颈部肿块诊断及鉴别诊断.ppt

颈部疾病颈部疾病义乌市中心医院肿瘤二科义乌市中心医院肿瘤二科骆剑明骆剑明TEL:13566761618 目的与要求目的与要求1、掌握颈部肿块的检查方法、诊断及鉴别诊、掌握颈部肿块的检查方法、诊断及鉴别诊断。断。2、熟悉颈淋巴结核的处理原则；甲状腺结节、熟悉颈淋巴结核的处理原则；甲状腺结节的诊断和处理原则；熟悉甲状腺功能亢进的外的诊断和处理原则；熟悉甲状腺功能亢进的外科治疗原则科治疗原则手术适应症、术前准备、术中或手术适应症、术前准备、术中或术后注意事项术后注意事项；熟悉甲状腺癌的临床表现。；熟悉甲状腺癌的临床表现。3、了解颈部解剖分区及各区常见肿快的性质；、了解颈部解剖分区及各区常见肿快的性质；了解甲状腺解剖生理概要；了解亚急性甲状腺了解甲状腺解剖生理概要；了解亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎的临床表现及治炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎的临床表现及治疗原则。疗原则。4、学会颈部肿块病例的临床分析。、学会颈部肿块病例的临床分析。甲状腺疾病甲状腺疾病第一节第一节第二节第二节第四节第四节第三节第三节颈部肿块颈部肿块颈淋巴结结核颈淋巴结结核原发性甲状旁腺功能亢进原发性甲状旁腺功能亢进第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病解剖生理概要甲状腺形如甲状腺形如“H H”，分左，分左右两个侧叶，中间以峡右两个侧叶，中间以峡部相连，部相连，侧叶位于甲状侧叶位于甲状软骨下方，气管两旁。软骨下方，气管两旁。峡部有时有锥状叶与舌峡部有时有锥状叶与舌骨相连。骨相连。为翼状内分泌腺体，重为翼状内分泌腺体，重约约3030克左右，正常情况克左右，正常情况查体时不能清楚看到，查体时不能清楚看到，也不易摸到。也不易摸到。随吞咽动作上下活动。随吞咽动作上下活动。第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病解剖生理概要甲状腺由两层被膜包裹甲状腺由两层被膜包裹：内层：固有被膜内层：固有被膜。外层外层：外科被膜。外科被膜。两层被膜间有疏松的结两层被膜间有疏松的结缔组织、喉返神经和甲缔组织、喉返神经和甲状旁腺经过。甲状腺手状旁腺经过。甲状腺手术应在此两层被膜之间术应在此两层被膜之间进行。为保护甲状旁腺进行。为保护甲状旁腺和喉返神经应紧贴固有和喉返神经应紧贴固有被膜逐一分离。被膜逐一分离。第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病解剖生理概要甲状腺毗邻甲状腺毗邻前面：皮肤前面：皮肤 浅筋膜浅筋膜 颈深筋膜中层颈深筋膜中层 舌骨下舌骨下肌群肌群 气管前筋膜气管前筋膜后内侧：喉后内侧：喉 气管气管 咽咽 食管食管 喉返神经喉返神经后外侧：颈动脉鞘后外侧：颈动脉鞘 颈颈交感干交感干第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺血液供应甲状腺血液供应非常丰富甲状腺血液供应非常丰富甲状腺上动脉（颈外动甲状腺上动脉（颈外动脉分支）脉分支）甲状腺下动脉（锁骨下甲状腺下动脉（锁骨下动漫分支）动漫分支）甲状腺最下动脉（约甲状腺最下动脉（约13%13%人有，起点变异多）人有，起点变异多）第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺血液供应甲状腺血液供应非常丰富腺体腺体上静脉上静脉中静脉中静脉下静脉下静脉颈内颈内静脉静脉无名无名静脉静脉第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺的神经迷走神经迷走神经左侧左侧喉上神经喉上神经喉返神经喉返神经右侧右侧内支内支(感感觉支觉支)外支外支(运运动支动支)第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病颈部淋巴结第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病颈部淋巴结第一区：颏下区和颌下区淋巴结，下以第一区：颏下区和颌下区淋巴结，下以二腹肌二腹肌前腹为界，上以前腹为界，上以下颌骨为界。下颌骨为界。第二区：颈内静脉淋巴结上组，上以第二区：颈内静脉淋巴结上组，上以二腹肌二腹肌后腹为界，下以后腹为界，下以舌舌骨骨为界，前界为胸骨舌骨侧缘，后界为为界，前界为胸骨舌骨侧缘，后界为胸锁乳突肌胸锁乳突肌后缘。后缘。第三区：颈内静脉淋巴结中组，从第三区：颈内静脉淋巴结中组，从舌骨舌骨水平至水平至肩胛舌骨肌肩胛舌骨肌下腹下腹与颈内静脉交叉处。与颈内静脉交叉处。第四区：颈内静脉淋巴结下组，从第四区：颈内静脉淋巴结下组，从肩胛舌骨肌肩胛舌骨肌下腹至锁骨上。下腹至锁骨上。第五区：颈后三角区，后界为斜方肌，前界为第五区：颈后三角区，后界为斜方肌，前界为胸锁乳突肌胸锁乳突肌后缘，后缘，下界为锁骨。下界为锁骨。第六区：中央区，范围上自第六区：中央区，范围上自舌骨舌骨，下至胸骨上间隙，颈动脉鞘，下至胸骨上间隙，颈动脉鞘内缘至气管旁和气管前，包括环甲膜淋巴结，气管、甲状腺周内缘至气管旁和气管前，包括环甲膜淋巴结，气管、甲状腺周围淋巴结，咽后淋巴结。围淋巴结，咽后淋巴结。第七区：胸骨上凹下至前上纵隔淋巴结。第七区：胸骨上凹下至前上纵隔淋巴结。第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺的功能单位结构单位结构滤泡滤泡合成合成贮存贮存分泌分泌甲状腺素甲状腺素第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺的功能垂体垂体TSHTSH下丘脑下丘脑TRHTRH甲状腺甲状腺T3T3、T4T4甲状腺素需要量增加或合成障甲状腺素需要量增加或合成障碍时，体内甲状腺浓度下降，碍时，体内甲状腺浓度下降，刺激垂体分泌，引起刺激垂体分泌，引起TSHTSH分泌分泌增加（反馈作用），而促进甲增加（反馈作用），而促进甲状腺合成分泌甲状腺素。状腺合成分泌甲状腺素。下下丘丘脑脑垂垂体体甲甲状状腺腺轴轴反反馈馈调调节节系系统统甲状腺素浓度增加后又可反过甲状腺素浓度增加后又可反过来抑制来抑制TSHTSH分泌（负反馈作用）分泌（负反馈作用），使合成分泌速度减慢。，使合成分泌速度减慢。第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病单纯性甲状腺肿(simple goiter)病病 因：因：甲状腺素原料（碘）缺甲状腺素原料（碘）缺乏：地方性乏：地方性 甲状腺素需要量增加：甲状腺素需要量增加：生理性生理性 甲状腺素合成和分泌障甲状腺素合成和分泌障碍：药物性碍：药物性、先天性、先天性 第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病单纯性甲状腺肿(simple goiter)临床表现：临床表现：全身症状：全身症状：一般不呈功能上的改变，故一般无全一般不呈功能上的改变，故一般无全身症状，基础代谢率正常。身症状，基础代谢率正常。早期，双侧甲状腺呈弥漫性肿大，质软，表面光早期，双侧甲状腺呈弥漫性肿大，质软，表面光滑无结节，可随吞咽上下移动；在肿大腺体一侧，滑无结节，可随吞咽上下移动；在肿大腺体一侧，也可在两侧，扪及多个（或单个）结节；囊肿样也可在两侧，扪及多个（或单个）结节；囊肿样变的结节，可并发囊内出血，结节可在短期内迅变的结节，可并发囊内出血，结节可在短期内迅速增大。速增大。第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病单纯性甲状腺肿(simple goiter)临床表现：临床表现：局部症状：压迫症状局部症状：压迫症状压迫气管压迫气管压迫食管压迫食管压迫颈深部大静脉压迫颈深部大静脉压迫喉返神经压迫喉返神经第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病单纯性甲状腺肿(simple goiter)诊断：诊断：1 1 病史：高原山区、缺碘病史：高原山区、缺碘2查体：触及肿大甲状腺查体：触及肿大甲状腺3核素显像：大小不等功能不一的结节核素显像：大小不等功能不一的结节4B超：体积增大，结节（实质、囊性、混合性）超：体积增大，结节（实质、囊性、混合性）5X线：胸骨后甲状腺肿，气管受压线：胸骨后甲状腺肿，气管受压6 细针穿刺（细针穿刺（FNAC）第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病单纯性甲状腺肿(simple goiter)治疗原则：治疗原则：1.1.青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可以不给药物治疗，应多食含碘丰富的可以不给药物治疗，应多食含碘丰富的海带，紫菜等。海带，紫菜等。2.202.20岁以前年轻人弥漫性单纯性甲状腺肿岁以前年轻人弥漫性单纯性甲状腺肿者，可给以少量甲状腺者，可给以少量甲状腺素，以抑制垂体前叶促素，以抑制垂体前叶促甲状腺激素的分泌甲状腺激素的分泌。第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病单纯性甲状腺肿(simple goiter)手术适应症手术适应症1 1 出现压迫症状：出现压迫症状：气管、食管、血气管、食管、血管、神经管、神经2 2 胸骨后甲状腺肿胸骨后甲状腺肿3 3 巨大甲状腺肿影巨大甲状腺肿影响生活和工作者响生活和工作者4 4 激发甲亢激发甲亢5 5 可疑恶变可疑恶变 手术方式手术方式 甲状腺次全切除甲状腺次全切除 甲状腺大部切除甲状腺大部切除术后治疗术后治疗甲状腺素：防止复甲状腺素：防止复发发 第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗病因分类：病因分类：原发性甲亢原发性甲亢继发性甲亢继发性甲亢高功能腺瘤高功能腺瘤第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗病因分类：病因分类：心血管系统心血管系统神经精神系统神经精神系统高代谢症候群高代谢症候群脉率增快及脉压脉率增快及脉压增大常作为判断增大常作为判断病情程度和治疗病情程度和治疗效果的重要标志效果的重要标志第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗诊断：临床表现诊断：临床表现+辅助检查辅助检查 基础代谢率基础代谢率甲状腺摄甲状腺摄131I率率血清中血清中T3、T4含量含量=（脉率（脉率+脉压）脉压）-111正常甲状腺正常甲状腺24小时内摄碘量为小时内摄碘量为人体总量的人体总量的30%40%，2h25%或或24h50%，且吸，且吸收高峰提前出现，均可诊断甲亢。收高峰提前出现，均可诊断甲亢。T3测定具有较高敏感性。测定具有较高敏感性。第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗手术治疗是治疗甲亢的主要方法之一手术治疗是治疗甲亢的主要方法之一 手术适应症手术适应症1 1 继发性甲亢或高功能继发性甲亢或高功能腺瘤腺瘤2 2 中度以上的原发性甲中度以上的原发性甲亢亢3 3 伴压迫症状伴压迫症状4 4 内科或内科或131131I I治疗后复发治疗后复发5 5 妊娠早中期病人有上妊娠早中期病人有上述指征者述指征者手术禁忌症手术禁忌症1 1 青少年病人青少年病人2 2 症状轻症状轻3 3 老年病人或严重老年病人或严重器质性疾病不能器质性疾病不能耐受手术者耐受手术者第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗术前准备：术前准备：1 1 一般准备：消除恐惧心理，镇静和安眠药；心率一般准备：消除恐惧心理，镇静和安眠药；心率快，普洛萘尔（心得安）快，普洛萘尔（心得安）10mg#tid10mg#tid；心力衰竭，洋地黄心力衰竭，洋地黄2 2 术前检查：颈部摄片，心电图，喉镜，术前检查：颈部摄片，心电图，喉镜，测定基础代谢率，测定基础代谢率，T T3 3T T4 4检查及检查及131131I I吸收测定吸收测定3 3 药物准备：重要环节，降低药物准备：重要环节，降低BMRBMR 硫脲类控制甲亢（硫脲类控制甲亢（2424个月），改服碘剂个月），改服碘剂2 2周周 单用碘剂单用碘剂2323周控制甲亢，如无效加用硫脲类，再周控制甲亢，如无效加用硫脲类，再 单用碘剂单用碘剂 单用心得安，或联合碘剂单用心得安，或联合碘剂第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗术前准备：术前准备：硫脲类：抑制硫脲类：抑制T T3 3、T T4 4合成，抑制自身抗体产生合成，抑制自身抗体产生 使甲状腺肿大及动脉性充血使甲状腺肿大及动脉性充血碘剂：通过抑制蛋白水解酶抑制碘剂：通过抑制蛋白水解酶抑制T T3 3、T T4 4释放，减释放，减少甲状腺血流量，使甲状腺缩小变硬少甲状腺血流量，使甲状腺缩小变硬 用法：常用复方碘化钾，用法：常用复方碘化钾，3 3滴滴tid16滴滴tid(逐逐次增加次增加1 1滴滴)，维持，维持2 2周为宜。周为宜。普洛萘尔：控制甲亢症状，不降低甲状腺素普洛萘尔：控制甲亢症状，不降低甲状腺素 用法：用法：60mg q6h60mg q6h，逐日增加，据心率调节。，逐日增加，据心率调节。术前不用阿托品，以免心动过速。术前不用阿托品，以免心动过速。第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗手术和手术后注意事项：手术和手术后注意事项：1 1 麻醉：全麻麻醉：全麻2 2 手术：双侧甲状腺次全切除术（根据大小及甲亢程手术：双侧甲状腺次全切除术（根据大小及甲亢程度而定切除多少，一般为度而定切除多少，一般为8090%8090%，每叶留成人拇指，每叶留成人拇指末节大小）末节大小）处理上血管：紧贴上极处理上血管：紧贴上极 处理下血管：保留腺体背面处理下血管：保留腺体背面3 3 术后当日注意生命体征的变化，预防甲亢危险发生。术后当日注意生命体征的变化，预防甲亢危险发生。病人采用半卧位，以利呼吸和引流切口内积血。帮病人采用半卧位，以利呼吸和引流切口内积血。帮助病人及时排痰，保持呼吸道通畅。继续服用复方助病人及时排痰，保持呼吸道通畅。继续服用复方碘化钾溶液，每日碘化钾溶液，每日3 3次，每次次，每次1010滴，共一周。滴，共一周。第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗术后并发症：术后并发症：1.1.术后呼吸困难和窒息：术后呼吸困难和窒息：原因：（原因：（1 1）出血及血肿压迫气管。）出血及血肿压迫气管。（2 2）喉头水肿。）喉头水肿。（3 3）气管塌陷。）气管塌陷。（4 4）双侧喉返神经损伤。）双侧喉返神经损伤。临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血处理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管处理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开切开预防：术中完善止血，术后常规床旁备气管切开包预防：术中完善止血，术后常规床旁备气管切开包第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗术后并发症：术后并发症：2.2.返神经损伤：返神经损伤：切断、缝扎切断、缝扎钳夹、牵拉钳夹、牵拉血肿压迫血肿压迫疤痕牵拉疤痕牵拉 永久性永久性暂时性暂时性术中立即出现术中立即出现术后数日出现术后数日出现临床表现：一侧声嘶，两侧失声或呼吸困难临床表现：一侧声嘶，两侧失声或呼吸困难处理：营养神经，理疗等，处理：营养神经，理疗等，3636个月恢复个月恢复预防：靠近腺体操作，避免集束结扎，保留预防：靠近腺体操作，避免集束结扎，保留甲状腺背侧包膜，可暴露喉返神经全长甲状腺背侧包膜，可暴露喉返神经全长第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗术后并发症：术后并发症：3.3.喉上神经损伤：喉上神经损伤：原因：处理上血管时未紧贴上极原因：处理上血管时未紧贴上极 集束结扎集束结扎临床表现：呛咳（内支），音调低（外支）临床表现：呛咳（内支），音调低（外支）处理：营养神经，理疗等，处理：营养神经，理疗等，6 6月后代偿恢复月后代偿恢复预防：紧贴上极，分别结扎预防：紧贴上极，分别结扎第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗术后并发症：术后并发症：4.4.甲状旁腺功能减退甲状旁腺功能减退原因：误伤及甲状旁腺，或血供欠佳原因：误伤及甲状旁腺，或血供欠佳临床表现：血钙降低，唇面部或手足部麻木感，临床表现：血钙降低，唇面部或手足部麻木感，或面肌及手足疼痛痉挛，术后或面肌及手足疼痛痉挛，术后1313天天处理：补钙，可加服维生素处理：补钙，可加服维生素D3D3，最有效的方法，最有效的方法是口服双氢速固醇（是口服双氢速固醇（AT10AT10）油剂）油剂；同种异体同种异体甲状旁腺移植甲状旁腺移植预防：保留腺体背面，紧贴背面，术中检查切预防：保留腺体背面，紧贴背面，术中检查切下组织，及时自体移植下组织，及时自体移植第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗术后并发症：术后并发症：5.5.甲状腺危象：甲状腺术后严重并发症甲状腺危象：甲状腺术后严重并发症原因：与术前准备不够，甲亢症状未很好控制，原因：与术前准备不够，甲亢症状未很好控制，手术应激有关手术应激有关临床表现：发热临床表现：发热(39)，脉快，脉快(120次次/分分)，烦，烦躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等各系统紊乱，躁、谵妄、大汗、呕吐、水泻等各系统紊乱，发展至昏迷、休克甚至死亡。发展至昏迷、休克甚至死亡。预防：充分的术前准备和轻柔的手术操作。预防：充分的术前准备和轻柔的手术操作。第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗术后并发症：术后并发症：5.5.甲状腺危象：甲状腺术后严重并发症甲状腺危象：甲状腺术后严重并发症治疗：治疗：一般治疗：镇静剂，降温，供氧，补充能量，一般治疗：镇静剂，降温，供氧，补充能量，维持水电解质平衡及内环境稳定；维持水电解质平衡及内环境稳定；碘剂：复方碘化钾，降低甲状腺素水平碘剂：复方碘化钾，降低甲状腺素水平肾上腺素能阻滞剂：利血平、胍乙啶，降低肾上腺素能阻滞剂：利血平、胍乙啶，降低周围组织对甲状腺素的反应周围组织对甲状腺素的反应氢化可的松：拮抗氢化可的松：拮抗抗甲状腺药：丙基硫氧密啶，阻断甲状腺素抗甲状腺药：丙基硫氧密啶，阻断甲状腺素合成合成第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺炎亚急性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎（Subacute ThyroiditisSubacute Thyroiditis）又称巨细胞性甲状腺炎又称巨细胞性甲状腺炎病因：常继发于病毒性上呼病因：常继发于病毒性上呼吸道感染，是颈前肿块吸道感染，是颈前肿块和甲状腺疼痛的常见原和甲状腺疼痛的常见原因。因。病理病理生理：生理：在组织切片上可在组织切片上可见到见到多形核白细胞、淋多形核白细胞、淋巴细胞、异物巨细胞浸巴细胞、异物巨细胞浸润，在病变滤泡周围出润，在病变滤泡周围出现巨细胞性肉芽肿是其现巨细胞性肉芽肿是其特征。特征。第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺炎亚急性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎（Subacute ThyroiditisSubacute Thyroiditis）临床表现：临床表现：甲状腺肿硬，疼痛，吞咽困难，多有体温升甲状腺肿硬，疼痛，吞咽困难，多有体温升高，血沉加快。多发生于高，血沉加快。多发生于30403040岁女性。岁女性。病程：约病程：约3 3个月，分个月，分4 4期期 甲亢期甲亢期甲状腺功能正常期甲状腺功能正常期甲减期甲减期甲甲状腺功能恢复期状腺功能恢复期痊愈后甲状腺功能多不减退。痊愈后甲状腺功能多不减退。第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺炎亚急性甲状腺炎（亚急性甲状腺炎（Subacute ThyroiditisSubacute Thyroiditis）诊断：诊断：1.1.病前病前1212周上呼吸道感染史周上呼吸道感染史2.2.甲状腺部有固定位置压痛甲状腺部有固定位置压痛3.3.甲状腺激素水平呈轻甲状腺激素水平呈轻-中度甲亢水平中度甲亢水平4.4.吸吸131131I I试验被严重抑制，呈极低水平试验被严重抑制，呈极低水平5.5.泼尼松实验治疗有效。泼尼松实验治疗有效。治疗：泼尼松治疗：泼尼松5mg qid5mg qid，2 2周后减量，全程周后减量，全程1212月；可同时用甲状腺素替代疗法，月；可同时用甲状腺素替代疗法，30mg qd30mg qd。停药后复发，予放射治疗。抗。停药后复发，予放射治疗。抗生素治疗无效。生素治疗无效。第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本甲状腺炎又称桥本甲状腺炎病因：自体免疫性疾病，病因：自体免疫性疾病，是甲状腺功能减退是甲状腺功能减退最常见的原因。最常见的原因。病理生理：腺组织被大病理生理：腺组织被大量淋巴细胞浸润，量淋巴细胞浸润，形成淋巴滤泡。形成淋巴滤泡。第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎临床表现：临床表现：无痛性弥漫性甲状腺肿，对称，质硬，表面无痛性弥漫性甲状腺肿，对称，质硬，表面光滑，后期纤维化，形成结节；伴甲减光滑，后期纤维化，形成结节；伴甲减（先甲亢后甲减）；较大可有压迫症状。（先甲亢后甲减）；较大可有压迫症状。诊断：甲状腺肿大，基础代谢率低，甲状腺诊断：甲状腺肿大，基础代谢率低，甲状腺摄碘量减少，自身抗体（摄碘量减少，自身抗体（TGAbTGAb、TPOTPO、AbAb）增高，疑难时予穿刺活检以诊断。增高，疑难时予穿刺活检以诊断。治疗：甲状腺制剂替代疗法；压迫症状、疑治疗：甲状腺制剂替代疗法；压迫症状、疑有恶变者手术治疗。有恶变者手术治疗。第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺腺瘤(thyroid adenoma)最常见的甲状腺良性肿瘤。最常见的甲状腺良性肿瘤。分类：滤泡状腺瘤分类：滤泡状腺瘤(常见常见)，乳头状囊性腺瘤，乳头状囊性腺瘤临床表现：青年女性好发，单发圆形或椭圆临床表现：青年女性好发，单发圆形或椭圆形颈部结节，偏硬，表面光滑，无压痛，形颈部结节，偏硬，表面光滑，无压痛，生长缓慢，发生囊内出血时，体积可迅速生长缓慢，发生囊内出血时，体积可迅速增大并出现疼痛。增大并出现疼痛。鉴别诊断：结节性甲状腺肿，甲状腺癌鉴别诊断：结节性甲状腺肿，甲状腺癌治疗：甲亢治疗：甲亢(20%)(20%)恶变恶变(10%)(10%)，原则上应早期，原则上应早期切除，标本需行冰冻切片检查。切除，标本需行冰冻切片检查。第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺癌(thyroid carcinoma)原发细胞原发细胞病理病理类型类型临床特点临床特点比例比例好发年好发年龄龄生长速生长速度度恶性恶性程度程度转移转移预后预后淋巴淋巴血行血行滤泡上皮滤泡上皮乳头乳头状癌状癌成人成人60%60%，儿童，儿童全部全部30453045岁岁缓慢缓慢低度低度+少见少见较好较好滤泡滤泡状癌状癌20%20%5050岁岁较快较快中度中度+好好未分未分化癌化癌15%15%7070岁岁迅速迅速高度高度+极差极差滤泡旁细滤泡旁细胞胞髓样髓样癌癌7%7%较快较快中度中度+好好第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺癌(thyroid carcinoma)甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌(高倍镜高倍镜)第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺癌(thyroid carcinoma)甲状腺滤泡状癌甲状腺滤泡状癌甲状腺未分化癌甲状腺未分化癌第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺癌(thyroid carcinoma)临床表现：临床表现：最常见的表现：甲状腺内发现肿块，质硬，最常见的表现：甲状腺内发现肿块，质硬，不光滑，吞咽时移动度降低。不光滑，吞咽时移动度降低。压迫症状：病程进展，肿块增大，压迫气管、压迫症状：病程进展，肿块增大，压迫气管、食管、神经、血管。食管、神经、血管。未分化癌：症状发展迅速，侵犯周围组织，未分化癌：症状发展迅速，侵犯周围组织，早期容易转移。早期容易转移。髓样癌：产生降钙素髓样癌：产生降钙素(CT)(CT)、前列腺素、前列腺素(PG)(PG)、5-5-羟色胺羟色胺(5-HT)(5-HT)等，出现血钙降低、腹泻、等，出现血钙降低、腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合征或其他内分面部潮红和多汗等类癌综合征或其他内分泌失调的表现。泌失调的表现。第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺癌(thyroid carcinoma)诊断：诊断：主要根据临床病史，单个、质硬、固定的甲主要根据临床病史，单个、质硬、固定的甲状腺肿块，淋巴结肿大，有压迫症状，多状腺肿块，淋巴结肿大，有压迫症状，多年的肿块短期内迅速增大；有甲状腺癌接年的肿块短期内迅速增大；有甲状腺癌接触式，放射线接触史，地方性结节性甲状触式，放射线接触史，地方性结节性甲状腺肿非流行地区的儿童甲状腺肿需特别注腺肿非流行地区的儿童甲状腺肿需特别注意。意。第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺癌(thyroid carcinoma)诊断：诊断：辅助检查：辅助检查：高分辨率的超声检查是首选。高分辨率的超声检查是首选。细针穿刺抽吸活检细针穿刺抽吸活检(FNAB)(FNAB)是术前诊断甲状腺是术前诊断甲状腺癌灵敏度和特异度最高的方法。癌灵敏度和特异度最高的方法。血清促甲状腺激素血清促甲状腺激素(TSH)(TSH)所有甲状腺结节患者所有甲状腺结节患者均应检测均应检测(2012(2012甲状腺癌诊治指南推荐甲状腺癌诊治指南推荐)。CTCT、MRMR等检查评估与周围组织解剖关系，发等检查评估与周围组织解剖关系，发现定位淋巴结及远处转移。现定位淋巴结及远处转移。血清降钙素可协助诊断髓样癌。血清降钙素可协助诊断髓样癌。第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺癌(thyroid carcinoma)鉴别诊断：鉴别诊断：慢性淋巴细胞性甲状腺炎：弥漫性肿大，质慢性淋巴细胞性甲状腺炎：弥漫性肿大，质硬，可触及肿大锥体叶硬，可触及肿大锥体叶亚急性甲状腺炎：起病急，多有上感史，甲亚急性甲状腺炎：起病急，多有上感史，甲状腺疼痛，肿物质韧，压痛明显状腺疼痛，肿物质韧，压痛明显甲状腺腺瘤：局限性有包膜结节，生长缓慢，甲状腺腺瘤：局限性有包膜结节，生长缓慢，表面光滑，活动度良好表面光滑，活动度良好B B超、超、FNABFNAB可鉴别。可鉴别。第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺癌(thyroid carcinoma)临床分期：临床分期：AJCC第七版（第七版（2010）TNM定义定义第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺癌(thyroid carcinoma)临床分期：临床分期：AJCC第七版（第七版（2010）TNM定义定义第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺癌(thyroid carcinoma)临床分期：临床分期：AJCC第七版（第七版（2010）TNM分期分期分期分期分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌髓样癌髓样癌未分化癌未分化癌4444岁及以下岁及以下4545岁以上岁以上I I期期任何任何TNMTNM0 0T T1 1N N0 0M M0 0T T1 1N N0 0M M0 0IIII期期任何任何TNMTNM1 1T T2 2N N0 0M M0 0T T2 2N N0 0M M0 0IIIIII期期T T3 3N N0 0M M0 0，T T1313N N1a1aM M0 0T T2323N N01a01aM M0 0IVIV期期IVaIVa期期T T4a4aN N01a01aM M0 0，T T14a14aN N1b1bM M0 0IVaIVa期期T T4a4aN N01a01aM M0 0，T T14a14aN N1b1bM M0 0IVaIVa期期T T4a4aN N01a01aM M0 0IVbIVb期期T T4b4b任何任何NMNM0 0IVbIVb期期T T4b4b任何任何NMNM0 0IVbIVb期期T T4b4b任何任何NMNM0 0IVcIVc期任何期任何T T任何任何NM1NM1IVcIVc期任何期任何T T任何任何NM1NM1IVcIVc期任何期任何T T任任何何NM1NM1第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺癌(thyroid carcinoma)分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌(DTC)危险度分期危险度分期第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺癌(thyroid carcinoma)治疗：治疗：1.1.手术治疗手术治疗手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一。根据肿瘤的手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一。根据肿瘤的病理类型和侵犯范围的不同，其方法也不同。病理类型和侵犯范围的不同，其方法也不同。第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗治疗：治疗：1.1.手术治疗手术治疗 全全/近全甲状腺切除术近全甲状腺切除术 术式术式甲状腺腺叶甲状腺腺叶+峡部切除术峡部切除术 第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺癌(thyroid carcinoma)治疗：治疗：1.1.手术治疗手术治疗全全/近全甲状腺切除术，适应症：近全甲状腺切除术，适应症：颈部有放颈部有放射史；射史；已有远处转移，需行术后已有远处转移，需行术后131131I I治疗；治疗；多癌灶，尤其双侧癌灶；多癌灶，尤其双侧癌灶；甲状腺外侵犯；甲状腺外侵犯；肿块直径肿块直径4cm4cm；不良病理类型不良病理类型:高细胞高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞或型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞或分化程度低的变型；分化程度低的变型；双侧颈部多发淋巴结双侧颈部多发淋巴结转移。转移。手术是治疗髓样癌最有效手段，多主张甲手术是治疗髓样癌最有效手段，多主张甲状腺全切或近全切。状腺全切或近全切。第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺癌(thyroid carcinoma)治疗：治疗：1.1.手术治疗手术治疗甲状腺腺叶甲状腺腺叶+峡部切除术，适应症：峡部切除术，适应症：无颈部无颈部放射史；放射史；无远处转移；无远处转移；无甲状腺外侵犯；无甲状腺外侵犯；局限于一侧腺叶单发癌灶；局限于一侧腺叶单发癌灶；肿块直径肿块直径1cm1cm；无其他不良病理类型；无其他不良病理类型；复发危险复发危险度低。度低。第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗治疗：治疗：1.1.手术治疗手术治疗颈淋巴结清扫：最小范围颈淋巴结清扫：最小范围(中央区中央区VIVI淋巴结淋巴结)CNCN0 0：不主张预防性颈淋巴结清扫：不主张预防性颈淋巴结清扫CNCN1 1根治性颈淋巴结清扫术根治性颈淋巴结清扫术扩大根治性颈淋巴结清扫术扩大根治性颈淋巴结清扫术改良根治性颈淋巴结清扫术改良根治性颈淋巴结清扫术第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺癌(thyroid carcinoma)治疗：治疗：2.2.放射性核素治疗放射性核素治疗20122012分分化型甲化型甲状腺癌状腺癌诊疗指诊疗指南根据南根据TNMTNM分分期对是期对是否否131131I I治疗的治疗的推荐推荐第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺癌(thyroid carcinoma)治疗：治疗：3.3.内分泌治疗内分泌治疗甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺甲状腺癌作次全或全切除者应终身服用甲状腺素片素片或或左甲状腺素左甲状腺素，以预防甲状腺功能减退及，以预防甲状腺功能减退及抑制抑制TSHTSH。分化型甲状腺癌细胞均有。分化型甲状腺癌细胞均有TSHTSH受体，受体，TSHTSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长。一般通过其受体能影响甲状腺癌的生长。一般剂量掌握在保持剂量掌握在保持TSHTSH低水平，但不引起甲亢。低水平，但不引起甲亢。定期测定血浆定期测定血浆T4T4和和TSHTSH，以此调整用药剂量。，以此调整用药剂量。第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺癌(thyroid carcinoma)治疗：治疗：4.4.放射外照射治疗放射外照射治疗主要用于未分化甲状腺癌主要用于未分化甲状腺癌未分化癌恶性程度高，发展迅速，远处转移早，未分化癌恶性程度高，发展迅速，远处转移早，手术难以达到治疗目的，反而促使其扩散，一手术难以达到治疗目的，反而促使其扩散，一般不用手术治疗。放射性核素治疗疗效差。般不用手术治疗。放射性核素治疗疗效差。外放疗外放疗+化疗化疗+TSH+TSH抑制治疗抑制治疗第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺结节的诊断和处理原则诊断：诊断：1.1.病史：无症状，而在体格检查时偶然病史：无症状，而在体格检查时偶然发现。发现。有症状短期内突然增大，腺瘤囊性变有症状短期内突然增大，腺瘤囊性变出血可能出血可能；过去存在结节，近日突然快速、过去存在结节，近日突然快速、无痛地增大，应考虑癌肿可能。无痛地增大，应考虑癌肿可能。放射史、家放射史、家族史。族史。2.2.体检：孤立结节是最重要的体征。体检：孤立结节是最重要的体征。部分表现部分表现为多发结节。癌肿病人常于颈部下为多发结节。癌肿病人常于颈部下1/31/3处触及处触及大而硬的淋巴结，特别是儿童及年轻乳头状大而硬的淋巴结，特别是儿童及年轻乳头状癌病人。癌病人。3.3.血清血清学学检查检查：甲状腺球蛋白水对鉴别结节的：甲状腺球蛋白水对鉴别结节的良恶性并无价值，用于曾作手术或核素治疗良恶性并无价值，用于曾作手术或核素治疗的分化型癌病人，检测是否存在早期复发。的分化型癌病人，检测是否存在早期复发。第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺结节的诊断和处理原则诊断：诊断：4.4.超声检查：在甲状腺结节的检出上有超声检查：在甲状腺结节的检出上有很高的敏感性，提供结节的解剖信息很高的敏感性，提供结节的解剖信息(数目、数目、位置与周围组织关系位置与周围组织关系)、二维图像特征、二维图像特征(大小、大小、形态、边界及回声情况形态、边界及回声情况)、结节血供，引流区、结节血供，引流区淋巴结转移情况及评估。淋巴结转移情况及评估。5.5.核素扫描核素扫描：补充体格检查所见，提供甲状腺补充体格检查所见，提供甲状腺功能活动情况。功能活动情况。6.6.针吸涂片细胞学检查：多方向穿刺，至少应针吸涂片细胞学检查：多方向穿刺，至少应穿刺穿刺6 6次，以保证取得足够的标本次，以保证取得足够的标本，有一定假有一定假阳性及假阴性。阳性及假阴性。第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺结节的诊断和处理原则治疗：治疗：FNACFNAC恶性恶性良性良性手术手术T3T3、T4T4T3T3、T4T4正常或正常或手术手术TSHTSH抑制治疗抑制治疗3 3月月结节增大结节增大无变化无变化结节结节或无变化或无变化TSHTSH抑制治疗再抑制治疗再3 3月月结节变小结节变小继续治疗继续治疗手术手术手术手术第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病甲状腺结节的诊断和处理原则治疗治疗：细胞学检查可更精确地选择治疗方法。细胞学检查可更精确地选择治疗方法。对可疑结节的手术，一般选择腺叶及峡部切对可疑结节的手术，一般选择腺叶及峡部切除，并作快速病理检查。结节位于峡部时，除，并作快速病理检查。结节位于峡部时，应以活检证实两侧均为正常甲状腺组织。腺应以活检证实两侧均为正常甲状腺组织。腺叶切除较部分切除后再作腺叶切除较为安全，叶切除较部分切除后再作腺叶切除较为安全，再次手术易损伤甲状旁腺和喉返神经。另外，再次手术易损伤甲状旁腺和喉返神经。另外，腺叶部分切除或次全切除会增加癌细胞残留腺叶部分切除或次全切除会增加癌细胞残留的机会。的机会。第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病测验下述甲状腺疾病中，哪项必须手术：下述甲状腺疾病中，哪项必须手术：A.A.结节性甲状腺肿，继发性甲亢结节性甲状腺肿，继发性甲亢B.B.重度原发性甲状腺功能亢进重度原发性甲状腺功能亢进C.C.青春期甲状腺肿青春期甲状腺肿D.D.妊娠早期甲状腺肿妊娠早期甲状腺肿E.E.青少年甲亢青少年甲亢甲状腺疾病甲状腺疾病第一节第一节第二节第二节第四节第四节第三节第三节颈部肿块颈部肿块颈淋巴结结核颈淋巴结结核原发性甲状旁腺功能亢进原发性甲状旁腺功能亢进自学自学甲状腺疾病甲状腺疾病第一节第一节第二节第二节第四节第四节第三节第三节颈部肿块颈部肿块颈淋巴结结核颈淋巴结结核原发性甲状旁腺功能亢进原发性甲状旁腺功能亢进第三节第三节 颈淋巴结结核颈淋巴结结核颈淋巴结结核颈淋巴结结核颈淋巴结结核tuberculous cervical lymphadenitis多见于儿童和青年人多见于儿童和青年人结核分枝杆菌多经扁桃体、龋齿侵入结核分枝杆菌多经扁桃体、龋齿侵入5%5%继发于肺和支气管结核病变继发于肺和支气管结核病变人体抵抗力低下时发病人体抵抗力低下时发病病期病期1313个月或更长个月或更长第三节第三节 颈淋巴结结核颈淋巴结结核临床表现颈部一侧或两侧多个大小不等的肿大淋巴结，颈部一侧或两侧多个大小不等的肿大淋巴结，一般位于胸锁乳突肌的前、后缘。一般位于胸锁乳突肌的前、后缘。初期：肿大的淋巴结较硬，无痛，可推动；初期：肿大的淋巴结较硬，无