河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座.pptx

河南省表格式护理文书书写基本要求和格式 护理部 年年8 8月月1717日日河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第1页卫生部关于印发通知（卫医政发11号）卫生部年优质护理示范工程活动方案卫办医政发【】13号文关于加强医院临床护理工作通知（卫医政发7号）豫卫医107号文河南省病历书写基本规范实施细则（试行）.5.27豫卫医106号文河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）.5.27河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第2页卫生部年优质护理示范工程活动方案卫办医政发【】13号文关于加强医院临床护理工作通知（卫医政发7号）提到：取消无须要护理文书书写，简化护理文书，采取表格化护理文书，临床护士天天书写护理文书时间不超出半个小时。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第3页卫生部下发病历书写规范（卫医政发11号）要求,我院护士需要填写护理文书包含:体温单、医嘱单、病程统计中手术清点统计和病危病重患者护理统计。即取消原来要求普通护理统计。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第4页普通护理统计（二级、三级护理）书写入院统计和出院小结河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第5页河南省病历书写基本规范实施细则（试行）：除门急诊手册、检验或检验单外一律使用A4大小同一页中假如修改超出同一页中假如修改超出3处或累计超出处或累计超出10个字应重新书写。个字应重新书写。（医嘱不得涂改，内容应该准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，详细到分钟。）河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第6页年纪在年纪在1月以内者统计至天，在月以内者统计至天，在1岁以下者岁以下者统计至月或几个月零几天，统计至月或几个月零几天，7岁以内者统计岁以内者统计至岁或几岁零几个月，至岁或几岁零几个月，7岁以上者统计为岁。岁以上者统计为岁。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第7页护理文书书写基本要求护理文书是病历资料主要组成部分，是护士在护理活动中对取得客观资料进行归纳、分析、整理形成文字统计。包含体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理统计单、手术护理统计单等。基本要求：河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第8页护理文书书写基本要求1、护理文书书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。计算机打印病历应该符合病历保留要求。2、护理文书应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。3、护理文书书写应该规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第9页护理文书书写基本要求4、书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚可辨，并注明修改时间、修改人署名。不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来字迹。5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制统计。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第10页一、体温单（格式见附件1）体温单用于统计患者体温、脉搏、呼吸及其它情况，内容包含患者姓名、性别、年纪、科室、床号、入院日期、诊疗（诊疗发生变更时，在续页上填写变更后诊疗）、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第11页体温单书写要求书写注意事项：书写注意事项：新入院患者体温、脉搏和呼吸每日最少统计2次，如住院3天后无异常改变改为每日统计一次。发烧时体温、脉搏和呼吸每日统计4次，体温正常3天后改为每日统计一次。血压于入院时统计一次，后依据医嘱和病情需要测量统计。体重每七天统计一次，如有特殊情况应加以注明。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第12页体温单书写要求1.体温单眉栏项目、日期及页数均用蓝黑（医院要求用蓝黑）、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清楚。患者诊疗发生变更时，在续页上填写变更后诊疗。2.在体温单4042之间顶格用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。除手术、分娩、出院不写详细时间外，其余时间均采取24小时制，准确到分。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第13页体温单书写要求3.体温单每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第14页体温单书写要求4.体温单34以下各栏目，用蓝黑（医院要求用蓝黑）、碳素墨水笔填写。5.手术后日数连续填写14天，用红色笔填写。如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/410/11，连续写至末次手术第14天。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第15页 体温单书写要求6.患者因做特殊检验或其它原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单对应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师同意书写医嘱并统计在交接班汇报上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后体温、脉搏与外出前不相连。7.体温在35（含35）以下者，为体温不升。可在35横线下用蓝黑（医院要求用）水笔写上“不升”两字，不与下次测试体温、脉搏相连。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第16页体温、脉搏、呼吸、大便等统计1.体温统计体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“”表示腋温，以“”表示肛温，以“”表示口温。降温后体温是以红圈“”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。如患者高热经屡次采取降温办法后仍连续不降，受体温单统计空间限制，需将体温单改变情况统计在体温统计本中。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第17页体温、脉搏、呼吸、大便等统计常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内天天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，统计在对应时间栏内。发烧患者(体温37.5)每4小时测试1次。如患者体温在38以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第18页体温、脉搏、呼吸、大便等统计2.脉搏统计脉搏以红点“”表示，连接曲线用红色笔绘制。脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第19页体温、脉搏、呼吸、大便等统计短绌脉测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“”表示，脉搏以红点“”表示，并以红线分别将“”与“”，连接两连线空白区，以红笔划直线填满。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线组成图像。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第20页体温、脉搏、呼吸、大便等统计3.呼吸统计 呼吸以黑点“”表示，相邻呼吸之间以黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日统计呼吸2次以上，应该在对应栏目内上下交织统计。呼吸与脉搏重合时，在呼吸符号外划红圈。使用呼吸机患者，呼吸以黑R表示，在对应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划R，相邻R之间不连线。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第21页体温、脉搏、呼吸、大便等统计4.大便统计应在15:00测试体温时问询患者24小时内大便次数，并用蓝黑（医院要求用）或碳素墨水笔填写。大便失禁者，用“”表示。3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数统计于体温单内。灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E，11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“”表示人工肛门。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第22页其它内容统计1.底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药品过敏，数据以阿拉伯数字统计，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。2.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量统计：按医嘱及病情需要，以ml为单位，用蓝黑（医院要求用）或碳素墨水笔如实填写前一日24小时总量。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第23页其它内容统计3.血压统计：血压以mmHg为单位，每七天最少1次。Qd、Bid测量血压填写在对应日期栏内，每日测量3次以上血压须统计在护理统计单上。手术当日应在术前常规测试血压1次，并统计于体温单对应栏内。4.体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并统计，不能测量患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每七天测量统计1次体重，病情危重或卧床患者，在体重栏内填写“卧床”。入院当日应有血压、体重统计。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第24页其它内容统计5.药品过敏栏用黑蓝色水笔填写患者过敏药品名称，两种以上（含两种）药品过敏应统计“各种药品”。住院期间发生药品过敏，须填写在当日日期栏内。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第25页河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第26页二.医嘱单1.医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质注册护士署名。日期采取年、月、日格式，如年7月1日；或在日期右下角用小圆点隔开，写成.7.1。长久医嘱与暂时医嘱中开具日期，使用日在上、月在下格式，如7月1日书写为1/7。病历中全部时间一律采取24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第27页二.医嘱单2.执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应详细到分钟。长久备用医嘱执行后应在暂时医嘱单内注明执行时间并签全名；暂时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，署名应清楚完整。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第28页3.普通情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应该复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记医嘱签全名和执行时间。抢救危重患者时，应及时书写抢救统计或在抢救结束后6小时内补记二.医嘱单河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第29页二.医嘱单4.同一时间内执行医嘱可在上下两栏内署名及执行时间，中间用竖线相连。不一样执行时间之间医嘱，不得用竖线相连。5.做药品过敏试验时由医师开具某种药品皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第30页6.重整医嘱：首先应在原有医嘱最终一行下面用红色墨水，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停顿执行。另起一页长久医嘱单，在医嘱内容栏内用红色墨水笔书写“重整医嘱”把未停顿长久医嘱按照原医嘱开具时间书写在长久医嘱单上，护士在护理常规、级别等项目后写明原开具时间。二.医嘱单河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第31页7.暂时医嘱指有效时间在24小时内书面医学指令，应在指令时限内一次完成。暂时医嘱不得书写每日几次，如需每日2次或2次以上应分别开具暂时医嘱，或长久医嘱。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第32页三、手术护理统计单手术清点统计是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等统计，应该在手术结束后即时完成。1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。空格处能够填写其它手术物品，未使用手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；署名清楚可辨，不得代署名。2.眉栏内容包含包含患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称等。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第33页三、手术护理统计单3.物品清点要求与统计：手术器械、敷料等各类物品名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、查对手术包中各种器械及敷料名称、数量，并逐项准确填写。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第34页术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位预防压疮办法、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤情况、输入血液制品种类、标本送检及巡回护士署名。手术中追加器械、敷料应及时统计。手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实统计。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第35页三、手术护理统计单手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下器械、敷料，确认数量查对无误，通知医师。清点时，如发觉器械、敷料数量与术前不符，护士应该及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应统计清楚，并由医师署名。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第36页三、手术护理统计单4.器械护士、巡回护士在清点统计单上签全名。5.术毕，巡回护士将手术清点统计单放于患者病历中，一同送回病房。6.术后交接：皮肤情况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别署名。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第37页四、病重（病危）患者护理统计病重（病危）患者护理统计是指护士依据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程客观统计。包含患者生命体征、出入液量、病情动态、护理办法、药品治疗效果及反应等，应依据对应专科护理特点书写。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第38页病重（病危）患者护理统计1.用蓝黑、碳素墨水笔统计，规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。2.首页首次统计日期栏内要填写年、月、日和统计时间，续页只填写月、日和时间；碰到新年度应填写年、月、日。每页第一次统计填写日期和时间，其后只写详细时间，连续统计时如上页未写完，更换页面可不写日期。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第39页病重（病危）患者护理统计3.病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，假如修改超出3处或累计超出10个字应重新书写。4.病重（病危）患者护理统计应该依据对应专科护理特点书写。5.眉栏内容包含患者姓名、性别、年纪、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、统计日期和时间。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第40页病重（病危）患者护理统计6.详细统计出入量食物含水量和每次饮水量应及时准确统计实入量。输液及输血：准确统计对应时间液体、血液输入量。出量：包含尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除统计液量外，还需将颜色、性质统计于病情栏内。需严密控制液量还应把内生水和不显性失水统计在内。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第41页病重（病危）患者护理统计依据排班情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并统计在体温单对应栏内。各班小结和24小时总结出入量需用红双线标识。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第42页病重（病危）患者护理统计7.详细统计体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，统计时间应详细到分钟，普通情况下最少每4小时统计1次，其中体温若无特殊改变时最少每日测量4次。8.病情栏内客观统计患者病情观察、护理办法和效果等。统计时间应该详细到分钟。手术患者还应统计麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第43页病重（病危）患者护理统计9.护士署名应在当次统计最终一行署名栏内签全名。10.依据患者情况决定统计频次，病情改变随时统计，病情稳定后每班最少统计1次。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第44页需要明确问题需要明确问题一、患者自述统计。患者自述统计属于医疗统计中客观资料，是必须要统计。在书写时，标准上要记患者原话，而且加双引号。假如已经整理了，就不要加双引号。因为病人有很多方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者原话全文写到你统计当中，所以护理统计患者自述时大多不加双引号。不过假如统计确实为患者自述语言，则应加上引号。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第45页二、病情观察和统计护士天天都要重复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该怎样统计呢？假如首次统计中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后观察中，病情也比较平稳，那么统计间隔时间能够适当延长，能够不统计观察内容，但要统计按时进行了观察与护理。假如首次统计中，患者有一些异常情况，后边统计应伴随病情改变随时统计。比如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样对应办法，效果怎样，这些都是必须统计。护士在对病人病情进行观察时，要观察内容包含：第一，患者和家眷主诉和患者不适感觉；第二，观察到或检验到患者病情改变；第三，各种疾病早期症状和合并症；第四，各器官、各系统功效障碍表现症状。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第46页三、连续护理统计护理统计应统计患者病情动态改变，比如患者入院时存在症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做统计。体温升高给予物理降温以后要统计体温改变情况。有引流管患者，要描述引流量、颜色、性质及异常气味。留置导尿患者，假如拔除尿管以后，要统计患者排尿情况。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第47页四、护理办法统计1、护士独立操作：给予卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等2、执行医嘱：依据医嘱所执行护理、治疗办法3、合作办法：气管切开、心肺复苏、换药等河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第48页五、护理办法：指已实施护理办法。从病情观察，健康教育，护理治疗办法3方面考虑帮助患者机能恢复办法：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第49页六、效果统计效果是指患者接收治疗或护理后反应结果，主要针对患者健康问题采取办法后效果观察，统计应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者自我感觉改变、生命体征数据、观察到症状、体征实际状态。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第50页七、健康教育统计对常规宣传教育，能够不统计详细内容，只写宣传教育项目；对有不安全原因患者进行教育指导应统计；对特殊检验、手术、特殊治疗、护理办法、用药统计“进行通知”；特殊宣传教育项目需统计宣传教育对象及患者或家眷对所宣传教育项目掌握情况；特殊通知项目需让患者或家眷复述、演示，了解患者和家眷已掌握情况并统计，如不能掌握要及时与相关人员反应并统计；河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第51页八、转床统计因为许多医疗护理文书，都需要写病人床号，所以应该要求医生要下转床医嘱，然后护士应将病人转床情况统计在护理统计单上。转床病人应该将护理统计单楣栏原床号用括号括上，然后在后面写上新床号，而不是将其勾掉。而且，护理统计中应该注明转床时间。若再更换护理统计单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第52页九、请假统计病人请假外出目标、同意人、返回病房时间及当初病情，患者私自离院，尤其是未在病房住宿和拒绝接收检验、治疗、护理等情况应统计，并注明汇报医生时间。比如：护理统计为“病人非要外出，已劝说病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此统计会误认为护士已同意病人外出。这种统计不严谨，说明护士法律意识淡薄。应统计为“病人要求外出，值班护士不一样意，于XX时查房发觉病人离开病房，于XX时返回。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第53页十、转护单统计普通患者出现病危要转记特护统计单，病危终止后要转记普通护理统计单，并在特护单或普通护理统计单上书写。如：1、患者病情危重，医嘱已下病危通知，护理统计单转至特护统计单。（书写在普通护理统计单上）。2、患者病情逐步稳定，医嘱已停顿病危通知，特护统计单转至普通护理统计单。3、入院后即为危重患者，直接统计在特护单上，病情平稳后再转记。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第54页十一、医嘱统计长久医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察情况，医生不可能把全部常规内容都写在医嘱上，但护理统计单上应统计护理常规中主要内容。如1、医生开出级别护理：一级护理，要求每1530分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时统计巡回情况、巡回时间并署名。2、气管切开患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，预防呼吸道感染及口腔并发症发生等内容如实统计下来。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第55页3、医生开出观察疼痛情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须统计观察结果。4、特殊用药应统计药品名称、时间、剂量、使用方法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药品时，应详细统计用药情况。5、特殊检验前准备、注意事项应详细统计。6、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”一样也是医嘱，护士要统计医生全名、医嘱观察内容。也就是说，护士在天天书写护理统计单时要查看医嘱及上一班护理统计单，方便于继续观察病情和及时处理。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第56页十二、突发事件发生及处理经过如患者失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检验等意外情况，应详细统计，必要时患者或家眷签字。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第57页十三、异常辅助结果通知并统计异常辅助检验阳性结果及药品过敏试验阳性者通知患者或家眷，并统计。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第58页一、转入护理统计01样例1：于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊疗为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余200ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后主动术前各项准备，向患者及家眷交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药品应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣传教育已做，抚慰不要担心，患者及家眷表示了解。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第59页02样例2：病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第60页二、转出护理统计内容包含患者转出时普通情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗护理办法（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入科室名称。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第61页01样例19-20 14:10T36，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第62页02样例21-11 13:30T36，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第63页三、出院护理统计出院护理统计书写应注明：出院时间，对于出院指导主要内容应统计；特殊用药、需出院后连续进行治疗及护理办法指导应予统计。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第64页01样例 （专科护理统计）患者XXX，男，XX岁，以胆结石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术后各项护理办法到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁食肥甘厚腻之品，保持心情舒畅以利肝气通调达，气血调和。患者及家眷表示了解。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第65页五、普通患者护理统计护士依据医嘱和病情对普通患者住院期间护理过程所作客观统计。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第66页普通患者护理统计1、普通项目书写内容：患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、统计日期和时间、护士署名等。2、首次护理统计内容：入院方式（急诊、平诊、步行、平车、轮椅等）、生命体征、主要病情（主诉、症状、体征、心理情况等）、护理级别、饮食、主要治疗标准和处置情况、护理方案。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第67页普通患者护理统计3、详细内容：（1）患者病情及动态改变：包含体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征、神志、心理（情绪）情况、饮食、睡眠、大小便及活动等。（2）特殊治疗、护理办法和效果。（3）患者突发事件：请假或请假未归或未请假外出、失踪，坠床、留置针脱落，自杀、企图伤人倾向者等。（4）依据医嘱统计出入液量。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第68页普通患者护理统计4、入院不足24小时出院或死亡者，应统计住院时间内病情改变、护理过程、抢救办法、出院或死亡时间等。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第69页普通患者护理统计5、转科室者：转出科室要有简短小结，转入科室应延续原护理统计单进行统计。6、出院时：应简明统计经治疗和护理后疾病转归（治愈、好转、自行出院等等）、出院注意事项、不适随诊等等。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第70页六、护理日夜交接班汇报护理日夜交接班汇报用于统计护士在值班期间病房情况及患者病情动态，方便于接班护士全方面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有准备工作。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第71页护理日夜交接班汇报1.白班用蓝黑、碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全方面、真实、简明扼要、重点突出。2.眉栏项目包含当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。3.书写次序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情改变患者、次日手术及特殊治疗检验患者、外出请假及其它有特殊情况患者。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第72页护理日夜交接班汇报4.书写要求出科患者：统计床号、姓名、诊疗、转归。入科患者及转入患者：统计床号、姓名、诊疗及重点交接内容。其重点内容为主要病情、护理关键点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第73页护理日夜交接班汇报病重（病危）患者：统计床号、姓名、诊疗。病情改变等统计在病重（病危）患者护理统计单上。手术患者：统计手术名称、回病房时间、当班实施护理办法、术后观察关键点及延续治疗等。病情改变患者：统计本班主要病情改变、护理办法及下一班次护理观察关键点和后续治疗。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第74页护理日夜交接班汇报次日手术患者：统计术前准备，交待下一班次观察关键点及相关术前准备情况等。特殊治疗检验患者：统计所做治疗名称、护理观察关键点及注意事项。特殊检验患者：统计检验项目、时间、检验前准备及观察关键点等。外出请假患者：统计去向、请假时间、医生意见、通知内容等。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第75页护理日夜交接班汇报其它：患者有其它特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。5.护理日夜交接班汇报最少在科室保留1年，不纳入病案保留。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第76页附附 体温单和护理统计质量评价1、体温单各项按要求格式填写齐全，标识体温、脉搏、呼吸曲线清楚。2、护理统计内容准确，署名清楚，有上级护士或护士长审核署名。3、护理统计中病情改变与病程统计应一致，并能反应出护理办法执行情况。4、危重患者护理统计详细，能反应出病情动态改变和各种治疗抢救及护理办法，以及治疗抢救和护理后效果。5、监护患者有对应监护项目统计。河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第77页河南省护理文书书写基本要求和格式专家讲座第78页