医院抑郁焦虑诊治.ppt

首都医科大学宣武医院首都医科大学宣武医院心身疾病会诊中心心身疾病会诊中心神经内科神经内科姜凤英 教授p综合医院医师的新课题综合医院医师的新课题 大量的心身疾病和神经症患者就诊于综合医院大量的心身疾病和神经症患者就诊于综合医院原因：原因：神经症患者的发病率上升神经症患者的发病率上升深层次原因：深层次原因：1.1.经济体制的改革，促进了经济的发展，也加剧了社会竞经济体制的改革，促进了经济的发展，也加剧了社会竞争和新的矛盾的产生；争和新的矛盾的产生；2.2.社会学家认为：人均收入在社会学家认为：人均收入在1000-30001000-3000美元之间，各类美元之间，各类社会矛盾是很突出的，我国目前已进入这一期间；社会矛盾是很突出的，我国目前已进入这一期间；3.3.部分人群对其所处的激烈竞争状况不能适应，短期或长部分人群对其所处的激烈竞争状况不能适应，短期或长期的应激造成情感性障碍的躯体化；期的应激造成情感性障碍的躯体化；4.4.患者的就医选择：习惯性地首选综合医院，其中包括社患者的就医选择：习惯性地首选综合医院，其中包括社会上存在对精神疾患的偏见影响了患者的就医选择。以及会上存在对精神疾患的偏见影响了患者的就医选择。以及病人自卑感。病人自卑感。5.5.人们常常把抑郁症看作是性格的弱点，意志薄弱的人们常常把抑郁症看作是性格的弱点，意志薄弱的表现，或是过多地强调抑郁症是精神压力或精神刺激表现，或是过多地强调抑郁症是精神压力或精神刺激的结果。的结果。6.6.抑郁症常常合并身体上的不适感，被疑为得了各种抑郁症常常合并身体上的不适感，被疑为得了各种躯体疾病，作了各种检查而发现不了什么异常，得不躯体疾病，作了各种检查而发现不了什么异常，得不到适当治疗。到适当治疗。7.7.躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群。抑郁症和焦虑症可能同时出现。状群。抑郁症和焦虑症可能同时出现。8.8.美国心理学家史培勒说：美国心理学家史培勒说：“抑郁症往往袭击那些最抑郁症往往袭击那些最有抱负，最有创意，工作最认真的人。有抱负，最有创意，工作最认真的人。”许多人追求许多人追求尽善尽美，有条有理。尽善尽美，有条有理。9.9.如果我们遇到困难，把原因归结到自己头上，就会如果我们遇到困难，把原因归结到自己头上，就会产生抑郁，而把产生困难的原因归结给别人，就会产产生抑郁，而把产生困难的原因归结给别人，就会产生焦虑。生焦虑。10.10.有个健康公式有个健康公式:焦虑与否焦虑与否,与欲望、愿望和追求成正比与欲望、愿望和追求成正比,与自信心成反比与自信心成反比 欲望欲望 愿望愿望 追求追求 焦虑焦虑 =-自信心自信心 焦虑的基本心情是害怕焦虑的基本心情是害怕,不安和紧张不安和紧张.主要内容主要内容一、抑郁障碍发病的生物学模式一、抑郁障碍发病的生物学模式二、抑郁在综合医院的基本表现二、抑郁在综合医院的基本表现三、抗抑郁药种类及选用三、抗抑郁药种类及选用四、抑郁障碍的全程治疗四、抑郁障碍的全程治疗一、抑郁障碍发病的生物学模式一、抑郁障碍发病的生物学模式突触前突触间隙突触后正常突触功能模式正常突触功能模式突触间隙单胺类神经递质减少，引起抑郁。正常神经生理抑郁病理生理(单胺类递质不足)单胺神经递质假说5-HT功能不足的症状表现 抑郁情绪焦虑惊恐发作恐怖症强迫症对食物的渴求或贪食症SRINE 功能不足的症状表现 难以将注意力集中在目标行为上 工作记忆障碍 信息加工过程缓慢 抑郁的情感 注意障碍 精神运动迟滞 疲乏NRIp 运动迟滞运动迟滞p 动机不足动机不足p 驱动力不足驱动力不足p 情感低落情感低落p 无愉快感无愉快感p 认知损害认知损害DA功能不足的症状表现DRI抑郁的神经化学病变涉及抑郁的神经化学病变涉及NE,5-HT,DANE,5-HT,DA三种单胺递质。三种单胺递质。抑郁发生时，每一种递质涉及的其他功能也可能出现紊乱。抑郁发生时，每一种递质涉及的其他功能也可能出现紊乱。焦虑激惹心境情感认知食欲性欲攻击动机冲动能量兴趣驱动力5-HTNEDA多种生理功能紊乱抑郁源于三种神经递质共同作用，导致多项生理功能紊乱抑郁发生时神经递质受体功能存在异常上调递质减少（耗竭）后膜受体异常上调小结抑郁发病机理的单胺递质及受体假说1、抑郁状态下，单胺神经递质减少，并且后膜受体存在异常（上调）2、三种递质(NE,5-HT,DA)共同作用，导致临床表现的复杂多样3、抗抑郁药最终都将引起神经递质受体适应性适应性下调4、抗抑郁需要全面控制各种症状，快速见疗效。二、抑郁在综合医院的基本表现二、抑郁在综合医院的基本表现“难缠病人难缠病人”？p病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求医生给予病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求医生给予医学检查，且无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于医学检查，且无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。其症状并无躯体基础的再三保证。p病人的症状可以限于身体某一部位或器官，也可以遍及全病人的症状可以限于身体某一部位或器官，也可以遍及全身各处。身各处。p可以长期固定不变，也可以不时变换花样或到处游走。可以长期固定不变，也可以不时变换花样或到处游走。p有的主要诉述各种不适感。有的主要诉述各种不适感。p有的则主要是一套推断和解释。有的则主要是一套推断和解释。p有的暗示性很高，看的医书愈多，症状和病也愈多。有的暗示性很高，看的医书愈多，症状和病也愈多。p有的声称他的病是古今中外还没有过的，跟医学书上描有的声称他的病是古今中外还没有过的，跟医学书上描述的任何一种病都不同。述的任何一种病都不同。p有的病人有反暗示，吃什么药都有有的病人有反暗示，吃什么药都有“副作用副作用”，以致拒，以致拒绝用药。绝用药。“难缠病人难缠病人”？p病人确信患有某种实际上并不存在的疾病，尽管根据病人确信患有某种实际上并不存在的疾病，尽管根据不足，但也不是毫无理由。不足，但也不是毫无理由。p病人认为其疾病在本质上是躯体性的，需要进一步的病人认为其疾病在本质上是躯体性的，需要进一步的检查，若病人不能说服医生接受这一点，便会愤愤不检查，若病人不能说服医生接受这一点，便会愤愤不平。平。“难缠病人”？目前现状：识别率低目前现状：识别率低p有国外统计发现，内科门诊中有国外统计发现，内科门诊中40%40%以上患者的躯体主诉以上患者的躯体主诉查无实据，即使在外科查有实质性疾病者也只有查无实据，即使在外科查有实质性疾病者也只有60%60%p患者长期受病痛的折磨，同时浪费大量的医疗资源。患者长期受病痛的折磨，同时浪费大量的医疗资源。躯体化的特征躯体化的特征患者体验和表达躯体不适与症状患者体验和表达躯体不适与症状;这些躯体不适与症状不能用病理发现解释这些躯体不适与症状不能用病理发现解释;患者将躯体不适症状归咎为躯体患病患者将躯体不适症状归咎为躯体患病;患者据此向临床各科求助患者据此向临床各科求助;一般认为，这是对心理社会应激独特的反应，即一般认为，这是对心理社会应激独特的反应，即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应。徐俊冕.躯体化与躯体形式障碍.中国行为医学科学.2004.13:359-360心情不好心情不好高兴不起来高兴不起来对什么都没兴趣对什么都没兴趣沮丧沮丧很伤心很伤心很无助很无助绝望绝望压抑压抑空虚空虚患者常用这样的词语形容自己患者家属常这样形容他们悲观悲观消极消极懒散懒散很沉闷很沉闷爱哭泣爱哭泣喜怒无常喜怒无常没有笑容没有笑容效率下降效率下降愤世嫉俗愤世嫉俗江开达.中国抑郁防治指南.北京：北京大学医学出版社.2007,6.在神经内科医生常会遇到这样的患者在神经内科医生常会遇到这样的患者患者常在主诉中这样说道调查发现多种神经科疾病常伴发抑郁调查发现多种神经科疾病常伴发抑郁SutorB,etal.MayoClinProc.1998;73(4):329-337.JiangW,etal.CNSDrugs.2002;16(2):111-127.42%42%25%25%17%17%12%12%27%27%帕金森病癌症糖尿病急性心梗卒中冠心病艾滋病阿尔茨海默病11%11%23%23%51%51%躯体疾病伴发抑郁的发生率研究还发现抑郁与各种焦虑强迫症状共病研究还发现抑郁与各种焦虑强迫症状共病1.Kessleretal.ArchGenPsychiatry,19952.DSM-IV3.Rasmussen.PsychopharmacolBull,19884.VanAmeringenetal.JAffectDisord,19915.Brawman-Mintzer,LydiardRB.JClinPsychiatry,19966.Steinetal,AmJPsychiatry,2000终生共病率由于抑郁焦虑常常合并存在，因此在神经内科，医生常诊断伴有焦虑症状的抑郁患者为抑郁焦虑状态8-39与抑郁共病567与抑郁共病334-70与抑郁共病4,648与抑郁共病150-60与抑郁共病2抑郁症抑郁症社交恐怖症创伤后应激障碍(PTSD)惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫症躯体不适有可能是抑郁焦虑状态所带来躯体不适有可能是抑郁焦虑状态所带来p情绪困扰p忧郁p不快乐p无望感p低自尊p记忆障碍p注意力不集中p焦虑p愤怒烦躁p身体不适身体不适p头痛头痛p疲乏疲乏p睡眠障碍睡眠障碍p头晕头晕p疼痛疼痛p胃肠不适胃肠不适p性功能障碍性功能障碍p月经问题月经问题江开达.中国抑郁防治指南.北京：北京大学医学出版社.2007,6.抑郁焦虑状态的主诉是全身多方面的p当遇到以躯体症状为主诉的患者，多次检查没有发现明确器质当遇到以躯体症状为主诉的患者，多次检查没有发现明确器质性病因，应多关注患者的情绪症状性病因，应多关注患者的情绪症状p多关注慢性神经性疾病患者的情绪疾患，您会发现神经性疾病多关注慢性神经性疾病患者的情绪疾患，您会发现神经性疾病伴发抑郁的比例也很高伴发抑郁的比例也很高请告诉神经科医生：请告诉神经科医生：应同时关注患者的情绪和躯体症状应同时关注患者的情绪和躯体症状没有器质性基础却反复主诉躯体不适的患者神经疾病伴发抑郁焦虑的患者目标患者用关注患者的情绪疾患，带来更高临床治愈的新感受！请告诉神经科医生：请告诉神经科医生：诊断就是这么简单！诊断就是这么简单！p您是否常常难入眠或早醒或睡得过多？p您是否特别容易感到疲劳，休息也不能缓解？p您对于平时喜欢的事情是否也提不起兴趣了？p您是否几乎每天都感到情绪沮丧，郁闷，认为前途暗淡悲观？诊断就是这么简单诊断就是这么简单!从诊断标准解读四句问诊的来源从诊断标准解读四句问诊的来源抑郁障碍的诊断标准ICD-10抑郁发作(WHO)核心症状(至少1项)：抑郁情绪失去兴趣或愉快感核心症状(至少1项)：抑郁情绪失去兴趣或愉快感精力缺乏或过度疲劳其他症状（至少4项）：1、体重改变2、睡眠障碍3、激越或迟滞4、疲倦其他症状（至少2项）：1、注意力下降2、自我评价降低3、自罪4、悲观5、无用、自责6、思维注意力下降7、自杀观念等5、自杀6、睡眠障碍7、食欲下降等DSM-抑郁发作(APA)从抑郁症状发生率解读四句问诊的来源从抑郁症状发生率解读四句问诊的来源在欧洲六国(比利时、法国、德国、荷兰、西班牙和英国)进行的大规模患者调查(n=1884)抑郁情绪沮丧心境低落精力缺乏懒散睡眠障碍焦虑紧张害怕记忆力减退集中注意力困难易怒食欲减退 生命无价值感悲观思想TyleeA,etal.EurNeuropsychopharmacol,2000;10(Suppl4):S445-S448.抑郁与睡眠障碍抑郁与睡眠障碍失眠与抑郁症患病率增加正相关WilsonS.Drugs,2005;65(7):927-947.JohnsonEO,etal.JPsychiatrRes,2006;40(8):700-708.P=0.005据报道，90%以上的抑郁患者都存在失眠症状(n=1014)抑郁与疲劳症状抑郁与疲劳症状疲劳乏力症状的患者抑郁程度明显疲劳乏力症状的患者抑郁程度明显CES-D评分值(%)(n=177)(n=542)CES-D评分：ChwastiakLA,etal.JournalofPsychosomaticResearch.2005;59:291-298.CES-D：流行病学调查用抑郁自评量表睡眠障碍和精力减退睡眠障碍和精力减退属于抑郁焦虑共病症状属于抑郁焦虑共病症状DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-71.ZajeckaJM,etal.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10-13.过度担忧神经系统症状(如头晕、震颤)大汗口干坐立不安呼吸急促 焦虑症状抑郁症状抑郁心境无价值感/罪恶感自杀观念抑郁焦虑的共病症状抑郁核心症状+抑郁焦虑共病症状=抑郁焦虑状态睡眠障碍食欲改变心血管系统/消化系统症状注意力障碍易激惹精力减退抑郁在综合医院的多种表现形式抑郁在综合医院的多种表现形式p神经衰弱神经衰弱p躯体疾病伴发的抑郁躯体疾病伴发的抑郁p精神分裂症后抑郁精神分裂症后抑郁p药源性抑郁药源性抑郁p心境恶劣心境恶劣(慢性疲劳综合症慢性疲劳综合症)p隐匿性抑郁：反复多次内科检查、治疗无效者隐匿性抑郁：反复多次内科检查、治疗无效者综合医院常见的躯体化症状综合医院常见的躯体化症状国内对首诊于综合医院的抑郁症患者的调查发国内对首诊于综合医院的抑郁症患者的调查发现，他们的躯体不适诉说包括：现，他们的躯体不适诉说包括：张虹等.上海精神医学.1998.新2(2):80.季建林.中国医学论坛报。1997;24(41):14各种疼痛各种疼痛 头昏头昏 尿频尿频 头痛头痛 关节炎等关节炎等胸闷胸闷 心慌心慌 消化系统症状消化系统症状 疲乏无力疲乏无力消化内科常见的消化内科常见的与精神心理因素相关的疾病与精神心理因素相关的疾病p功能性消化不良（功能性消化不良（FD）p消化性溃疡消化性溃疡p食道疾病食道疾病食道球状物梗塞感（又称癔球症食道球状物梗塞感（又称癔球症)食管蠕动障碍食管蠕动障碍弥漫性食道痉挛弥漫性食道痉挛返流性食道炎返流性食道炎p炎症性肠病炎症性肠病溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎Crohn病病(又称局限性肠炎）又称局限性肠炎）p肠易激综合征（肠易激综合征（IBS）等）等袁勇贵.抑郁和焦虑障碍与躯体疾病.2003.15(3):186191.神经内科常见抑郁神经内科常见抑郁p躯体疾病伴发抑郁躯体疾病伴发抑郁n脑卒中脑卒中n神经系统器质性病变神经系统器质性病变n多发性硬化症多发性硬化症n脑变性疾病脑变性疾病n帕金森病帕金森病n阿尔茨海默病阿尔茨海默病n亨廷顿病等亨廷顿病等p抑郁的躯体化症状抑郁的躯体化症状龚绍麟.抑郁症.2003：29.卒中后抑郁(PSD)非躯体功能康复非躯体功能康复躯体功能康复躯体功能康复卒中后：非躯体卒中后：非躯体 VS 躯体躯体认知功能损害抑郁肢体残疾卒中后抑郁的治疗使卒中患者生存率提高Log-ranktest,P=0.004n治疗治疗12周周n除外血管病变本身的因素及其他因素，观察服用抗抑除外血管病变本身的因素及其他因素，观察服用抗抑郁药物治疗与安慰剂治疗的结果郁药物治疗与安慰剂治疗的结果Jorgeetal.AmJPsychiatry2003(Oct):160:1823-29卒中后10年的死亡率和抑郁的关系无抑郁Morrisetal,AmJPsychiatry1993;150:124-1290.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0伴抑郁1980(N=103)1982(N=103)1984(N=94)1986(N=91)1988(N=91)1990(N=91)生存率卒中后十年，伴有抑郁患者的累积死亡率是不伴抑郁的3.4倍随访10年,控制了人口学因素、共患躯体疾病、用药、躯体及认知损害、病灶部位数量等因素卒中后抑郁的治疗时机卒中后抑郁的治疗时机一项针对卒中后抑郁患者早期（卒中后1个月内）和晚期（卒中后1个月后）抗抑郁治疗对比研究(N=92)结论：早期治疗组患者的躯体功能改善程度明显优于晚期治疗组，而且在2年的随访中一直持续这种疗效，而晚期治疗组在随访1年左右开始出现恶化JNervandMentDis2003;191:645-652APA(2009)报道卒中后抑郁报道卒中后抑郁相关死亡率的研究相关死亡率的研究n近期完成的近期完成的5项研究提示卒中后抑郁在第一年内可显著增加死亡率项研究提示卒中后抑郁在第一年内可显著增加死亡率n最新最新2项研究发现项研究发现,抗抑郁药物治疗可以显著减少死亡率抗抑郁药物治疗可以显著减少死亡率 n早期抗抑郁药物治疗可延长早期抗抑郁药物治疗可延长PSD患者患者 至死亡的时间至死亡的时间RobertG.RobinsonM.DHead.Dept.ofPsychiatryuniversityofIowaAPA2009卒中后抑郁(poststrokedepression-PSD)Kraepelin提出PSD的概念1921Bleuler发现“卒中后患者常伴有行为和心理障碍”，是“卒中后躯体功能障碍产生的心理反应”1924Robinson等对PSD做了奠基性的工作，至此PSD做为一个独立的疾病状态得到重视1980s研究及发表文章剧增，最初研究者多为精神科专家，后神经科，流行病学家增多2000Kraepelin提出PSD的概念1921Kraepelin提出PSD的概念1921Kraepelin提出PSD的概念1921RobinsonRG,etal.Stroke1987;18:837-843.卒中后抑郁症的发生率较高卒中后抑郁的主要表现及危害平均住院时间延长康复效果不理想GainottiG,etal.JNeurosurgPsychiat2001;71(3):258-261.AbenI,etal.BiolPsychiat2001;25(7):671-689.病死率增加3-4倍l悲观l缺乏积极性l对康复无信心l自卑l自责l自杀倾向卒中后抑郁死亡率高，严重影响日常活动Wadeetal(1987)脑卒中后3周利用WakefieldSelf-AssessmentDepressionInventory评定976例脑卒中后抑郁患者，随访1年后比无抑郁症的卒中患者死亡率Burvill,etal.BrJPsychiatry1995;166:328.Astrom.Stroke1996;27:270.ShimodaandRobinson.JNeuropsychiatryClinNeurosci1998;10:34.l抑郁伴随着日常活动(ADL)依赖性及社会交往减少l抑郁持续时间长，其社会生活及功能恢复水平受损卒中后抑郁与认知功能损害的关系Kauhanenetal(1999)lN=106lMMSE和其他神经心理测试量表l卒中后抑郁与记忆损害、不用语言的解决问题能力、注意能力和精神运动速度能力障碍相关l尤其左半球损害：定向、语言、视觉、执行功能受损l慢性期卒中后抑郁可因认知功能障碍、生活能力下降导致生理和心理平衡失调出现反应性抑郁症状KauhanenM,etal.Stroke1999;30(9):1875-80.脑卒中后抑郁多因素作用模式心理因素社会角色转化社会家庭支持负性生活事件社会因素生物学因素社会功能低下神经症个性抑郁病史遗传易感性神经循环神经化学抑郁认知障碍失语残疾抑郁情绪与脑部结构产生情绪反应和情感体验额叶解释自我情绪体验和情绪反应颞叶(颞极)扣带回参与个体种系保存有关的行为反应、自主神经反应、躯体运动以及痛觉调节；兴奋时表现抑郁为主的机能状态产生与传入大脑皮质各种信息相应的情绪杏仁核复合体整合中枢，参与情绪、行为、自主神经等反应，并参与犒赏效应、记忆和学习功能、调节痛觉和内分泌功能隔区参与情绪的控制与反应；对情绪反应起非特异性抑制作用；与情绪和认知关系密切海马卒中引起抑郁的假说：生物机制学说(原发性内源机制学说)n卒中病灶直接损害与心境调节有关的神经通路循卒中病灶直接损害与心境调节有关的神经通路循环环n病变解剖部位假说病变解剖部位假说n血管性抑郁假说血管性抑郁假说(Vascular Depression)StarksteinSE,etal.Brain1987;4:1045-1059.MaybergHS,etal.AmJPsychiatry1988;145(8):937-943.lNE和5-HT能神经元受体位于脑干，其轴突通过丘脑和基底节然后环绕胼胝体及放射冠由前向后通过深层皮质到达额叶皮质，形成额叶/颞叶-基底节-脑干腹侧环路，该环路调控情绪、睡眠、运动、神经内分泌、认知和性冲动，而损伤该通路可导致抑郁Dorsal Dorsal raphe nucleiraphe nucleiCaudateCaudaterapheraphenucleinucleiLateral tegmental Lateral tegmental NA cell systemNA cell systemLocus Locus ceruleusceruleusNENE抑郁心境抑郁心境自杀观念自杀观念睡眠障碍睡眠障碍食欲改变食欲改变/缺乏快感缺乏快感关节、肢体、背部关节、肢体、背部和腹部等部位不确和腹部等部位不确定的疼痛定的疼痛头痛头痛胃肠道症状胃肠道症状ModulatoryModulatoryeffectsoneffectsonnociceptionnociception5-HT5-HT l缺血灶积累到引起了与情绪相关的神经网络和通路的损害就引起血管性抑郁AlexopoulosandKrishnan1997.Fujikawaetal.2004.卒中引起抑郁的假说：反应机制学说n社会和心理应激因素是导致卒中后抑郁的主要原社会和心理应激因素是导致卒中后抑郁的主要原因因n脑卒中后抑郁患者脑卒中后抑郁患者HPA轴功能亢进轴功能亢进n患者血浆皮质醇含量增加患者血浆皮质醇含量增加n大脑神经元损伤加重大脑神经元损伤加重n病情加重病情加重Burvilletal1997;Liebermanetal1999l与其他相同残疾水平的躯体疾病相比，卒中后抑郁的发病率无显著增加StarksteinSE,etal.Brain1987;4:1045-1059.MaybergHS,etal.AmJPsychiatry1988;145(8):937-943.海马及海马区的神经再生障碍假说n海马：是极其重要的情绪整合区海马：是极其重要的情绪整合区n参与情绪的控制和反应参与情绪的控制和反应n对情绪反应起非特异性抑制作用对情绪反应起非特异性抑制作用 n认知功能：学习能力、记忆能力、辨认能力、时间空认知功能：学习能力、记忆能力、辨认能力、时间空间定向力、注意力、思考能力等间定向力、注意力、思考能力等n神经再生神经再生(Neurogenesis)n是神经干细胞增殖后逐渐向功能区域迁移、不断发生是神经干细胞增殖后逐渐向功能区域迁移、不断发生塑型性变化并与其他神经元建立突触联系从而产生神塑型性变化并与其他神经元建立突触联系从而产生神经功能的完整过程经功能的完整过程n主要神经再生区域主要神经再生区域n海马齿状回海马齿状回(DG)n室管膜室管膜(SVZ)抑郁症海马区萎缩nSheline et al.(1996)n反复发作性抑郁症患者双侧海马萎缩反复发作性抑郁症患者双侧海马萎缩n荟萃分析进一步证实抑郁症患者两侧海马体积缩小荟萃分析进一步证实抑郁症患者两侧海马体积缩小n提示海马体积减小可能是重型抑郁的遗传易感性指标提示海马体积减小可能是重型抑郁的遗传易感性指标n青春期前的受虐经历与海马体积小相关，但也可青春期前的受虐经历与海马体积小相关，但也可能是其易引发抑郁从而引起海马体积减小能是其易引发抑郁从而引起海马体积减小卒中后抑郁的早期识别n临床危险因素：年龄临床危险因素：年龄 性别性别 病程病程 病史病史 家族史家族史n神经影像学危险因素：病灶部位、容积、数目等神经影像学危险因素：病灶部位、容积、数目等n社会心理因素：人格特征、社会功能、社会家庭社会心理因素：人格特征、社会功能、社会家庭角色转变、社会支持度、社会家庭环境角色转变、社会支持度、社会家庭环境l“抑郁”是临床表现情感障碍等精神症状的神经系统疾病；临床表像的诊断主要靠医师具有厚实的专业知识、仔细观察、感悟、精神检查技巧的应用卒中后抑郁漏诊的可能因素n漏诊率漏诊率n可能的原因可能的原因n自问卷形式诊断困难与局限：自问卷形式诊断困难与局限：如失语症、失认症、认知智能障碍、言语障如失语症、失认症、认知智能障碍、言语障碍、情感障碍碍、情感障碍(Spencer et al,1997)n采用不同评定量表和诊断标准采用不同评定量表和诊断标准n神经系统症状或非特异性忧伤等负性情绪混淆神经系统症状或非特异性忧伤等负性情绪混淆(Schramke et al,1998)n医生家属重视程度不够？医生家属重视程度不够？n神经内科医师具有的精神科和医学心理科知识尚欠系统欠完善？神经内科医师具有的精神科和医学心理科知识尚欠系统欠完善？卒中后抑郁的治疗目的n改善抑郁症状改善抑郁症状n降低死亡率降低死亡率n降低卒中的风险降低卒中的风险n促进神经功能康复促进神经功能康复n增加治疗依从性增加治疗依从性n减少并发症减少并发症n降低中风后医学照料的花费降低中风后医学照料的花费抗抑郁药物治疗改善卒中后抑郁患者认知功能的随机临床研究n本研究对卒中的神经心理学和康复治疗有重要启示本研究对卒中的神经心理学和康复治疗有重要启示n卒中后卒中后6个月内给予抗抑郁药物能改善患者个月内给予抗抑郁药物能改善患者的长期执行功能，并有效预防执行功能的的长期执行功能，并有效预防执行功能的恶化恶化n该现象与额叶前部功能相关的神经元网络重组相符该现象与额叶前部功能相关的神经元网络重组相符n额叶前部功能与单胺能神经传导调节以及神经额叶前部功能与单胺能神经传导调节以及神经营养因子的活性相关营养因子的活性相关NarushimaK,etal.BrJPsychiatry2007;190:260-265.卒中后抑郁患者的治疗选择总结n卒中后抑郁的发病率较高，会损害认知功能，造成较卒中后抑郁的发病率较高，会损害认知功能，造成较高的死亡率，严重影响患者的生活质量高的死亡率，严重影响患者的生活质量n卒中后抑郁的产生机制主要有：生物机制假说和反应卒中后抑郁的产生机制主要有：生物机制假说和反应机制假说机制假说n抗抑郁药物治疗能有效预防卒中后抑郁的发生，并明抗抑郁药物治疗能有效预防卒中后抑郁的发生，并明显改善患者的认知功能显改善患者的认知功能nSSRIs能显著改善卒中后抑郁状态、改善卒中后抑郁能显著改善卒中后抑郁状态、改善卒中后抑郁患者情感失禁和易怒倾向，促进患者偏瘫功能的恢复患者情感失禁和易怒倾向，促进患者偏瘫功能的恢复n目前系统回顾关于目前系统回顾关于PSD抗抑郁治疗的证据还是非常有限的抗抑郁治疗的证据还是非常有限的(Turner-Stokes&Hassan,2002).nTCA治疗是有效的治疗是有效的,但黛力新治疗副作用更少但黛力新治疗副作用更少,可为首选可为首选 n已经建议在第一个月内治疗已经建议在第一个月内治疗PSD更有益更有益(Narushima&Robinson,2003)n抗抑郁药物治疗不仅仅是改善患者的情绪状态，而且促进其卒中后神抗抑郁药物治疗不仅仅是改善患者的情绪状态，而且促进其卒中后神经功能康复经功能康复PSD药物治疗药物治疗Mike Dilley&Simon FlemingerAdvances in Psychiatric Treatment(2006)vol.12,2334,帕金森氏病与抑郁女性过去的抑郁障碍病史、抑郁家族史帕金森氏病的发病年龄较低(55岁以前)强直-少动型较震颤-动型更容易伴发抑郁病情进展快、疾病或功能障碍严重、对疾病的感知程度等伴有痴呆或认知功能障碍的患者其PDD发生率也较对照为高帕金森病中抑郁障碍的危险因素1,From:Slaughter.JNeuropsychiatryClinNeurosci,2001,13(2):1872,CummingsJL:DepressionandParkinsonsdiseaseareview.AMJPsychiatry19923,MurrayJB:DepressioninParkinsonsdisease.JournalofPsychology.19964,潘小平等帕金森的抑郁症状临床精神医学杂志2002帕金森病抑郁患者的特点帕金森病抑郁患者的特点n在帕金森病抑郁患者中自责、自罪、内疚较为少见。在帕金森病抑郁患者中自责、自罪、内疚较为少见。轻度轻度-中度抑郁常见，而重度抑郁较为少见。中度抑郁常见，而重度抑郁较为少见。n有研究显示，有研究显示，PD抑郁与抑郁症在症状学上多是相似抑郁与抑郁症在症状学上多是相似的，仅仅情感淡漠、妄想及自杀企图显著低于抑郁的，仅仅情感淡漠、妄想及自杀企图显著低于抑郁症患者。症患者。PD抑郁的另一个特点是也会出现症状波动，抑郁的另一个特点是也会出现症状波动，与与PD的运动波动是相似的。的运动波动是相似的。发病和病程发病和病程n抑郁症状可以在诊断帕金森病之前已出现，也可以抑郁症状可以在诊断帕金森病之前已出现，也可以在病程中任何时间出现。在病程中任何时间出现。n研究发现帕金森病情绪障碍有两个高峰，约研究发现帕金森病情绪障碍有两个高峰，约 25%抑郁症状出现在疾病诊断前或诊断时；相当多抑郁症状出现在疾病诊断前或诊断时；相当多患者抑郁症状与运动并发症同时出现。患者抑郁症状与运动并发症同时出现。n情绪障碍与疾病类型也存在相关性，研究发现强直情绪障碍与疾病类型也存在相关性，研究发现强直为主型及强直伴有震颤型情绪障碍较为常见，而震为主型及强直伴有震颤型情绪障碍较为常见，而震颤为主型帕金森病患者情绪障碍较为少见。颤为主型帕金森病患者情绪障碍较为少见。n目前一些抗帕金森病药物如司来吉兰、左目前一些抗帕金森病药物如司来吉兰、左旋多巴及多巴胺受体激动剂都有轻微的抗旋多巴及多巴胺受体激动剂都有轻微的抗抑郁的作用抑郁的作用n5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)有效改善帕有效改善帕金森病患者的抑郁症状，而且耐受性良好金森病患者的抑郁症状，而且耐受性良好,可以作为一线选择可以作为一线选择*帕金森氏病抑郁帕金森氏病抑郁药物治疗药物治疗*AndresMKannerDepressioninNeuroglogicalDisorders2005癫痫伴发抑郁/焦虑n抑郁症的患病率为抑郁症的患病率为50%-55%n住院患者中，控制良好者的抑郁发病率为住院患者中，控制良好者的抑郁发病率为10%、患病率为、患病率为20%，控制不，控制不良者则分别为良者则分别为20%和和60%n癫痫患者发作间期的焦虑症的患病率为癫痫患者发作间期的焦虑症的患病率为10%-25%n癫痫患者的自杀死亡率是普通人群的癫痫患者的自杀死亡率是普通人群的10倍倍 1BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry，2006，19:1418.2TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，2002，7:213-220.3RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，2006，19:294298.4RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2005，76;48-52.5.Lambert M,Robertson M.Depression in epilepsy:etiology,phenomenology and treatment.Epilepsia，1999，40(suppl 10):S21S47.6.GaitatzisA，TrimbleMR，SanderJW.Thepsychiatriccomorbidityofepilepsy.ActaNeurologicaScandinavica，2004，110:207-220.癫痫与抑郁/焦虑障碍发病机制发病机制n至今大量临床和基础研究推测，抑郁和癫痫有共同的发病机制至今大量临床和基础研究推测，抑郁和癫痫有共同的发病机制nNE和和5HT能神经递质的改变不仅是抑郁症发病的重要因素，也是导能神经递质的改变不仅是抑郁症发病的重要因素，也是导致癫痫动物模型发作加重、发作易感性强化的重要因素。阻止致癫痫动物模型发作加重、发作易感性强化的重要因素。阻止NE和和5HT再回收的抗抑郁药物对癫痫动物模型有抗惊厥作用。再回收的抗抑郁药物对癫痫动物模型有抗惊厥作用。n晚发型抑郁与脑功能异常有关，尤其是男性，额颞叶功能异常与癫痫晚发型抑郁与脑功能异常有关，尤其是男性，额颞叶功能异常与癫痫抑郁发生密切相关抑郁发生密切相关n癫痫患者病程迁延，某些抗癫痫药物的长期使用，躯体的诸多不适症癫痫患者病程迁延，某些抗癫痫药物的长期使用，躯体的诸多不适症状，社会家庭地位改变，就业和婚姻的受限等外在因素影响下产生状，社会家庭地位改变，就业和婚姻的受限等外在因素影响下产生抑郁抑郁发病机制发病机制癫痫合并抑郁的药物选择原则癫痫合并抑郁的药物选择原则n 马普替林、阿莫沙平有潜在的致癫痫发作马普替林、阿莫沙平有潜在的致癫痫发作 的危险，选用此类药物时应十分慎重的危险，选用此类药物时应十分慎重 n 选用三环类应慎重选用三环类应慎重n SSRI类药物应作为一线药物类药物应作为一线药物(氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明是肝脏氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明是肝脏P450酶同工酶的抑制剂，会减慢抗癫痫药物的代谢酶同工酶的抑制剂，会减慢抗癫痫药物的代谢)n SNRI类药物也可选用类药物也可选用对癫痫患者抗抑郁治疗之前的对癫痫患者抗抑郁治疗之前的注意事项注意事项n抑郁发作是否在停用具有情感稳定作用的抗癫痫药物抑郁发作是否在停用具有情感稳定作用的抗癫痫药物之后？之后？(卡马西平卡马西平,双丙戊酸钠双丙戊酸钠,拉莫三嗪拉莫三嗪)n再次应用停用药物或者引入另外的情感稳再次应用停用药物或者引入另外的情感稳定剂定剂n抑郁发作是否在应用具有负性精神作用的抗癫痫药物抑郁发作是否在应用具有负性精神作用的抗癫痫药物之后或加量之后之后或加量之后?(苯巴比妥苯巴比妥,扑米酮扑米酮,噻加宾噻加宾,托吡酯托吡酯,氨己烯酸，左乙拉西坦氨己烯酸，左乙拉西坦)n减量或者停用该药减量或者停用该药n如果该药能够良好控制癫痫发作，可以应如果该药能够良好控制癫痫发作，可以应用抗抑郁药物减低负性精神作用用抗抑郁药物减低负性精神作用KannerAM,etal.Epilepsy Behav.2003;4:S11-S19.KannerAM,etal.Epilepsy Behav.2000;1:37-51.阿尔茨默氏病合并抑郁精神症状幻觉1妄想1意识错乱2情感症状抑郁1漠然1情绪高涨1焦虑1行为症状易激惹1易激怒1易激动1睡眠紊乱1饮食紊乱1性欲旺盛4AD的神经精神症状谱的神经精神症状谱1CummingsJL.Neurology1997;48(S6):S10-S162MendezMFetal.JNervMentDis1992;180:94-63NyatsanzaSetal.JNNP2003;74:1398-4024BurnsAetal.Br J Psychiatry.1990;157:86-94抑郁与痴呆的关系抑郁与痴呆的关系n“纯抑郁纯抑郁”n伴有认知损害的抑郁伴有认知损害的抑郁 “抑郁性假性痴呆抑郁性假性痴呆”n伴有抑郁的痴呆伴有抑郁的痴呆n“纯纯”痴呆痴呆n抑郁障碍多见于痴呆前期或早期，有研究认为抑抑郁障碍多见于痴呆前期或早期，有研究认为抑郁是痴