镇沅县人民医院 等级医院评审应知应会手册.pdf

镇沅县人民医院 等级医院评审应知应会手册目录第一章 等级医院评审相关政策.1第二章等级医院评审方式.2第三章如何快速的准备等级医院评审.3第四章 员工如何应对检查.5第五章 全院员工要重点记忆的内容.9一、医院文化与医院管理.9二、患者安全目标.14三、重要应急处理.23（一）消防安全与火灾应急处理.23（二）停电应急处理.24（三）氧气故障应急处理.25（四）停水应急处理.25（五）信息系统故障应急处理.26（六）大规模伤员应急处理流程.27四、各部门重点内容.28（一）质量管理组织.28（二）医务科重要事项.29（三）医院感染知识.39（四）护理部重要事项.47（五）医保相关事项.52（六）门（急）诊重要事项.53（七）设备管理事项.57（A）模拟查房.65五、模拟检查重要事项.67第六章医院公开项目.71附件L镇沅县人民医院“危急值”项目附件2：医疗安全不良事件类别第一章等级医院评审相关政策一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活 动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不 断提高可信度和满意度。二、等级医院评审机构及成员医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评 审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。三、等级医院评审的目的和意义（一）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。（二）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人 权益。（三）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员 素质。第二章等级医院评审方式一、二级医院评审时间：2013年6月至9月期间，由专家组成的评审工作小组对每家 医院进行为期3天的评审。评审专家的构成：医院管理组，医疗 一组（以临床科室为主），医疗二组（以医技科室为主），护理管 理组。二、评审方法：1.聚焦法：聚焦到容易出问题的地方和病例。即对重点科室、重 点疾病、重点人群进行检查和评价。在医院评审标准中，主要聚 焦到核心条款。2.追踪法：追踪方法学是近年来国际医院评审中出现的一种体现 以患者为中心的评价方法，包括个案追踪和系统追踪。追踪法即 对医疗过程的各个环节进行全方位的跟踪检查，尤其关注那些严 重影响病人安全与医疗服务质量的流程。检查中，评审人员在病 人和工作人员完全不知情的状态下，对几名新入院的病人从进入 医院大门一直到住进病房接受医嘱处理，进行了全程追踪，涉及 服务环节几十项。跟以往的评鉴方法不同，评审委员被调整成一 个标准病人的角色，用病人的同理心去评价医院的质量与安全，评审专家一旦在某环节发现了问题，就会转入系统追踪，看看你 的问题是某个人的问题还是系统和组织的问题。3.质量管理原理（PDCA）：即计划一实施T检查T处理不断循环。计划（Plan）：分析现状，提出问题，诊断原因，改进计划；执 行（Do）:成立组织，明确分工，运行程序记录；检查（Check）：收集资料,满意程度,检查评价,纠正措施,预防措施;处理（Act）:积累经验，全面推广，持续改进。4.诊断相关分组（DRGs）评价：是根据疾病诊断、治疗方式、年 龄、合并症、并发症、疾病严重程度及转归等因素，将患者分人 若干诊断组进行管理的体系。DRGS组数越多，医院收治病种愈 广；病例综合指数（case-mix index,CMI是测量病例复杂程度 的指标，在住院病例中，病例综合指数是以有关的诊断组的相对 严重性指数为基础的，CMI高表明复杂病例的比例高，收治病种 难度愈高）、医生工作量（每位医生承担DRGS权重数越大，效 率愈高）费用消耗指数、时间消耗指数、低风险组死亡率及急危 重病例救治能力均为DRGS评价内容。第三章如何准备等级医院评审一、认真学习等级医院评审标准云南省二级综合医院评审标准分设核心条款（CBA三级）和基本条款（CBA三级），申报医疗机构核心条款达标率C级100%通过，B级70%,A级20%;基本标准C级90%,B级），60%,A级20%,达到以上通过率才能成为二级甲等医院。A：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改 进；B：有计划、制度和规范，全部实施，开展检查，但无改进措施;C:有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善；D：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。A：优；B：良；C:中；D：差二、理解等级医院检查的方法根据2012-2015年医院评审工作总体思路，坚持按照“政府 主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，我省将结合书面评价,统计信息材料评价（DRGs）、社会平价及现场评价方式，对申报 医院开展全方位、多角度的评审工作。具体评分标准如下：评价方分值评分标准面、书面评价51、申请书内容与医院实际情况相符，不符 一处扣0.2分，共1分，扣完为止；2、自查报告与医院实际情况相符，不符一 处扣0.2分，共2分，扣完为止；3、自查总体结果与实际评审结果相差比例在 5%以内，在此基础上超出1%的，扣0.1分；以 此类推，共2分，扣完为止；、统计 信息材 料评价15以评审前三年平均统计数据为依据1、医疗服务广度指标（DRGs组数）：达到二级 250组，得1分；达到280组，得2分；达到 二级330组，得3分；2、医疗服务整体技术难度指标（病例组合指数 值CMI值）：达到0.8的，得1分；达到0.9 的，得L5分；达到1的，得2分；达到1.1 的，得3分；3、费用消耗指数：指数41.0的，得3分；1.0 指数41.3的，得2分；1.3（指数41.5的，得1.5分；1.5指数41.7的，得1分；4、时间消耗指数：指数41的，得3分；指数41.1的，得2分；1.1指数41.2的，得1.1分；5、低风险组死亡率：0.25%,得3分；0.25%死亡率40.35%,得2分；0.35%死亡率 0.45%,得1分、社会评价10以满意度百分比为系数乘以总分。例如满意度 为91%,则此项评分为0.91 x 10分。四、现场评价70按照卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版），符合基本标准甲等:C级90%、B级60%、A级20%;其中，33项核心条款C 级达100%,B级60%、A级10%,此项为满 分70分。合计100三、获取等级医院评审信息的渠道1.二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则已下发各 科室。也可到医院创等办下载电子文稿。2.医院的各项规章制度及流程见医院医疗文书。3.请关注等级医院评审专栏上面的各类信息（通知、制度、标准、表格下载）。4.对等级医院评审有不明白的地方可随时询问医院创等办工作 人员或相关职能科室。第四章员工如何应对检查一、如何应对检查者得提问：1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问 更多问题。3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检 查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医 院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正 确地说出相关资料的查阅位置和方法。5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的 答案。6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回 答“这是我们遵守的标准”。7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人 的不同意见或作业方式。8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方 向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的 是员工怎样，制度有无层层落实。二、模拟案例的检查应对1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者 和记录者。2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多 次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考 核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化 的诊疗和操作。3.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人 当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。4.被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治 疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“XX机器故障”时绝对不能答说“XX机器正常”，而应该演示 XX机器发生故障的时候应该采取的措施。又如检查出者“患者 血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。6.时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要 知情同意的地方需要签署知情同意书。7.案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。8.会诊医务人员到场，要大声说“我是x x科会诊医生，我已到 达”，并迅速与申请会诊科室医师进行医疗抢救信息对接，投入 抢救工作。9.案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也 需要有所准备。10.口头医嘱要复述，操作完成要报告“X x医生（护士），x x（操作）已完成”。11.各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要 在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急 诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到 达。三、如何应对评审专家的文件审查1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件 资料的解释人到场。4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问 你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足 够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时,要虚心请教,并当面将其意见记录在笔记本上，同时示谢意。四、迎检准备中对全院职工的要求1.牢记本人岗位职责。2.牢记本人岗位相关制度。3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。5.参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考 核的准备。6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度95%。7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。9.全员正确掌握灭火器的使用方法。10.全员正确掌握心肺复苏技术。11.全员正确掌握六步洗手法。第五章全院员工要重点记忆的内容 第一节 医院文化与医院管理一、医院文化1.医院愿景：以品质呵护生命2.医院核心价值观：团结、敬业、创新、奉献3.医院使命：人民医院为人民服务4.医院服务理念：给我一份信任，还你一份健康5.医院任务：为本县及周边地区的患者和服务对象解除痛苦，带 来健康。6.医院发展战略：优化外部环境，深化内部改革，推进优质服务,树立医院形象。二、医院质量管理知识1.医院质量管理组织体系包括医院质量与安全管理委员会、各质 量相关委员会、各职能科室、科室质量与安全管理小组。院长是 医院质量与安全管理第一责任人，科主任是科室质量与安全管理 第一责任人，各质量管理组织有明确的质量管理职责，通过质量 管理计划的制定及组织实施的过程，实现质量与安全管理和持续 改进。2.医院质量与安全委员会包括医疗质量与安全管理委员会、护理 质量管理委员会、药事管理委员会、感染管理委员会、输血管理 委员会等，院长是医院质量与安全委员会主任，各质量相关委员 会定期向医院质量与安全委员会做工作报告。3.全面质量管理：指医院管理以质量为中心，以全员参与为基础，通过全过程全面的质量控制，让患者满意和医院所有成员及社会 受益，从而达到长期持续发展、持续质量改进的管理途径。全面 质量管理有三个核心的特征：即全员参加的质量管理、全过程的 质量管理和全面的质量管理。4.每一位员工必须了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质 量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与 相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与 患者安全项目。三、创建平安医院的九点要求1.要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业 之本，和谐的医患关系之源，医疗卫生行业必须首先从自身做起,发挥行业的优良传统，采取有力措施，加强医德医风建设。2.要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要认真按照 法律法规、临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。3.要严格执行医疗安全规章制度。各级医疗机构医务人员要增强 责任心，坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生。4.要增进医患沟通。医疗机构和医务人员要注重对患者的人文关 怀，健全医患的沟通渠道。5.要规范投诉管理。各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的 管理，设立指定专门的部门处理患者的投诉，努力把矛盾纠纷化 解在萌芽状态。6.要做好预约诊疗服务。各地要拓宽提供预约服务的途径，运用 信息技术完善预约诊疗服务，要动脑筋想办法让群众感觉到医院 看病就诊更加方便。7.要建立医疗纠纷应急处理机制预案。充分和各部门共同协调，共同建立医疗纠纷应急处理平台，完善医疗纠纷应急处置预案；依法打击医闹等违法犯罪行为，维护正常的诊疗秩序。8.要建立医疗安全责任追究制度。各省级卫生行政部门要立即部 署开展对本地区医疗机构医疗安全工作的自查自纠。9.要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通，引导群众理性对待可 能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷，曾进社会各界对医学和医 疗工作的支持。四、卫生部“三好一满意”活动中“三好”是指：服务好、质 量好、医德好；“一满意”是指：群众满意。第二节患者安全目标一、严格执行查对制度1.我院住院患者的标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患 者信息。2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式,门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。(1)有创诊疗和操作前；(2)标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；(3)在转接患者时。3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转出、转 入科室完整填写转科病人交接记录单。4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者 身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为 辨识工具。二、严格执行医嘱1.医生：(1)新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房 后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。(2)下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补 充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴 数或毫升数。(3)医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。2护士：(1)护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改 或取消医嘱。(2)对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责 任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执 行。(3)医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核对-确认 生成 打印各种执行单和医嘱变更单 执行”处 理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。(4)因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时(如患者拒绝执行、临时离开医院等)，要及时向主管医生报告，并在护理记录单中 记录，必要时要向接班护士交班。(5)护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护 士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。3.口头医嘱处理流程：(1)使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达 口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达 现场而又需要立即处理时，可以使用电话医嘱，其他情况下不准 使用口头医嘱。(2)流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且 人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可 先按要求下达口头医嘱，保留好所有药物安甑，事后补记医嘱内 容。三、严格执行手术安全核查1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术 室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开 始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进 行核查的工作。2.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者 佩戴腕带）以便核查。3.手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐 项填写手术安全核查表。4.实施手术安全核查的内容及流程：（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按手术安全核查表 依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试 结果、术前备血情况、假体及体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：由麻醉医师主持（无麻醉的仍由手术医师主 持核对，麻醉医生栏内容由手术医生完成并签名），三方共同核 查患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、手术部 位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由 手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：由手术医师主持，三方共同核查患者 身份（姓名、性别、年龄、病案号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。(4)三方确认后分别在手术安全核查表上签名。5.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误 后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。6.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要 下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。7.住院患者手术安全核查表归入病历中保管，非住院患者手 术安全核查表由手术室负责保存一年。8.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核 查制度的第一责任人。9.医院医务科、质控办、护理部等医疗质量管理部门根据各自职 责，认真履行手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提 出持续改进的措施并加以落实。四、严格执行手卫生规定1.加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可 用快速手消毒剂，要熟知手卫生(洗手或快速手消毒)指征。2.普通洗手方法：手术室、ICU等无菌操作要求高，手腕及以上 有污染风险操作的工作人员洗手使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次。3.手术人员采用外科洗手。4.快速手消毒剂擦手：使用六步法。五、规范特殊药物管理1.放射性药品有防护装置。2.麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。3.普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存 放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。4.对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰 的警示。5.护士按时发药，确保服药到口。6.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他 的液体和输液器。7.发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。8.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反 应的咨询服务。六、临床“危急值”管理“危急值”的定义：是指当某种检验或检查结果高于或低于 标准值时，患者可能正处于有生命危险的边缘状态，当出现危急 值时，相关检查科室应立即通知相关科室，临床医师根据“危急 值”对患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严 重后果。1.检查科室处理流程(1)重复检测标本，有必要时需重新采样；(2)对于首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5 分钟内与临床科室联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系 病人。联系时须告诉对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受 报告人员的姓名；(3)检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)、收样时间、出报告时间、检验结果(包括记录重复检测结果)、向临床报告时间(精确到分钟)、报 告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等；(4)必要时检查科室应保留样本备查。2.临床科室对于危急值处理流程(1)住院部临床科室护士接到检查科室危急值报告电话后，应 将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间(精确 到分钟)、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登 记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人 员；(2)接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即 刻通知到主管医生(值班医生)和责任护士，夜间或节假日通知 值班医生；(3)医生接到危急值报告后，确认危急值是否与临床相符，迅 速给予病人有效的干预措施或治疗。护士根据医嘱积极处理并及 时准确记录；(4)如危急值与临床情况不符，重新留样本进行复查；(5)病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成报告流程。3.常见危急值(详见附件2)4.医院信息系统提示：如病人检验结果进入危急值提醒范围，计 算机系统将自动通知护士站。(建设中)七、患者意外事件防范管理1.新入科病人、住院病人、特殊用药和病情变化时根据住院病 人跌倒/坠床危险因素评估表对患者进行评估，并记录在护 理记录单上，总分10分为高危病人。2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并签 署预防病员跌倒/坠床告知书，床头挂“防跌”标识。3.落实跌倒/坠床预防措施：床头“防跌”标识；床栏、地面防 滑标识等。4.跌倒/坠床处理规范：(1)立即妥善安置跌倒/坠床病人，评估病人的神志、瞳孔、生 命体征、神经系统的相应症状与体征。(2)医生及时评估病人，开立相关医嘱；护士确认有效医嘱并 及时给予相应的处理。(3)向患者及家属做好解释、安慰，向上级汇报事件，记录该 事件。(4)填写护理不良事件报告表。八、患者压疮防范管理1.压疮风险评估的要求：新入科病人、住院病人病情变化时影响 压疮风险评分。2.高危压疮患者管理要点：(1)落实预防措施，措施每班评估；(2)24小时内报护士长，护士长做好督促和指导，必要时报告 压疮小组；(3)做好病人及家属的宣教，取得病人配合；(4)转归要记录；(5)监控记录单科内保存一年。3.压疮患者及难免压疮的管理：(1)及时上报护士长，24小时内报告压疮小组；(2)落实压疮诊疗措施，监控压疮进展情况，每班评估；(3)护士长及压疮小组人员每3-7天进行监控；(4)转归要记录；(5)监控记录单及难免压疮申报单上交护理部。九、医疗安全(不良)事件报告管理1.医疗安全(或医疗不良事件)定义：是指临床诊疗活动中以及 医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛 苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的 正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。2.医疗安全(或医疗不良事件)报告的原则：报告不良事件是 为了医院分析原因，加强风险防范能力，避免事件再次发生。医 院鼓励不良事件报告，主动报告免责或减责处理，对医疗管理有 促进作用将给予奖励。I级II级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务 院医疗事故处理条例和卫生部重大医疗过失行为和医疗事 故报告制度的规定以及我院相关规定执行。III级IV级事件属于 自愿报告系统范畴，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密 性、非处罚性和公开性的特点。3.医疗安全（或医疗不良事件）等级划分：I级事件（警告事件）一一非预期的死亡，或非疾病自然进展过 程中造成永久性功能丧失。II级事件（不良后果事件）一一在疾病医疗过程中时因诊疗活动 而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。III级事件（未造成后果事件）一一虽然发生了错误的事实，但未 给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理 可完全康复。IV级事件（隐患事件）一一由于及时发现错误，但未形成事实。4.医疗安全（或医疗不良事件）报告程序：（1）.医务上报线途径：填写医疗安全不良事件报告表上报医务科和相关职 能部门；上报内容：医疗、医技情况，发生的影响医疗安全的不良事件 和近似差错事件；上报时间：当事科室发生不良事件后，第一时间上报相关职能 部门，当事科室负责人为报告责任人；当事科室主任应及时组织科室人员讨论事件发生原因，总结经 验教训，并在3天内将事件发生经过、原因分析、整改措施、科 室初步处理意见、责任人等内容以书面形式上报医务科。（2）,护理上报线：科室发生不良事件后（跌倒、坠床、差错、事故等），应在第 一时间上报护理部（口头或书面，如口头上报需补书面报告），护理部根据事件情况逐级上报；当事科室护士长应及时组织科室人员讨论事件发生原因，总结 经验教训，并在3天内将事件发生经过、原因分析、整改措施、科室初步处理意见、责任人等内容以书面形式上报护理部。十、鼓励患者参与医疗安全1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知 识的教育，协助患者对诊疗方案的理解和选择。3.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或 有创操作）前和药物治疗时。4.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊 疗服务质量与安全的重要性。5.向患者或家属公开我院接待投诉的主管部门、投诉的方式和途 径。十一、投诉管理1.投诉的定义：是指患者及其家属等有关人员（统称投诉人）对 医院提供的医疗、护理服务及环境设施等不满意，以来信、来电、来访等方式向医院反映问题，提出意见和要求的行为。2.投诉由医务科受理(节假日、午休及夜间投诉由总值班受理),须调查、核实投诉事项，提出处理意见，及时答复投诉人；定期 汇总分析投诉信息，提出加强与改进工作的意见或建议。3.各职能部门负责人是本部门投诉处理第一责任人，负责或指定 专人负责协助医务科调查核实和处理职权范围内的投诉。4.各科室须做好预防投诉；处理投诉；预警报告；协助处理等工 作。5.投诉处理流程(1)科室接待投诉人，对投诉事件进行调查后给予解释、疏导,投诉人对解释满意则处理结束。(2)医务科受理投诉让投诉人填写医疗投诉登记表并提出投诉要点，告知投诉人十 个工作日给予书面答复。通知当事科室负责人及当事人共同处理；当事科室组织科内讨 论，五个工作日内将讨论结果及处理意见以书面形式上报医务 科。第三节重要应急处理一、消防安全与火灾应急处理1.消防安全：(1)医院内严禁吸烟。(2)物品放置规范，严禁堵塞疏通通道。(3)每一位员工必须掌握：所在工作区域内灭火器的位置及使 用方法、报警铃位置、疏散路线及逃生出口位置。2.消防原则：重预防、早发现、早报警、早扑救；及时疏散人员，保全生命，抢救财物；各方合作，迅速扑灭火灾。3.现场人员应对火灾四步骤(RACE国际通用的灭火程序)：(1)救援(Rescue)：在确保自身安全的情况下，帮助受困人员 脱离火灾现场。(2)报警(Alarm):利用就近电话或手动报警按钮，迅速向医 院消控中心(电话X X)报警；报警时讲清楼层/部门、起火部 位、火势大小、燃烧物质和报警人姓名。(3)限制(Confine)：关上着火房间的门窗，关闭防火门，防 止火势蔓延。(4)灭火或疏散(Extinguish or evacuate)：火势不大，用灭火器灭火。火势过猛，尽快撤离。做好解释沟通，有序组织着火区域人员撤离。对于不能行走的患者，采用抬、背、抱等方式转移。疏散时用湿毛巾捂住口鼻，沿墙边按疏散指示标志方向逃生。严禁使用电梯。医院区域内所有人员，一旦发现火警必须立即报警，并迅速采 取灭火救援措施。医院所有员工闻警后必须及时赶赴火场参与扑 救灭火，并按现场指挥的要求和分工对人员进行安全疏散。二、停电应急处理1.及时向总值班报告停电情况，由总值班通知配电人员尽快处置 相关问题。总值班电话：189879026982.启动科室备用应急照明（应急灯、手电筒）。3.医务人员巡视患者情况，作好解释工作。通知患者及家属留在 原位，防止混乱而导致其他突发事件的发生。4.评估危重患者并提供应急措施。如使用呼吸机的改用手工呼吸 皮囊、监护仪改用充电监护仪、静脉维持用药的改用充电微泵等。做好相应记录，及时将病人情况汇报主管领导或总值班。5.相关设备维护人员指导医护人员在紧急情况下确保医疗器械 的正常使用。6.根据停电情况，必要时服从应急指挥有序转移或疏散病人。三、氧气故障应急处理1.立即启用备用氧气钢瓶，保证患者供氧，向患者或家属做好解 释及安抚工作。2.及时向总值班报告停电情况，由总值班通知总务科人员尽快 处置相关问题。总值班电话：189879026983.总务科须提供足量备用氧气并及时排除故障。4.密切观察用氧患者病情并做好记录。四、停水应急处理1.及时向总值班报告停电情况，由总值班通知总务科人员尽快 处置相关问题。总值班电话：189879026982.优先保障医疗工作用水。3.医务人员加强病情观察，做好危重患者病情记录，及时汇报 主管领导或院总值班。5.当发生重大突发事件或遭受自然灾害导致全院范围停水时：(1)医务人员根据停水情况，必要时取消接台手术和择期手术,根据病情有组织地疏导转院或离院，向患者及家属做好解释工 作。(2)与上级主管单位联系，争取政府援助(洒水车、119等。(3)总务科与饮用水供应商联系，提供人员饮用水。五、信息系统故障应急处理1.立即向信息科反映，尚欣怡电话：[phone] 杨晓峰电话：180879772332.信息科负责进行故障判断，并按故障不同等级进行处理：(1)故障在30分钟内可以排除的，由信息科负责协调全院各部 门的应答。(2)故障在30分钟内不能排除的，由信息科立即通知院办(电 话：5812590),由院办统一通知财务、后勤、保卫科等相关科室 启用部门应急预案，并向主管院领导汇报。3.各部门应急处理(详见应急处理)(1)停机30分钟以上，门诊挂号、收费、各诊室、药房、出入 院登记转入手工操作，医技检查科室使用应急服务。(2)停机6小时以上，各住院护士站、手术室、医技检查科室 转入手工操作。(3)停机24小时以上，全院转入手工操作。(4)保卫科负责协调门急诊就诊病人解释工作，后勤负责协调 故障期间的病人转运及文书转送工作。六、大规模伤员应急处理流程1.医务人员接到通知，问清：时间、到达时间、人数；2.通知急诊科主任、护士长，安排科内医护人员、床位及急救 设备的调配；3.汇报医务科、护理部，节假日通知总值班；4.由医务科或总值班汇报院领导，成立由院领导为组长的抢救 小组在急诊科进行现场急救；5.各部门应急响应：.医务科、护理部调配人员及床位；(2).各医技科室做好应急检查的准备；(3).各相关科室做好应急响应准备。向上级部门(卫生局)汇报。第四节各部门重点内容一、质量管理组织1.医院的院、科两级质量管理组织：(1)院级：医院质量安全管理委员会下设医疗质量安全管理委 员会；病案管理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会;护理质量安全管理委员会；药事管理委员会；设备管理委员会；临床路径管理委员会。（2）科级：科室质量管理小组。2.每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管 理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关 管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者 安全项目。二、医务科重要事项（一）药物使用管理1.具有执业资格的医生下达医嘱，药师统一摆药。麻醉药品和第 一类精神药品的处方权经考试获得。2.医生开具处方需注意诊断与用药相符。3.在处方指定地方签“留样签名”。（二）输血质量管理与持续改进1.严格掌握输血适应症。2.完善输血前检查、基本的生命体征（血压、心电图、呼吸、脉 搏等）、血常规、尿常规、出凝血功能、血肝肾功能、血电解质、传染病九项（乙肝五项、丙肝、梅毒、爱滋病、肝功能）等检查，输血前评估记录在病程录中。3.输血同意书规范并放入病历。4.输血治疗后应检测患者的血常规以明确疗效，并检测相关指标 明确不良反应，在适合的时候检测传染病九项（乙肝五项、丙肝、梅毒、爱滋病、肝功能）。这些输血后效果评价应记录在病程录 中。5.1600ml输血，要报医务科批准。6.手术输血时手术记录、麻醉记录、护理记录和术后记录中的出 入量要完全一致。（三）改进住院流程1.转科、转院制度接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别（两种方法：病 人姓名和住院号）和登记工作。转科前需告知病人及家属转科的目的并签字同意。住院2天（含2天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记 录；2.危重病人转运程序病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。如必 须转运,主管医生、护士和工人一起转运病人，以确保转运安全。主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。3.出院病人随访、预约管理制度主管医师作为实施随访工作第一责任人。随访范围：所有出院病人，尤其出院后需院外继续治疗、康复 和定期复诊的患者。随访的内容：需要复查的病人预约好复查日期，并做好登记工 作。随访的间隔时间：一般要求出院的半个月内开展第一次随访，其余随访时间依病情和主管医师而定。（四）维护患者权益1.病人的权利与合作义务病人与医务人员充分合作是疾病治疗成功的重要因素之一，医患 双方了解病人的权利和合作义务，有助于良好的医患沟通，增进 双方合作与互信，期待所有病人能与医院携手打造健康和谐的医 疗环境。2.病人的权利：知情同意权、隐私保护权、医疗决策参与权、医 疗权、拒绝医疗权、人格权、申诉权（其诊疗不能因为申诉而受 到影响）、宗教信仰受到尊重的权利等3.病人的义务：提供准确、真实详细的病情资料，缴纳医疗费用，尊重医护人员，遵守医院规章制度，承担不服从医护人员提供的 治疗方案带来的后果。4.诊疗知情同意制度履行知情同意签字手续的应为具有我院执业资格的医务人员。手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手 履行书面知情同意手续。如遇紧急手术或抢救前无法征得病人或家属签名同意时，报请 医务科或院总值班批准。并在病案中写明治疗、手术的必要性。手术前主刀医师或经治医师必须向患者或其授权人委托说明 其他可选择的诊疗方式。如需术中冰冻病理检查（我院无），并 依其结果调整手术方式的，应在手术前充分说明。手术中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须时与患 者家属解释和说明，征求其意见并签字。5.需要签署知情同意的诊疗操作项目：自费项目（药品、耗材、和检查项目），选择或放弃抢救措施、自动出院，麻醉、有创诊 疗及手术操作前，特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有替代 方案；放疗、化疗、；大剂量激素或疗程5天；入院48小时内 病情告知；术中变更手术方式、术中谈话；单价200元以上材料 使用的知情告知；病情危重通知；危重病人诊疗转运前；输血、手术备血前及医院规定的其他知情同意。（原则上知情谈话由病 人或法定代理人签字，如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在 病程做详细记录，同时保存相应证据。）（五）病历书写要求1.病历书写必须由执业医师书写，如为非执业医师书写则需有执 业医师审核签名；2.完成时限：入院记录24h,首次病程录8h,上级医师查房48h,抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h,急会诊10分钟，有 创检查记录或有创操作记录24h内完成，术后首次病程录手术后 即时完成，手术记录术后8h内，主刀医师术前、术后24h内查 房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内；3.单项否决项目：(1)时间位点任意一项不到位，(2)有涂改和伪造行为，(3)非执业医师书写或签署医疗文书，(4)无病情告知记录，疑难或危重病例一周内无科主任或副主 任医师查房记录,(5)无死亡抢救记录(放弃抢救除外),放弃抢救无患者法定代 理人签署意见并签名，无死亡病历讨论记录，无告知死者家属尸 体解剖建议及同意与否的签字记录(如有拒签必须有相应记录并 向医务科报告),(6)输血病历无输血同意书、输血记录单、交叉配血单,输血前未按规定检查肝功、HBSAg,丙肝抗体、HIV抗体、梅毒 血清