消化道出血的诊治ppt课件.ppt

消化道出血的诊治消化道出血的诊治 陈 鹏定 义上消化道出血Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。病 因上消化道疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病脉曲脉曲张溃疡并活并活动性出血性出血 胃溃疡并血痂附着胃底血管瘤胃底血管瘤食管静脉曲张食管静脉曲张胃窦溃疡并胃窦溃疡并活动性岀血活动性岀血急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变Mallory-weiss综合征综合征食管疾病：食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎),食管癌、食管溃疡、食管损伤(物理损伤:食管贲门撕裂综合征又称Mallory-Weiss综合征、器械检查、异物或放射性损伤、化学损伤:强酸强碱或其他化学剂损伤等)。胃十二指肠疾病：消化性溃疡、应激性溃疡胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征)急性胃黏膜损害胃癌胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、胃手术后病变上胃肠道疾病胃窦溃疡并活动性出血上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血胆管或胆囊结石,胆管或胆囊癌,胆道蛔虫病,肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道。胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌,急性胰腺炎并发脓肿破裂。主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等血液病：血友病、ITP、白血病尿毒症结缔组织病结节性多动脉炎,系统性红斑性狼疮。急性感染：流行性出血热，钩端螺旋体病等应激相关胃黏膜损伤过敏性紫癜患者敏性紫癜患者肠道表道表现临床表现失血性周围循环衰竭 急性大量失血导致周围循环衰竭,一般表现为头昏、心慌、乏力,突然立起时晕厥、心率加快、血压偏低等,严重者呈休克状态。呕血与黑粪 是上消化道岀血的特征性表现,上消化道大量岀血后均有黑粪,岀血部位在幽门以上者常伴有呕血。发热 多数患者在24小时内出现低热,持续3至5天降至正常,原因可能与周围循环衰竭,导致体温调节中枢功能障碍有关。贫血和血象变化 急性大量失血后均有失血性贫血,但在岀血早期,血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积可无明显变化。一般需经34小时以才出现贫血,出血后24 72小时血液稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外,还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等有关。上消化道大量岀血25小时,白细胞计数可升达1020109/L,但在肝硬化患者,如同时有脾功能亢进则白细胞计数可不增高。氮质血症 在上消化道大量岀血后由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收,血液中尿素氮浓度可暂时增高,称为肠源性氮质血症。一般出血后数小时血尿素氮开始上升,2448小时可达高峰,大多不超过14.3mmol/L,34天后降至正常。血尿素氮持续升高超过34天或明显升高超过14.3mmol/L者,若活动性岀血已停止,且血容量已基本纠正而尿量仍少,应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变而发生肾功能衰竭。出血部位分三个区的特点：(1)食管和胃底出血：一般很急、猛，一次出血量达食管和胃底出血：一般很急、猛，一次出血量达5001000ml，休克常见，呕血为主，易反复。，休克常见，呕血为主，易反复。(2)胃和十二指肠球部的出血：也急，一次出血量胃和十二指肠球部的出血：也急，一次出血量500ml，休克较少见，呕血或便血为主，也，休克较少见，呕血或便血为主，也易反复。易反复。(3)球部以下的出血：出血量球部以下的出血：出血量200300ml，休克少见，休克少见，便血为主，周期性复发，间隔便血为主，周期性复发，间隔12周。周。诊断思路1.上消化道大量出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血的病因诊断5.预后估计:患者基础健康状况,年龄(60岁)、了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患，血液病等。是吗？出多少？停了吗？原因？结果？上消化道出血诊断的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降 （1）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血。进食如动物血、碳粉、铁剂或铋剂等引起的黑粪。（2）判断上消化道还是下消化道出血呕血提示上消化道岀血,黑粪大多来自上消化道岀血,而血便多是下消化道岀血。注意鉴别诊断：鼻出血 呕血 咯血病史可有鼻部干燥、鼻阻塞等鼻部疾病史，或有高血压等全身性疾病史常有上腹部疼痛等胃病或肝病史 常有支气管肺癌或心脏病史 引起出血的基本疾病鼻炎鼻窦炎，鼻腔鼻窦肿瘤，鼻中隔偏曲，毛细血管扩张，特发性出血等 消化性溃疡，肝硬化，食管胃底静脉曲张，糜烂性出血性胃炎，胃粘膜脱垂，食管癌，胃癌等 肺结核，肺脓肿，支气管扩张，肺癌，二尖瓣狭窄等 出血前的先兆症状鼻部热胀感，或鼻腔异物感 上腹部疼痛，恶心呕吐 咳嗽、胸闷，胸部不适，喉痒感 出血的排出形式多从前鼻孔溢出，剧烈时常同时从口鼻涌出呕出，也可呈喷射状，凶猛时可同时从口鼻中涌出 咳出，凶猛时亦可同时从口鼻涌出 排出血液的性状鲜红色，一般无混杂物，有时可混有鼻涕或痰液 胃或十二指肠性呕血多为咖啡样或棕褐色，无泡沫，但常混有食物残渣和胃液，常呈酸性反应；食管性呕血则为鲜红或暗红色 由暗红至鲜红色，混有气泡或痰液，常呈碱性 出血后后续症状 一般出血后数日内可有鼻涕中带血丝 有血便，很少有痰中带血 痰中带血，可持续数日，除非血液咽下，一般无血便检查 鼻腔前部出血很易发现；位于鼻腔后部时，可见鼻液从后鼻孔沿咽壁向下流动，后鼻镜检查可确诊 肺部叩诊、听诊、X红检查、支气管镜检查，可明确诊断 急诊纤维胃镜检查、X线钡餐检查常可确诊 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行临床与实验室检查提供的线索X线钡餐检查其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查小肠出血出血的病因诊断病因诊断紧急内镜检查适应证：原则上急性上消化道出血患者应接受紧急内镜检查。不明原因的再出血手术风险大的术前检查休克、体位性生命指征改变、输血量大、HCT30%的患者（须在纠正后进行）。相对禁忌AMI室性心律失常严重的慢性肺病血流动力学尚不稳定绝对禁忌证患者不合作或拒绝急腹症有严重基础疾患尚未得到有效处理 禁忌证约95%显性出血患者可经内镜检查明确病因。紧急内镜检查的并发症并不高于一般内镜检查。内镜下估计出血持续或再出血的危险性 内镜所见 出血危险性（%）食管静脉曲张出血 5060消化性溃疡 活动性渗血、滴血或喷血 75 85 可见非出血性的血管 50 红色或黑色斑 5 10 溃疡底部清洁 0 1 内镜检查的危险出血穿孔感染ERCP后胰腺炎5奥迪氏扩约肌功能失常25每日出血510ml OB(+)50100ml/日黑粪胃内储积血量在250300ml可引起呕血一次出血量400500ml可出现心慌、乏力、头昏等心血管反应短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭表现急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少导致周围循环衰竭的临床表现,而导致周围循环衰竭又是急性大出血而导致死亡的直接原因,因此对急性消化道大出血患者,应将对周围循环状态的有关检查放在首位,并作出相应的紧急处理。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高出血是否停止的判断由于肠道内积血需数日才能排尽,不能以黑粪作为继续岀血的指标,临床出现下列情况应考虑继续岀血或再岀血:预后不良危险性增高主要因素高龄患者（60岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象治 疗1.一般急救措施2.积极补充血容量3.止血措施处置流程：上消化道 急性上消化道出血血流动力学稳定 否则血色素未下降 急诊胃镜常规胃镜 溃疡 食道静脉曲张 马万氏综合症活动性或可视血管 血凝块 基底清洁 内镜治疗 活动性 非 内镜治疗 不治 不治 内镜 不治 ICUd ICU1-2天 病房天 病房天 出院 病房-天 病房-天 出院 80%的上消化道出血病人可经非手术疗法达到止血目的对原因不明，内科治疗无效的上消化道大出血病人，应早期手术探查，术中内镜检查有助于明确出血部位。专家共识卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等一般急救措施初步处理：休克时，2条静脉通道，其中一条为中心静脉，监测Bp,P,尿量，HCT。先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾。紧急输血体指征估计失血量全身血容量的15改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快失血性休克血红蛋白70g/L 或血细胞比容4mm，45岁，病史长，反复出血者，基本情况稳定后早期手术方法：胃大部切除术，切除出血的溃疡，出血点缝扎，结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，Bancroft 旷置术，迷走神经切断加幽门成形术肝功能B重型和C级病人应采用三腔管压迫止血，内镜下将凝血酶、酒精直接注入曲张静脉，补充Vit K1，凝血酶原复合物，生长抑素，血管加压素与硝酸甘油联合应用。门脉高压症出血肝功能A和B轻型分级病人应积极手术治疗断流术：贲门周围血管离断术 冠状静脉：胃支，食管支，高位食管支胃短静脉胃后静脉左膈下静脉分流术：门腔静脉端侧分流，门腔静脉侧侧分流术，肠系膜上-下腔静脉“桥式”分流术，中心性脾-肾静脉分流术，远端脾-肾静脉分流术，限制性门-腔静脉“桥式”分流术外科手术治疗药物止血:缩血管药物：血管加压素:目前常用垂体后叶素(冠心病患者禁用);生长抑素如奥曲肽扩血管药物：硝酸甘油联合用药：血管加压素+硝酸甘油气囊压迫止血近年药物治疗和内镜治疗的进步,目前已不推荐作为首选措施内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎外科治疗介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施出血性胃炎：一般可用非手术疗法止 血，药物与消化性溃疡相同，介入治疗：血管加压素，若不能止血可行胃大部切除，选择性迷走神经切断术胃癌：根治性胃大部或全胃切除术胆道出血：抗感染和止血药物应用，肝动脉造影个入明胶海绵，钢圈，若为肝动脉胆管瘘，结扎肝动脉，术中胆道检查，造影，必要时肝叶切除剖腹探查：经过上述非手术疗法出血不能控制，BP不稳定者术中检查顺序：胃，十二指肠，肝硬化，脾肿大，胆囊和胆总管，空肠上段。术中内镜血管造影抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹手术治疗介入治疗：血管栓塞治疗其他病因所致上消化道大量出血的止血措施下消化道出血下消化道空肠下段，回肠，结肠。临床特征便血为主，呕血罕见。下消化道出血病因痔、肛瘘/裂血管病变:血管畸形,静脉曲张,缺血性肠病肿瘤肠炎NSAID全身疾病累及肠道如白血病、系统性红斑狼疮、腹腔邻近器官恶性肿瘤侵入肠腔等原因不明 引起下消化道岀血最常见原因为大肠癌和大肠息肉,肠道炎症性病变次之溃疡性结肠炎肠道息肉 急性下消化道出血 无血流动力学改变 有改变 胃镜 岁 结肠镜或造影 乙状结肠镜 结肠镜 出血停止 轻中度出血 严重 结肠镜 小肠窥镜 小肠窥镜 血管造影 灌肠 核素或血管造影 小肠窥镜 血管造影 术中内镜 手术内镜 处置流程：下消化道小肠出血常见的病因血管发育异常：急性,反复发作。憇室：发生率为31。良性肿瘤：罕见。小小肠间质瘤并瘤并顶端出血端出血小肠出血的辅助检查选择性肠系膜A造影CT及术中内鏡检查X线钡餐检查核素扫描小肠出血的治疗处理同上消化道出血憇室和肿瘤出血应选择手术切除结肠出血常见的病因结肠癌结肠憇室溃疡性结肠炎Crohn氏病痣结肠出血的辅助检查纤维结肠镜检查（诊断率70）钡灌肠检查肠系膜A造影结肠出血的治疗需要手术治疗的达15。急诊病人死亡率仅5。腹腔穿刺术目的明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。向腹膜腔内注入药物。注入广定量的空气(人工气扳)以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，减小肺活动帽废，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。施行腹水浓缩回输术。诊断性（如腹部创伤时）或治疗性（如重症急性胰腺炎时）腹腔灌洗。适应证1.腹水原因不明，或疑有内出血者。2.大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及腹胀者。3.需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。禁忌症1、广泛腹膜粘连者。2、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。4、精神异常或不能配合者。5、妊娠。方法（一）术前指导1、穿刺前排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。腹穿一般无特殊不良反应。2、穿刺时根据病人情况采取适当体位，如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位，根据体位选择适宜穿刺点。3、向病人解释一次放液量过多可导致水盐代谢紊乱及诱发肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张而引起休克。放液前后遵医嘱测体重、量腹围，以便观察病情变化。4、在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难，应及时告知医护人员，以便及时处理。（二）术前准备1、操作室消毒2、核对病人姓名，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料3、清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）4、做好病人的思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。5、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征6、术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱7、准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只（留取常规、生化、细菌、病理标本）、多头腹带、靠背椅等。8、戴好帽子、口罩。9、引导病人进入操作室。（三）操作步骤1、部位选择（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右12cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合（2）左下腹部穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点，此处不易损伤腹壁动脉（3）侧卧位穿刺点 脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。2、体位参考根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜。3、穿刺层次(1)下腹部正中旁穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘(如旁开2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌)、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。(2)左下腹部穿刺点层次 皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。(3)侧卧位穿刺点层次 同左下腹部穿刺点层次。4、穿刺术A 消毒、铺巾a用碘伏在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。b解开腹穿包包扎带，戴无菌手套，打开腹穿包(助手)，铺无菌孔巾，并用无菌敷料覆盖孔巾有孔部位。c术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全：带有乳胶管的腹腔穿刺针、止血钳、输液夹子、纱布、孔巾。B 局部麻醉核对麻药名称及药物浓度，抽取麻药2ml，自皮肤至腹膜壁层以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮肤局部应有皮丘，注药前应回抽，观察无血液、腹水后，方可推注麻醉药。C穿刺术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，助手戴手套后，用消毒血管钳协助固定针头，术者抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送化验检查。D术后处理a抽液完毕，拔出穿刺针，穿刺点用碘伏消毒后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用胶布固定，测量腹围、脉搏、血压、捡查腹部体征。如无异常情况，送病人回病房嘱患者卧床休息。观察术后反应。b书写穿刺记录。E 进针技术与失误防范 a对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可。但对腹水量多者的放液，穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点滑出。b 一定做要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋髂深血管。c 进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空肠和回肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。进针深度视病人具体情况而定。d 放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过3000m1(但有腹水浓缩回输设备者不限此量)，并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。e注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并及时处理。f术后卧床休息24小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。注意事项1、术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。2、放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。3、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。4、术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏血管扩张引起血压下降或休克。5、注意无菌操作，以防止腹腔感染。6、放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化。7、腹水为血性者于取得标本后，应停止抽吸或放液。