膝关节骨关节的阶梯治疗.pptx

膝关节骨性关节炎的“阶梯”治疗 广东省中医院二沙岛医院广东省中医院二沙岛医院 骨科骨科 许树柴许树柴 陈伯健陈伯健 刘洪亮刘洪亮 黄泽鑫黄泽鑫 二沙岛膝关节学校二沙岛膝关节学校定定 义义 骨关节炎（骨关节炎（Osteoarthritis)又称又称 增生性关节炎增生性关节炎 老年性骨关节炎老年性骨关节炎 退行性骨关节炎退行性骨关节炎 肥大性关节炎肥大性关节炎应称应称 膝关节病较确切，与炎症所致的膝关节病较确切，与炎症所致的 疾病相区别。疾病相区别。骨关节炎发病机制骨关节炎发病机制流行病学流行病学30岁开始软骨退变岁开始软骨退变10%55岁出现临床症状岁出现临床症状1/8男男:女为女为1:2发病率与年龄性别，职业，遗传有关，发病率与年龄性别，职业，遗传有关，病残：在美国病残：在美国50岁以上是仅次于心脏病岁以上是仅次于心脏病导致工作能力丧失的第二位原因。导致工作能力丧失的第二位原因。病因病理病因病理原发性膝骨关节炎的发病原因目前尚不清，可能为多因素作用的结果。1年龄：2损伤和过度使用；3肥胖：4遗传；5其他：病病 理理OA的病理是以软骨破坏为因，继发骨组的病理是以软骨破坏为因，继发骨组织增生，骨赘形成为果，最终出现关节织增生，骨赘形成为果，最终出现关节疼痛、肿胀，活动障碍，甚至僵硬等临疼痛、肿胀，活动障碍，甚至僵硬等临床表现。床表现。1、软骨变化、软骨变化关节软骨是玻璃样软骨再生能力随年龄增关节软骨是玻璃样软骨再生能力随年龄增长而下降。长而下降。正常情况下磨损与再生维持平衡，用同位正常情况下磨损与再生维持平衡，用同位素测定：素测定：表层无再生能力表层无再生能力 深层有再生能力深层有再生能力但个体不同但个体不同 深层变化能力有异，因而虽深层变化能力有异，因而虽在同一环境，同一工种，在同一环境，同一工种，OA发生率不一。发生率不一。膝关节软骨退变（膝关节软骨退变（IV期），刨削后可行期），刨削后可行微骨折技术修理微骨折技术修理 物理物理 机械机械 软骨细胞损害软骨细胞损害软骨下骨折软骨下骨折年龄年龄 软骨基质中拈多糖分泌软骨基质中拈多糖分泌 纤维成分纤维成分 韧性，耐磨度下降，韧性，耐磨度下降，软骨软骨 细胞损害细胞损害2、骨质的变化、骨质的变化表层软骨磨损表层软骨磨损深层钙化软骨增生，周围血管入侵活跃深层钙化软骨增生，周围血管入侵活跃新骨形成，（骨刺及软骨下骨板微密）新骨形成，（骨刺及软骨下骨板微密）在应力作用下，新骨多沼肌腱，韧带，在应力作用下，新骨多沼肌腱，韧带，关节囊生长。关节囊生长。负重区软骨下松质骨反复受压，骨小梁负重区软骨下松质骨反复受压，骨小梁萎缩，吸收，产生囊性变。其内为关节萎缩，吸收，产生囊性变。其内为关节液或纤维组织。液或纤维组织。3.滑膜的变化滑膜的变化早期无变化早期无变化晚期晚期-增生，增厚，绒毛状改变关节增生，增厚，绒毛状改变关节囊囊 纤维化。纤维化。渗出渗出-关节肿胀关节肿胀纤维性变纤维性变-关节活动受限关节活动受限软骨成片脱落软骨成片脱落-关节游离体（交锁）关节游离体（交锁）分分 类类根据有无局部原因存在根据有无局部原因存在原发性原发性OA-年龄、性别、体质、工种。年龄、性别、体质、工种。继发性继发性OA-畸形、骨折后、结核病后。畸形、骨折后、结核病后。临床特点临床特点 1、原发性、原发性 A、多发生、多发生50岁岁 B、受累为多关节，多部位，一活动、受累为多关节，多部位，一活动 量大量大 负重多为多见。负重多为多见。2、继发性、继发性 A、年龄在、年龄在40岁左右。岁左右。B、局部多有病变历史，范围较局限。、局部多有病变历史，范围较局限。主要症状主要症状A、疼痛、疼痛可持续性或间歇性顿痛或刺痛，休可持续性或间歇性顿痛或刺痛，休息可缓解，活动加重。息可缓解，活动加重。B、关节活动受限、关节活动受限早期胶着现象，稍活动有好转过久早期胶着现象，稍活动有好转过久又出现疼痛。不能在一个体位停留又出现疼痛。不能在一个体位停留过长时间，必须经常转换姿势。过长时间，必须经常转换姿势。C、常感乏力，有滑落感，关节不稳。、常感乏力，有滑落感，关节不稳。D、有游离体出现、有游离体出现-交锁症。交锁症。E、易轻微外伤、易轻微外伤-关节出血，肿胀数周后关节出血，肿胀数周后 自行缓解。自行缓解。F、骨赘刺激（压迫）神经，脊髓出现相、骨赘刺激（压迫）神经，脊髓出现相 应症状。应症状。检检 查查A、关节增大，滑膜增厚，积液，浮膑、关节增大，滑膜增厚，积液，浮膑 Tera（+）。）。B、关节主动及被动均受限，在本人允许、关节主动及被动均受限，在本人允许 范围内无不适，超过一定范围则出现疼范围内无不适，超过一定范围则出现疼痛。痛。C、扪及捻发音或磨擦音。、扪及捻发音或磨擦音。D、晚期可出现关节畸形。、晚期可出现关节畸形。E、x光片光片-间隙变窄，骨赘形成软骨面间隙变窄，骨赘形成软骨面不平，囊性变或致密性改变，骨质出不平，囊性变或致密性改变，骨质出现废用性疏松，关节半脱位现象。现废用性疏松，关节半脱位现象。F、血尿常规基本正常，抗、血尿常规基本正常，抗“o”（-）。）。SR少数病人升高。少数病人升高。X_RAY所见所见:诊诊 断断依据：依据：1、年龄、年龄 50岁以上。岁以上。2、病史、病史 注意职业及外伤史。注意职业及外伤史。3、疼痛特点、疼痛特点 时好时坏，活动加重，休时好时坏，活动加重，休 息减轻。息减轻。4、局部无病因。、局部无病因。5、化验基本正常。、化验基本正常。6、x光片光片。全膝关节OA膝关节OA（侧位）骨关节炎治疗的目的骨关节炎治疗的目的缓解疼痛及相关症状缓解疼痛及相关症状减轻关节僵硬及肿胀减轻关节僵硬及肿胀维持关节功能维持关节功能减少病残减少病残/提高生活质量提高生活质量目前为止，骨关节炎的确切病因还不清楚，现有的目前为止，骨关节炎的确切病因还不清楚，现有的治疗措施基本上都是改善症状，而不能阻止病情的治疗措施基本上都是改善症状，而不能阻止病情的发展。发展。1.患者教育（信息，自我管理）2.患者自理项目（关节炎基金会自理项目）3.个体的社会支持（电话）4.降低体重：减轻疼痛，改善功能。5.锻炼：运动疗法：力量训练和有氧运动，水中运动；集体化运动比在家里独自锻炼好。6.理疗7.原地运动骨关节炎的一般治疗骨关节炎的一般治疗骨关节炎的一般治疗骨关节炎的一般治疗8.增加肌力的活动增加肌力的活动9.协助行走的工具协助行走的工具10.恰当的鞋子恰当的鞋子11.侧高的鞋垫侧高的鞋垫12.拐杖拐杖13.理疗理疗14.保护管节和省劲的措施保护管节和省劲的措施15.协助日常生活活动的辅助工具协助日常生活活动的辅助工具1.口服药物对乙酰氨基酚23G/天；对肝/肾功能损害；消化道风险太大，主要是改善疼痛（目前争议）镇痛抗炎类镇痛抗炎类 阿斯匹林，消炎痛，炎痛喜康，诺松阿斯匹林，消炎痛，炎痛喜康，诺松 选择性COX2抑制剂：昔布类药物：塞来昔布昔布类药物：塞来昔布celecoxib传统NSAIDs 米索前列醇或质子泵抑制剂非乙酰水盐酸药物其他单纯镇痛剂骨关节炎的药物治疗骨关节炎的药物治疗软骨体护类软骨体护类 硫酸葡萄糖胺，维骨力，盐酸硫酸葡萄糖胺，维骨力，盐酸 氨基葡萄糖葡立氨基葡萄糖葡立曲马多鸦片类：中/轻度疼痛，副作用：恶心，便秘，旋晕维生素E其他营养补充药物骨吸收抑制剂：雌激素与阿仑磷酸钠骨关节炎的药物治疗骨关节炎的药物治疗2.关节腔内给药皮质激素（14周内效果好，不能多用）透明质酸（412月评价）？骨关节炎的药物治疗骨关节炎的药物治疗透明质酸钠：人体机油，就象机器要上透明质酸钠：人体机油，就象机器要上机油一样。注射后机油一样。注射后8周评价，效果可。周评价，效果可。药物选择药物选择3.外用药 布洛芬第一年外用效果好，第二年口服效果好。辣椒素甲基水杨酸盐临床治疗（临床治疗（OARSI 指南更新）指南更新）一般治疗一般治疗 1、解除病因：正确诊断前提作好解释工、解除病因：正确诊断前提作好解释工作。作。2、保护关节：充分休息，减少有损害的、保护关节：充分休息，减少有损害的运动。运动。科学养护关节，享受健康生活科学养护关节，享受健康生活减少可能增加关节负担的不合理运动，避免不良姿势。适当减肥，减轻关节负荷。进行不增加关节负荷的有氧锻炼，如游泳、骑车、散步等。开展关节功能训练，如关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节的最大活动度；肌力训练，如直腿抬高进行股四头肌锻炼和髋关节外展肌群的训练；天气变化时注意关节的保暖，避免久居潮湿环境。以上6点归结为一句话：避免或减轻关节磨损。而避免或减轻关节磨损最主要就是改变运动方式，选择恰当的锻炼方式。3、物理治疗：、物理治疗：A、热疗、热疗-缓解疼痛，减轻僵直。缓解疼痛，减轻僵直。B、非负重下活动关节、非负重下活动关节-维持关节活动功维持关节活动功 能，加强关节周围肌肉力量。能，加强关节周围肌肉力量。C、被动活动关节、被动活动关节-避免关节僵直。避免关节僵直。4、药物治疗、药物治疗5、外科治疗、外科治疗外科治疗外科治疗:关节镜的应用关节镜的应用膝关节膝关节膝关节膝关节1.1.骨性关节炎骨性关节炎骨性关节炎骨性关节炎游离体摘除，射频气化清理术游离体摘除，射频气化清理术关节腔灌洗与清理术有争议，主要关节腔灌洗与清理术有争议，主要是适应症问题。是适应症问题。外科治疗外科治疗:关节镜关节镜及微创清理术及微创清理术的应的应用用膝关节膝关节膝关节膝关节1.1.骨性关节炎骨性关节炎骨性关节炎骨性关节炎髁间窝成形术髁间窝成形术 -在理论上有两种方法在理论上有两种方法 Overview刺激关节软骨软骨再生与修复技术。刺激关节软骨软骨再生与修复技术。移植修复移植修复。（一）刺激关节软骨再生与修复技术骨髓刺激术（骨髓刺激术（Marrow stimulation Marrow stimulation techniquestechniques）：软骨下骨钻孔、磨蚀）：软骨下骨钻孔、磨蚀关节成形术和微骨折成形术关节成形术和微骨折成形术(Microfracturing techniqueMicrofracturing technique)。股骨髁软骨损伤股骨髁软骨损伤关节镜下行微骨折术关节镜下行微骨折术1、骨髓刺激术、骨髓刺激术Marrow stimulation Marrow stimulation techniquestechniques 骨四，32床，抗美援朝医生，70岁Articular cartilage injury Arthroscopic micrefractures修复效果与缺点 About microfracture骨髓刺激术修复的软骨外观上接近正常软骨。骨髓刺激术修复的软骨外观上接近正常软骨。但是此种方法修复出来的软骨是纤维软骨，无论在结构上，但是此种方法修复出来的软骨是纤维软骨，无论在结构上，还是生物力学特性上均与正常软骨相去甚远。还是生物力学特性上均与正常软骨相去甚远。患者短期内症状缓解，长期效果差，只能用来做为延迟进患者短期内症状缓解，长期效果差，只能用来做为延迟进行关节置换术时间的一种选择。行关节置换术时间的一种选择。Benefits:-relative simple/reproducible -inexpensive -long history of clinical useLimitations:-Creates fibrocartilage/poor wear charateristics -More effective on smaller defect(4cm2)-6-12weeks protected weight bearing and CPM is mandatory-Steps of the microfracture technique.Left:Damaged cartilage is removed.Center:Awl is used to make holes in the subchondral bone.Right:Healing response brings new,healthy cartilage cells.Mosaicplasty type osteochondral autograft transplantation procedure.Autologous Chondrocyte Implantation(ACI)Autologous Chondrocyte Implantation(ACI)Autologous Chondrocyte Implantation(ACI)，自体骨软骨移植 软骨细胞培养后支架植入的方法掌握在极少数公司手里。如：美国的Genzyme 公司MACI；澳大利亚2000例/5500例。费用贵13万23万人民币。自体软骨细胞培自体软骨细胞培养，再植入养，再植入 异体骨软骨移植 术前CT扫描及X片情况，股骨内髁深而大的骨软骨缺损。(CT evalution)2.cm骨软骨破坏面，深约1.21.5cm.先做关节镜手术，确认适应症及处理关节内病变；再做小开放4CM长手术口，修补骨软骨缺损。Harvest Implantation 胫骨高位截骨术胫骨高位截骨术/股骨髁上截骨术股骨髁上截骨术 -妈妈的就是最好的？妈妈的就是最好的？手术适应证：年龄手术适应证：年龄5555岁，体形无肥胖，岁，体形无肥胖，要求活动量大，术前活动度：屈曲达到要求活动量大，术前活动度：屈曲达到9090，屈曲挛缩屈曲挛缩1515，内翻，内翻1010，单间室关节炎，单间室关节炎，膝关节稳定性好。膝关节稳定性好。2024/11/1 周五二沙岛医院骨科做马赛克做马赛克技术时要技术时要注意下肢注意下肢力线的纠力线的纠正！正！病例，19岁，男性，术前X线可见右膝关节内翻畸形约15，胫骨平台前倾畸形132024/11/1 周五二沙岛医院骨科术前膝关节MR示：右膝内侧胫、股骨骨软骨面已有缺损并囊性变 图4 应力位过伸畸形明显2024/11/1 周五二沙岛医院骨科术后X片术后6月X片示右膝内翻、前倾畸形已矫正，胫骨截骨处愈合，腓骨未愈合，但无症状。力线纠正，才能力线纠正，才能提供稳定的条件。提供稳定的条件。才能为软骨生长才能为软骨生长提供环境。提供环境。2024/11/1 周五二沙岛医院骨科软骨置换技术-Arthrosurface HemiCAP技术 适用于：既往手术失败，需快速恢复工作能力，关节要求较高的患者。2024/11/1 周五二沙岛医院骨科软骨置换技术-Arthrosurface HemiCAP技术 骨性关节炎的其他治疗骨性关节炎的其他治疗膝关节表面单侧置换膝关节表面单侧置换软骨变化，骨质增生作全膝关节置换术.外科治疗费用：国产费用：国产42000元（假体元（假体15000元）；进口元）；进口52000元元（假体（假体30000元，其他元，其他22000元，全包元，全包52000）中医治疗 1肝肾不足主证：膝部酸痛反复发作，无力,关节变形，或有膝内翻,或筋骨外移，伴有耳鸣，腰酸，舌质淡，苔白，脉细或弱。方药：右归饮加减。2肝肾不足，脉络瘀阻肝肾不足，脉络瘀阻主主证证：关关节节疼疼痛痛，犹犹如如针针刺刺，痛痛有有定定所所，固固着着不不移移，负负重重或或劳劳累累后后则则痛痛势势增增剧剧，骨骨节节僵僵硬硬，屈屈伸伸不不利利，举举动动困困难难；形形体体消消瘦瘦，腰腰膝膝酸酸软软，倦倦怠怠乏乏力力，舌舌淡淡苔苔薄薄白白，脉脉沉细弱或细涩。沉细弱或细涩。方药：补肾活血汤。方药：补肾活血汤。分型论治分型论治 3湿热下注主症：膝痛，红肿，觉热感，得冷则舒，得温痛剧，痛不可近，关节不能活动，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。方药：四妙散加味。4风寒湿痹主症：膝部肿胀，膝关节内有积液，膝部酸重沉着，活动不便，疼痛缠绵，阴雨寒湿天气加重，舌质淡红苔薄白腻，脉濡缓。方药：独活寄生汤加减。其他疗法 中药离子导入法按摩治疗 药包法 针灸疗法 ：缓解疼痛有一定的效果 理疗如电磁疗法等：不推荐，可能无效。熏洗法方法简便易行，无明显副作用，对减轻或缓解疼痛及改善关节的活动功能有良好的效果。中药熏洗：使用金桂外洗方（组成：半风荷60 入地金牛60 生川乌30 生草乌30 宽筋藤30 海桐皮30 大黄18 桂枝18），用于关节炎后期关节强直拘挛，疼痛麻木等。借助药力和热疗综合作用于局部。吃什么食物有帮助？葛根？绿黄豆（青豆）？蛇？黄芪？牛大力？山药？全蝎，蜈蚣？营养品？预防与调理预防与调理 提高目标人群对膝骨关节炎的认识,改善患者的生活方式,通过信息的交流,促进目标人群自愿采纳有利于健康的行为和生活方式,消除或减少膝骨关节炎的危险因素,从而预防疾病,使患者达到最佳的健康状态。适量运动，可保护关节,如游泳、打太极拳和步行等,尽量减少上下楼梯,以减轻膝关节的负荷。老年人多走路、晒太阳，不可过度负重；免受凉受潮、免久坐，尤其不宜长久屈膝大于 90；肥胖病人应减肥，以减轻负重，避免过多下蹲，座椅位置升高，如厕时使用坐厕；天气变化时注意膝关节的保暖。总之注意保持健康的生活方式有利于膝骨关节炎的病情缓解和控制。If you have any questions,dont hesitate to contact me 许树柴 医学博士 广州市二沙岛:广州二沙岛医院骨科 510105 87351238-63621;15918412212 E-Mail:在南京大学在南京大学医学院主办医学院主办的骨关节炎的骨关节炎会议上演讲会议上演讲二沙岛医院骨科住院部：二沙岛医院骨科住院部：020-87351238-63622 护士站护士站57，89，131A路车；地铁五路车；地铁五羊新城站转羊新城站转 Thank you!祝您幸福安康！祝您幸福安康！吸烟对骨性关节炎有影响吗？吸烟对骨性关节炎有影响吗？