第十三章气胸病人的护理.ppt

l【发病机制发病机制发病机制发病机制】l【护理评估护理评估护理评估护理评估】l【护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题】l【护理目标护理目标护理目标护理目标】l【护理措施护理措施护理措施护理措施】胸部损伤病人的护理胸部损伤病人的护理发病机制发病机制l l（一）（一）肋骨骨折肋骨骨折l l（二）（二）损伤性气胸损伤性气胸l l（三）（三）损伤性血胸损伤性血胸发病机制发病机制l l（一）肋骨骨折（一）肋骨骨折（一）肋骨骨折（一）肋骨骨折 肋骨骨折在胸部损伤中最常见，常发生于第肋骨骨折在胸部损伤中最常见，常发生于第4 47 7肋肋骨。可分为单根单处骨折和多根多处骨折。后者局部骨。可分为单根单处骨折和多根多处骨折。后者局部胸壁因失去完整肋骨支撑出现相应部位的胸壁软化，胸壁因失去完整肋骨支撑出现相应部位的胸壁软化，吸气时软化区胸壁内陷；呼气时软化区胸壁向外凸出吸气时软化区胸壁内陷；呼气时软化区胸壁向外凸出（图图13-113-1）。这种现象称为反常呼吸运动，其严重影）。这种现象称为反常呼吸运动，其严重影响气体交换，造成机体缺氧和二氧化碳潴留。同时由响气体交换，造成机体缺氧和二氧化碳潴留。同时由于呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，形成纵隔左右摆于呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，形成纵隔左右摆动，影响静脉血液回流，严重者可导致呼吸和循环衰动，影响静脉血液回流，严重者可导致呼吸和循环衰竭。竭。图13-1发病机制发病机制l l（二）损伤性气胸（二）损伤性气胸（二）损伤性气胸（二）损伤性气胸 1闭合性气胸 2开放性气胸 3张力性气胸图13-2发病机制发病机制 3 3张力性气胸张力性气胸 多见于较大的肺泡破裂、肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相多见于较大的肺泡破裂、肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通且形成单向活瓣作用，吸气时，气体从裂口进入胸膜腔，而呼气通且形成单向活瓣作用，吸气时，气体从裂口进入胸膜腔，而呼气时活瓣关闭，气体不能排出胸膜腔，使胸膜腔内积气不断增多，压时活瓣关闭，气体不能排出胸膜腔，使胸膜腔内积气不断增多，压力不断增高，又称高压性气胸。张力性气胸时，患侧胸膜腔内压力力不断增高，又称高压性气胸。张力性气胸时，患侧胸膜腔内压力高于大气压，使患侧肺严重萎陷，纵隔明显向健侧移位，健侧肺受高于大气压，使患侧肺严重萎陷，纵隔明显向健侧移位，健侧肺受压而有不同程度的萎陷，导致严重的呼吸和循环功能障碍。同时高压而有不同程度的萎陷，导致严重的呼吸和循环功能障碍。同时高压气体可挤入纵隔，扩展至颈、面、胸部等处的皮下，造成皮下气压气体可挤入纵隔，扩展至颈、面、胸部等处的皮下，造成皮下气肿或纵隔气肿（肿或纵隔气肿（图图13-313-3）。图13-3l l（三）损伤性血胸（三）损伤性血胸（三）损伤性血胸（三）损伤性血胸 胸部损伤引起的胸膜腔积血，称为损伤性血胸。血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。胸膜腔积血来自：肺组织裂伤出血。肋间血管或胸廓内血管破裂出血。心脏大血管破裂出血。胸膜腔积血可使患侧肺萎缩，影响呼吸功能，同时，由于血容量丢失及腔静脉血回流受阻，又影响循环功能，大量持续出血所致的胸膜腔积血，称进行性血胸。胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸。凝血块机化后形成纤维组织，称为机化性血胸。细菌在积血中生长繁殖，引起感染，形成脓胸。发病机制发病机制护理评估护理评估l l（一）（一）健康史健康史l l（二）（二）身体状况身体状况l l（三）（三）心理心理社会状况社会状况l l（四）（四）辅助检查辅助检查l l（五）（五）治疗要点及反应治疗要点及反应护理评估护理评估l l（一）健康史（一）健康史（一）健康史（一）健康史 了解病人有无胸部受伤史及受伤后是否出现呼吸、了解病人有无胸部受伤史及受伤后是否出现呼吸、循环障碍循环障碍。l l（二）身体状况（二）身体状况（二）身体状况（二）身体状况 1肋骨骨折 2损伤性气胸和血胸 护理评估护理评估 1 1肋骨骨折肋骨骨折 主要表现为骨折部位疼痛，在深呼吸、咳嗽或改变体主要表现为骨折部位疼痛，在深呼吸、咳嗽或改变体位时加重；局部可有肿胀、压痛、畸形，有时可触及位时加重；局部可有肿胀、压痛、畸形，有时可触及骨擦感。如为多根多处肋骨骨折，则伤侧胸壁出现反骨擦感。如为多根多处肋骨骨折，则伤侧胸壁出现反常呼吸运动。若骨折断端向内移位刺破壁胸膜和肺组常呼吸运动。若骨折断端向内移位刺破壁胸膜和肺组织，可产生气胸、血胸、皮下气肿、引起血痰、咳血织，可产生气胸、血胸、皮下气肿、引起血痰、咳血等；若刺破肋间血管，可引起大量出血，致使病情迅等；若刺破肋间血管，可引起大量出血，致使病情迅速恶化。速恶化。护理评估护理评估 2 2损伤性气胸和损伤性血胸损伤性气胸和损伤性血胸 表表13-1 13-1 损伤性气胸和损伤性血胸损伤性气胸和损伤性血胸 闭闭合性气胸合性气胸 开放性气胸开放性气胸 张张力性气胸力性气胸 损伤损伤性血胸性血胸肺肺萎萎陷陷超超过过 30%30%，可可出出现现胸胸闷闷、气气促促、胸痛等胸痛等症状症状 体征体征 气气促促、呼呼吸吸困困难难、发发绀绀甚甚至至休克休克极极 度度 呼呼 吸吸困困 难难、发发绀绀、烦烦 躁躁不不 安安、昏昏迷迷、休休 克克甚至窒息甚至窒息中中等等量量以以上上出出血血可可出出现现面面色色苍苍白白、脉脉搏搏快快弱弱、血血压压下下降降和和呼吸困难等呼吸困难等患患侧侧肋肋间间隙隙饱饱满满，气气管管向向健健侧侧移移位位，叩叩诊诊呈呈鼓鼓音音，听听诊诊呼呼吸吸音音减弱或消失减弱或消失患患侧侧胸胸壁壁有有伤伤口口，呼呼吸吸时时可可听听见见吸吸吮吮样样声声音音，气气管管向向健健侧侧移移位位，叩叩诊诊呈呈鼓鼓音音，听听诊诊呼呼吸吸音音减减弱弱或或消失消失患患侧侧胸胸部部饱饱满满，肋肋间间隙隙增增宽宽，气气管管向向健健侧侧移移位位，颈颈静静脉脉怒怒张张，皮皮下下气气肿肿，叩叩诊诊呈呈高高度度鼓鼓音音，听听诊诊呼呼吸吸音消失音消失患患侧侧肋肋间间隙隙饱饱满满，气气管管向向健健侧侧移移位位，叩叩诊诊呈呈浊浊音音，听听诊诊呼呼吸吸音音减弱或消失减弱或消失l l（三）心理（三）心理（三）心理（三）心理社会状况社会状况社会状况社会状况 病人及家属的心理常处于高度应激状态，出现焦病人及家属的心理常处于高度应激状态，出现焦虑、恐惧。而突然的强烈刺激，病人也可产生悲虑、恐惧。而突然的强烈刺激，病人也可产生悲哀、无助、绝望等消极情绪。尤其是大量血胸病哀、无助、绝望等消极情绪。尤其是大量血胸病人出现呼吸困难和休克表现，常使病人产生濒死人出现呼吸困难和休克表现，常使病人产生濒死感。感。护理评估护理评估l l（四）辅助检查（四）辅助检查（四）辅助检查（四）辅助检查 1血常规检查 2胸部X线检查 3胸腔穿刺 护理评估护理评估l l（四）辅助检查（四）辅助检查（四）辅助检查（四）辅助检查 1血常规检查 2胸部X线检查 3胸腔穿刺 护理评估护理评估损伤性血胸时红细胞计数、血损伤性血胸时红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容降低。红蛋白、红细胞比容降低。l l（四）辅助检查（四）辅助检查（四）辅助检查（四）辅助检查 1血常规检查 2胸部X线检查 3胸腔穿刺 护理评估护理评估肋骨骨折可显示骨折线，肋骨骨折可显示骨折线，确定确定范围及有无并发症。损伤性气胸范围及有无并发症。损伤性气胸可显示肺萎陷和胸膜腔内积气及可显示肺萎陷和胸膜腔内积气及气管、心脏向健侧移位。损伤性气管、心脏向健侧移位。损伤性血胸可见胸膜腔有积液阴影，纵血胸可见胸膜腔有积液阴影，纵隔向健侧移位，血气胸可见液平隔向健侧移位，血气胸可见液平面面。l l（四）辅助检查（四）辅助检查（四）辅助检查（四）辅助检查 1血常规检查 2胸部X线检查 3胸腔穿刺 护理评估护理评估可抽出气体或血液。可抽出气体或血液。l（五）治疗要点及反应（五）治疗要点及反应 1肋骨骨折 2损伤性气胸 3损伤性血胸 护理评估护理评估 1 1肋骨骨折肋骨骨折 单处肋骨骨折治疗重点是镇痛、固定胸廓和防治并发单处肋骨骨折治疗重点是镇痛、固定胸廓和防治并发症。多根多处肋骨骨折治疗的重点是控制反常呼吸。症。多根多处肋骨骨折治疗的重点是控制反常呼吸。应及早采用压迫包扎固定法或牵引固定法。开放性肋应及早采用压迫包扎固定法或牵引固定法。开放性肋骨骨折争取尽早彻底清创，骨折内固定，应用抗生素骨骨折争取尽早彻底清创，骨折内固定，应用抗生素防治感染。防治感染。护理评估护理评估 2 2损伤性气胸损伤性气胸 需进行胸膜腔穿刺抽气或胸膜腔闭式引流术，抗休克需进行胸膜腔穿刺抽气或胸膜腔闭式引流术，抗休克应用抗生素控制感染。若肺及支气管严重损伤或疑有应用抗生素控制感染。若肺及支气管严重损伤或疑有胸腔内器官损伤及进行性出血者，应行剖胸探查术，胸腔内器官损伤及进行性出血者，应行剖胸探查术，手术止血，修复损伤。手术止血，修复损伤。护理评估护理评估 3 3损伤性血胸损伤性血胸 出血量多者，尽早行胸腔穿刺抽出积血，必要时行胸出血量多者，尽早行胸腔穿刺抽出积血，必要时行胸腔闭式引流。进行性血胸应尽早输液、输血，及时剖腔闭式引流。进行性血胸应尽早输液、输血，及时剖胸止血。凝固性血胸或机化性血胸，及早剖胸清除血胸止血。凝固性血胸或机化性血胸，及早剖胸清除血块或进行纤维组织剥除术。近年来，电视胸腔镜已用块或进行纤维组织剥除术。近年来，电视胸腔镜已用于凝固性血胸，感染性血胸的处理，具有创伤小、疗于凝固性血胸，感染性血胸的处理，具有创伤小、疗效好、住院时间短和费用低等优点。效好、住院时间短和费用低等优点。护理评估护理评估护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题l l1 1低效性呼吸型态低效性呼吸型态l l2 2清理呼吸道无效清理呼吸道无效l l3 3疼痛疼痛l l4 4焦虑焦虑l l5 5潜在并发症潜在并发症护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1 1低效性呼吸型态低效性呼吸型态 2 2清理呼吸道无效清理呼吸道无效 3 3疼痛疼痛 4 4焦虑焦虑 5 5潜在并发症潜在并发症与胸部损伤所致的疼痛、胸与胸部损伤所致的疼痛、胸部活动受限、肺萎陷有关。部活动受限、肺萎陷有关。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1 1低效性呼吸型态低效性呼吸型态 2 2清理呼吸道无效清理呼吸道无效 3 3疼痛疼痛 4 4焦虑焦虑 5 5潜在并发症潜在并发症与胸痛拒咳有关。与胸痛拒咳有关。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1 1低效性呼吸型态低效性呼吸型态 2 2清理呼吸道无效清理呼吸道无效 3 3疼痛疼痛 4 4焦虑焦虑 5 5潜在并发症潜在并发症与组织损伤有关。与组织损伤有关。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1 1低效性呼吸型态低效性呼吸型态 2 2清理呼吸道无效清理呼吸道无效 3 3疼痛疼痛 4 4焦虑焦虑 5 5潜在并发症潜在并发症与强烈的意外损伤及担忧与强烈的意外损伤及担忧预后有关预后有关。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1 1低效性呼吸型态低效性呼吸型态 2 2清理呼吸道无效清理呼吸道无效 3 3疼痛疼痛 4 4焦虑焦虑 5 5潜在并发症潜在并发症休克、脓胸。休克、脓胸。护理目标护理目标 病人能维持正常的呼吸和循环功能；疼病人能维持正常的呼吸和循环功能；疼痛能够得到缓解和控制；情绪稳定，能痛能够得到缓解和控制；情绪稳定，能够配合医护人员治疗及护理工作够配合医护人员治疗及护理工作。护理措施护理措施l l（一）（一）急救护理急救护理l l（二）（二）病情观察病情观察l l（三）（三）治疗配合治疗配合l l（四）（四）心理护理心理护理l l（五）（五）胸膜腔闭式引流的护理胸膜腔闭式引流的护理l l（六）（六）健康指导健康指导护理措施护理措施l l（一）急救护理（一）急救护理（一）急救护理（一）急救护理 急救时护理人员要积极与医生配合，进行及时有效的急救时护理人员要积极与医生配合，进行及时有效的处理：处理：以抢救生命为首要原则，要给予鼻导管吸氧和立即以抢救生命为首要原则，要给予鼻导管吸氧和立即建立静脉输液通路。建立静脉输液通路。多根多处肋骨骨折：现场急救时先用厚敷料覆盖胸多根多处肋骨骨折：现场急救时先用厚敷料覆盖胸壁软化区，然后用绷带加压包扎固定，以消除或减轻反常壁软化区，然后用绷带加压包扎固定，以消除或减轻反常呼吸。呼吸。护理措施护理措施l l（一）急救护理（一）急救护理（一）急救护理（一）急救护理 开放性气胸：立即用凡士林纱布加厚敷料于呼气末封开放性气胸：立即用凡士林纱布加厚敷料于呼气末封闭伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸变为闭合闭伤口，再用胶布或绷带包扎固定，使开放性气胸变为闭合性气胸，再按闭合性气胸处理。性气胸，再按闭合性气胸处理。张力性气胸，用一根粗针头在伤侧锁骨中线第二肋间张力性气胸，用一根粗针头在伤侧锁骨中线第二肋间隙处刺入胸膜腔，能立即排气减压。在病人转运过程中，将隙处刺入胸膜腔，能立即排气减压。在病人转运过程中，将一橡胶手指套附扎在针头的针栓外，指套的顶端剪一橡胶手指套附扎在针头的针栓外，指套的顶端剪1 1大小大小的小口，可起活瓣作用，即呼气时张开瓣口排气，吸气时瓣的小口，可起活瓣作用，即呼气时张开瓣口排气，吸气时瓣口闭合防止空气进入（口闭合防止空气进入（图图13-413-4）。）。图13-4护理措施护理措施l l（二）病情观察（二）病情观察（二）病情观察（二）病情观察 严密观察生命体征，注意神志、瞳孔、胸部和腹严密观察生命体征，注意神志、瞳孔、胸部和腹部体征及四肢活动情况，警惕多发性损伤与合并部体征及四肢活动情况，警惕多发性损伤与合并感染等情况。病人若出现下列征象提示出现进行感染等情况。病人若出现下列征象提示出现进行性血胸，应迅速做好剖胸止血术前准备：性血胸，应迅速做好剖胸止血术前准备：护理措施护理措施l l（二）病情观察（二）病情观察（二）病情观察（二）病情观察 脉搏持续加快，血压下降，或经补充血容量血压脉搏持续加快，血压下降，或经补充血容量血压仍不稳定。仍不稳定。血红蛋白量，红细胞计数，红细胞比容进行性下血红蛋白量，红细胞计数，红细胞比容进行性下降。降。胸膜腔闭式引流引出的血量每小时超过胸膜腔闭式引流引出的血量每小时超过200ml200ml，并持续三小时。并持续三小时。胸膜腔穿刺抽出的血液很快凝固或血液凝固抽不胸膜腔穿刺抽出的血液很快凝固或血液凝固抽不出，但胸部出，但胸部X X线检查显示胸部阴影逐渐扩大线检查显示胸部阴影逐渐扩大。护理措施护理措施l l（三）治疗配合（三）治疗配合（三）治疗配合（三）治疗配合 1 1保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 2 2减轻疼痛减轻疼痛 3 3预防感染预防感染护理措施护理措施 1 1保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 常规给予鼻导管吸氧，鼓励和协助病人有效排痰，常规给予鼻导管吸氧，鼓励和协助病人有效排痰，及时清除口腔和呼吸道血液，痰液及呕吐物。不能及时清除口腔和呼吸道血液，痰液及呕吐物。不能有效排痰或呼吸衰竭者，可采用气管插管或气管切有效排痰或呼吸衰竭者，可采用气管插管或气管切开给氧、吸痰或辅助呼吸，同时观察呼吸频率、节开给氧、吸痰或辅助呼吸，同时观察呼吸频率、节律及幅度律及幅度。护理措施护理措施 2 2减轻疼痛减轻疼痛 肋骨骨折行胸带或宽胶带固定胸壁。肋骨骨折行胸带或宽胶带固定胸壁。遵医嘱给予止痛剂或用遵医嘱给予止痛剂或用1%1%普鲁卡因作肋间神经封闭。普鲁卡因作肋间神经封闭。病人咳嗽咳痰时指导病人用双手按压患侧胸壁病人咳嗽咳痰时指导病人用双手按压患侧胸壁。护理措施护理措施 3 3预防感染预防感染 胸部损伤时，易导致肺或胸腔感染。护理时应做胸部损伤时，易导致肺或胸腔感染。护理时应做到到:密切观察体温变化。密切观察体温变化。遵医嘱合理应用抗遵医嘱合理应用抗生素。生素。严格无菌操作。严格无菌操作。鼓励病人深呼吸、有鼓励病人深呼吸、有效咳嗽、咳痰。效咳嗽、咳痰。保持胸膜腔引流通畅保持胸膜腔引流通畅。护理措施护理措施l l（四）心理护理（四）心理护理（四）心理护理（四）心理护理 保持环境安静、整洁，加强与病人及家属的沟保持环境安静、整洁，加强与病人及家属的沟通，解释各种症状和不适的原因、持续时间及通，解释各种症状和不适的原因、持续时间及预后，说明各种诊疗、护理操作及手术的必要预后，说明各种诊疗、护理操作及手术的必要性和安全性，关心、理解、同情病人，帮助病性和安全性，关心、理解、同情病人，帮助病人树立信心，配合治疗人树立信心，配合治疗。护理措施护理措施l l（五）胸膜腔闭式引流的护理（五）胸膜腔闭式引流的护理（五）胸膜腔闭式引流的护理（五）胸膜腔闭式引流的护理 1 1原理及目的原理及目的 2 2置管的位置及种类置管的位置及种类 3 3装置装置 4 4护理要点护理要点护理措施护理措施 1 1原理及目的原理及目的 胸腔闭式引流是根据胸膜腔生理性负压机制设计的，胸腔闭式引流是根据胸膜腔生理性负压机制设计的，即依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离。主要用即依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离。主要用于治疗气胸、血胸、脓胸及胸腔手术后引流。其目的于治疗气胸、血胸、脓胸及胸腔手术后引流。其目的是：是：排出胸膜腔积气、积液、积血。排出胸膜腔积气、积液、积血。重建胸膜腔重建胸膜腔负压，促进肺复张。负压，促进肺复张。平衡胸膜腔内的压力，保持纵平衡胸膜腔内的压力，保持纵隔正常位置隔正常位置。护理措施护理措施 2 2置管的位置和种类置管的位置和种类 排出气体时，一般放置在患侧锁中线第二肋间，排出气体时，一般放置在患侧锁中线第二肋间，选择质地较软既能引流又可减少局部刺激和疼痛的、选择质地较软既能引流又可减少局部刺激和疼痛的、管径为管径为1cm1cm的塑料管。的塑料管。引流液体时常放置在患侧腋中线或腋后线的第引流液体时常放置在患侧腋中线或腋后线的第6 68 8肋间，选择质地较硬、不易折叠和堵塞且利于引流肋间，选择质地较硬、不易折叠和堵塞且利于引流通畅的、管径为通畅的、管径为1.51.52cm 2cm 橡皮管。橡皮管。引流脓液时应放置在脓腔最低位引流脓液时应放置在脓腔最低位。护理措施护理措施 3 3装置装置 传统的胸腔膜闭式引流装置有单瓶、双瓶和三传统的胸腔膜闭式引流装置有单瓶、双瓶和三瓶三种（瓶三种（图图13-513-5）（）（图图13-613-6）。目前临床广泛）。目前临床广泛使用的是一次性的塑料胸腔引流装置使用的是一次性的塑料胸腔引流装置。图13-5图13-6护理措施护理措施 4 4护理要点护理要点 （1 1）保持管道密闭保持管道密闭 （2 2）保持引流通畅保持引流通畅 （3 3）严格无菌操作，防止逆行感染严格无菌操作，防止逆行感染 （4 4）妥善固定引流装置妥善固定引流装置 （5 5）观察并记录观察并记录 （6 6）拔管拔管 护理措施护理措施 （1 1）保持管道密闭）保持管道密闭 引流装置应安装正确，衔接紧密。引流装置应安装正确，衔接紧密。水封瓶长玻璃管应插入液面下水封瓶长玻璃管应插入液面下3 34cm 4cm，并保持直立。，并保持直立。胸腔引流管周围皮肤用油纱布包盖严密。胸腔引流管周围皮肤用油纱布包盖严密。搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管。搬动病人或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管。若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消 毒处理后用凡士林纱布封闭伤口毒处理后用凡士林纱布封闭伤口。护理措施护理措施 （2 2）保持引流通畅）保持引流通畅 病人应取半卧位并经常改变体位。病人应取半卧位并经常改变体位。鼓励病人咳嗽、咳痰和做深呼吸运动。鼓励病人咳嗽、咳痰和做深呼吸运动。定时挤捏引流管，防止引流管折叠、扭曲、受压。定时挤捏引流管，防止引流管折叠、扭曲、受压。水封瓶不可倒置或倾斜，不可高于胸部水封瓶不可倒置或倾斜，不可高于胸部 。护理措施护理措施 （3 3）严格无菌操作，防止逆行感染）严格无菌操作，防止逆行感染 引流装置应保持无菌。引流装置应保持无菌。按常规更换引流瓶和引流接管，操作过程中严格遵按常规更换引流瓶和引流接管，操作过程中严格遵 守无菌原则。守无菌原则。保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥，一旦渗湿应及 时更换。时更换。引流瓶应低于胸腔引流口水平面引流瓶应低于胸腔引流口水平面6060100100，防止，防止 瓶内液体逆流入胸腔。瓶内液体逆流入胸腔。护理措施护理措施 （4 4）妥善固定引流装置）妥善固定引流装置 引流管长度约为引流管长度约为100100，应妥善固定于床旁。，应妥善固定于床旁。引流瓶放置应低于胸腔引流口水平并妥善安置。引流瓶放置应低于胸腔引流口水平并妥善安置。运送病人时，双钳夹管，将水封瓶放置于床上病人运送病人时，双钳夹管，将水封瓶放置于床上病人 双下肢之间，防止滑脱。双下肢之间，防止滑脱。护理措施护理措施 （5 5）观察并记录）观察并记录 密切观察长玻璃管水柱波动情况，观察并准确记录引密切观察长玻璃管水柱波动情况，观察并准确记录引流液的量、颜色、性质。一般情况下，开胸术后流液的量、颜色、性质。一般情况下，开胸术后2424小小时内流出的血性液体不超过时内流出的血性液体不超过500ml 500ml，且引流量逐渐减，且引流量逐渐减少，颜色逐渐变淡。若有大量气泡或血性液体持续逸少，颜色逐渐变淡。若有大量气泡或血性液体持续逸出，应立即报告医生及时处理；引流量过少，应查看出，应立即报告医生及时处理；引流量过少，应查看引流管是否通畅。引流管是否通畅。护理措施护理措施 （6 6）拔管）拔管 指征指征指征指征：引流管无气体逸出或引流量明显减少且颜色变淡，：引流管无气体逸出或引流量明显减少且颜色变淡，即即2424小时引流液小时引流液50ml50ml或脓液或脓液10ml 10ml，X X线检查示肺膨胀线检查示肺膨胀良好，病人无呼吸困难，即可拔除引流管。良好，病人无呼吸困难，即可拔除引流管。方法方法方法方法：嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，并立即用：嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，并立即用凡士林纱布和敷料覆盖引流处伤口并包扎固定，拔管后注意凡士林纱布和敷料覆盖引流处伤口并包扎固定，拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗液、出血、皮观察病人有无胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，若发现异常应及时通知医生处理。下气肿等，若发现异常应及时通知医生处理。护理措施护理措施l l（六）健康指导（六）健康指导（六）健康指导（六）健康指导 1 1向病人说明吸氧、胸腔穿刺、胸腔闭式引流等操向病人说明吸氧、胸腔穿刺、胸腔闭式引流等操作的意义及注意事项，以取得合作。作的意义及注意事项，以取得合作。2 2向病人解释半卧位深呼吸有效咳嗽排痰的意义，向病人解释半卧位深呼吸有效咳嗽排痰的意义，指导病人练习腹式呼吸。指导病人练习腹式呼吸。3 3胸部损伤后出现肺功能下降或严重的肺纤维化的胸部损伤后出现肺功能下降或严重的肺纤维化的病人，应戒烟或避免刺激物的吸入。病人，应戒烟或避免刺激物的吸入。护理措施护理措施l l（六）健康指导（六）健康指导（六）健康指导（六）健康指导 4 4鼓励病人早期活动并说明其意义。鼓励病人早期活动并说明其意义。5 5出院指导：出院指导：注意安全，防止发生意外事注意安全，防止发生意外事故。故。肋骨骨折的病人骨折痊愈后胸部仍有轻微肋骨骨折的病人骨折痊愈后胸部仍有轻微的疼痛，但不影响患侧肩部功能锻炼；并告之病的疼痛，但不影响患侧肩部功能锻炼；并告之病人人3 3个月后复查胸部个月后复查胸部X X线检查，以了解骨折部位愈线检查，以了解骨折部位愈合情况。合情况。注意合理休息和加强营养。注意合理休息和加强营养。心肺损心肺损伤严重者定期来院复诊。伤严重者定期来院复诊。脓胸病人的护理脓胸病人的护理锦州市卫生学校锦州市卫生学校锦州市卫生学校锦州市卫生学校 卞亚玉卞亚玉卞亚玉卞亚玉本溪市卫生学校本溪市卫生学校本溪市卫生学校本溪市卫生学校 侯继东侯继东侯继东侯继东l【病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制】l【护理评估护理评估护理评估护理评估】l【护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题】l【护理目标护理目标护理目标护理目标】l【护理措施护理措施护理措施护理措施】脓胸病人的护理脓胸病人的护理 脓胸是化脓性致病菌感染胸膜造成的胸膜腔积脓。常见脓胸是化脓性致病菌感染胸膜造成的胸膜腔积脓。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌等。致病菌侵的致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌等。致病菌侵入胸膜腔的途径有：入胸膜腔的途径有：肺脓肿或邻近组织的脓肿破裂。肺脓肿或邻近组织的脓肿破裂。胸部外伤、手术污染、食管或支气管胸膜瘘引起继发胸部外伤、手术污染、食管或支气管胸膜瘘引起继发感染。感染。血源性播散，如脓毒症。感染侵犯胸膜后，胸血源性播散，如脓毒症。感染侵犯胸膜后，胸膜充血、水肿、渗出。早期渗出液为浆液性，病情加重膜充血、水肿、渗出。早期渗出液为浆液性，病情加重后，变为脓性，随后纤维蛋白沉积于胸膜表面，形成纤后，变为脓性，随后纤维蛋白沉积于胸膜表面，形成纤维素膜，最后机化形成致密的纤维板，固定肺组织并限维素膜，最后机化形成致密的纤维板，固定肺组织并限制胸廓活动，从而减低呼吸功能。制胸廓活动，从而减低呼吸功能。病因及发病机制病因及发病机制l l按病理发展过程，脓胸可分为急性和慢性。按病理发展过程，脓胸可分为急性和慢性。l l急性脓胸病人常有高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、急性脓胸病人常有高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力等。胸膜腔积液较多时可有胸闷、咳嗽、胸痛、全身乏力等。胸膜腔积液较多时可有胸闷、咳嗽、咳痰症状，严重者可出现发绀和休克。患侧呼吸运动减咳痰症状，严重者可出现发绀和休克。患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，语颤减弱，气管向健侧移位，叩诊呈弱，肋间隙饱满，语颤减弱，气管向健侧移位，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。实验室检查白细胞计数浊音，听诊呼吸音减弱或消失。实验室检查白细胞计数及中性粒细胞增高，胸部及中性粒细胞增高，胸部X X线检查显示胸腔积液；胸腔线检查显示胸腔积液；胸腔穿刺抽出脓液，可做细菌培养和药敏实验。治疗原则为：穿刺抽出脓液，可做细菌培养和药敏实验。治疗原则为：控制感染、去除病因，胸膜腔穿刺或胸膜腔闭式引流排控制感染、去除病因，胸膜腔穿刺或胸膜腔闭式引流排净脓液，加强全身支持疗法。净脓液，加强全身支持疗法。护理评估护理评估l l慢性脓胸病人常有长期低热、食欲减退、消瘦、贫慢性脓胸病人常有长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状，有时尚有气血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状，有时尚有气促、咳嗽、咳脓痰等症状。患侧胸廓内陷，肋间隙促、咳嗽、咳脓痰等症状。患侧胸廓内陷，肋间隙变窄，变窄，呼吸运动减弱，气管偏向患侧，呼吸运动减弱，气管偏向患侧，叩诊呈浊叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失。可有杵状指（趾），严重音，呼吸音减弱或消失。可有杵状指（趾），严重者形成脊柱侧凸。治疗原则是：改善全身情况，消者形成脊柱侧凸。治疗原则是：改善全身情况，消除中毒症状和营养不良；积极治疗病因，必要时手除中毒症状和营养不良；积极治疗病因，必要时手术治疗消灭脓腔；尽可能使肺复张，恢复肺功能。术治疗消灭脓腔；尽可能使肺复张，恢复肺功能。护理评估护理评估护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题l1气体交换受损l2营养失调l3体温过高护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1气体交换受损 2营养失调 3体温过高与脓液压迫肺组织，与脓液压迫肺组织，胸廓运动受限有关。胸廓运动受限有关。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1气体交换受损 2营养失调 3体温过高低于机体需要量与营养摄入低于机体需要量与营养摄入不足、消耗增加有关不足、消耗增加有关。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 1气体交换受损 2营养失调 3体温过高与感染有关与感染有关。护理目标护理目标 病人呼吸功能改善；体温恢复正常；营养状况病人呼吸功能改善；体温恢复正常；营养状况改善；树立战胜疾病的信心。改善；树立战胜疾病的信心。护理措施护理措施l l（一）（一）一般护理一般护理l l（二）（二）治疗配合治疗配合l l（三）（三）健康指导健康指导护理措施护理措施 （一）一般护理（一）一般护理 病人一般取半卧位，鼓励并协助别人有效咳嗽、排痰。病人一般取半卧位，鼓励并协助别人有效咳嗽、排痰。有支气管胸膜瘘者取患侧卧位，以免脓液流向健侧或发有支气管胸膜瘘者取患侧卧位，以免脓液流向健侧或发生窒息。鼓励病人多进食高蛋白、高热量和高富含维生生窒息。鼓励病人多进食高蛋白、高热量和高富含维生素的食物。必要时可给予肠内、肠外营养支持或少量多素的食物。必要时可给予肠内、肠外营养支持或少量多次输血、血浆。高热者给予物理降温，必要时遵医嘱应次输血、血浆。高热者给予物理降温，必要时遵医嘱应用药物降温，并鼓励病人多饮水用药物降温，并鼓励病人多饮水。护理措施护理措施 （二）治疗配合（二）治疗配合 急性脓胸可每日或隔日一次行胸腔穿刺抽脓，抽脓后，胸膜急性脓胸可每日或隔日一次行胸腔穿刺抽脓，抽脓后，胸膜腔注入抗生素。穿刺过程中及穿刺后应注意观察病人有无不腔注入抗生素。穿刺过程中及穿刺后应注意观察病人有无不良反应。慢性脓胸：做好手术后护理。良反应。慢性脓胸：做好手术后护理。胸廓成形术后，取术胸廓成形术后，取术侧向下卧位，用厚棉垫、胸带加压包扎以控制反常呼吸。包侧向下卧位，用厚棉垫、胸带加压包扎以控制反常呼吸。包扎要松紧适宜，应经常检查，随时调整。胸膜纤维板剥脱术扎要松紧适宜，应经常检查，随时调整。胸膜纤维板剥脱术后，易发生大量渗血，应严密观察生命体征及引流液的性质后，易发生大量渗血，应严密观察生命体征及引流液的性质和量。若有出血，应遵医嘱快速输血、给予止血药，必要时和量。若有出血，应遵医嘱快速输血、给予止血药，必要时做好再次开胸止血的准备做好再次开胸止血的准备。护理措施护理措施 （三）健康指导（三）健康指导 指导病人合理安排休息、活动、营养、饮食等。急指导病人合理安排休息、活动、营养、饮食等。急性脓胸应积极、彻底治疗，以免转成慢性。指导胸性脓胸应积极、彻底治疗，以免转成慢性。指导胸廓成形术后病人功能锻炼，采取躯干正直姿势，坚廓成形术后病人功能锻炼，采取躯干正直姿势，坚持练习头部前后左右回转运动，练习上半身的前屈持练习头部前后左右回转运动，练习上半身的前屈运动及左右弯曲运动运动及左右弯曲运动。