制更佳能及时清除过多的体液能及时清除过多的体液便于营养支持便于营养支持能清除细胞因子能清除细胞因子有利于肾脏损伤的恢复有利于肾脏损伤的恢复缓慢、连续性的疗法缓慢、连续性的疗法 膜的生物相容性好膜的生物相容性好膜的筛选系数高膜的筛选系数高膜的吸附能力强膜的吸附能力强溶质的清除以对流为主溶质的清除以对流为主可清除中可清除中-大分子物质大分子物质等渗性清除水份等渗性清除水份 CRRT与与IHD比较比较 CRRT IHD血流动力学稳定性血流动力学稳定性 病人耐受性病人耐受性 液体平衡控制液体平衡控制 营养支持营养支持 水、电解质平衡水、电解质平衡 调节体温调节体温 清除炎症因子清除炎症因子 职业性肾损伤的肾脏替代治疗职业性肾损伤的肾脏替代治疗血液动力学更不稳定血液动力学更不稳定 合并其他脏器损害合并其他脏器损害 更需要加强营养支持更需要加强营养支持 需要更多的营养摄入需要更多的营养摄入不仅要关注存活率不仅要关注存活率,还要恢复肾功能还要恢复肾功能重症病人和多器官损害患者重症病人和多器官损害患者CRRT治疗更治疗更合适合适病例分析病例分析急性砷中毒导致急性肾损伤的救治急性砷中毒导致急性肾损伤的救治患者基本情况：患者基本情况：4例重度砷化氢中毒患者，例重度砷化氢中毒患者，1例为砷化氢试剂倒翻后吸入，出现严重例为砷化氢试剂倒翻后吸入，出现严重溶血，肾功能正常。另外溶血，肾功能正常。另外3例为金属冶炼例为金属冶炼厂由于防护不当和操作不规范引起砷化厂由于防护不当和操作不规范引起砷化氢吸入后集体中毒，氢吸入后集体中毒，1例为严重溶血，肾例为严重溶血，肾功能正常；另外两例为严重溶血，急性功能正常；另外两例为严重溶血，急性肾功能衰竭和脏器功能衰竭。肾功能衰竭和脏器功能衰竭。砷化氢的理化特性砷化氢的理化特性AsH3 分子结构呈棱锥型分子结构呈棱锥型无色、有蒜味的极毒气体无色、有蒜味的极毒气体熔点熔点-116.3，沸点，沸点-55，密度，密度2.695克克/升升砷化氢微溶于水；砷化氢微溶于水；不稳定，是强还原剂；不稳定，是强还原剂；砷中毒发生环境砷中毒发生环境金属化合物加工工厂（个体无证）金属化合物加工工厂（个体无证）金属矿物提炼金属矿物提炼原因：原因：含砷金属冶炼矿渣遇酸或热渣遇水产生大量砷化氢吸入中毒含砷金属冶炼矿渣遇酸或热渣遇水产生大量砷化氢吸入中毒含砷金属或化合物与酸作用产生多量砷化氢吸入中毒含砷金属或化合物与酸作用产生多量砷化氢吸入中毒防护工作不到位防护工作不到位生产环境通风不良生产环境通风不良砷中毒急性肾损伤机制砷中毒急性肾损伤机制溶血机制溶血机制nAsH3进入血液内首先与红细胞结合，形成不可逆的砷进入血液内首先与红细胞结合，形成不可逆的砷一血红蛋白复合物，使还原型谷胱甘肽氧化（一血红蛋白复合物，使还原型谷胱甘肽氧化（GSH）为）为氧化型的谷胱甘肽，使红细胞内氧化型的谷胱甘肽，使红细胞内GSH含量下降。含量下降。n砷砷-血红蛋白复合物再与细胞色素氧化酶血红蛋白复合物再与细胞色素氧化酶P450作用成形作用成形氧化型氧化型ASH3代谢产物和活性氧类代谢产物和活性氧类n由于红细胞内由于红细胞内GSH已消耗尽，不能及时清除这些物质，已消耗尽，不能及时清除这些物质，导致脂质过氧化反应，破坏红细胞稳定性，使钠导致脂质过氧化反应，破坏红细胞稳定性，使钠钾泵钾泵的作用丧失，红细胞肿胀，导致溶血的作用丧失，红细胞肿胀，导致溶血n大量游离血红蛋白可导致急性肾损伤大量游离血红蛋白可导致急性肾损伤治疗方法治疗方法治疗：我们对两例溶血无肾功能损害患者治疗：我们对两例溶血无肾功能损害患者采取单纯血浆置换，合并肾功能损害患者采取单纯血浆置换，合并肾功能损害患者采取血浆置换和连续性血液滤过治疗。采取血浆置换和连续性血液滤过治疗。同时同时3例患者进行了血砷化物浓度的监测。例患者进行了血砷化物浓度的监测。结结 果果2例严重溶血而肾功能正常的患者经过例严重溶血而肾功能正常的患者经过24次血浆置换治疗溶血好转。次血浆置换治疗溶血好转。另外两例重症患者另外两例重症患者1例治愈，例治愈，1例死亡。例死亡。该两例患者治疗前血砷化物浓度无明显该两例患者治疗前血砷化物浓度无明显差别，存活患者比死亡患者接受血液净差别，存活患者比死亡患者接受血液净化治疗早化治疗早12h。血液净化治疗在砷化氢中毒中作用血液净化治疗在砷化氢中毒中作用抢救急性砷化氢生中毒病人的关健措施，对重度抢救急性砷化氢生中毒病人的关健措施，对重度中毒者提倡预防性血液净化中毒者提倡预防性血液净化HD+HP、HD+PE的效果较单一使用的效果较单一使用HD为优，能为优，能直接从血液中彻底迅速有效地清除毒物、毒物代直接从血液中彻底迅速有效地清除毒物、毒物代谢产物、溶血产物，维持体内的各种平衡谢产物、溶血产物，维持体内的各种平衡PE可快速阻断砷化氢致溶血的持续发生可快速阻断砷化氢致溶血的持续发生(24小时小时内内)，具有预防和治疗，具有预防和治疗ARF及其他脏器损伤的重要及其他脏器损伤的重要作用，从而有效降低死亡率作用，从而有效降低死亡率总总 结结职业性肾损伤发生逐年增多，可导致急性和职业性肾损伤发生逐年增多，可导致急性和慢性职业性肾损伤慢性职业性肾损伤职业性肾损伤诊断中职业性肾损伤诊断中AKI概念引入有助于早概念引入有助于早期诊断，改善预后期诊断，改善预后血液净化治疗在职业性肾损伤具有重要作用血液净化治疗在职业性肾损伤具有重要作用谢谢 谢！谢！谢谢 谢！谢！