内分泌病人手术的麻醉专家讲座.pptx

内分泌病人手术麻醉内分泌病人手术麻醉1内分泌病人手术的麻醉第1页目标与要求目标与要求v、掌掌握握甲甲状状腺腺功功效效亢亢进进围围术术期期手手术术麻麻醉醉意意外外和和并并发发症症防防治治，掌掌握握嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤摘摘除除术术麻麻醉前准备，掌握麻醉期间管理。醉前准备，掌握麻醉期间管理。v、熟熟悉悉甲甲状状腺腺功功效效亢亢进进病病人人麻麻醉醉前前预预计计、麻麻醉醉前前用用药药和和麻麻醉醉选选择择，熟熟悉悉糖糖尿尿病病病病人人麻麻醉醉前前准准备备、麻麻醉醉选选择择和和管管理理方方法法，熟熟悉悉皮皮质质醇增多症病人麻醉前准备及麻醉管理。醇增多症病人麻醉前准备及麻醉管理。v、了解常见内分泌疾病病人病理主理改变、了解常见内分泌疾病病人病理主理改变和麻醉特点，了解麻醉药品与麻醉方法选择，和麻醉特点，了解麻醉药品与麻醉方法选择，熟悉麻醉手术期间监测，了解胰岛素应用和熟悉麻醉手术期间监测，了解胰岛素应用和血糖监测方法以及急诊手术麻醉处理。血糖监测方法以及急诊手术麻醉处理。2内分泌病人手术的麻醉第2页v第一节：甲状腺功效亢进病人第一节：甲状腺功效亢进病人 麻醉麻醉3内分泌病人手术的麻醉第3页一、甲状腺生理一、甲状腺生理v1.1.甲状腺合成、储存和分泌甲状腺素功效甲状腺合成、储存和分泌甲状腺素功效v2.2.甲状腺素主要作用加紧全身细胞利用氧甲状腺素主要作用加紧全身细胞利用氧效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪分效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪分解，增加热量产生和促进生长发育解，增加热量产生和促进生长发育v3.3.甲亢临床特点：甲状腺肿大、性情急噪、甲亢临床特点：甲状腺肿大、性情急噪、易激动、失眠、双手颤动、怕热、多汗食易激动、失眠、双手颤动、怕热、多汗食欲亢进消瘦、体重减轻心悸、脉快有力脉欲亢进消瘦、体重减轻心悸、脉快有力脉压增大。压增大。4内分泌病人手术的麻醉第4页5内分泌病人手术的麻醉第5页6内分泌病人手术的麻醉第6页二.麻醉前预计麻醉前预计（一）（一）.关键预防术中、术后甲状腺危象关键预防术中、术后甲状腺危象v1 1）采取硫氧嘧啶复合）采取硫氧嘧啶复合 受体阻滞药受体阻滞药v 碘剂减轻甲状腺水肿充血，降低甲状腺球碘剂减轻甲状腺水肿充血，降低甲状腺球蛋白水解，抑制甲状腺素释放。蛋白水解，抑制甲状腺素释放。v2 2）控制）控制BMRBMR，减慢心率。，减慢心率。BMR=BMR=脉压差脉压差+脉脉率率 -111-111；正常；正常10%10%；20-30%20-30%轻度；轻度；30-60%30-60%中度，中度，6060重度。重度。-受体阻滞剂受体阻滞剂v3 3）甲状腺肿大是否压迫气管、气管移位）甲状腺肿大是否压迫气管、气管移位v（二）、麻醉前用药麻醉前用药v1.1.防止使用阿托品，多使用东莨菪碱防止使用阿托品，多使用东莨菪碱v2.2.无气管压迫加强镇静，注意防止呼吸抑制无气管压迫加强镇静，注意防止呼吸抑制7内分泌病人手术的麻醉第7页 三三.麻醉选择麻醉选择v1.1.甲状腺功效正常可采取针麻、颈丛、甲状腺功效正常可采取针麻、颈丛、CEACEA、（局麻药中不加肾上腺素）（局麻药中不加肾上腺素）v2.2.普通多采取气管插管普通多采取气管插管+静吸复合静吸复合v3.3.气管压迫者注意气管插管时宜用清醒表气管压迫者注意气管插管时宜用清醒表面麻醉下进行。面麻醉下进行。8内分泌病人手术的麻醉第8页四四.术中麻醉管理标准术中麻醉管理标准v1.1.全麻宜选取对甲亢影响小药品：全麻宜选取对甲亢影响小药品：EnfEnf、IsofIsof、NN2 2OO、SPSP、PropProp、r-OH.r-OH.肌松药防止肌松药防止使用潘龙，使用潘龙，ket ket 慎用慎用v2.2.术中检测术中检测BpBp、p p、T T、心律；、心律；HRHR控制在控制在8090bpm8090bpm，120bpm120bpm宜及时处理宜及时处理v3.3.能量补充，防治低血糖发生能量补充，防治低血糖发生9内分泌病人手术的麻醉第9页五五.意外及并发症防治意外及并发症防治v甲状腺危象甲状腺危象v呼吸道梗阻呼吸道梗阻v手足抽搐手足抽搐v出血出血10内分泌病人手术的麻醉第10页甲状腺危象甲状腺危象v1 1）原原因因：病病情情多多因因控控制制不不佳佳，高高度度担担心心，重重复复挤挤压压甲甲状状腺腺造造成成甲甲状状腺腺素素过过量量释释放放暴暴发发性性肾肾上上腺腺素素能能兴兴奋奋现现象象。死亡率死亡率20-30%20-30%v2 2）表现：突然高热）表现：突然高热T4042T4042 C C，HR140160bpmHR140160bpm，BPBP升高，脉压增升高，脉压增宽，大汗、极度烦躁、呼吸深快宽，大汗、极度烦躁、呼吸深快11内分泌病人手术的麻醉第11页甲状腺危象甲状腺危象v3 3）治疗：）治疗：v肾上腺素能阻滞剂：利血平肾上腺素能阻滞剂：利血平1-1-2mg(m)2mg(m)v 心得胺、艾司洛尔（心得胺、艾司洛尔（v)v)。v采取采取LugolLugol液。液。3-5ml3-5ml口服口服v 10%10%碘花钠碘花钠5-10ml+GS500ml5-10ml+GS500mlv大剂量激素大剂量激素v冰袋等物理降温、人工冬眠降低代冰袋等物理降温、人工冬眠降低代谢、吸氧、改进心功效（洋地黄、米力谢、吸氧、改进心功效（洋地黄、米力农）农）12内分泌病人手术的麻醉第12页呼吸道梗阻呼吸道梗阻v1 1）气管软化）气管软化 原因：气管压迫、切除甲状腺后气管原因：气管压迫、切除甲状腺后气管壁失去周围组织牵拉萎陷；吸气性呼壁失去周围组织牵拉萎陷；吸气性呼吸困难，窒息吸困难，窒息 预防为主预防为主v2 2）.喉返神经损伤（手术付损伤）：喉返神经损伤（手术付损伤）：损伤一侧声嘶；双侧失音，呼吸困难损伤一侧声嘶；双侧失音，呼吸困难 气管插管，气管切开气管插管，气管切开v3 3）.喉水肿喉水肿13内分泌病人手术的麻醉第13页呼吸道梗阻呼吸道梗阻v4 4）喉上神经损伤）喉上神经损伤v内侧枝（感觉）：喉部黏膜感觉丧失内侧枝（感觉）：喉部黏膜感觉丧失进食或饮水易发生呛咳进食或饮水易发生呛咳v外侧枝（运动）：环甲肌瘫痪，声调外侧枝（运动）：环甲肌瘫痪，声调降低降低14内分泌病人手术的麻醉第14页手足抽搐手足抽搐v原因：损伤甲状旁腺，血钙浓度降低原因：损伤甲状旁腺，血钙浓度降低1.0mmol/L1.0mmol/L以下。症状：手足麻木、强以下。症状：手足麻木、强直，严重发生喉和膈肌痉挛，造成窒直，严重发生喉和膈肌痉挛，造成窒息死亡。息死亡。v治疗：治疗：10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙101020ml.20ml.15内分泌病人手术的麻醉第15页第二节嗜铬细胞瘤摘除术第二节嗜铬细胞瘤摘除术 麻醉麻醉16内分泌病人手术的麻醉第16页 一一.病理生理病理生理v分泌分泌CACA肿瘤多为交感神经性嗜铬细胞瘤肿瘤多为交感神经性嗜铬细胞瘤90%90%肾上腺髓质；肾上腺髓质；10%10%位于肾上腺以外。正常分泌位于肾上腺以外。正常分泌ADRADR：NE 85NE 85：1515v（1 1）CACA增加增加1010倍正常倍正常 血管高度收缩血管高度收缩BPBP升高、循环血容量降低升高、循环血容量降低202030%30%血液浓缩血液浓缩17内分泌病人手术的麻醉第17页v（2 2）冠状血管收缩，心肌氧耗增加，供）冠状血管收缩，心肌氧耗增加，供氧不足氧不足 心律失常，充血性心衰，肺水心律失常，充血性心衰，肺水肿肿v（3 3）体内高浓度）体内高浓度CA CA 肾上腺受体数量肾上腺受体数量下降、敏感性下降下降、敏感性下降18内分泌病人手术的麻醉第18页二二.临床表现临床表现v1.1.高血压：阵发性、连续性、连续性高血压高血压：阵发性、连续性、连续性高血压阵发性发作阵发性发作v发作时伴头痛、心悸、多汗三联症发作时伴头痛、心悸、多汗三联症v2.2.代谢紊乱：基础代谢率增加，肝糖元分代谢紊乱：基础代谢率增加，肝糖元分解加速，胰岛素分泌抑制：高血糖，糖尿，解加速，胰岛素分泌抑制：高血糖，糖尿，脂肪代谢加速，血中游离脂肪酸和胆固醇脂肪代谢加速，血中游离脂肪酸和胆固醇增加，少数病人出现低血钾。增加，少数病人出现低血钾。19内分泌病人手术的麻醉第19页 试验室检验试验室检验v血与尿儿茶酚胺浓度升高血与尿儿茶酚胺浓度升高v尿儿茶酚胺代谢产物如：尿儿茶酚胺代谢产物如：VMAVMA、MNMN、NMNNMN等升高等升高v诊疗困难者可采取药品诱发或抑制试验诊疗困难者可采取药品诱发或抑制试验20内分泌病人手术的麻醉第20页三三.麻醉前准备麻醉前准备v1 1、肾上腺素能阻滞药应用、肾上腺素能阻滞药应用v1 1）目标：控制高血压；减慢心率扩张血管，纠）目标：控制高血压；减慢心率扩张血管，纠正血容量，预防高血压危象正血容量，预防高血压危象v2 2）药品：）药品：-受体阻滞药扩血管酚苄明受体阻滞药扩血管酚苄明20-20-60mg/d60mg/d利用两周，利用两周，-受体阻滞药减慢心率受体阻滞药减慢心率v标准：标准：-受体阻滞药受体阻滞药2 23 3天降低血管阻力，天降低血管阻力，HRHR增快者加用增快者加用-受体阻滞药受体阻滞药v2 2、纠正循环血容量，预防术后低血压发生、纠正循环血容量，预防术后低血压发生v3 3、麻醉前用药、麻醉前用药21内分泌病人手术的麻醉第21页二二.麻醉药品及麻醉方法选择麻醉药品及麻醉方法选择 1.1.麻醉药品及麻醉方法选择标准：麻醉药品及麻醉方法选择标准：v1 1）对心泵效应无显著抑制作用）对心泵效应无显著抑制作用v2 2）不不增增加加交交感感肾肾上上腺腺系系统统兴兴奋奋性性，不不增增加加儿儿茶茶酚酚胺释放、以及不引发组胺释放药品。胺释放、以及不引发组胺释放药品。v3 3）麻醉作用安全，肌松充分）麻醉作用安全，肌松充分v4 4）对代谢影响小）对代谢影响小v5 5）麻麻醉醉性性能能良良好好，作作用用发发生生快快，消消除除快快，便便于于调调整整v6 6）有利于术中降压）有利于术中降压v7 7）有利于肿瘤切除后恢复血容量和维持血压）有利于肿瘤切除后恢复血容量和维持血压22内分泌病人手术的麻醉第22页2.2.方法选择方法选择v1 1）GAGA：诱导平稳；：诱导平稳；BPBP稳定；加强呼吸管稳定；加强呼吸管理；麻醉深度适宜理；麻醉深度适宜 注意：诱导期高血压危象发生，注意：诱导期高血压危象发生，肿瘤肿瘤切除前麻醉深，肿瘤切除后减浅麻醉恢复切除前麻醉深，肿瘤切除后减浅麻醉恢复血管张力，预防低血压发生血管张力，预防低血压发生v2 2）CEA+GACEA+GA：有利于减轻应激反应：有利于减轻应激反应v3 3）CEACEA23内分泌病人手术的麻醉第23页四四.麻醉手术期间监测及处理麻醉手术期间监测及处理v1 1、高血压危象处理、高血压危象处理v1)1)易发期：诱导前、分离肿瘤，合并缺氧易发期：诱导前、分离肿瘤，合并缺氧或或COCO2 2潴留潴留v2 2）标准：）标准：SBP33.3kpSBP33.3kp（250mmHg)250mmHg)连续连续1min1min以上以上v3 3）处理：扩血管药品：硝普钠每分钟）处理：扩血管药品：硝普钠每分钟0.51.5ug.kg-10.51.5ug.kg-1、硝酸甘油、硝酸甘油1ug.kg-11ug.kg-1酚妥拉酚妥拉明明0.51ug.kg-10.51ug.kg-1、乌拉地尔、乌拉地尔、ATPATP。v合并心率增加：艾司洛尔合并心率增加：艾司洛尔24内分泌病人手术的麻醉第24页v2.2.低血压防治低血压防治:肿瘤摘除后，肿瘤摘除后，CACA降低降低 血血管扩张、血液重新分布，血压降低管扩张、血液重新分布，血压降低v处理；输血、输液；小剂量多巴胺，新福处理；输血、输液；小剂量多巴胺，新福林、去甲肾上腺素林、去甲肾上腺素0.1-0.2mg0.1-0.2mg静脉推注；静脉推注；v或去甲肾上腺素或去甲肾上腺素 1mg+5%GS1mg+5%GS连续静脉点连续静脉点滴。滴。25内分泌病人手术的麻醉第25页v3.3.手术中输血输液掌握手术中输血输液掌握v1 1）逾量输液：多于失液量）逾量输液：多于失液量5001000ml5001000ml，勿勿“失多少补多少失多少补多少”v2 2）依据）依据CVPCVP，PAWPPAWP，BPBP，尿量，尿量v4.4.肿瘤摘除后低血糖肿瘤摘除后低血糖vCA CA 糖原分解增加，脂肪分解，并抑制胰糖原分解增加，脂肪分解，并抑制胰岛岛 细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素 血糖升高血糖升高v5.5.心律失常心律失常26内分泌病人手术的麻醉第26页病例摘要病例摘要v患者，女，患者，女，4040岁，因岁，因“头晕、心慌、恶心头晕、心慌、恶心2 2周周”入院，患者入院，患者2 2周前无显著诱因出现头晕周前无显著诱因出现头晕心慌，在当地医院就诊，测血压心慌，在当地医院就诊，测血压270/150mmHg270/150mmHg，HR110HR110次，次，B B超、超、CTCT提醒提醒左肾上腺肿块，约左肾上腺肿块，约7*8cm7*8cmv 试验室：试验室：VAMVAM为为 6565（正常小于（正常小于4040）17-OH17-OH，17-KS17-KS（17-17-羟、羟、17-17-酮）均正常，酮）均正常，另外血液另外血液8Am8Am、4Pm4Pm皮质醇正常（直接测血皮质醇正常（直接测血液皮质醇）。其余化验检验正常液皮质醇）。其余化验检验正常27内分泌病人手术的麻醉第27页v术前给予竹林胺、心得安治疗，术前给予竹林胺、心得安治疗，BPBP控制在控制在155/90mmHg155/90mmHg，HRHR为为9090次。次。v术前用药：力月西、东莨菪碱术前用药：力月西、东莨菪碱v麻醉采取硬膜外加全麻，动脉及中心静脉麻醉采取硬膜外加全麻，动脉及中心静脉测压。测压。v酚妥拉明可首次给酚妥拉明可首次给3-5mg3-5mg，然后给予，然后给予1g/kg/min1g/kg/min连续泵入，并依据血压调整，连续泵入，并依据血压调整，同时补充容量。肿瘤取出后，血压低给予同时补充容量。肿瘤取出后，血压低给予去甲肾上腺素去甲肾上腺素1g/kg/min1g/kg/min，并依据血压调，并依据血压调整，同时给予激素（如氢化可松）整，同时给予激素（如氢化可松）28内分泌病人手术的麻醉第28页第三节皮质醇增多症手第三节皮质醇增多症手 术麻醉处理术麻醉处理29内分泌病人手术的麻醉第29页病理生理：病理生理：v肾上腺皮质内层（网状区）肾上腺皮质内层（网状区）-性激素性激素v外层（球状区）外层（球状区）-醛固酮醛固酮v中间层（束状层）中间层（束状层）-糖皮质激素糖皮质激素 增多增多CushingCushing综合征综合征 降低降低-Addison-Addison病病30内分泌病人手术的麻醉第30页一术前准备一术前准备v1.1.病因及临床特征：病因及临床特征：垂体瘤垂体瘤 肾上腺皮质肿瘤肾上腺皮质肿瘤 临床特征：临床特征：青壮年女性、向心性肥胖满青壮年女性、向心性肥胖满月脸、痤疮。症状：高血压、糖尿病、高月脸、痤疮。症状：高血压、糖尿病、高钠、低钾和轻度碱中毒，肌无力周期性麻钠、低钾和轻度碱中毒，肌无力周期性麻痹。痹。31内分泌病人手术的麻醉第31页32内分泌病人手术的麻醉第32页2.2.麻醉前准备麻醉前准备 1 1）术前治疗：排钠储钾利尿剂）术前治疗：排钠储钾利尿剂 2 2）纠正代谢紊乱、防治并发症）纠正代谢紊乱、防治并发症 3 3）补充肾上腺皮质激素）补充肾上腺皮质激素 4 4）适当降低术前用药）适当降低术前用药33内分泌病人手术的麻醉第33页二、麻醉管理二、麻醉管理v麻醉药品选择麻醉药品选择 吸入麻醉药：吸入麻醉药：氟烷、甲氧氟烷抑制作用，氟烷、甲氧氟烷抑制作用，安氟烷、异氟烷基本无影响安氟烷、异氟烷基本无影响 静脉麻醉药：依靠咪酯抑制肾上腺皮质功效静脉麻醉药：依靠咪酯抑制肾上腺皮质功效v麻醉选择麻醉选择 GAGA、CEACEAv麻醉管理麻醉管理 操作轻柔、准确要求成功率操作轻柔、准确要求成功率 注意循环功效紊乱注意循环功效紊乱 皮质激素利用皮质激素利用 术后管理术后管理34内分泌病人手术的麻醉第34页 第四节第四节 糖尿病病人糖尿病病人 麻醉处理麻醉处理35内分泌病人手术的麻醉第35页糖尿病病理生理糖尿病病理生理v1.1.糖代谢紊乱糖代谢紊乱v1 1）血糖增高）血糖增高肾糖阈（肾糖阈（150200mg/dl)150200mg/dl)渗透性利尿渗透性利尿 水电大量丢失水电大量丢失 脱水、脱水、电解质紊乱电解质紊乱v2 2）胰岛素不足）胰岛素不足 机体对机体对GSGS利用降低利用降低 消耗脂肪蛋白质增加消耗脂肪蛋白质增加 体重降低、消瘦体重降低、消瘦v2.2.脂肪代谢紊乱：合成降低，分解增加脂肪代谢紊乱：合成降低，分解增加酮体生成增加酮体生成增加v3.3.蛋白质代谢紊乱：合成降低，分解增蛋白质代谢紊乱：合成降低，分解增加加36内分泌病人手术的麻醉第36页麻醉及术前准备麻醉及术前准备 病情预计病情预计v（1 1）诊疗糖尿病类型）诊疗糖尿病类型v（2 2）了解治疗情况）了解治疗情况v（3 3）了解并发疾病）了解并发疾病v（4 4）充分预计病情，）充分预计病情，v（5 5）重视低血糖发生）重视低血糖发生v（6 6）注意孕妇合并糖尿病）注意孕妇合并糖尿病v （7 7）重视急诊合并糖尿病病人治疗）重视急诊合并糖尿病病人治疗37内分泌病人手术的麻醉第37页 控制病情控制病情v1 1）控控制制血血糖糖和和尿尿糖糖：空空腹腹血血糖糖8.3mmol/l8.3mmol/lv空空腹腹血血糖糖150mg/dl300mg/dl,300mg/dl,尿酮尿酮+，先给予，先给予10-20u10-20u胰岛素静脉推注胰岛素静脉推注,后连续静滴胰岛素后连续静滴胰岛素0.1ug/kg0.1ug/kgv（2 2）注意监测血糖，注意补钾）注意监测血糖，注意补钾,纠酸，补纠酸，补充血容量充血容量v（3 3）PH7.1PH7.1标准不补碱标准不补碱,PH7.1,PH7.1，可给，可给予碳酸氢钠予碳酸氢钠50mmol,50mmol,氯化钾氯化钾30mmol 30mmol 30min30minv PH7.0 PH7.0碳酸氢钠碳酸氢钠100mmol,100mmol,氯化钾氯化钾26mmol 45min26mmol 45min46内分泌病人手术的麻醉第46页其它内分泌病人麻醉其它内分泌病人麻醉47内分泌病人手术的麻醉第47页原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症麻醉管理面临主要问题：麻醉管理面临主要问题：v高血压：为最主要和最早出现症状，普通为中等度血高血压：为最主要和最早出现症状，普通为中等度血压升高，其特征为压升高，其特征为“低肾素型低肾素型”高血压。高血压。v低血钾与尿钾增多低血钾与尿钾增多 1.1.肌无力肌无力 2.2.心电图表现心电图表现T T波低平或倒置，波低平或倒置，STST段下降、出现段下降、出现U U 波波 、QTQT间期延长间期延长 3.3.肾小管近端空泡样变形、浓缩功效减退肾小管近端空泡样变形、浓缩功效减退 4.4.细胞内低钾造成胰岛细胞内低钾造成胰岛B B细胞释放胰岛素受抑细胞释放胰岛素受抑 制，可出现糖耐量异常及糖尿病制，可出现糖耐量异常及糖尿病 5.5.代碱及碱性尿代碱及碱性尿48内分泌病人手术的麻醉第48页围术期管理：围术期管理：v术前准备纠正水电酸碱平衡紊乱，恢复血钾术前准备纠正水电酸碱平衡紊乱，恢复血钾控制高血压控制高血压 1.1.术前最少服用醛固酮拮抗剂术前最少服用醛固酮拮抗剂4 46 6周，周，以提升血钾、降低血压以提升血钾、降低血压 2.2.术前给予应激量肾上腺皮质激素术前给予应激量肾上腺皮质激素v麻醉选择麻醉选择v术中监测术中监测 49内分泌病人手术的麻醉第49页胰岛素瘤胰岛素瘤v起源于胰岛起源于胰岛B B细胞胰腺内分泌肿瘤细胞胰腺内分泌肿瘤v多在多在20205050岁，男性居多，多有肥胖。岁，男性居多，多有肥胖。普通在清晨、空腹、劳累或情绪担心时普通在清晨、空腹、劳累或情绪担心时发作，表现为出冷汗、心慌、面色苍白、发作，表现为出冷汗、心慌、面色苍白、软弱无力，可引发低血糖休克，可有意软弱无力，可引发低血糖休克，可有意识障碍和精神症状识障碍和精神症状v胰岛素测定胰岛素测定50内分泌病人手术的麻醉第50页围术期管理：围术期管理：v术前禁食应注意低血糖发生术前禁食应注意低血糖发生v适量用糖皮质激素适量用糖皮质激素v术前用胰岛术前用胰岛B B细胞抑制剂治疗者，应在术前细胞抑制剂治疗者，应在术前3636小时停药，以免肿瘤切除后反跳性高血糖小时停药，以免肿瘤切除后反跳性高血糖v明确肿瘤定位明确肿瘤定位v麻醉选择麻醉选择v术中监测与管理：术中监测与管理：1.1.及时发觉肿瘤切除前低及时发觉肿瘤切除前低血糖及切除后高血糖；血糖及切除后高血糖；2.2.判断肿瘤是否完全判断肿瘤是否完全切除主要指标切除主要指标51内分泌病人手术的麻醉第51页52内分泌病人手术的麻醉第52页