循证医学资源检索课件.ppt

2024/11/5周二1主要内容主要内容第一节第一节 基本概念基本概念第二节第二节 循证医学证据循证医学证据第三节第三节 循证医学证据的资源循证医学证据的资源第四节第四节 检索检索2024/11/5周二2第一节第一节 基本概念基本概念lEvidenceBasedMedicineEBMl遵循科学依据的医学l循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参照最好的研究证据、临床经验和病人的意见。DavidL.Sackett3EBMl是关于如何遵循科学证据进行一切医疗卫生实践活动的科学。2024/11/5周二6 循证医学的证据循证医学的证据l“证证”就是对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法，经过认真的分析和评价获得的新近的最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果。2024/11/5周二7 证据的分类证据的分类(1):2Sl原始研究证据原始研究证据(一级来源证据一级来源证据):Studyevidencel临床试验临床试验l对照临床试验对照临床试验l随机对照实验随机对照实验l 二次研究证据二次研究证据(二级来源证据二级来源证据):):Secondaryevidencel系统评价系统评价lMeta分析分析l实践指南实践指南l卫生技术评估卫生技术评估2024/11/5周二8 证据的分类证据的分类(2):(5S/4S)2024/11/5周二9 临床研究结论的可靠性临床研究结论的可靠性 级别级别临床研究结论临床研究结论可靠性可靠性I级级随机对照试验的随机对照试验的系统评价或系统评价或Meta-分析分析最高，金标准最高，金标准II级级单个的样本量足够的单个的样本量足够的RCT可靠性较高，建议使用可靠性较高，建议使用III级级设有对照组但未用随机方法分组（设有对照组但未用随机方法分组（非随非随机对照研究机对照研究）有一定的可靠性，可以有一定的可靠性，可以采用。采用。IV级级无对照的无对照的病例观察病例观察可靠性较差，可供参考可靠性较差，可供参考V级级个人经验和观点个人经验和观点可靠性最差，仅供参考可靠性最差，仅供参考10GRADE证据水平证据水平/推荐级别推荐级别 具体描述具体描述高高(强强)未来研究几乎不可能改变现有疗效评价未来研究几乎不可能改变现有疗效评价 结果的可信度结果的可信度中中(弱弱)未来研究可能对现有疗效评价结果有重要未来研究可能对现有疗效评价结果有重要 影响，可能改变评价结果的可信度影响，可能改变评价结果的可信度低低 未来研究很有可能对现有疗效评价结果有重要未来研究很有可能对现有疗效评价结果有重要 影响，影响，改变评价结果的可信度的可能性较大改变评价结果的可信度的可能性较大极低极低 任何疗效的评价都很不确定任何疗效的评价都很不确定2024/11/5周二11循证医学证据资源循证医学证据资源系统评价系统评价(Systematic Review)与与Meta-分分析析 是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。例 非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗 地位不明确、存在争议 20世纪90年代，有meta分析明确表明：术后放射治疗不适合完全切除的早期非小细胞肺癌病人。2024/11/5周二12lSystematicReview的格式l题目l摘要：结构式l课题背景l研究目的l检索策略l选择标准l结果l结论2024/11/5周二13课题背景课题背景研究目的研究目的检索策略检索策略选择标准选择标准数据搜集与分析数据搜集与分析主要结果主要结果结论结论循证医学证据资源循证医学证据资源l系统评价（systematicreview）l资源lCDSR:Cochrane图书馆-Cochrane系统评价全文库lCochrane系统评价组在统一工作手册指导下对各种健康干预措施所作的系统评价，包括全文（CompletedReview）和研究方案（Protocols）。还包括评论与批评系统，以确保用户有助于改进Cochrane系统评价的质量。目前主要是根据随机对照试验完成的系统评价，并将随着新的临床试验的出现不断补充、更新。lDARE:CRD Database的有效评价文摘库15lDAREl包括非Cochrane系统评价的摘要和目录，由英国约克大学的国家卫生服务部评价和传播中心提供。l特点包括了作者对系统评价的质量进行再评估。l是CDSR的补充。2024/11/5周二16卫生技术评估卫生技术评估(Health Technology Assessment)是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本效果）和社会的适应性（法律、伦理）进行评价，为决策者提供合理选择卫生技术的证据。例非甾体类消炎镇痛药万络（通用名罗非昔布）1999年5月入市 2000年生产厂家实施VIGOR实验 APPROV实验 2004年9月30日撤市循证医学证据资源循证医学证据资源二级来源证据及资源l卫生技术评估(healthtechnologyassessment)l资源：目前世界上有一些知名的卫生技术评估的组织，许多都有自己的网站，从中可以下载评估报告的全文或摘要。lINAHTA：国际卫生技术评估机构网络lNIHR Health Technology Assessment Programme(http:/www.hta.ac.uk)INAHTA已有遍布26个国家的50个卫生评估成员机构，其秘书处设在瑞典。出版物有INAHTABriefs、BriefsCompilations、HTAChecklists、HTAImpacts、Synthesisreports、Newsletters等。累积报道内容1000多条。内容被CRD收录。http：/www.inahta.org英国健康卫生研究所（National Institute for Health Research，NIHR）的一部分建立于1993年，由英国卫生技术评估协调中心NCCHTA）负责管理通过“HTA journal series”出版卫生技术评估报告近600个，每年出版50个http:/www.hta.ac.ukl卫生技术评估(healthtechnologyassessment)l资源lCRD Database（http:/www.crd.york.ac.uk/crdweb/）l英国国家保健服务（系统）评价与传播中心（CRD）网站中的数据库l资源有：有效评价文摘库（DARE）、经济评价数据库（NHSEED）、卫生技术评价数据库（HTA）l资源同时被Cochrane图书馆和OVID的循证医学评价收录l临床实践指南（clinicalpracticeguidelines）l针对特定的临床问题，经系统研究后制定发布，用于帮助临床医生和患者做出恰当决策的指导性文件。l曾使用过的同义词：方案（protocol）、实践政策（practicepolicy）、临床政策（clinicalpolicy）、实践参数（practiceparameter）、规则标准（algorithmstandard）、临床路径（clinicalpathway）循证医学证据资源循证医学证据资源21二级来源证据及资源l临床实践指南（clinicalpracticeguidelines）l资源l美国国立指南数据库（National Guideline Clearinghouse,NGC）l英国NICEl加拿大临床实践指南数据库（CMA)l新西兰临床实践指南研究组NZGGl苏格兰大学校际间指南网络（SIGN)NGC是一个提供临床实践指南和相关证据的数据库，由美国卫生健康研究与质量机构、美国医学会、美国卫生健康规划协会联合制作。建立于1998年，指南数据资源丰富,2000多个指南。http:/www.guideline.gov 由英国的国家临床示范研究所于1999年建立，是英国国家卫生服务（NHS）的一部分，制作公共卫生、卫生技术和临床实践等领域的指南，目前共有指南600多个，在研项目200多个。http:/www.nice.org.uk1995年由加拿大国家、州或地区医学卫生组织，专业协会，政府机构和专家小组共同主办并认可。加拿大医学会(CMA)维护，指南来自加拿大各地和各机构团体。目前有近300多个指南。http:/mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp由新西兰国家卫生委员会（NHC）于1996年建立。该网站收集NZGG和新西兰的其它组织制作的指南，目前共收录指南200多个。http:/www.nzgg.org.nz23lSystems/SummarieslClinicalEvidence( JournalsSecondary Journals2.与循证医学有关的多元集成型搜索引擎循证医学证据资源循证医学证据资源Secondary Journalsl目前国际上冠以“Evidence-based”的期刊已有10多种l我国冠有“循证”名的期刊有4种：l中国循证医学杂志（教育部主管、四川大学主办、中国循证医学中心和四川大学华西医院承办）2001CSCD-2008l循证医学（广东省卫生厅、广东省循证医学研究中心主办）2001CSCD-2008l中国循证儿科杂志（复旦大学主办）2006l中国循证心血管医学杂志（北京军区总医院）2008与循证医学有关的多元集成型搜索引擎lSUMsearch(http:/sumsearch.uthscsa.edu)lTRIPDatabase(http:/)Studyevidencel期刊论文数据库lPubMedlCBMDiscllClinicaltrials2024/11/5周二29第四节检索l循证医学资源数据库检索l循证实践检索2024/11/5周二30循证医学资源数据库检索lCochrane图书馆l美国国立指南数据库（National Guideline Clearinghouse,NGC）l期刊论文数据库lPubMedl中国生物医学文献数据库（CBMDisc）Cochrane图书馆lCochrane图书馆是Cochrane协作网的主要产品。lhttp:/Cochrane图书馆l提供高质量证据的数字化文献库，Cochrane图书馆（CochraneLibrary,CL）是国际Cochrane协作网的主要产品，CL是协作网以光盘（CD-ROM）或INTERNET形式发表的电子刊物。l网络版，月刊；光盘版，季刊。Cochrane图书馆l主要包括Cochrane系统评价全文库、Cochrane有效评价文摘库、Cochrane临床试验登记中心库、Cochrane评价方法学文献库、卫生技术数据库（HealthTechnologyAssessmentDatabase，HTA）、NHS经济学评价文献库（NHSEconomicEvaluationDatabase，NHSEED）等数据库。lHttp：/BreastcancerCochrane图书馆的检索Cochrane图书馆的检索l可同时对Cochrane图书馆的所有数据库进行检索l检索方式有简单检索、高级检索、主题词检索l检索策略可以存盘备用l检索字段Cochrane图书馆的检索-高级检索Cochrane图书馆的检索-高级检索高级检索结果界面Cochrane图书馆的检索-主题词检索l主题词采用美国国立医学图书馆编制的医学主题词表（MeSH）l并非所有的记录都有主题词，在检索时应将主题词检索和自由词检索结合起来制定检索策略Cochrane图书馆的检索-主题词检索选择合适主题词主题词的定义主题词树状结构表Cochrane图书馆的检索-主题词检索DTCochrane图书馆的检索-检索历史Cochrane图书馆的检索-检索历史#1or#2or#3NGC主页提供了检索、浏览和比较等服务功能NGC浏览Q：如何利用美国国立指南库：如何利用美国国立指南库获取有关肺结核（获取有关肺结核（tuberculosis）的实践指南并进行比较？的实践指南并进行比较？NGC检索NGC检索NGC检索NGC检索结果比较NGC检索结果比较NGC检索结果比较NGC高级检索提供年龄、临床专业、指南类别、所采用的工具、评价证据所用的方法、分析证据所有的方法、用户群、制作单位、性别等方面的选择NGC高级检索？青少年肺结核的治疗效果评价方面的指南。NGC高级检索NGCsyntheses期刊论文数据库l中外文数据库lPubMedlCBMdiscll使用特殊检索功能检索l没有特殊检索功能的检索系统，采用循证证据检索AND普通文献检索通过PubMed检索循证医学资源lPubMed的“advancesearch”检索界面的“limits”中的“typeofarticle”专门设计“ClinicalTrials”、”Meta-Analysis”、”PracticeGuideline”、”RandomizedControlledTrial”、guideline等类型lPubMedTools-ClinicalQueries(临床提问）l基本检索检索举例l检索tamoxifen治疗乳腺癌的指南、随机对照试验、Meta分析等循证医学资源通过PubMed检索循证医学资源-ClinicalQueries例2：检索急性心急性心肌梗塞（肌梗塞（Acute Acute myocardial myocardial infarctioninfarction）的）的系统评价系统评价例1：检索急性心急性心肌梗塞（肌梗塞（Acute Acute myocardial myocardial infarctioninfarction）的）的病因的临床研究病因的临床研究检索举例检索举例 一名医生希望获得有关肥胖症相一名医生希望获得有关肥胖症相关的卫生技术评估资料，以期了关的卫生技术评估资料，以期了解目前各种治疗方法的效果和效解目前各种治疗方法的效果和效益。益。检索结果界面输入输入“obesity and biomedical technology obesity and biomedical technology assessmentassessment”为扩大检索范围，可修改检索式为为扩大检索范围，可修改检索式为“obesity and obesity and（biomedical biomedical technology assessment technology assessment or health technology assessmentor health technology assessment）”检索-循证实践检索l循证解决临床问题的思路l总体思路：应用证据重在证据的质量，检索用时能短则短，检索到符合要求的或能供实际工作参考的证据即可。循证实践检索l检索步骤l明确临床问题及问题类型l选择合适的数据库：l先从“4S”模型中的systems开始，然后逐级选择synopses，syntheses，studies。一旦在某一级解决问题，理论上就不再需要搜索下一级别的数据库l先从来源证据的二级来源证据开始，再一级来源证据。循证实践检索举例l诊断证据l案例：一孕25周出生的早产儿，出生后30天在其胸骨左缘第2肋间闻及连续性杂音，脉搏增强。医生临床诊断为“动脉导管未闭（PDA）并已给予吲哚美辛（消炎痛）治疗PDA一个疗程。婴儿非常虚弱且依赖呼吸机辅助呼吸，不便搬动作超声心电图检查以确诊患儿是否有PDA。那么，此时能否根据体格检查结果（体征）诊断患儿的PDA?l提出临床问题：对依赖呼吸机辅助呼吸的极低体重（体重1000克）早产儿，临床体征诊断PDA的准确性如何？循证实践检索举例l诊断证据l构建临床问题lP：依赖呼吸机辅助呼吸的极低体重早产儿lI：临床体征lC：超声心动图（金标准）lO：诊断动脉导管未闭循证实践检索举例l诊断证据l选择数据库l首先选择二级来源数据库lCochranelibrarylClinicalevidencelSumsearchl其次选择一级来源数据库lPubmedlEmbaselCbmdisc循证实践检索举例l诊断证据l确定检索词和检索策略l检索词：可选择的检索词包括patentarterialduct(动脉导管),diagnosistest(诊断测试),clinicalexamination(临床检查),sensitivity(灵敏度),specificity(特异性),preterm(早产)l检索策略：本病案采用检索词patentarterialduct,sensitivity,preterm制定检索策略patentarterialductANDsensitivityANDpreterm