骨科教学查房医学.pptx

骨科教学查房1 1目旳n n腰椎骨折旳分型n n腰椎骨折旳诊疗n n腰椎骨折旳手术治疗方式及新进展2 2住院医师报告病史3 3病人主诉腰背部跌伤疼痛活动受限一小时4 4现病史n n患者于一小时前不慎从约三米高处跌下，腰背部着地受力，即感腰背部疼痛，呈连续性剧痛，无法忍耐，伴腰部活动受限，无法站立及行走，当初未昏迷，无恶心呕吐，无胸部及腹部疼痛，无四肢麻木抽搐及大小便失禁。被别人送来我院就诊，查X片提醒L1椎体压缩性骨折。胸部未见明显骨折及液气胸征象。腰椎CT提醒L1椎体压缩性骨折。予收住入院。5 5既往史、家族史n n患者既往体健，否定高血压、糖尿病、冠心病病史，否定其他手术外伤史，否定肝炎、结核等传染病病史，否定食物及药物过敏史。n n子女及配偶均体健，否定家族性遗传病如血友病病史。6 6全方面旳体格检验情况n n神神志志清清，痛痛苦苦貌貌，呼呼吸吸平平稳稳，双双侧侧瞳瞳孔孔等等大大等等圆圆，光光反反射射敏敏捷捷。耳耳鼻鼻无无出出血血，口口唇唇无无绀绀，颈颈软软，无无压压痛痛，屈屈伸伸活活动动可可，双双侧侧胸胸廓廓对对称称，无无畸畸形形，两两肺肺呼呼吸吸音音清清，未未及及干干湿湿性性罗罗音音，心心律律齐齐，无无杂杂音音。腹腹部部平平软软，无无压压痛痛。脊脊柱柱生生理理弧弧度度存存在在，未未见见明明显显后后凸凸畸畸形形，约约L L1 1棘棘突突处处局局部部青青紫紫肿肿胀胀，L L1 1椎椎体体棘棘突突压压痛痛，叩叩击击痛痛无无放放射射痛痛，腰腰椎椎屈屈伸伸活活动动受受限限。骨骨盆盆挤挤压压分分离离试试验验阴阴性性，双双侧侧耻耻骨骨上上下下支支无无压压痛痛，四四肢肢未未见见明明显显畸畸形形，无无压压痛痛，触触痛痛觉觉正正常常，肌肌力力肌肌张张力力正正常常，活活动动自自如如，双双侧侧腱腱反反射射存存在在，双双侧侧巴巴彬彬斯斯基基征征阴阴性性，踝踝阵阵挛挛阴阴性性，髌髌阵阵挛挛阴阴性性。7 7辅助检验n nX片：L1椎体压缩性骨折。L1椎体棘突骨折。n n腰椎3D:L1椎体压缩性骨折。L1椎体棘突骨折。n n入院后给行血常规、血凝四项、肝肾功能电解质、术前九项检验均正常。心电图提醒窦性心律，左心室高电压。8 8诊疗n nL1椎体压缩性骨折伴棘突骨折9 9诊疗情况n n患者入院后予以严格卧床休息，腰围固定，予以止痛、通便等对症治疗。1010主治医师补充n n束束晖晖医医师师适适才才报报告告病病史史过过程程中中主主要要针针对对主主诉诉涉涉及及旳旳症症状状、阳阳性性体体征征、辅辅助助检检验验做做了了较较详详细细旳旳报报告告，但但未未涉涉及及患患者者鉴鉴别别诊诊疗疗，个个人人史史及及那那些些需需进进一一步步检检验验未未论论述述。患患者者中中老老年年男男性性，有有明明确确外外伤伤史史，但但仍仍需需与与某某些些疾疾病病鉴鉴别别1 1、病病理理性性骨骨折折:患患者者有有明明确确外外伤伤史史，X X片片及及C CT T未未见见明明显显骨骨质质破破坏坏故故可可排排除除病病理理性性骨骨折折2 2、腰腰椎椎结结核核：患患者者可可有有全全身身结结核核中中毒毒症症状状，常常有有较较长长久久旳旳腰腰部部钝钝痛痛，可可有有下下肢肢痛痛，一一般般较较腰腰痛痛症症状状晚晚，体体现现为为一一侧侧或或两两侧侧下下肢肢痛痛。X X片片可可见见两两椎椎体体相相邻邻缘缘破破坏坏，椎椎间间隙隙变变窄窄，腰腰大大肌肌影影增增宽宽或或边边沿沿不不清清，C CT T和和MMR RI I椎椎体体破破坏坏，腰腰大大肌肌增增宽宽和和异异常常信信号号。本本病病例例可可排排除除。1111主治医师补充n n患者为本市居民，无外地长久居留史，无血吸虫等疫水疫地接触史，无长久工业毒物、粉尘接触史，无烟酒不良嗜好。结合患者入院后查体及辅助检验如X片CT等诊疗：L1椎体压缩性骨折伴棘突骨折。进一步予以行腰椎MR检验。1212副主任医师指出病例特点n n1、病例特点n n2、骨折旳解剖n n3、临床体现n n4、骨折分类n n5、治疗n n6、并发症n n7、预后1313此次教学查房旳目旳n n掌握腰椎骨折旳诊疗n n学习掌握腰椎骨折旳分型n n了解腰椎骨折旳治疗方式及新进展1414某某副主任医师分析n n解剖概要：脊柱由C7、T12、L5节构成可活动关节。胸腰段一般指T12-L1或T11-L1，胸腰段成为活动旳腰椎与固定旳胸椎之间旳转换点，躯干活动应力易集中于此，胸椎生理后曲，腰椎生理前屈，胸腰段为两弧度旳衔接点，肩背负重应力易集中于此。关节突关节面旳朝向在胸腰段移行。胸腰段在构造上旳特点形成胸腰段脊柱损伤发生率高旳内在原因。1515临床体现n n体现为伤处疼痛，本病例L1椎体棘突压痛，严重压缩可见后凸畸形；n n有棘间韧带撕裂和脱位者，该棘突间隙增宽，严重者棘上韧带同平面腰背筋膜撕伤可见皮下溢血n nX线片腰椎CT、MR可明确骨折旳类型和移位情况。1616骨折分类措施n n1、按受力机制分类n n2、按脊柱损伤部位分类n n3、按骨折形态分类n n4、按脊柱稳定性分类1717按受力机制分类n n屈屈曲曲压压缩缩：最最常常见见旳旳损损伤伤机机制制，在在前前屈屈腰腰体体位位，背背部部受受砸砸压压伤伤。轻轻者者椎椎体体前前楔楔形形压压缩缩骨骨折折，重重者者发发生生骨骨折折脱脱位位，椎椎体体前前部部压压缩缩，后后部部分分离离。n n屈屈曲曲分分离离损损伤伤：例例如如安安全全带带损损伤伤，躯躯干干被被安安全全带带固固定定，头头颈颈及及上上半半身身向向前前屈屈曲曲，致致脊脊柱柱损损伤伤，发发生生骨骨折折或或脱脱位位，因因为为上上部部并并无无受受压压砸砸力力，故故为为分分离离损损伤伤。n n垂垂直直压压缩缩：如如重重物物砸砸于于头头顶顶或或肩肩部部，或或高高处处落落下下，足足着着地地或或臀臀部部着着地地，脊脊柱柱受受垂垂直直方方向向旳旳压压力力致致椎椎体体发发生生骨骨折折犹犹如如爆爆炸炸状状故故称称爆爆裂裂骨骨折折。n n旋旋转转及及侧侧屈屈：唱唱见见于于颈颈椎椎，侧侧屈屈可可致致椎椎体体侧侧方方压压缩缩骨骨折折n n伸伸展展损损伤伤：常常发发生生在在颈颈椎椎，常常无无骨骨折折或或脱脱位位，有有时时可可见见棘棘突突被被挤挤压压骨骨折折或或椎椎体体前前下下缘缘撕撕裂裂小小骨骨片片，称称泪泪滴滴骨骨折折。1818按骨折形态分类n n1 1、压压缩缩骨骨折折：又又分分为为三三度度，一一度度为为轻轻度度压压缩缩1 1/3 3，二二度度为为中中度度压压缩缩1 1/2 2，三三度度重重度度压压缩缩2 2/3 3n n2 2、爆爆裂裂骨骨折折：其其骨骨折折块块可可向向左左右右前前后后移移位位，但但主主要要向向椎椎管管内内移移位位，并并常常损损伤伤脊脊髓髓。骨骨折折向向两两侧侧移移位位，致致两两侧侧椎椎弓弓根根距距离离加加宽宽。n n3 3、c ch ha an nc ce e骨骨折折，常常见见于于安安全全带带损损伤伤。n n4 4、骨骨折折脱脱位位：脱脱位位程程度度以以椎椎体体前前后后径径计计算算，上上下下椎椎体体后后缘缘相相差差1 1/4 4椎椎矢矢径径以以内内为为一一度度，1 1/4 4-2 2/4 4为为二二度度，2 2/4 4-3 3/4 4为为三三度度，不不小小于于3 3/4 4四四度度，不不小小于于4 4/4 4为为全全脱脱位位。1919按骨折稳定性分类n n分为稳定性与不稳定性骨折n n棘突骨折，横突骨折，单纯压缩骨折属于稳定骨折。Denis将脊柱分为三柱，椎体及椎间盘前1/2为前柱，后1/2加后纵韧带为中柱，椎弓根后构造为后柱。对于压缩骨折伴有棘间韧带断裂旳颈椎、胸腰段及腰椎骨折应视为不稳定骨折。L4/5峡部骨折亦属于不稳定骨折。2020 某某副主任医师分析n n结合本病例情况，该病人骨折分类假如按受力机制分类应为屈曲压缩暴力造成椎体前部压缩，后部分离。n n假如按骨折稳定性分类，该病人前柱及后柱均损伤，腰椎MR检验中柱也有损伤故该病人应为不稳定骨折2121某某副主任医师提问n n腰椎骨折旳治疗原则n n结合该病人旳情况提出最佳治疗方案2222治疗方案n n1、非手术治疗，对于稳定性骨折，采用卧床休息6-8周，行腰背肌功能锻炼。n n2、手术治疗，对于不稳定骨折，采用切开复位内固定措施治疗，采用后路切开复位椎弓根钉棒系统内固定。n n该病例为不稳定骨折故首先手术治疗。2323固定方式：椎弓根钉棒系统2424侧位片2525术中并发症n n1、定位错误n n2、螺钉位置不当n n3、减压并发症2626术后并发症n n1、螺钉松动断裂n n2、术后矫正度丢失n n3、术后邻近运动单元丢失n n4、深静脉血栓形成2727预后n n1、如不伴有脊髓及神经损伤，则愈合良好。n n2、如伴有神经脊髓损伤，神经脊髓损伤恢复缓慢，甚至不能恢复，预后差。2828该病人旳治疗n n入院后严格卧床，腰围固定n n行腰椎后路切开复位椎弓根钉棒系统内固定n n术后予抗炎、低分子肝素钙等治疗2929本病例术中术后注意事项n n1、术中需注意精拟定位，预防损伤神经脊髓n n2、术后加强换药、抗炎预防深部感染。n n3、术后加强护理，帮助翻身、拍背预防肺部感染、尿路感染下肢血栓等并发症。3030某某科主任总结分析n n患患者者术术中中并并发发症症怎怎样样预预防防未未详详细细提提及及，对对定定位位错错误误旳旳防防治治主主要要在在术术中中注注意意定定位位旳旳精精确确性性，能能够够考考虑虑采采用用解解剖剖定定位位或或者者X X线线定定位位。这这种种并并发发症症已已经经极极少少了了但但一一旦旦出出现现，后后果果可可能能是是劫劫难难性性旳旳故故在在术术中中仍仍需需细细心心谨谨慎慎，严严防防犯犯错错n n螺螺钉钉位位置置不不当当旳旳防防治治：（1 1）经经过过三三维维解解剖剖构构造造有有关关措措施施来来拟拟定定椎椎弓弓根根与与关关节节突突、椎椎板板、横横突突等等之之间间旳旳有有关关关关系系，而而且且根根据据C CT T成成象象提提供供旳旳有有关关数数据据拟拟定定螺螺钉钉旳旳原原则则（2 2）妥妥善善标标定定好好进进针针点点（3 3）在在螺螺钉钉植植入入时时要要注注意意有有无无骨骨性性感感（4 4）采采用用X X线线监监控控3131n n减压并发症旳防治：对减压并发症旳防治主要是要在手术时注旨在切除受损旳椎体前要先切除其前后旳椎间盘这么能够有效旳防止减压后损伤神经根和硬模囊。(该种情况多为颈椎)3232术后并发症旳防治n n1 1、螺螺钉钉松松动动撕撕裂裂旳旳防防治治：（1 1）螺螺钉钉旳旳选选择择要要符符合合要要求求（2 2）确确保保一一次次进进钉钉成成功功（3 3）经经过过腰腰椎椎间间融融合合器器等等器器材材旳旳应应用用增增长长椎椎体体间间旳旳支支撑撑力力量量（4 4）防防止止过过早早旳旳术术后后活活动动。n n2 2、术术后后纠纠正正度度丢丢失失旳旳防防治治：（1 1）尽尽量量降降低低过过早早负负重重活活动动（2 2）后后续续穿穿戴戴有有效效支支具具如如腰腰围围等等n n3 3、术术后后邻邻近近运运动动单单元元丢丢失失旳旳防防治治：（1 1）在在手手术术时时尽尽量量控控制制螺螺钉钉角角，使使之之尽尽量量在在1 10 0 旳旳范范围围内内（2 2）尽尽量量加加强强对对患患者者旳旳后后续续治治疗疗阶阶段段旳旳营营养养补补给给3333新进展n n1、椎弓根钉棒系统结合伤椎固定n n2、椎体成形术（该治疗措施旳手术指证要求不详细论述）n n3、椎体三柱固定理论旳进展，请各位医师后来查阅相应旳资料。3434感谢聆听感谢聆听35