神经系统辅助检查201204课件.ppt

1神经系统疾病的辅助检查与诊断原则中南大学湘雅三医院神经病学教研室宋 治2第五章第五章 神经系统辅助检查神经系统辅助检查脑脊液检查脑脊液检查神经影像学检查神经影像学检查神经电生理检查神经电生理检查经颅超声血流图检查经颅超声血流图检查放射性同位素检查放射性同位素检查基因诊断基因诊断3第一节第一节 脑脊液脑脊液(CSF)检查检查成人成人CSFCSF总量总量110110200200mlml，平均平均130130ml,ml,生生成速度成速度0.350.35ml/minml/min，500ml/d,500ml/d,每天交换每天交换3 34 4次。次。腰椎穿刺：腰椎穿刺：适应征适应征：诊断：诊断/治疗治疗 4脑脊液脑脊液(CSF)检查检查常见并发症常见并发症：1.1.低颅压头痛低颅压头痛2.2.出血出血3.3.感染感染4.4.脑疝脑疝禁忌征禁忌征：1.1.颅高压并有明显颅高压并有明显视乳头水肿视乳头水肿2.2.穿刺部位感染穿刺部位感染/脊脊椎结核椎结核3.3.出血倾向出血倾向4.4.压迫性脊髓病压迫性脊髓病 5腰穿的操作方法腰穿的操作方法要点：要点：体位定位无菌技术穿刺技术6脑脊液检查脑脊液检查常规检查常规检查1.1.压力：压力：正常卧位正常卧位8080180180mmHmmH2 2O O，200mmH200mmH2 2O O为增高。为增高。压颈试验（奎氏试验）：压颈试验（奎氏试验）：2.2.性状：无色透明性状：无色透明三管试验法：区分血性三管试验法：区分血性CSFCSF和穿刺损伤出血和穿刺损伤出血云雾状云雾状细胞数增多细胞数增多细菌感染细菌感染蛛网膜样凝固：蛛网膜样凝固：CSFCSF放置后有纤维蛋白膜形成，放置后有纤维蛋白膜形成，多见于结核性脑膜炎。多见于结核性脑膜炎。FroinFroin综合征综合征：CSFCSF中蛋白过多，呈黄色，离体中蛋白过多，呈黄色，离体后不久自动凝固如胶样后不久自动凝固如胶样,常见于椎管阻塞。常见于椎管阻塞。9脑脊液检查脑脊液检查生化检查生化检查1.1.蛋白质蛋白质:腰穿液腰穿液0.150.150.450.45g/Lg/L,脑池液脑池液0.10.10.250.25g/L,g/L,脑室脑室0.050.05 0.15 0.15g/Lg/L。蛋白质增多见于蛋白质增多见于CNSCNS感染、脑肿瘤、脑出血、脊压症、感染、脑肿瘤、脑出血、脊压症、GBSGBS等。等。2.2.糖糖:2.5 2.54.44.4mmol/L(50mmol/L(5075mg/dl),75mg/dl),约为血糖的约为血糖的50%50%70%70%。糖明显增多见于糖尿病；明显减少见于化脓性脑膜炎，轻糖明显增多见于糖尿病；明显减少见于化脓性脑膜炎，轻中度减少中度减少见于结核性或真菌性脑膜炎及脑膜癌病。见于结核性或真菌性脑膜炎及脑膜癌病。3.3.氯化物氯化物:120 120130130mmol/Lmmol/L（700700750mg/dl)750mg/dl)细菌性和真菌性脑膜炎时含量减少，结核性脑膜炎时尤为明显。亦可细菌性和真菌性脑膜炎时含量减少，结核性脑膜炎时尤为明显。亦可见于电解质紊乱。见于电解质紊乱。4.4.特殊检查：病原学、细胞学等特殊检查：病原学、细胞学等10第二节第二节 神经影像学检查神经影像学检查无创伤性检查无创伤性检查1)1)头颅平片头颅平片2)2)脊柱平片脊柱平片3)3)CTCT4)4)MRIMRI创伤性定性检查创伤性定性检查1)1)气脑造影气脑造影2)2)脑室造影脑室造影3)3)脑血管造影脑血管造影(DSA)DSA)4)4)脊髓造影脊髓造影神经影像学检查的应用原则：无创检查优先11头颅平片（正侧位像）12头颅平片诊断价值有限主要是提示病变存在观察异物的存在和骨质结构的明显变化观察颅骨骨折，有学者建议直接行CT有时可看见颅内钙化，如松果体钙化、肿瘤钙化等侧位可观察蝶鞍的形态，如扩大提示垂体瘤等，但不扩大也不能排除病变13全脑血管造影这是DSA图像，即数字减影血管造影14脑血管造影应用诊断脑动脉瘤、血管发育异常、血管闭塞了解脑肿瘤的供血动脉可同时行介入治疗！-神经介入医生溶栓动脉瘤和血管畸形等支架技术DSA仍然是诊断脑血管病的金标准15脑CT（Computed Tomography）16CT图像如何形成？也是也是也是也是X X线成像线成像线成像线成像 黑白不同灰度的像素按矩阵排列黑白不同灰度的像素按矩阵排列黑白不同灰度的像素按矩阵排列黑白不同灰度的像素按矩阵排列 每个像素的亮度反映相应体素的每个像素的亮度反映相应体素的每个像素的亮度反映相应体素的每个像素的亮度反映相应体素的X X线吸收系数线吸收系数线吸收系数线吸收系数 像素越小、数目越大，图像空间分像素越小、数目越大，图像空间分像素越小、数目越大，图像空间分像素越小、数目越大，图像空间分辨力越高辨力越高辨力越高辨力越高 CTCT值可定量反映组织密度值可定量反映组织密度值可定量反映组织密度值可定量反映组织密度17单层螺旋CT vs 多层螺旋CT18Neuro CT-CT在CNS的应用主要依赖于软件功能的更新，多层螺旋CT的优势大。有可能降低造影剂用量使某些联合扫描计划成为可能CT平扫普及，价廉怀疑急性颅内出血的首选检查手段若CT已有梗塞征象，则不应系统溶栓CT血管造影（CT angiography,CTA)CT 脑灌注成像（CT perfusion)19CTA（CT血管造影）静脉注射CT造影剂在合适的时间采集薄层CT 图像将原始图像进行3D后处理获得CTA图像优势（与DSA比较）：立体，直观，易重建显示钙化和骨质结构基本无创20MIPflowvolumetime to peak 静脉团注造影剂，在感兴趣区连续动态扫描，获得的大量数据经后处理，产生时间-强度曲线，由此算出脑血流速率、脑血流量及峰值时间等具诊断意义的参数。已有现成软件包。Perfusion CT(CT脑灌注)21主要优势1.可用于所有实质器官的检查2.单次检查费时短，宜于危急重症者检查 3.价格相对便宜4.无创5.CTA已大部分取代了DSA主要不足1.对于天幕下与脊髓病变显示受骨质影响，伪差较大。2.X线原理成像，担心X射线的患者不宜。CT检查技术应用的优势与不足22磁共振-神经影像学最重要的工具!23MRI&Nobel Prize2003年诺贝尔生理学和医学奖授予美国科学家保罗劳特布尔和英国科学家彼得曼斯菲尔德，以表彰他们在磁共振成像技术领域的突破性成就（for their discoveries concerning magnetic resonance imaging”）。他们取得的成就是医学诊断和研究领域的重大成果。24MRI&Nobel Prize劳特布尔(Paul Lauterbur，1929年生于美国)劳特布尔在1973年发现，通过在静磁场中使用梯度磁场，能够获得磁共振信号的位置，从而可以得到物体的二维图像。这些图像是无法用其他方法得到的。曼斯菲尔德(Peter Mansfield，1933年生于英国)曼斯菲尔德进一步发展了使用梯度磁场的方法，他指出磁共振信号可以用数学方法精确描述，从而使磁共振成像发展为一种成像技术成为可能。他发展的快速磁共振成像方法为医学磁共振成像打下了基础。25MRI(Magnetic Resonance Imaging)曾经称为核磁共振(Nuclear MRI)采用的是电磁波，没有辐射伤害为避免误解会产生有害射线，现称磁共振（MRI）原理复杂。主要是四个环节：向稳态的原子核发射射频脉冲原子核发射信号梯度磁场进行空间编码产生不同MR信号的图像26MRI物理学原理简述27MRI在中枢神经常用成像技术T1加权像（T1WI)和T2加权像（T2WI)MR-flair成像（水抑制成像）MR灌注成像Perfusion MRIMR弥散成像Diffusion MRI质 子 密 度 加 权 像（PDWI)MRI 增强28MRI的拓展应用MRI 增强-普通增强和动态增强MR血管成像：MR Angiography，MRA-不使用造影剂和使用造影剂MR灌注成像：Perfusion MRIMR弥散成像：Diffusion MRIMR弥散张量成像：Diffusion Tensor Imaging,DTIMR质谱：MR spectroscopy,MRS功能磁共振成像：functional MRI,fMRI其他：MR指引下介入治疗，et al.29MRAMR流体成像，无需造影剂30Diffusion&Perfusion MRIT2WIT2WIDWIDWIrCBVrCBVDWI探测水分子的布朗运动（弥散）Perfusion MR 与Perfusion CT类似31弥散张量成像（DTI）弥散张量是指“水分子弥散的各向异性、不均匀性组织弥散特征”最常用的定量分析各向异性的参数是各向异性分数(Fractional Anisotropy,FA值）用于研究：大脑发育缺血性脑卒中脑白质病变性性疾病感染性疾病肿瘤et al.32MR 波谱（MRS）利用MR分析活体生化物质含量反映某种原子的化学位移分布图最常见的是1H波谱33Functional MRIBOLD(blood oxygen level dependent)成像神经元活动刺激血管反应，从而大脑血流量、血容量和血氧浓度增加，甚至超过活动的神经元的需要。神经元刺激导致在兴奋的脑皮质局部微血管网内从去氧血红蛋白向氧合血红蛋白的浓度转变，结果是T2加权像上信号变强。34MRI在中枢神经应用优势与不足主要优势适用于中枢神经系统所有疾病的检查适用于中枢神经系统各部位的检查成像技术手段多，图像清晰，分辩率高无创无放射性主要不足单次检查费时较长，30分钟或以上，不适用危急重症病例的检查。费用相对贵些。MRA不如CTA和DSA35第三节第三节 神经电生理检查神经电生理检查脑电图（脑电图（EEGEEG）1.1.基本原理和检测方法基本原理和检测方法2.2.正常成人正常成人EEGEEG1)1)波：波：8 81212HzHz，2020100100V V，枕、顶部；枕、顶部；2)2)波波:13:132525HzHz，5 52020V V，额叶、颞叶；额叶、颞叶；3)3)波波:4:47 7HzHz，半球前部少量。半球前部少量。3.3.异常波及异常波及EEGEEG的诊断价值的诊断价值波：波：4 4 HzHz，尖波、棘波、棘尖波、棘波、棘-慢波、尖慢波、尖-慢波慢波弥漫性慢波弥漫性慢波局灶性慢波局灶性慢波三相波：中三相波：中高波幅，高波幅，1.31.32.62.6HzHz，肝性肝性/中毒代谢性脑病。中毒代谢性脑病。癫痫样放电：癫痫样放电：弥漫性、周期性尖波弥漫性、周期性尖波36正常成人脑电图正常成人脑电图37异常脑电图异常脑电图38痫性异常脑电图痫性异常脑电图39痫性异常脑电图痫性异常脑电图40脑电图的应用价值主要用途主要用途癫痫的诊断、分类、病灶定位；对区别是脑器质性还是功能性有帮助对某些脑部疾病的诊断有参与价值信号特点信号特点敏感性高特异性低脑磁图（MEG)是对脑组织自发磁场信号记录并分析后得到的图象。4142神经电生理检查神经电生理检查(诱发电位）诱发电位诱发电位1.1.原理：原理：CNSCNS感受体内外各种特异性刺激所产生的感受体内外各种特异性刺激所产生的 生物电活动。生物电活动。2.2.分为：分为：1)1)躯体感觉诱发电位（躯体感觉诱发电位（SEPsSEPs）2)2)视觉诱发电位（视觉诱发电位（VEPVEP）3)3)脑干听觉诱发电位（脑干听觉诱发电位（BAEPBAEP）4)4)运动诱发电位运动诱发电位(MEP)MEP)5)5)事件相关电位事件相关电位(ERP)ERP)3.3.诊断价值：对视诊断价值：对视N N损害、损害、MSMS、GBSGBS、脊髓病变、脊髓病变、认知障碍等有一定的诊断价值。认知障碍等有一定的诊断价值。43神经电生理检查神经电生理检查（肌电图）肌电图肌电图 1.1.原理：原理：记录肌肉安静状态和不同程度收缩状态下的电活动。记录肌肉安静状态和不同程度收缩状态下的电活动。2.2.诊断价值：诊断价值：诊断和鉴别肌原性和神经原性病变、神经诊断和鉴别肌原性和神经原性病变、神经-肌肉接肌肉接头病变；病变节段的定位诊断。头病变；病变节段的定位诊断。44神经电生理检查神经电生理检查肌电图肌电图45神经电生理检查神经电生理检查神经传导速度神经传导速度 用于评定周围运动用于评定周围运动N N和感觉和感觉N N传导功能的一项诊断技术。传导功能的一项诊断技术。通常包括运动通常包括运动N N传导速度传导速度(MCV)MCV)、F F波和感觉波和感觉N N传导速度传导速度(SCV)SCV)的测定。的测定。MCVMCV和和SCVSCV的主要异常所见是传导速度减慢和波幅降低，的主要异常所见是传导速度减慢和波幅降低，前者主要反映髓鞘损害，后者为轴索损害，严重的髓前者主要反映髓鞘损害，后者为轴索损害，严重的髓鞘脱失也可继发轴索损害。鞘脱失也可继发轴索损害。NCVNCV的测定主要用于周围的测定主要用于周围N N病的诊断，结合病的诊断，结合EMGEMG可鉴别可鉴别前角细胞、神经根、周围前角细胞、神经根、周围N N及肌原性疾病等。及肌原性疾病等。F F波的异常表现为出现率低、潜伏期延长或传导速度波的异常表现为出现率低、潜伏期延长或传导速度减慢及无反应等；通常提示周围减慢及无反应等；通常提示周围N N近端病变，补充近端病变，补充MCVMCV的不足。的不足。46神经电生理检查神经电生理检查重复神经电刺激重复神经电刺激 原理：原理：重复神经电刺激重复神经电刺激(RNS)RNS)指超强重复刺激神经干在相应肌指超强重复刺激神经干在相应肌肉记录复合肌肉动作电位，肉记录复合肌肉动作电位，是检测神经肌肉接头功能是检测神经肌肉接头功能的重要手段。的重要手段。RNSRNS可根据刺激的频率分为低频可根据刺激的频率分为低频RNS(5Hz)RNS(1515和高频刺激波幅递减和高频刺激波幅递减3030为异常，为异常，见于突触后膜病变如重症肌无力；高频刺激波幅递增见于突触后膜病变如重症肌无力；高频刺激波幅递增5757为可疑异常；为可疑异常；100100为异常波幅递增，见于为异常波幅递增，见于Lambert-EatonLambert-Eaton综合征。综合征。47第四节第四节 经颅多普勒检查技术经颅多普勒检查技术优势：无创、价廉、方便。优势：无创、价廉、方便。诊断价值：对评价脑血管病变的部位和程度有参考价值诊断价值：对评价脑血管病变的部位和程度有参考价值48第四节第四节 经颅多普勒检查技术经颅多普勒检查技术TCDTCD主要用于下列疾病的辅助诊断：主要用于下列疾病的辅助诊断：1 1颅内外段脑颅内外段脑A A狭窄或闭塞狭窄或闭塞 2 2脑血管畸形脑血管畸形 3 3脑动脉瘤脑动脉瘤 4 4脑血管痉挛脑血管痉挛 5 5锁骨下锁骨下A A盗血综合征盗血综合征 6 6脑脑A A血流中微栓子的监测血流中微栓子的监测 49第四节第四节 颈动脉秋色多普勒颈动脉秋色多普勒超声检查超声检查 快速、无创、可床边操作、便于动态随访急性期可用于MRA和CTA不配合的患者准确判断颈部血管狭窄或闭塞可用于颅外段所有动脉血管的检查50常用脑循环血管成像技术特点比较TCD彩超CTAMRADSA无创YYYYYN经济YNNN颅内YYYYN小血管NNNNY静脉NNYYY金标准51第五节第五节 放射性同位素检查放射性同位素检查单光子发射计算机断层扫描（单光子发射计算机断层扫描（SPECTSPECT）：）：脑血流脑血流/代谢代谢正电子发射断层扫描（正电子发射断层扫描（PETPET）脊髓腔和脑池显像脊髓腔和脑池显像 局部脑血液流量测定：局部脑血液流量测定：133133XeXe清除法清除法52SPECT/PET 将微量的经同位素标记的化合物注射入人体,其发射的光子/正电子可以被探测到(就像CT探测到的X光）。图像可代表被标记化合物的局部积累。化合物的积累特征等可代表血流、氧或葡萄糖代谢、或多巴胺载体浓度等。因此，本方法可以用于反映脑血流与脑代谢水平。图像常用彩色显示。53第六节第六节 脑、神经和肌肉活组织检查脑、神经和肌肉活组织检查 主要目的是为了明确病因，得出特异性的诊断。也可主要目的是为了明确病因，得出特异性的诊断。也可以通过病理检查的结果进一步解释临床和神经电生理以通过病理检查的结果进一步解释临床和神经电生理的改变。随着病理诊断技术的不断发展，病理诊断的的改变。随着病理诊断技术的不断发展，病理诊断的阳性率不断提高。阳性率不断提高。存在一定的局限性，如受取材部位和大小的限制，散存在一定的局限性，如受取材部位和大小的限制，散在病变的病理结果可以是阴性的，但并不能排除诊断。在病变的病理结果可以是阴性的，但并不能排除诊断。部分病变较轻以至于与正常组织鉴别有困难时，应慎部分病变较轻以至于与正常组织鉴别有困难时，应慎下结论。下结论。54第七节第七节 基因诊断基因诊断 用分子生物学和分子遗传学方法检测基因结构及其表达用分子生物学和分子遗传学方法检测基因结构及其表达功能，直接或间接判断致病基因的存在，从而对遗传病功能，直接或间接判断致病基因的存在，从而对遗传病进行诊断。它标志着遗传病的诊断从表型进行诊断。它标志着遗传病的诊断从表型(蛋白质蛋白质)水平水平进入进入DNA(DNA(基因基因)水平。水平。基因诊断是直接以病理基因为对象，属病因学诊断，针基因诊断是直接以病理基因为对象，属病因学诊断，针对性强，对于神经系统的遗传性疾病，不仅能对有表型对性强，对于神经系统的遗传性疾病，不仅能对有表型出现的疾病作出明确的诊断，而且可用于产前的早期诊出现的疾病作出明确的诊断，而且可用于产前的早期诊断，还可检测出携带者和纯合子等。断，还可检测出携带者和纯合子等。55第六章 神经系统疾病的诊断原则诊断程序临床思维56一、定位诊断57体征在定位诊断中价值体征是实现定位诊断的客观标志体征是实现定位诊断的客观标志体征是医生在患者身上的疾病损害的重体征是医生在患者身上的疾病损害的重要证据要证据寻找体征必须依赖患者的主诉与症状学寻找体征必须依赖患者的主诉与症状学描述描述主诉主诉症状学症状学体征体征58各部位损害特征与定位皮层皮层内囊内囊间脑间脑脑干脑干小脑小脑脊髓脊髓周围神经周围神经肌接头与肌肉肌接头与肌肉59定位诊断（以运动系统为例）定位诊断（以运动系统为例）皮层损害皮层损害内囊损害内囊损害脑干损害脑干损害中脑中脑桥脑桥脑延髓延髓脊髓损害脊髓损害横贯性损横贯性损害害单瘫单瘫偏瘫偏瘫交叉瘫交叉瘫截瘫截瘫60脑干损害的定位诊断脑干损害的定位诊断脑干损害脑干损害交叉性瘫痪（同交叉性瘫痪（同侧颅神经障碍、侧颅神经障碍、对侧肢体运动障对侧肢体运动障碍）碍）交叉性感觉障碍交叉性感觉障碍61脊髓损害的定位诊断脊髓损害的定位诊断脊髓损害：不同水平则表现明显差别：不同水平则表现明显差别颈膨大以上颈膨大以上四肢瘫痪（上运动神经元瘫）四肢瘫痪（上运动神经元瘫）水平以下感觉障碍水平以下感觉障碍颈脊髓（颈膨大）颈脊髓（颈膨大）上肢下运动神经元瘫上肢下运动神经元瘫下肢上运动神经元瘫下肢上运动神经元瘫感觉障碍感觉障碍胸脊髓胸脊髓半切、横贯表现半切、横贯表现截瘫截瘫感觉障碍感觉障碍周围神经病变的定位诊断混合N1.运动障碍：下运动神经元瘫2.感觉障碍3.自主N功能障碍肌肉及神经肌接头病变临床特点1.有运动障碍，肌张力一般降低；2.多有肌容积变化，如肌萎缩或假肥大；3.可有肌压痛，肌强直；4.无感觉障碍64二、定性诊断（病因诊断）1.1.定性诊断的重要依据是：病程的发展与定性诊断的重要依据是：病程的发展与演变经过。演变经过。记住临床常见十大原因：记住临床常见十大原因：“炎、管、伤、免、瘤，内、代、变、遗、炎、管、伤、免、瘤，内、代、变、遗、毒毒”。2.2.各类病因导致临床疾病其病程有各类特各类病因导致临床疾病其病程有各类特点。点。65各类病因所致疾病的病程特点各类病因所致疾病的病程特点66临床诊断思维方法1.先定位；再定性2.一元论原则3.常见病优先原则4.可治性疾病优先原则5.整体观念6.第一手资料67谢谢大家谢谢大家