骨科单病种质量控制.ppt

骨科单病种质量管理方法与路径盐城市第三人民医院骨科副主任医师 王玉武选择适合医院的质量管理方法n n适用于多种行业的有：如，全面质量管理（TQM）、零缺陷质量管理、6c质量管理、ISO9000质量体系认证、顾客满意管理等n n主要适用于医疗行业的有：如，临床路径管理、循证医学、单病种质量管理、疾病诊断相关分类法（DRGs）等n n 20062006年以来在卫生部医政司的指导和支持下，年以来在卫生部医政司的指导和支持下，深入学习国际上质量管理先进理念与方法，开始深入学习国际上质量管理先进理念与方法，开始尝试我国单病种质量管理评价的新模式，旨在通尝试我国单病种质量管理评价的新模式，旨在通过选择代表医院医疗核心质量管理和监控的部分过选择代表医院医疗核心质量管理和监控的部分病种进行评价，促进医院从医疗管理体系中进行病种进行评价，促进医院从医疗管理体系中进行系统的持续改进系统的持续改进n n 以权威的指南（包含以循证医学的结论）为依据，以权威的指南（包含以循证医学的结论）为依据，拟定了四个病种拟定了四个病种“急性心肌梗塞、心力衰竭、社急性心肌梗塞、心力衰竭、社区获得性肺炎、缺血性卒中区获得性肺炎、缺血性卒中/脑梗塞脑梗塞”、二项手术、二项手术“髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术”的的过程质量为主的评价指标过程质量为主的评价指标什么是单病种质量管理？n n是以病种为管理单元，是全过程的质量管理n n可以进行纵向（医院内部）横向（医院之间）比较n n运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些医疗质量指症具有统计学特性的指标，用数据进行质量管理评价单病种质量管理起到什么作用？n n这种方法能够对疾病诊疗进行过程质量控制n n是提高医疗技术、进行持续改进的方法n n在某种程上反映出医疗质量的变化趋势n n是评价医师诊疗行为是否符合规范，及合理性单病种质量管理起到什么作用？n n是反映出全院在医疗质量管理能力的重要的一个新途径n n是医院医疗质量管理的一项重要手段n n评价的对象不是“糖尿病人当天的血糖尿糖，而是查的“病人的糖化血红蛋白，反映出120天的情况单病种质量管理与持续改进n n（一）将实施单病种质量管理纳入医院质量监控（一）将实施单病种质量管理纳入医院质量监控（一）将实施单病种质量管理纳入医院质量监控（一）将实施单病种质量管理纳入医院质量监控管理的重要内容之一；有开展单病种质量管理所管理的重要内容之一；有开展单病种质量管理所管理的重要内容之一；有开展单病种质量管理所管理的重要内容之一；有开展单病种质量管理所必要的组织体系不明确的职责，建立部门协调机必要的组织体系不明确的职责，建立部门协调机必要的组织体系不明确的职责，建立部门协调机必要的组织体系不明确的职责，建立部门协调机制。制。制。制。n n（二）根据单病种质量管理指标制定本院执行文（二）根据单病种质量管理指标制定本院执行文（二）根据单病种质量管理指标制定本院执行文（二）根据单病种质量管理指标制定本院执行文件，对不执行流程相关临床不医技的人员实施教件，对不执行流程相关临床不医技的人员实施教件，对不执行流程相关临床不医技的人员实施教件，对不执行流程相关临床不医技的人员实施教育培训。育培训。育培训。育培训。n n（三）定期质量监控指标进行分析评价，提出持（三）定期质量监控指标进行分析评价，提出持（三）定期质量监控指标进行分析评价，提出持（三）定期质量监控指标进行分析评价，提出持续改进措施。续改进措施。续改进措施。续改进措施。n n（四）按规定及时上报单病种质量指标信息，确（四）按规定及时上报单病种质量指标信息，确（四）按规定及时上报单病种质量指标信息，确（四）按规定及时上报单病种质量指标信息，确保信息准确、可追溯。保信息准确、可追溯。保信息准确、可追溯。保信息准确、可追溯。临床各专科成立单病种质量控制实施小组 小组成员包括科主任、护士长、医生及护士等。主要负责单病种质量管理诊疗规范的具体执行和落实工作。确定单病种质量控制信息上报专人负责制度，并将信息报送人名单告之医务科。每月月初按要求按时上报上一月单病种管理工作信息。单病种质量管理”工作领导小组n n定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。专家组：n n根据实施过程中存在的问题，向“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。n n 临床科室职责n n认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。医务科：n n负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。根据单以及辅助科室的连贯服务流程与规范。根据单病种质量控制的评价病种质量控制的评价 标准，监控临床医疗与服务标准，监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用历史对照法（实施前后数据分的持续改进。采用历史对照法（实施前后数据分析对比）或对照组方法（不同医院或本院不同病析对比）或对照组方法（不同医院或本院不同病区间进行数据分析对比），进行定期效果评估。区间进行数据分析对比），进行定期效果评估。n n 信息科n n负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。协助解决各病区单病种上报链接问题；统一科室代码，规范归口管理；利用电子病案或HIS 系统获取单病种上报的相关数据。护理部：n n组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。n n 药学部：n n制定单病种的用药规范，并负责监督。髋与膝关节置换术质量控制指标n n（一）实施手术前的评估与术前准备。（一）实施手术前的评估与术前准备。n n（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。n n（三）预防手术后深静脉血栓形成。（三）预防手术后深静脉血栓形成。n n（四）手术输血量小于（四）手术输血量小于400ml400ml（单侧）。（单侧）。n n（五）术后康复治疗。（五）术后康复治疗。n n（六）内科原有疾病治疗。（六）内科原有疾病治疗。n n（七）手术后并发症治疗。（七）手术后并发症治疗。n n（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。n n（九）切口（九）切口/甲愈合。甲愈合。n n（十）住院（十）住院2121天内出院。天内出院。n n（十一）患者住院天数与住院费用。（十一）患者住院天数与住院费用。第一诊断：ICD-10（三位码）n nM16.0-16.9髋关节病n nT93.1陈旧性股骨颈骨折n nS72.0-3股骨颈骨折n nM17.0-17.9膝关节病n nT84.0人工关节置换后50ICD-9-CM-3（四位码）的主要手术与操作编码n n髋关节置换术：81.51-52，n n髋关节置换翻修术81.53n n膝关节置换术：81.54，n n膝关节置换翻修术81.55膝关节手术患者评分表（KSS）术前术前术前术前 口口口口 （手术时间：（手术时间：（手术时间：（手术时间：年年年年 月月月月 日）日）日）日）术后术后术后术后 口口口口 （时间：（时间：（时间：（时间：年年年年 月月月月 日）日）日）日）（一）临床评分（一）临床评分（一）临床评分（一）临床评分 AA疼痛疼痛疼痛疼痛(最高分最高分最高分最高分5050分分分分)平地行走平地行走平地行走平地行走 无痛（无痛（无痛（无痛（3535分）轻度或偶尔疼痛（分）轻度或偶尔疼痛（分）轻度或偶尔疼痛（分）轻度或偶尔疼痛（3030分）中度疼痛（分）中度疼痛（分）中度疼痛（分）中度疼痛（1515分）分）分）分）重度疼痛（重度疼痛（重度疼痛（重度疼痛（0 0分）分）分）分）爬楼梯爬楼梯爬楼梯爬楼梯 无痛（无痛（无痛（无痛（1515分）轻度或偶尔疼痛（分）轻度或偶尔疼痛（分）轻度或偶尔疼痛（分）轻度或偶尔疼痛（1010分）中度疼痛（分）中度疼痛（分）中度疼痛（分）中度疼痛（5 5分）分）分）分）重度疼痛（重度疼痛（重度疼痛（重度疼痛（0 0分）分）分）分）B.B.稳定性稳定性稳定性稳定性(最高分最高分最高分最高分2525分分分分)内外侧位移内外侧位移内外侧位移内外侧位移 5mm15mm15mm（0 0分）分）分）分）前后方位移前后方位移前后方位移前后方位移 5mm10mm10mm（0 0分）分）分）分）膝关节手术患者评分表（KSS）n nC.活动范围（最高分活动范围（最高分25分）分）评分标准为每评分标准为每5=1分分 分分 D.缺陷缺陷(扣分扣分)过伸过伸 无过伸（无过伸（0分）分）20（-15分）分）屈曲挛缩屈曲挛缩 20（-15分）分）膝关节手术患者评分表（KSS）力线畸形力线畸形 510（0分）分）每增加每增加5内内/外翻（外翻（-3分）分）休息时疼痛休息时疼痛 轻度疼痛（轻度疼痛（-5分）分）中度疼痛（中度疼痛（-10分）重分）重度疼痛（度疼痛（-15分）分）临床总分临床总分 A+B+C-D=分分 优优 口口 良良 口口 可可 口口 差差 口口 膝关节手术患者评分表（KSS）（二）功能评分（二）功能评分（二）功能评分（二）功能评分 A.A.行走情况（最高分行走情况（最高分行走情况（最高分行走情况（最高分5050分）分）分）分）无任何限制（无任何限制（无任何限制（无任何限制（5050分）分）分）分）连续步行距离超过连续步行距离超过连续步行距离超过连续步行距离超过2 2公里公里公里公里（4040分）连续步行距离介于分）连续步行距离介于分）连续步行距离介于分）连续步行距离介于1 12 2公里（公里（公里（公里（3030分）分）分）分）连续步行距离小于连续步行距离小于连续步行距离小于连续步行距离小于1 1公里（公里（公里（公里（2020分）仅能在室内活分）仅能在室内活分）仅能在室内活分）仅能在室内活动（动（动（动（1010分）不能步行（分）不能步行（分）不能步行（分）不能步行（0 0分）分）分）分）B.B.上楼梯情况（最高分上楼梯情况（最高分上楼梯情况（最高分上楼梯情况（最高分5050分）分）分）分）正常上下楼梯（正常上下楼梯（正常上下楼梯（正常上下楼梯（5050分）分）分）分）正常上楼梯，下楼梯借正常上楼梯，下楼梯借正常上楼梯，下楼梯借正常上楼梯，下楼梯借助扶手（助扶手（助扶手（助扶手（4040分）需借助扶手才能上下楼梯（分）需借助扶手才能上下楼梯（分）需借助扶手才能上下楼梯（分）需借助扶手才能上下楼梯（3030分）借助扶手能上楼梯，但不能独立下楼梯（分）借助扶手能上楼梯，但不能独立下楼梯（分）借助扶手能上楼梯，但不能独立下楼梯（分）借助扶手能上楼梯，但不能独立下楼梯（1515分）完全不能上下楼梯（分）完全不能上下楼梯（分）完全不能上下楼梯（分）完全不能上下楼梯（0 0分）分）分）分）膝关节手术患者评分表（KSS）n nC.功能缺陷（扣分）功能缺陷（扣分）使用单手杖行走（使用单手杖行走（-5分）分）使用双手杖行走使用双手杖行走（-10分）分）需使用腋杖或助行架辅助活动（需使用腋杖或助行架辅助活动（-20分）分）功能总分功能总分 A+B-C=分分(如果总分为负值，则得分为如果总分为负值，则得分为0分分)优优 口口 良良 口口 可可 口口 差差 口口 膝关节手术患者评分表（KSS）（三）附加项目（三）附加项目（三）附加项目（三）附加项目 实际活动范围情况实际活动范围情况实际活动范围情况实际活动范围情况 屈曲屈曲屈曲屈曲 伸直伸直伸直伸直 肌力肌力肌力肌力 屈膝屈膝屈膝屈膝 伸膝伸膝伸膝伸膝 畸形情况畸形情况畸形情况畸形情况 内翻内翻内翻内翻 外翻外翻外翻外翻 屈曲挛缩畸形屈曲挛缩畸形屈曲挛缩畸形屈曲挛缩畸形 附注附注附注附注1 1：8585100100分分分分 优优优优 70708484分分分分 良良良良 606069 69 分分分分 可可可可 601500 ml)(1500 ml)，可手术中给予第，可手术中给予第，可手术中给予第，可手术中给予第2 2剂。剂。剂。剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后后后后4 4小时，总的预防用药时间不超过小时，总的预防用药时间不超过小时，总的预防用药时间不超过小时，总的预防用药时间不超过2424小时，个别情况可小时，个别情况可小时，个别情况可小时，个别情况可延长至延长至延长至延长至4848小时。手术时间较短小时。手术时间较短小时。手术时间较短小时。手术时间较短(2(99%)(99%)，500 g/L(ELISA500 g/L(ELISA法法)有重要参考价值。可用于急性有重要参考价值。可用于急性VTEVTE的筛查、特殊情况下的筛查、特殊情况下DVTDVT的诊断、疗效评的诊断、疗效评估、估、VTEVTE复发的危险程度评估。复发的危险程度评估。2.2.多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVTDVT诊断的首选方法，诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前，按照适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前，按照DVTDVT诊断的临床特征评分，诊断的临床特征评分，可将患有可将患有DVTDVT的临床可能性分为高、中、低度的临床可能性分为高、中、低度(表表2)2)。如连续两次超声检查均。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。议行血管造影等影像学检查。3.3.螺旋螺旋CTCT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。情况。4.MRI4.MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。小腿静脉血栓。无需使用造影剂。5.5.静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。(二二二二)临床可能性评估和诊断流程临床可能性评估和诊断流程临床可能性评估和诊断流程临床可能性评估和诊断流程DVTDVT的临床可能性评估参考的临床可能性评估参考WellsWells临床评分临床评分(表表2)2)，DVTDVT诊断流程见图诊断流程见图1 1。四、治疗n n(一一一一)早期治疗早期治疗早期治疗早期治疗1.1.抗凝：抗凝是抗凝：抗凝是DVTDVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低从而减轻症状、降低PEPE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTSPTS发生率。药物包括普通肝素、图发生率。药物包括普通肝素、图1 1深静脉血栓形成诊断流程深静脉血栓形成诊断流程低分子肝素、维生素低分子肝素、维生素K K拮抗剂、直接拮抗剂、直接a a因子抑制剂、因子抑制剂、a a因子抑制剂等。因子抑制剂等。(1)(1)普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。起始剂量为持续给药。起始剂量为8080100 U/kg100 U/kg静脉推注，之后以静脉推注，之后以101020 U20 U kg-1kg-1 h-1h-1静脉泵静脉泵入，以后每入，以后每4 46 6小时根据活化部分凝血活酶时间小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)(APTT)再作调整，使再作调整，使APTTAPTT的国际标的国际标准化比值准化比值(INR)(INR)保持在保持在1.51.52.52.5。普通肝素可引起血小板减少症。普通肝素可引起血小板减少症(hepain induced(hepain induced thrombocytopeniathrombocytopenia，HIT)HIT)，在使用的第，在使用的第3 36 6天应复查血小板计数天应复查血小板计数;HIT;HIT诊断一旦成立，诊断一旦成立，应停用普通肝素。应停用普通肝素。(2)(2)低分子肝素：出血性副作用少，低分子肝素：出血性副作用少，HITHIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药，每次无需监测凝血功能。临床按体质量给药，每次100 U/kg100 U/kg，每，每1212小时小时1 1次，皮下注射，次，皮下注射，肾功能不全者慎用。肾功能不全者慎用。(3)(3)直接直接a a因子抑制剂因子抑制剂(如阿加曲班如阿加曲班)：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HITHIT及存在及存在HITHIT风险的患者更适合使用。风险的患者更适合使用。(一)早期治疗n n(4)(4)间接间接a a因子抑制剂因子抑制剂(如磺达肝癸钠如磺达肝癸钠)：治疗剂量个体差异小，每：治疗剂量个体差异小，每日日1 1次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。(5)(5)维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂(如华法林如华法林)：是长期抗凝治疗的主要口服药：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的物，效果评估需监测凝血功能的INRINR。治疗剂量范围窄，个体差异大，。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量联合使用，建议剂量2.52.56.0 mg/d6.0 mg/d，2 23 d3 d后开始测定后开始测定INRINR，当，当INRINR稳定在稳定在2.02.03.03.0并持续并持续24 h24 h后停低分子肝素或普通肝素，继续后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。华法林治疗。(6)(6)直接直接a a因子抑制剂因子抑制剂(如利伐沙班如利伐沙班)：治疗剂量个体差异小，无：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性需监测凝血功能。单药治疗急性DVTDVT与其标准治疗与其标准治疗(低分子肝素与华低分子肝素与华法林合用法林合用)疗效相当。疗效相当。推荐：急性期推荐：急性期DVTDVT，建议使用维生素，建议使用维生素K K拮抗剂联合低分子肝素或拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素普通肝素;在在INRINR达标且稳定达标且稳定24 h24 h后，停低分子肝素或普通肝素。也后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接可以选用直接(或间接或间接)a a因子抑制剂。因子抑制剂。高度怀疑高度怀疑DVTDVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。2.溶栓治疗n n(1)(1)溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少;常见的不良反应是出血常见的不良反应是出血;治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为4000 U/kg4000 U/kg，30 min30 min内静脉推注内静脉推注;维持剂量为维持剂量为6060120120万万U/dU/d，持续，持续484872 h72 h，必要时持续，必要时持续5 57 d7 d。重组。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。(2)(2)溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓;系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。导管接触性溶栓具有一定的优势，能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生导管接触性溶栓具有一定的优势，能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期DVTDVT有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少PTSPTS发生。发生。溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)(FG)和凝血酶时间和凝血酶时间(TT)(TT)，FG1.0 g/LFG50%50%，建议首选球囊扩张和，建议首选球囊扩张和,(,(或或)支架置入术，必要时采用外科支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。手术解除髂静脉阻塞。5.5.下腔静脉滤器置入指征：下腔静脉滤器可以预防和减少下腔静脉滤器置入指征：下腔静脉滤器可以预防和减少PEPE的发的发生，长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发生，长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。症亦逐渐引起关注。推荐：对多数推荐：对多数DVTDVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器;对于有对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PEPE者，者，建议置入下腔静脉滤器。建议置入下腔静脉滤器。下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：(1)(1)髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;(2)(2)急性急性DVTDVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者;(3)(3)具有具有PEPE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。(二)长期治疗n nDVTDVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和(或或)血栓复发。血栓复发。1.1.抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗(1)(1)抗凝的药物及强度：维生素抗凝的药物及强度：维生素K K拮抗剂拮抗剂(如华法林如华法林)、直接、直接a a因子抑制剂因子抑制剂(如利伐如利伐沙班沙班)等对预防复发有效。低标准强度治疗等对预防复发有效。低标准强度治疗(INR 1.5(INR 1.51.9)1.9)效果有限，而且不能减少出效果有限，而且不能减少出血的发生率。高标准强度治疗血的发生率。高标准强度治疗(INR 3.1(INR 3.14.0)4.0)并不能提供更好的抗血栓治疗效果，相并不能提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险增加。反出血的风险增加。推荐：如果使用维生素推荐：如果使用维生素K K拮抗剂，治疗过程中应使拮抗剂，治疗过程中应使INRINR维持在维持在2.02.03.03.0，需定期监，需定期监测。测。(2)(2)抗凝的疗程：根据抗凝的疗程：根据DVTDVT的发生情况，抗凝的疗程也随之不同：的发生情况，抗凝的疗程也随之不同：继发于一过性继发于一过性危险因素危险因素(如外科手术如外科手术)的首次发生的的首次发生的DVTDVT患者，患者，3 3个月的抗凝治疗已经足够个月的抗凝治疗已经足够;对危险对危险因素不明的情况下首次发生因素不明的情况下首次发生DVTDVT的患者进行随机对照试验，比较疗程为的患者进行随机对照试验，比较疗程为1 12 2年与年与3 36 6个月的抗凝治疗效果，发现延长疗程能够有效地降低个月的抗凝治疗效果，发现延长疗程能够有效地降低VTEVTE的复发率，但出血的危险性的复发率，但出血的危险性增加增加;对于此类对于此类DVTDVT患者是否进行长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再决定患者是否进行长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再决定;伴伴有癌症的首次发生有癌症的首次发生DVTDVT的患者，应用低分子肝素的患者，应用低分子肝素3 36 6个月后，长期口服维生素个月后，长期口服维生素K K拮抗拮抗剂治疗剂治疗;具有血栓形成的原发性危险因素的首次发生具有血栓形成的原发性危险因素的首次发生DVTDVT的患者，复发率较高，长期的患者，复发率较高，长期口服维生素口服维生素K K拮抗剂的治疗是有益的拮抗剂的治疗是有益的;反复发病的反复发病的DVTDVT患者，长期抗凝治疗对预防复患者，长期抗凝治疗对预防复发和控制血栓蔓延也是有益的。发和控制血栓蔓延也是有益的。推荐：对于继发于一过性危险因素的初发推荐：对于继发于一过性危险因素的初发DVTDVT患者，使用维生素患者，使用维生素K K拮抗剂拮抗剂3 3个月个月;危危险因素不明的初发险因素不明的初发DVTDVT患者，使用维生素患者，使用维生素K K拮抗剂拮抗剂6 61212个月或更长个月或更长;伴有癌症并首次伴有癌症并首次发生的发生的DVTDVT，应用低分子肝素，应用低分子肝素3636个月后，长期使用维生素个月后，长期使用维生素K K拮抗剂。对于反复发病的拮抗剂。对于反复发病的DVTDVT患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。(二)长期治疗n n2.2.其他治疗其他治疗其他治疗其他治疗(1)(1)静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类等。前者可以促静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类等。前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状。后者具有抗进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状。后者具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。用。(2)(2)物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗(又称循环驱动治又称循环驱动治疗疗)。两者均可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防。两者均可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVTDVT发生和发生和复发的重要措施。复发的重要措施。推荐：对于慢性期患者，建议服用静脉血管活性药物，并长期使推荐：对于慢性期患者，建议服用静脉血管活性药物，并长期使用弹力袜用弹力袜;有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。附：附：DVTDVT的临床分期的临床分期急性期：发病后急性期：发病后14 d14 d以内以内;亚急性期：发病亚急性期：发病151530 d;30 d;慢性期：发病慢性期：发病30 d;30 d;本指南提及的早期，包括急性期和亚急性期。本指南提及的早期，包括急性期和亚急性期。骨质疏松预防及治疗n n一旦发生骨质疏松性骨折，生活质量下降，出现各种并发一旦发生骨质疏松性骨折，生活质量下降，出现各种并发症，可致残或致死，因此骨质疏松症的预防比治疗更为现症，可致残或致死，因此骨质疏松症的预防比治疗更为现实和重要。况且，骨质疏松症是可以预防的。实和重要。况且，骨质疏松症是可以预防的。骨质疏松症初级预防的对象是未发生过骨折但有骨质疏松骨质疏松症初级预防的对象是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素，或已有骨量减少症危险因素，或已有骨量减少(-2.5-1)(-2.5-1)者，应防止发展者，应防止发展为骨质疏松症。预防的最终目的是避免发生第一次骨折。为骨质疏松症。预防的最终目的是避免发生第一次骨折。骨质疏松症的二级预防和治疗指已有骨质疏松症骨质疏松症的二级预防和治疗指已有骨质疏松症(T-(T-2.5)2.5)或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折。骨质疏松症的预防和治疗策略包括：次骨折和再次骨折。骨质疏松症的预防和治疗策略包括：骨质疏松预防及治疗n n1 1基础措施：基础措施：（1 1）调整生活方式：富含钙、低盐和适量蛋白质）调整生活方式：富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。注意适当户外活动，有助于骨健康的均衡膳食。注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。避免嗜烟、酗酒和慎用的体育锻炼和康复治疗。避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。采取防止跌倒的各种措施：影响骨代谢的药物等。采取防止跌倒的各种措施：如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施自身和环境的保护措施(包括各种关节保护器包括各种关节保护器)等。等。骨质疏松预防及治疗n n（2 2）骨健康基本补充剂：）骨健康基本补充剂：钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量入推荐量800mg(800mg(元素钙量元素钙量)是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适是获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年宜剂量，如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为人每日钙摄入推荐量为1,000mg1,000mg。我国老年人平均每日从饮食中获。我国老年人平均每日从饮食中获钙约钙约400 mg400 mg，故平均每日应补充的元素钙量为，故平均每日应补充的元素钙量为500500600mg600mg。钙摄。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其它入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。钙剂选择要考虑其安全性和有效性。疏松药物治疗。钙剂选择要考虑其安全性和有效性。维生素维生素DD：有：有利于钙在胃肠道的吸收。维生素利于钙在胃肠道的吸收。维生素DD缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收，从而引起或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为进，增加骨的吸收，从而引起或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为200200单位单位(5ug)/d(5ug)/d，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素素DD缺乏，故推荐剂量为缺乏，故推荐剂量为400400800IU(10800IU(1020ug)/d20ug)/d。有研究表明。有研究表明补充维生素补充维生素DD能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危险，进而降低骨折风险。维生素危险，进而降低骨折风险。维生素DD用于治疗骨质疏松症时，应与其用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。临床应用时应注意个体差异和安全性，定期监测血它药物联合使用。临床应用时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。钙和尿钙，酌情调整剂量。骨质疏松预防及治疗n n2药物治疗：【适应证】：已有骨质疏松症(T-2.5)或已发生过脆性骨折；或已有骨量减少(-2.5并伴有骨质疏松症危险因素者。骨质疏松预防及治疗n n（1 1）抗骨吸收药物：）抗骨吸收药物：双膦酸盐类：有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。大样本的随机双膦酸盐类：有效抑制破骨细胞活性、降低骨转换。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸盐双盲对照临床试验研究证据表明阿仑膦酸盐(Alendronate)(Alendronate)(福善美福善美或固邦或固邦)可明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位可明显提高腰椎和髋部骨密度，显著降低椎体及髋部等部位骨折发生的危险。国内已有阿仑膦酸盐制剂。其他双膦酸盐如羟乙基骨折发生的危险。国内已有阿仑膦酸盐制剂。其他双膦酸盐如羟乙基双膦酸盐双膦酸盐(Etidronate)(Etidronate)也可探索性地应用也可探索性地应用(周期用药周期用药)。应用时应根据。应用时应根据各种制剂的特点，严格遵照正确的用药方法各种制剂的特点，严格遵照正确的用药方法(如阿仑膦酸钠应在早晨如阿仑膦酸钠应在早晨空腹时以空腹时以200ml200ml清水送服，进药后清水送服，进药后3030分钟内不能平卧和进食分钟内不能平卧和进食)，极少，极少数病人发生药物返流或发生食道溃疡。故有食道炎、活动性胃及十二数病人发生药物返流或发生食道溃疡。故有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。目前临床上应用的阿仑磷酸钠有指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。目前临床上应用的阿仑磷酸钠有10mg/10mg/片片(每日一次每日一次)和和70mg/70mg/片片(每周每周1 1次次)两种，后者服用更方便，两种，后者服用更方便，对消化道刺激更小，有效且安全，因而有更好的依从性。对消化道刺激更小，有效且安全，因而有更好的依从性。骨质疏松预防及治疗n n降钙素类：能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。可降钙素类：能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。可预防骨量丢失并增加骨量。目前应用于临床的降钙素类制剂有二种：预防骨量丢失并增加骨量。目前应用于临床的降钙素类制剂有二种：鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。随机双盲对照临床试验研究证据显鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。随机双盲对照临床试验研究证据显示每日示每日200IU200IU合成鲑鱼降钙素鼻喷剂合成鲑鱼降钙素鼻喷剂(密盖息密盖息)，能降低骨质疏松患者，能降低骨质疏松患者的椎体骨折发生率。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，的椎体骨折发生率。降钙素类药物的另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。降钙素类的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。降钙素类制剂应用疗程要视病情及患者的其它条件而定。一般情况下，应用剂制剂应用疗程要视病情及患者的其它条件而定。一般情况下，应用剂量为鲑鱼降钙素量为鲑鱼降钙素50IU/50IU/次，皮下或肌肉注射，根据病情每周次，皮下或肌肉注射，根据病情每周2 25 5次，次，鲑鱼降钙素鼻喷剂鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/200IU/日；鳗鱼降钙素日；鳗鱼降钙素20IU/20IU/周，肌肉注射。应周，肌肉注射。应用降钙素，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。用降钙素，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象。骨质疏松预防及治疗n n选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂(SERMs)(SERMs)：有效抑制破骨细胞活性，降：有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。大样本的随机双盲对照临床试验研究证低骨转换至妇女绝经前水平。大样本的随机双盲对照临床试验研究证据表明每日一片雷诺昔芬据表明每日一片雷诺昔芬(Raloxifene(Raloxifene，60mg)60mg)，能阻止骨丢失，增，能阻止骨丢失，增加骨密度