再生障碍性贫血护理查房专家讲座.pptx

再生障碍性贫血护理再生障碍性贫血护理N18区 血液内科再生障碍性贫血护理查房第1页目录目录 Catalog护理诊疗护理诊疗病例分析病例分析相关知识相关知识出院指导出院指导护理办法护理办法再生障碍性贫血护理查房第2页病例分析病例分析 1.1.入院情况入院情况 2.2.处理办法处理办法 3.3.辅助检验辅助检验 4 4.住院住院史史 ChapterChapter 1 1再生障碍性贫血护理查房第3页1.入院情况1患者,刘X,女,21岁,以“重复面色苍白、乏力5年，咳嗽、咳痰3天。”为主诉于-4-14,18:00步行入院。缘于入院3天前出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，痰量少，不易排出，痰略带黄色，伴耳鸣，听力减退，感乏力加重，轻微活动后心悸，今发觉左侧耳道少许渗血，门诊拟“再生障碍性贫血”收入我科。既往史：近5年来屡次因面色苍白、皮肤青紫、乏力等入我院治疗，经“骨髓细胞学、骨髓病理”等检验，诊疗“再生障碍性贫血可能”，经治疗病情好转后出院。出院后门诊长久口服十一酸睾酮、环孢素等治疗。入院查体:T:38.0,P,137次/分,R:20次/分:BP:03/50mmHg 神志清楚，精神疲乏，极重度贫血外观，全身皮肤无瘀点、瘀斑，牙龈无出血，口腔可见一血泡，大小约0.50.5cm，未破溃。入院诊疗：1、再生障碍性贫血；2、粒细胞缺乏并不明原因发烧；3、急性支气管炎可能。再生障碍性贫血护理查房第4页依据病人情况，依据病人情况，我们应采取什么我们应采取什么 处理办法？再生障碍性贫血护理查房第5页处理办法遵医嘱予：1、一级护理，清洁软质饮食，绝对卧床休息。2、抗感染：头孢噻利；止血：白眉蛇毒血凝酶、氨甲环酸；化痰、止咳：氨溴索、桉柠蒎，甘安合剂；保肝、保护胃粘膜：还原性谷胱甘肽,瑞吧派特；促造血：环孢素免疫调整治疗、十一酸睾酮；改进贫血：输注红细胞，预约血小板输注预防3、帮助完善各项辅助检验4、择期请耳鼻喉科会诊帮助诊治。再生障碍性贫血护理查房第6页2.辅助检验-04-14 生化、凝血功效、BNP、尿常规 项目名结果单位标志 参考值范围*钠134mmol/L136-147 二氧化碳18.0mmol/L22-29*葡萄糖6.23mmol/l3.89-6.11*钙1.87mmol/L2.03-2.54 纤维蛋白原(FIB)5.82g/L2-4 D-二聚体测定(D-Dimer)0.93mg/L FEU0-0.55 B型钠尿肽测定225pg/ml0-100尿红细胞计数46.2106/L0-18 血常规4-144-154-18 单位标志 参考值中性粒细胞比率23.34437.2%50.0-70.0淋巴细胞比率63.84354%20.0-40.0单核细胞比率11.6118.8%3-10*红细胞1.070.721.48 1012/L 3.5-5.5*血红蛋白322245g/L110-150*血小板1343109/L100-300*白细胞0.751.001.13 109/L4-10C反应蛋白 180.38 41.4mg/L84-15：床边胸片：心影增大可能；再生障碍性贫血护理查房第7页3.住院史04-15：生命征平稳，无再再感心悸、无发烧，仍诉咳嗽、咳痰，伴耳鸣，听力减退，输血后感乏力稍好转，重度贫血外观，口腔血泡同前，双侧外耳道未见渗血。处理：予请耳鼻咽喉科会诊后，考虑“左耳溢血待查”。提议：1.完善颞骨增强CT（待病情允许后）2.耳鼻喉科随访。遵医嘱继续输红细胞悬液1.5u纠正贫血，余处理同前。04-16：生命征平稳，诉咳嗽、咳痰较前好转，仍耳鸣，听力减退，轻微活动后仍感乏力，重度贫血外观，口腔血泡较前吸收消退，轻微活动后仍感乏力。处理：遵医嘱继续输红细胞悬液1.5u纠正贫血，余处理同前。04-17：生命征平稳，诉咳嗽、咳痰较前深入好转，痰量降低，仍耳鸣，听力减退，轻微活动后稍感乏力，重度贫血外观，口腔血泡已基本消退。处理：遵医嘱予改二级护理，并遵医嘱予输注去白单采血小板1治疗量，余继续同前治疗。4-18：患者生命征平稳，诉咳嗽、咳痰较前显著好转，仍耳鸣，听力减退，轻微活动后稍感乏力，重度贫血外观，双侧外耳道未见渗血，口腔未见血泡；耳鼻咽喉科会诊，考虑“双耳乳突炎”，今查血常规示三系都有所上升，感染症状、体征显著改进，患者及其家眷要求出院，经劝阻无效。处理：遵医嘱予：左氧氟沙星滴耳剂滴耳；办理出院手续，给予相关疾病出院指导。再生障碍性贫血护理查房第8页相关知识相关知识ChapterChapter 2 2再生障碍性贫血护理查房第9页1.概念2.病因、发病机制3.临床表现4.辅助检验相关知识5.治疗关键点再生障碍性贫血护理查房第10页1.概念2.病因、发病机制3.临床表现4.辅助检验相关知识5.辅助检验再生障碍性贫血护理查房第11页 再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)，简称再障，是因为各种原因造成造血干细胞数量降低、功效障碍所引发一类贫血，又称骨髓造血功效衰竭症。临床主要表现为：骨髓造血功效低下，进行性贫血、感染、出血和全血细胞降低。1.概念再生障碍性贫血护理查房第12页 病因 50%以上病人无法找到明确原因，主要与下一列原因相关：（1）药品及化学物质（最常见）：氯霉素、磺胺类药，苯等；（2）物理原因：各种电离辐射如X线、放射性同位素等；（3）病毒感染：病毒性肝炎之后（病死率高），细菌感染；（4）遗传原因（5）其它：少数阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）、系统性红斑狼疮、慢性肾衰竭等。发病机制 （1）造血干细胞缺点。（2）造血环境异常。（3）免疫异常。病因、发病机制再生障碍性贫血护理查房第13页3、临床表现 贫血、出血、感染1、重型再障（SAA)起病急、进展快、病情重；（1）贫血：苍白、乏力、头晕、心悸和气短等症状进行性加重。（2）出血：皮肤出血点或大片瘀斑，口腔粘膜有血泡、鼻出血，牙龈出血、眼结膜出血等。深部脏器出血；呕血、咯血、便血、尿血、颅内出血等；（3）感染:多数患者有发烧，常T39C，以呼吸道感染最常见，其次为消化道、泌尿生殖道及皮肤粘膜感染等,常合并有败血症。2、非重型再障（NSAA)起病和进展较迟缓，贫血、感染和出血程度较重型轻，也较易控制。久治无效者可发生出血。再生障碍性贫血护理查房第14页3.其它2.骨髓象2.骨髓象1.全血细胞降低2.淋巴细胞百分比相对；3.网织红细胞绝对值正常值再障诊疗指标须具备以下3项中之2项：lPT50(重型20）109/LlHgb100g/Ll中性粒细胞绝对值1.5（重型0.5）109/L；4.辅助检验1.血常规再生障碍性贫血护理查房第15页骨髓象2.营养支持1.骨髓图片肉眼观察有较多脂肪滴;2.骨髓增生低下或极度低下;3.粒、红细胞均显著,常无巨核细胞;4.淋巴细胞及非造血细胞百分比显著;5.骨髓活检显示造血组织均匀降低，脂肪组织增加。4.辅助检验其它：外周血和骨髓细胞生物学及免疫学相关检验再生障碍性贫血护理查房第16页5.治疗关键点1、支持疗法1、支持疗法（1）加强保护办法：注意饮食及环境卫生；防止诱发或加重出血；去除一切可能造成骨髓损伤或抑制原因；SAA需要保护性隔离。（2）对症治疗 控制感染：选择敏感抗生素，重症病人应早期、足量、联适用药。控制出血：除了应用普通止血药外，可依据病人详细情况选取不一样止血方法和药品。纠正贫血：血红蛋白60g/L伴显著缺氧症状者，可输注红细胞。2、针对不一样发病机制治疗（1）免疫抑制剂：抗胸腺细胞球蛋白/抗淋巴细胞球蛋白：主要用于SAA；环孢素A（CSA）：适合用于全部再障。其它：CD3单抗、MMF（麦考酚吗乙酯）、甲强龙等；（2）促进骨髓造血 雄激素：非重型再障惯用药。司坦唑醇（康力龙）、十一丙酸睾酮（安雄）、达那唑、丙酸睾丸酮。造血生长因子：主要用于重型再障。（3）造血干细胞移植：包含骨髓移植、脐血输注及胎肝细胞输注等，主要用于重型再障，最正确移植对象时年纪40岁，无感染及其它并发症。再生障碍性贫血护理查房第17页护理诊疗护理诊疗ChapterChapter 3 3再生障碍性贫血护理查房第18页1、体温过高 与肺部感染相关。2、听力减退 与外耳道感染相关。3、清理呼吸道无效 与痰液粘稠，咳嗽无力相关。4、活动无耐力 与贫血所致机体组织缺氧相关5、有受伤危险：出血 与血小板降低相关。6、身体意象紊乱 与雄性激素不良反应相关。7、悲伤 与治疗效果差、重复住院相关。8、知识缺乏：缺乏相关再障治疗及预防感染和出血知识相关。护理诊疗再生障碍性贫血护理查房第19页护理办法护理办法ChapterChapter 4 4再生障碍性贫血护理查房第20页护理办法1感染护理(1)体温过高护理：亲密监测病人体温，T38.5时可嘱患者多饮水，降低盖被，配合医生做好标本细菌培养与药敏试验。(2)休息与环境：绝对卧床休息，待病情稳定后方可适当活动。保持室内空气清新,物品清洁。注意保暖,预防受凉,限制探视人数及次数，指导病人戴口罩。(3)加强口腔护理：督促病人进餐前后、睡前、晨起用碳酸氢钠注射液漱口，注意观察口腔血泡消退情况。(4)皮肤护理：勤更衣和更换床上用具，勤剪指甲；注意保持外耳道皮肤清洁干燥，防止抠耳道皮肤；注意保持会阴部清洁，保持大便通畅。护理人员应严格执行无菌操作。(5)加强营养支持：勉励病人进食高蛋白、富含维生素、易消化清洁食品，遵医嘱予静脉补充营养，并勉励病人多饮水以加强细菌毒素排出。(6)遵医嘱予输注红细胞加强抗感染能力，并遵医嘱予抗生素抗感染治疗。再生障碍性贫血护理查房第21页护理办法2预防出血(1)病情观察查亲密观察皮肤有没有淤点、淤斑，监测血小板数量改变；监测生命体征改变，观察患者神志、精神、面色；观察有没有黑便、便血、血尿等；(2)绝对卧床休息,指导患者用便器在床上大小便，保持床单位平整,被褥衣着应柔软、宽松。(3)防止肢体碰撞和外伤：禁食坚硬、多刺、煎炸食物；勤剪指甲，防止用手抠鼻和耳朵；沐浴或清洗时防止水温过高或用力擦洗皮肤；发烧时禁用酒精或温水擦浴降温。（4）防止引发腹压过高：防止用力咳嗽、咳痰，遵医嘱给予止咳、化痰药；保持大便通畅，便秘是时可遵医嘱给予开塞露或缓泻剂。（5）防止引局部出血：尽可能降低肌内注射或深静脉穿刺抽血，必要时应延长压迫时间；静脉穿刺时应防止用力拍打及揉擦局部，扎止血带不宜过紧和时间过长，（6）遵医嘱给予止血药和输注血小板。再生障碍性贫血护理查房第22页护理办法3 用药护理(1)环孢素：监测血药浓度、骨髓象、血象、T细胞免疫学改变及药品不良反应。(2)雄性激素：可对肝脏造成损害，应定时检验肝功效。(3)激素用药过程中，保护胃黏膜，按医嘱服药，逐步递减激素剂量，禁骤然停药，注意药品副作用。(4)防止服用影响血小板功效药品如阿司匹林、磺胺药等。(5)输血护理：认真做好查对，输入红细胞悬液：开始输入速度宜慢，观察15min无不良反应，再依据患者情况调整滴速，红细胞取回后应在4小时内输完；血小板取回后，应尽快输入，普通在20min内输完；过期血不应再送回血库，输血过程中应亲密观察有没有输血反应。再生障碍性贫血护理查房第23页护理办法4 心里护理(1)与病人及家眷建立相互信任良好关系，注意观察患者情绪反应及行为表现，勉励病人讲出自己所关注问题并及时给予有效心里疏导。(2)向病人及家眷解释雄激素类药品应用目标、主要不良反应，说明待病情缓解后，伴随药品剂量降低，不良反应会逐步消失。(3)帮助病人认识不良心里状态对疾病康复不利影响。(4)勉励病人与亲人、病友多交谈，争取社会支持系统帮助，降低孤独感，增强康复信心，主动配合治疗。再生障碍性贫血护理查房第24页出院指导出院指导ChapterChapter 5 5再生障碍性贫血护理查房第25页健康教育12345加强营养，防止食用对消化道粘膜有刺激性食物注意休息，防止劳累，预防受凉，适当锻炼；按时、按量、按疗程用药，不可自行更改或停用药品，定时复查血象。病人要学会自我调整和倾诉；家眷善于了解和支持病人，学会倾听；必要时应寻求专业人士帮助，防止发生意外。贫血、出血、感染症状体征和药品不良反应自我监测。活动饮食饮食用药心里监测6防止防止或降低接触与再障发病相关药品和理化性质。再生障碍性贫血护理查房第26页谢谢观看再生障碍性贫血护理查房第27页