第六章水平衡的紊乱.ppt

一一 水盐代谢失衡的分类水盐代谢失衡的分类n n原发性水过多：低Na+血症n n原发性水过少：高Na+血症n n原发性Na+不足：主要导致细胞外液量缩减n n原发性Na+过多：水钠潴留，导致水肿二二 脱水脱水n n2.12.1 脱脱水水的的概概念念：指指体体液液容容量量明明显显减减少少,尤尤其其是是细胞外液细胞外液(血浆血浆,间质液间质液)容量的减少容量的减少n n2.22.2 脱水的病因脱水的病因n n 2.2.1 2.2.1 摄入不足摄入不足n n 2.2.2 2.2.2 丢失过多丢失过多n n2.32.3 脱水的程度评估脱水的程度评估n n2.3.1 2.3.1 轻轻度度脱脱水水：体体液液损损失失量量约约为为/kg,/kg,小儿占体重，成人占小儿占体重，成人占-n n2.3.2 2.3.2 中中度度脱脱水水：体体液液损损失失量量约约为为-/kg,/kg,小儿占体重小儿占体重-，成人占，成人占n n 2.3.3 2.3.3 重重度度脱脱水水：体体液液损损失失量量约约为为-/kg,/kg,小小儿儿占占体体重重-，成成人人占占-n n n n 2.3.4 脱水热：多见于新生儿和婴儿n n 2.3.5 高渗综合征 临床上多见于昏迷病人,管饲高蛋白流质,或入水量不够.主要表现有发热,面部潮红,易激惹,躁动等,因血内溶质过高.经肾排出可带走大量水分,引起溶质性(渗透性)利尿而脱水,千万别认为无脱水.n n3 3 脱水的液体治疗方案脱水的液体治疗方案n n 3.1 3.1 补充累积损失量补充累积损失量n n 按丢失按丢失1 1公斤体重补公斤体重补1000ml1000ml液体计液体计n n 根据血根据血NaNa+浓度估计浓度估计n n 公式：公式：n n 现有体液总量现有体液总量=正常体液总量正常体液总量血血NaNa+正常正常值值/血血NaNa+实测值（公式实测值（公式1 1）n n 正常体液总量正常体液总量=患者原体重患者原体重 0.6(0.6(或者或者0.5)(0.5)(公式公式2)2)n n 说明说明:男性男性 0.6 0.6 女性女性 0.5 0.5n n 所需补液量所需补液量=正常体液总量正常体液总量现有体液总现有体液总量量n n n n亦可按下列公式计算：亦可按下列公式计算：n n所需补液量正常体液总量所需补液量正常体液总量 （1 1血血NaNa+正常正常值值/血血NaNa+实测值）实测值）n n例：男，体重，血例：男，体重，血实测值实测值/L/L（正常为（正常为/L),/L),需补多需补多少液体？少液体？n n正常体液总量正常体液总量kgkgn n现有体液总量现有体液总量142/152142/152.6kg.6kgn n所需补液量所需补液量(2400)ml(2400)ml三三 水中毒（水过多）水中毒（水过多）n n3.13.1 水中毒的概念水中毒的概念n n 又又称称高高容容量量性性低低NaNa+血血症症:机机体体排排水水能能力力减减低低,导导致致低低渗渗性性液液体体在在体体内内潴潴留留,细细胞胞内内水水过过多多,而而导导致一系列临床症状和体征致一系列临床症状和体征,称为水中毒称为水中毒.n n3.23.2 水中毒的病因水中毒的病因n n 3.2.1 3.2.1 水的摄入过多水的摄入过多n n 3.2.2 3.2.2 水的排出减少水的排出减少n n 3.2.3 3.2.3 肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退n n 3.2.4 ADH3.2.4 ADH代偿性分泌过多代偿性分泌过多n n 3.2.5 ADH3.2.5 ADH分泌异常综合症分泌异常综合症n n 3.2.6 ADH3.2.6 ADH用量过多用量过多:尿崩症的治疗尿崩症的治疗n n3.3 水中毒的临床表现特点n n 3.3.1 轻症或慢性水过多和水中毒n n血浆渗透压低于250/kg*H2O,血钠低于mmol/Ln n 3.3.2 重症或急性水过多和水中毒n n血浆渗透压低于230/kg*H2O,血钠低于1mmol/Ln n 3.3.3 水肿n n 3.3.4 实验室检查4 4 水中毒与低渗性脱水的鉴别水中毒与低渗性脱水的鉴别水中毒（稀释性低水中毒（稀释性低水中毒（稀释性低水中毒（稀释性低Na+Na+血血血血症）症）症）症）低渗性脱水（缺低渗性脱水（缺低渗性脱水（缺低渗性脱水（缺Na+Na+性低性低性低性低NaNa+血症）血症）血症）血症）细胞外液量细胞外液量细胞外液量细胞外液量 增多增多 减少减少 体重体重体重体重 增加增加 降低降低 循环血量循环血量循环血量循环血量 过多过多 不足不足 休克休克休克休克 无无 重重 尿量尿量尿量尿量 应激所致水潴留则无尿应激所致水潴留则无尿输液过多，先利尿，渐少输液过多，先利尿，渐少尿，后无尿尿，后无尿 少或者无尿少或者无尿 肾功能肾功能肾功能肾功能 正常正常 不良不良 尿尿尿尿NaNa+多多 少或者无少或者无 血血血血BUNBUN，NPN NPN 正常正常 增高增高 HbHb，RBC RBC 降低降低 增高增高 血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白 降低降低 增高增高 5 5 水中毒液体治疗方案水中毒液体治疗方案n n5.1 5.1 轻症轻症:n n5.1.1 5.1.1 限水限水,禁水禁水,进干食进干食,使水代谢呈负平衡使水代谢呈负平衡,即即可逐渐恢复可逐渐恢复n n5.1.2 5.1.2 口服补充口服补充NaNa盐盐 n n5.2 5.2 重症重症:n n5.2.1 5.2.1 严格控制入水量严格控制入水量,这是纠正水中毒的基本这是纠正水中毒的基本措施措施n n5.2.2 5.2.2 脑水肿时脑水肿时,宜用宜用3%3%的的NaClNaCln n公式公式:所需补所需补NaNa+的的mmolmmol量量=(=(正常血正常血NaNa+值实测血值实测血NaNa+值值)0.6 kg)0.6 kgn n计算所得的计算所得的mmolmmol数，根据数，根据17mmol Na17mmol Na=1g Nacl=1g Nacl换换算成算成NaclNacl克数克数脑性失盐综合症n n0.9%的NaCl,n n2:1的等张含Na+液n n3%的NaCln n脑水肿:甘露醇1g/kg/次n n利尿:呋塞米n n地美环素地美环素:0.3g,:0.3g,34/d34/d口服口服,特别适合于慢性有特别适合于慢性有临床症状者临床症状者n n碳酸锂碳酸锂n n透析透析:HD,PD:HD,PD或者血浆超滤或者血浆超滤n n对症对症:止痉止痉(鲁米那鲁米那)，酸中毒，酸中毒(乳酸钠或者碳酸氢乳酸钠或者碳酸氢钠钠)n n糖皮质激素糖皮质激素n n对水中毒患者，血钠纠正到对水中毒患者，血钠纠正到120mmol/L,120mmol/L,症状消失症状消失即可即可四四 水肿水肿n n4.1 水肿的概念:组织间液的异常增多,或过多的体液在组织间隙或体腔内积聚。水肿发生在体腔内称之为积水。n n4.2 水肿的分类:n n按性质分：炎性水肿，非炎性水肿n n按范围分：全身性水肿，局部性水肿n n按器官或组织分：肺水肿，脑水肿，皮下水肿(又分凹陷性水肿，非凹陷性水肿)n n凹陷性水肿机制：正常组织间隙的液体，的存在于组织间隙中的胶原纤维和凝胶基质等组成的固态成分中，为凝胶液体，不能自由流动。只有的液体有流动性，当游离水超过以上时，在水肿部位用手按压，即可因游离水向周围扩散形成凹陷。n n当游离水在以下时，称为隐性水肿n n按发生原因分：全身性(心性水肿，肾性水肿，营养不良性水肿，特发性水肿),局部性(炎性水肿，淋巴性水肿，血管神经性水肿)n n4.3 水肿的发生机制n n4.3.1体内外液体交换平衡失调水钠潴留n n4.3.2毛细血管内外体液交换平衡失调组织间液生成大于回流