气管支气管支架置入的临床应用专家讲座.pptx

19 19世纪英国著名牙科医生世纪英国著名牙科医生Charles R.Stent Charles R.Stent 创造了牙创造了牙齿注模新材料。后人为了齿注模新材料。后人为了纪念他，以他名字纪念他，以他名字StentStent来来命名各种用于固定和支撑命名各种用于固定和支撑组织材料。当代所言组织材料。当代所言“stent”“stent”支架一词是指用支架一词是指用于维持中空管状结构人工于维持中空管状结构人工支撑物。如今支架已被广支撑物。如今支架已被广泛用于气道、血管、消化泛用于气道、血管、消化道、胆道、泌尿等几乎全道、胆道、泌尿等几乎全部腔道脏器。部腔道脏器。一 气管支架应用历史气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第1页1919世纪世纪9090年代，年代，TrendelenburgTrendelenburg和和BondBond医生在外科手术中医生在外科手术中放置了放置了T T型管用于治疗气管狭窄。型管用于治疗气管狭窄。19151915年，硬质气管镜之父年，硬质气管镜之父Gustav KillianGustav Killian弟子弟子Brunings Brunings 和和 Albrecht Albrecht 即采取硬质支气管镜将一根橡胶支架置入到狭窄即采取硬质支气管镜将一根橡胶支架置入到狭窄气管，以改进患者通气。气管，以改进患者通气。1933 1933年，年，CanfieldCanfield和和NotonNoton采取一银质管置入采取一银质管置入1 1名儿童喉部，名儿童喉部，以治疗其喉部骨性狭窄，这也是人类首次采取金属支架治以治疗其喉部骨性狭窄，这也是人类首次采取金属支架治疗气道狭窄报道。疗气道狭窄报道。今后几十年中，人们采取各种材料，设计出了各种各样气今后几十年中，人们采取各种材料，设计出了各种各样气道支架。尤其是近道支架。尤其是近2020年，伴随材料科学不停发展和可屈支年，伴随材料科学不停发展和可屈支气管镜普及应用，气道内支架置入才真正在临床被广泛应气管镜普及应用，气道内支架置入才真正在临床被广泛应用。用。气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第2页二 气道支架种类及其作用1 1 硅酮类支架硅酮类支架 除了用于除了用于气道狭窄外，尚可用气道狭窄外，尚可用于治疗气道于治疗气道-食管瘘。食管瘘。价廉，但置放需硬质价廉，但置放需硬质支气管镜。支气管镜。（1 1）T T型支架：先丙烯型支架：先丙烯为材料，后为硅酮类为材料，后为硅酮类材料。材料。（2 2）Dumon Dumon 支架：去支架：去T T型侧管（表面光滑分型侧管（表面光滑分泌物易排出，表面有泌物易排出，表面有突起）。突起）。（3 3）Dymamic yDymamic y型支架；型支架；置入难，但有置入难，但有C C字型金字型金属置入支架，相当于属置入支架，相当于软骨环。软骨环。气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第3页2 2 金属类支架金属类支架 均为直筒网状结构，可经过纤维均为直筒网状结构，可经过纤维支气管镜置放，价格显著贵于硅酮类支架。支气管镜置放，价格显著贵于硅酮类支架。（1 1）GinturcoGinturco不锈钢自膨胀支架不锈钢自膨胀支架（2 2）PalmazPalmaz支架支架 为被动膨胀式支架为被动膨胀式支架（3 3）UltraflexUltraflex镍钛记忆合金支架镍钛记忆合金支架（4 4）国产镍钛记忆合金支架）国产镍钛记忆合金支架（5 5）覆膜支架）覆膜支架（6 6）带放射源支架）带放射源支架（7 7）Z Z字型支架与网状支架字型支架与网状支架气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第4页图2-20-5图2-20-6Palmaz支架及其放置示意图UltraflexUltraflex支架及其放置示意图气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第5页图2-20-9图2-20-7气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第6页3 3 混合型支架混合型支架 是是硅酮类支架和金硅酮类支架和金属类支架混合体。属类支架混合体。更符合气管生理更符合气管生理学环境，类似气学环境，类似气管空气动力学作管空气动力学作用，便于气管分用，便于气管分泌物排泄。置放泌物排泄。置放需硬质支气管镜需硬质支气管镜和置入钳。价格和置入钳。价格昂贵。昂贵。气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第7页三 气道内支架置入适应证（一）（一）恶性疾病所致气管支气管狭窄恶性疾病所致气管支气管狭窄 （前提是不宜手术患者）（前提是不宜手术患者）1 1 淋巴结肿大造成气道外压性狭窄者。是支架治疗最好适应症。淋巴结肿大造成气道外压性狭窄者。是支架治疗最好适应症。支架置入后疗效最好，并发症少。支架置入后疗效最好，并发症少。2 2 肿瘤浸润气道形成环气道狭窄者。支架置入后并发症多，需肿瘤浸润气道形成环气道狭窄者。支架置入后并发症多，需结合气道内放射治疗。结合气道内放射治疗。3 3 腔内生长肿瘤经激光等消融技术治疗后，在原阻塞部位放置腔内生长肿瘤经激光等消融技术治疗后，在原阻塞部位放置支架以维持气道连续和通畅。支架以维持气道连续和通畅。4 4 肺癌术后复发、原发病变形成气道外压或环气道壁生长与腔肺癌术后复发、原发病变形成气道外压或环气道壁生长与腔内生长同时存在，结合气道内放射治疗。内生长同时存在，结合气道内放射治疗。气道内支架置入适应证气道内支架置入适应证(1)(1)气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第8页5 5 气管支气管气管支气管-食管瘘。（注意：放置支架本身也会造成瘘形食管瘘。（注意：放置支架本身也会造成瘘形成。）成。）（二）（二）良性疾病所致气管支气管狭窄良性疾病所致气管支气管狭窄1 1 气管支气管内膜结核造成气道狭窄：约占全部病例气管支气管内膜结核造成气道狭窄：约占全部病例46%46%。患者年纪多在患者年纪多在3535岁以下，病变部位以左主支气管为多。结岁以下，病变部位以左主支气管为多。结核炎症期是否放支架问题争议较大。核炎症期是否放支架问题争议较大。2 2 气管插管或切开造成气管壁损伤：气管插管或切开造成气管壁损伤：压迫造成气道壁缺血或压迫造成气道壁缺血或气管黏膜损伤后肉芽增生。气管黏膜损伤后肉芽增生。3 3 创伤后气道瘢痕狭窄。创伤后气道瘢痕狭窄。4 4 不一样原因引发局部和不一样原因引发局部和/或广泛气管支气管软骨软化或广泛气管支气管软骨软化:如巨如巨大甲状腺术后。大甲状腺术后。5 5 其它其它 如肺移植后气管吻合口狭窄、肿大甲状腺或异常血管如肺移植后气管吻合口狭窄、肿大甲状腺或异常血管压迫气管致狭窄。压迫气管致狭窄。气道内支架置入适应证气道内支架置入适应证(2)(2)气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第9页四 气道内支架置入禁忌症1 1 右主支气管短而粗，其各叶段支气管短而细，支架置入困右主支气管短而粗，其各叶段支气管短而细，支架置入困难；难；2 2 年老体弱、患有严重心肺疾病而气道狭窄还未直接危及生年老体弱、患有严重心肺疾病而气道狭窄还未直接危及生命者；命者；3 3 气管或伴有主支气管重度狭窄（狭窄口小于气管或伴有主支气管重度狭窄（狭窄口小于5mm5mm），同时），同时狭窄段过长者；狭窄段过长者；4 4 气管支气管软化症及少见复发性软骨炎、原发性支气管肺气管支气管软化症及少见复发性软骨炎、原发性支气管肺淀粉样变等疾病。淀粉样变等疾病。气道内支架置入禁忌证气道内支架置入禁忌证气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第10页五 支架值入方法与步骤1 1 了解病变部位、范围、程度、性质、详细测量了解病变部位、范围、程度、性质、详细测量2 2 患者安全性患者安全性3 3 认真向患者家眷讲明支架治疗目标、价值、并发认真向患者家眷讲明支架治疗目标、价值、并发症症4 4 选择支架型号选择支架型号5 5 支架送入推送器支架送入推送器6 6 引入导死引入导死7 7 送入推送器送入推送器气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第11页8 纤支镜再入气道9 释放支架10 调整位置11 次日复查12 监护问题13 化疗问题14 必要时X 线帮助支入气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第12页5 5 气管支气管气管支气管-食管瘘。（注意：放置支架本身也会造成瘘形食管瘘。（注意：放置支架本身也会造成瘘形成。）成。）（二）（二）良性疾病所致气管支气管狭窄良性疾病所致气管支气管狭窄1 1 气管支气管内膜结核造成气道狭窄：约占全部病例气管支气管内膜结核造成气道狭窄：约占全部病例46%46%。患者年纪多在患者年纪多在3535岁以下，病变部位以左主支气管为多。结岁以下，病变部位以左主支气管为多。结核炎症期是否放支架问题争议较大。核炎症期是否放支架问题争议较大。2 2 气管插管或切开造成气管壁损伤：气管插管或切开造成气管壁损伤：压迫造成气道壁缺血或压迫造成气道壁缺血或气管黏膜损伤后肉芽增生。气管黏膜损伤后肉芽增生。3 3 创伤后气道瘢痕狭窄。创伤后气道瘢痕狭窄。4 4 不一样原因引发局部和不一样原因引发局部和/或广泛气管支气管软骨软化或广泛气管支气管软骨软化:如巨如巨大甲状腺术后。大甲状腺术后。5 5 其它其它 如肺移植后气管吻合口狭窄、肿大甲状腺或异常血管如肺移植后气管吻合口狭窄、肿大甲状腺或异常血管压迫气管致狭窄。压迫气管致狭窄。气道内支架置入适应证气道内支架置入适应证(2)(2)气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第13页图2-20-18气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第14页图2-20-21气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第15页气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第16页图2-20-22气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第17页六 气道内支架置入并发症及其防治（一）术后近期（一）术后近期（2 2周内）并发症周内）并发症 少见，发生率少见，发生率5%5%，主要有：主要有：1 1 喉痛喉痛 普通普通3 3天后症状减轻，天后症状减轻，1 1周后全部消失，与气管插管和硬周后全部消失，与气管插管和硬镜损伤相关镜损伤相关；2 2 感染和病变局部痰液潴留感染和病变局部痰液潴留 经全身应用抗感染药品及纤支镜帮经全身应用抗感染药品及纤支镜帮助排痰可治愈助排痰可治愈；3 3 少许咯血少许咯血 多在多在1 1周内自愈；周内自愈；气道内支架置入并发症及其防治气道内支架置入并发症及其防治(1)(1)气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第18页图2-20-25气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第19页4 4 皮下气肿皮下气肿 术后第术后第2 2天出现，可能与肿瘤破坏气道壁，支架膨天出现，可能与肿瘤破坏气道壁，支架膨胀后造成气道壁轻微撕裂相关。可自行消失；胀后造成气道壁轻微撕裂相关。可自行消失；5 5支架移位支架移位 与所选支架直径过小、长度不足、未超越狭窄部位与所选支架直径过小、长度不足、未超越狭窄部位两端两端1cm1cm相关。支架向远端移位可经纤支镜活检钳牵引复相关。支架向远端移位可经纤支镜活检钳牵引复位；位；6 6 心力衰竭心力衰竭 与患者气道狭窄长久缺氧、全麻后心脏负荷增加与患者气道狭窄长久缺氧、全麻后心脏负荷增加相关。一旦出现要行术后机械通气改进氧供和对症处理；相关。一旦出现要行术后机械通气改进氧供和对症处理；7 7 气胸、纵隔气肿气胸、纵隔气肿8 8 呼吸心跳骤停呼吸心跳骤停9 9 脑血管意外脑血管意外 气道内支架置入并发症及其防治气道内支架置入并发症及其防治(2)(2)气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第20页（二）远期（二）远期（2 2周周-6-6个月以上）并发症个月以上）并发症1 1 支架腔内肉芽或肿瘤组织生长支架腔内肉芽或肿瘤组织生长 主要发生于金属网状支架。主要发生于金属网状支架。不一样疾病增生速度不一样：外伤后最快，其次是结核，不一样疾病增生速度不一样：外伤后最快，其次是结核，然后是肿瘤。处理：外伤后增生者行低剂量管腔内放射治然后是肿瘤。处理：外伤后增生者行低剂量管腔内放射治疗；结核者经疗；结核者经2-32-3次激光治疗后可随结核愈合而治愈。无次激光治疗后可随结核愈合而治愈。无条件作激光单位，可在支架腔内再置放支架。条件作激光单位，可在支架腔内再置放支架。气道内支架置入并发症及其防治气道内支架置入并发症及其防治(3)(3)气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第21页支架腔内肿瘤组织生长支架腔内肿瘤组织生长气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第22页2 2 支架移位支架移位 与支架外部压迫、病变组织继续发展、重复和猛与支架外部压迫、病变组织继续发展、重复和猛烈咳嗽、重复排痰障碍致屡次纤支镜操作等相关。另外，烈咳嗽、重复排痰障碍致屡次纤支镜操作等相关。另外，支架型号选择不妥，不能牢靠固定于狭窄处也可致支架移支架型号选择不妥，不能牢靠固定于狭窄处也可致支架移位。凡支架置入后患者出现气促、猛烈咳嗽或呼吸困难，位。凡支架置入后患者出现气促、猛烈咳嗽或呼吸困难，应即使行胸部影像学检验和内镜检验，以明确支架情况。应即使行胸部影像学检验和内镜检验，以明确支架情况。支架移位处理：支架取出，必要时再次置入；局部炎症水支架移位处理：支架取出，必要时再次置入；局部炎症水肿显著时，待炎症消失后放置；不宜取出者，选取可置换肿显著时，待炎症消失后放置；不宜取出者，选取可置换硅酮支架。硅酮支架。气道内支架置入并发症及其防治气道内支架置入并发症及其防治(4)(4)气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第23页图图2-20-272-20-27气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第24页3 3 支架远端分泌物阻塞支架远端分泌物阻塞 支架放置影响气道纤毛运动和呼吸周支架放置影响气道纤毛运动和呼吸周期舒缩运动，均影响痰液排出。尤其是患者年纪大，肺部期舒缩运动，均影响痰液排出。尤其是患者年纪大，肺部病变严重，肺功效差者更易发生。以硅酮类和带膜支架为病变严重，肺功效差者更易发生。以硅酮类和带膜支架为多见。所以，防支架后常规抗感染治疗，勉励咳嗽，雾化多见。所以，防支架后常规抗感染治疗，勉励咳嗽，雾化吸入，必要时纤支镜帮助排痰。吸入，必要时纤支镜帮助排痰。4 4 出血出血 支架压迫周围血管造成侵蚀、糜烂而出血，较凶险，支架压迫周围血管造成侵蚀、糜烂而出血，较凶险，发生快速，死亡率高。与支架型号过大相关。预防为主，发生快速，死亡率高。与支架型号过大相关。预防为主，尽可能选取型号小支架。尽可能选取型号小支架。气道内支架置入并发症及其防治气道内支架置入并发症及其防治(5)(5)气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第25页5 5 支架置入后再狭窄支架置入后再狭窄 多见于肿瘤患者，在支架置入后多见于肿瘤患者，在支架置入后4848小时小时内发生。表现为突然出现呼吸困难。原因是支架支架型号内发生。表现为突然出现呼吸困难。原因是支架支架型号过大，扩张后压迫肿瘤组织形成坏死，组织水肿后阻塞支过大，扩张后压迫肿瘤组织形成坏死，组织水肿后阻塞支架通道。支架置入后需急诊纤支镜去除支架表面坏死组织，架通道。支架置入后需急诊纤支镜去除支架表面坏死组织，改进通气。尽可能选取型号小支架。改进通气。尽可能选取型号小支架。6 6 瘘管形成瘘管形成 部分与支架本身压力相关。可行外科治疗。部分与支架本身压力相关。可行外科治疗。气道内支架置入并发症及其防治气道内支架置入并发症及其防治(6)(6)气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第26页七 临床应用几个问题1 1 医疗事故问题医疗事故问题2 2 安全性问题安全性问题（1 1）供氧）供氧（2 2）操作）操作3 3人配合人配合（3 3）作好抢救准备）作好抢救准备（4 4）尤其危重病人支架支入问题）尤其危重病人支架支入问题3 3 中心气道阻塞诊疗中心气道阻塞诊疗（1 1）病史）病史（2 2）症状）症状（3 3）体征）体征（4 4）放射线检验）放射线检验（5 5）负荷试验）负荷试验（6 6）纤支镜检验）纤支镜检验4 4 良性疾病支架支入问题良性疾病支架支入问题气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第27页八 支架支入临床评价 九 病例介绍气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第28页谢谢气管支气管支架置入的临床应用专家讲座第29页