第十五节意识障碍.ppt

第十五节第十五节意识障碍意识障碍郑祖平一、概述一、概述 意识是高级神经中枢功能活动意识是高级神经中枢功能活动(意识、感意识、感觉、运动觉、运动)的综合表现，意识障碍是指人对的综合表现，意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动障碍。多由于高级神经中枢功能活动(意识、意识、感觉和运动感觉和运动)受损所引起，可表现为嗜睡、受损所引起，可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。意识障碍发生机制意识障碍发生机制广泛大脑皮质的结构或正常活动受广泛大脑皮质的结构或正常活动受到破坏到破坏脑干网状结构的上行网状激活系统脑干网状结构的上行网状激活系统(ARAS)ARAS)损害损害二、病因二、病因（一）颅内疾病（一）颅内疾病1.中枢神经系统炎症中枢神经系统炎症如脑炎、脑膜炎、脑如脑炎、脑膜炎、脑脓肿等。脓肿等。2.脑血管意外脑血管意外脑出血、脑梗塞、蛛网膜下脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血。腔出血。3.占位性病变占位性病变颅内血肿、脑肿瘤。颅内血肿、脑肿瘤。二、病因二、病因（二）颅外疾病（二）颅外疾病1.严重感染严重感染伤寒、败血症、中毒性肺炎等。伤寒、败血症、中毒性肺炎等。2.内分泌及代谢性疾病内分泌及代谢性疾病肝昏迷、糖尿病酮症肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、尿毒症等。酸中毒、低血糖、尿毒症等。3.心血管疾病心血管疾病阿阿-斯综合征、高血压脑病、肺斯综合征、高血压脑病、肺性脑病、休克、高血压危象等。性脑病、休克、高血压危象等。4.药品及化学品中毒药品及化学品中毒如一氧化碳、有机磷农如一氧化碳、有机磷农药、安眠药、麻醉剂等。药、安眠药、麻醉剂等。5.物理因素物理因素中暑、触电。中暑、触电。三、三、临床表床表现 嗜睡嗜睡最轻的意识障碍最轻的意识障碍病理性倦睡病理性倦睡可唤醒，正确回答与反应可唤醒，正确回答与反应刺激去除后很快入睡刺激去除后很快入睡临床表床表现昏迷昏迷：意识状态中断或丧失意识状态中断或丧失轻度昏迷轻度昏迷中毒昏迷中毒昏迷深度昏迷深度昏迷轻度昏迷度昏迷意识大部丧失，无自主活动意识大部丧失，无自主活动对声、光刺激无反应对声、光刺激无反应对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应缩等防御反应角膜反射、眼球运动、瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、瞳孔对光反射、吞咽发射可存在吞咽发射可存在深度昏迷深度昏迷全身肌肉松弛全身肌肉松弛对各种刺激全无反应对各种刺激全无反应深、浅反射均消失深、浅反射均消失中度昏迷中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应对周围事物及各种刺激均无反应对剧烈刺激或可出现防御反射对剧烈刺激或可出现防御反射角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动球无转动意意识障碍的分障碍的分级及及鉴别要点要点分 级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征嗜睡+明显+呼唤+稳定昏睡+迟钝+大声呼唤+稳定浅昏迷+可有+无变化中昏迷重刺激 很少迟钝轻度变化深昏迷 显著变化三、三、临床表床表现 5谵妄谵妄谵妄是一种意识清晰度下降的意识障碍，表现为精谵妄是一种意识清晰度下降的意识障碍，表现为精神异常、定向力丧失、错觉、幻觉、躁动不安、胡言乱神异常、定向力丧失、错觉、幻觉、躁动不安、胡言乱语等急性高级中枢神经功能紊乱失调。语等急性高级中枢神经功能紊乱失调。谵妄多发生在急性感染的发热期间，也可见于某谵妄多发生在急性感染的发热期间，也可见于某些药物中毒（如急性酒精中毒、颠茄类药物中毒）、代些药物中毒（如急性酒精中毒、颠茄类药物中毒）、代谢障碍、循环障碍或中枢疾患等。谢障碍、循环障碍或中枢疾患等。四、伴随症状四、伴随症状1.伴发热伴发热多见于感染性疾病。超高热又伴有皮肤多见于感染性疾病。超高热又伴有皮肤干燥，见于阿托品、颠茄中毒；先有意识障碍后有干燥，见于阿托品、颠茄中毒；先有意识障碍后有发热者，见于脑出血、蛛网膜下腔出血。发热者，见于脑出血、蛛网膜下腔出血。2.伴呼吸缓慢伴呼吸缓慢见于吗啡、巴比妥、有机磷农药中见于吗啡、巴比妥、有机磷农药中毒，伴深大呼吸，见于酸中毒，如尿毒症、糖尿病毒，伴深大呼吸，见于酸中毒，如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。酮症酸中毒。3.伴异常呼吸气味伴异常呼吸气味酮症酸中毒呼吸有烂苹果味，酮症酸中毒呼吸有烂苹果味，酒精中毒者呼吸有酒精味，有机磷农药中毒呼吸有酒精中毒者呼吸有酒精味，有机磷农药中毒呼吸有大蒜臭味等。大蒜臭味等。四、伴随症状四、伴随症状4.伴瞳孔改变伴瞳孔改变两侧瞳孔散大者，见于癫痫、低血两侧瞳孔散大者，见于癫痫、低血糖、阿托品中毒；一侧瞳孔散大见于蛛网膜下腔出血、糖、阿托品中毒；一侧瞳孔散大见于蛛网膜下腔出血、颅内血肿等。颅内血肿等。5.伴血压改变伴血压改变血压增高见于脑出血、高血压脑病、血压增高见于脑出血、高血压脑病、尿毒症；血压降低见于感染性休克及各种原因所致昏尿毒症；血压降低见于感染性休克及各种原因所致昏迷的后期。迷的后期。6.伴皮肤粘膜的改变伴皮肤粘膜的改变口唇及指（趾）端明显发绀口唇及指（趾）端明显发绀者为缺氧的征象；一氧化碳中毒表现为口唇、颜面呈者为缺氧的征象；一氧化碳中毒表现为口唇、颜面呈樱桃红色；面色红润，结膜充血是酒精中毒的表现；樱桃红色；面色红润，结膜充血是酒精中毒的表现；面色苍白应考虑内出血。面色苍白应考虑内出血。7.伴脑膜刺激征伴脑膜刺激征见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。模模拟测试题 1.意识障碍伴瞳孔散大可见于意识障碍伴瞳孔散大可见于A.颠茄类中毒颠茄类中毒B.吗啡类中毒吗啡类中毒C.巴比妥类中毒巴比妥类中毒D.有机磷农药中毒有机磷农药中毒E.毒蕈类中毒毒蕈类中毒2.中度昏迷与深昏迷最有价值的鉴别是中度昏迷与深昏迷最有价值的鉴别是A.各种刺激无反应各种刺激无反应B.不能唤醒不能唤醒C.无自主运动无自主运动D.深浅反射均消失深浅反射均消失E.大小便失禁大小便失禁3.下列引起意识障碍的疾病，其中哪项属颅内感染下列引起意识障碍的疾病，其中哪项属颅内感染A.高血压脑病高血压脑病B.脑梗塞脑梗塞C.脑血栓形成脑血栓形成B.D.脑型疟疾脑型疟疾E.癫痫癫痫模模拟测试题4.女性，女性，28岁，烦渴多尿岁，烦渴多尿1年，不规律用胰岛素治疗，纳差、呕吐年，不规律用胰岛素治疗，纳差、呕吐3天。体检：天。体检：T36.2，呼吸深大异味。血糖，呼吸深大异味。血糖22mmol/L，尿糖，尿糖（+），酮体），酮体（+）。最可能的诊断为）。最可能的诊断为A.急性肠炎急性肠炎+代谢性酸中毒代谢性酸中毒B.代谢性碱中毒代谢性碱中毒C.乳酸酸中毒乳酸酸中毒D.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒E.非酮症高渗性糖尿病昏迷非酮症高渗性糖尿病昏迷5.女性，女性，18岁，晨卧床不起，人事不省，多汗，流涎，呼吸困难。岁，晨卧床不起，人事不省，多汗，流涎，呼吸困难。体检：神志不清，双瞳孔缩小如针尖，双肺布满湿啰音，心率体检：神志不清，双瞳孔缩小如针尖，双肺布满湿啰音，心率60次分，肌束震颤，抽搐，最可能的诊断是次分，肌束震颤，抽搐，最可能的诊断是A急性安定中毒急性安定中毒B急性有机磷中毒急性有机磷中毒C急性一氧化碳中毒急性一氧化碳中毒D急性氯丙嗪中毒急性氯丙嗪中毒E急性巴比妥中毒急性巴比妥中毒