健康管理科风险评估(院感科修改版).docx

人民医院医院感染风险管理
健康管理科
一、目的及定义
目的：降低病人风险、医务人员的风险，提高工作质量。
定义：医院感染风险管理是指病人与工作人员，在医院内进行诊疗和其他医疗服务活动过程中，发生的医院感染风险因素管理。
二、政策
1、《医院感染管理办法》
2、《消毒技术规范》（2012年和2002年版本）
三、成立科室医院感染风险小组
2017-9-2健康管理科召开科室会议，成立科室医院感染风险评估小组。
组长：冀满丰、李妙芝
成员：全科工作人员
四、主要职责
科室发现医院感染风险因素时，分析原因做好防范措施，并报告感染管理科，感染管理科人员与科室共同查找原因、确认风险项目，采取防范措施呈报医院感染管理委员会审批。
五、 具体内容：
1、风险事件
全科室人员通过头脑风暴+数据支持，提出了确定了11个风险事件，通过风险优先系数（RPN）评分的方式，最后确定了“肺结核的院内感染”为本科室的风险事件，包括医院人员和来我科体检人员的院内感染。
数据支持如下：（全科工作人员把所有风险事件打分，取平均分，最高分者为肺结核的院内感染，确定为本科室风险事件）。
医院感染控制风险评估表
评估日期：2017-9-2 评估科室：健康管理科
风险事件
风险发生的可能性（P）
如果发生，潜在的严重性（S）
如果要发生风险，医院应该怎样做好准备（D）
风险优先系数（RPN）
风险水平
高3
中2
低1
高3
中2
低1
低3
中2
高1
肺结核的院内感染
3

3

3

27
高
支原体的院内感染

2

1

1
2
低
衣原体的院内感染

2

1.1

1
2.1
低
梅毒的院内感染
3

2

1.7

10.2
中
艾滋病的院内感染

1

1.2
3

3.6
低
淋病的院内感染
3

2

1.7

10.2
中
甲肝的院内感染

2

2

1.1
4.2
低
乙肝的院内感染

2

1.9

1
3.7
低
丙肝的院内感染

2

1.4

1
2.8
低
水痘的院内感染

2

1.6

1
3.3
低
流行性感冒的院内感染

2

2

1.5

5.8
低
确定风险事件的开会现场资料：

健康管理科医院感染控制风险评估
主持
冀满丰
日期
2017-9-2
记录人
李妙芝
地点
健管科会议室
参加人员

2、风险因素，表格如下：
重点环节、重点人群、高危因素评估清单
评估范围
存在风险
危险因素
重点环节（感染源、感染途径、易感人群）
患者、医务人员、医疗器械、医院环境、陪护者、感染源不明；
1.医务人员着装不好规范
2.医务人员职业防护意识差
3.陪检人员多
4.通风要求未达到
5.手卫生依从性低、正确率低，手卫生知识缺乏
6.消毒隔离措施不到位
7.无菌物品污染，一次性医疗用品质量不合格
8.基建/装修
呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等
重点人群（年龄、疾病、治疗）
年龄>75岁，免疫力低下、肥胖、糖尿病、高血压患者、营养不良等病人
1.医务人员劳动强度大，抵抗力下降
2.传染病患者隐瞒病情
3.未知传染病患者
高危因素（微生物、病人的易感性、环境因素）
医务人员手、鼻腔有致病菌定值，无单独的传染病患者侯检区，来检者长期服用药物，已查出传染病患者的追踪。
1、工作环境通风差
2、环境保洁与消毒不到位
3、传染病患者的追踪不到位
4、基建装修影响，空气污染
5、医疗废物管理不到位
3、风险因素确定，全科工作人员针对风险事件“肺结核的医院感染”按风险因素进行打分，取平均分，数据显示本科室分数最高风险因素为：1、消毒隔离措施不规范
2、医务人员职业防护意识差
3、手卫生
医院感染控制风险评估表
风险事件：肺结核的院内感染 日期：2017-9-6 科室：健康管理科
风险因素
风险发生的可能性（P）
如果发生，潜在的严重性（S）
如果要发生风险，医院应该怎样做好准备（D）
风险优先系数（RPN）
风险水平
高3
中2
低1
高3
中
2
低1
低
3
中
2
高
1
手卫生
3

3

2.9

26.1
高
消毒隔离措施不规范
3

3

3

27
高
工作环境通风差

2

2

1.12

4.5
低
医务人员职业防护意识差
3

3

2.9

26.1
高
传染病患者追踪不到位

2

2

1.2

4.8
低
基建装修影响，空气污染

2

2

1.07

4.3
低
医务人员劳动强度大，抵抗力下降
3

1.9

1
5.7
低
无菌物品污染

2

2

1.52

6.1
低

现场评估资料：

健康管理科医院感染控制风险评估
主持
李妙芝
日期
2017-9-6
记录人
郑兰芳
地点
健管科会议室
参加人员

4、制定具体的措施
科 室
危 险 因 素
风 险
感 染
防 控 措 施
健康管理科
1、消毒隔离措施不规范
肺结核的院内传染
1.加强科室清洁消毒隔离相关知识培训。
2.每月开展 消毒隔离自查。
3.每天早晚通风一次

2、医务人员职业防护意识差
肺结核的院内传染
1.工作人员按规定佩戴口罩
2.发现肺结核患者立即让患者佩戴口罩并开窗通风
3.患者离开后用500mg/L含氯消毒液擦拭周围环境及患者接触过的物品。
4.加强手卫生

3、手卫生依从性低、正确率低，手卫生知识缺乏
肺结核的院内传染
1、检查手卫生设备落实情况（洗手液、消毒液、快速手消毒及干手设施等），如有缺漏即予完善。
2、每月专人培训考核手卫生知识、操作
3、宣传手卫生相关知识、制度、措施
4、每月进行手卫生监测并反馈

5、科室实施执行以上措施，并自查实施的措施的落实情况。
1）健康管理科消毒隔离制度培训
培训题目
消毒隔离制度理论培训
主持人
李妙芝
日期
2017-9-15 16:00
主讲人
赵改枝
地点
健管科会议室
参加人员
冀满丰、刘京海、赵改枝、刘颖、谢梦、谢娴若、朱顺慧、谢彰明、彭勇辉、伍月红、郑兰芳、李妙芝、邱婷婷、肖雪娟、史明兰、梁楚冰、陈恩宜、邱德静、叶桂锋、陈峰

医院消毒隔离制度
(2017/5/17修订试行)
一、原则：根据卫生部《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367—2012）、《医院空气净化管理规范》（WS/T368—2012）、《医院隔离技术规范》（WS/T311—2009年）以及《医务人员手卫生规范》（WS/T313—2009年），结合我院的具体情况，修订了以下消毒隔离制度，适用于全院各科室和社康中心、医院公共场所。医院感染重点科室按《龙华区人民医院医院重点科室医院感染管理制度》执行。
二、工作人员着装要求：着装整齐，严格遵守特定科室和房间的入室常规。按照卫生部《医院隔离技术规范》要求做好个人防护。
三、对消毒人员的要求：必须在护士长或护理组长的培训指导下，掌握有关消毒知识，原则上直接由助理护士或其他医护人员进行消毒，执行消毒工作的工人必需经所在科室培训考试合格后上岗。
四、空气消毒：以保持空气流通为原则，通风换气每天不得少于 2 小时。空气被明显污染或出现感染流行时，按相关规定方法消毒。
1.治疗室、换药室、注射室、妇产科检查室、人流室、急诊科、输血科、化验室和污物处置室每日空气消毒1次；普通病房每周消毒1次。
2.ICU、产房、新生儿科、血透室每日用循环风紫外线空气消毒机消毒4-6次，每次1小时。
3.手术室、重症监护室使用层流净化设施消毒。
4.各科有特殊情况随时消毒，以达到卫生部规定的各类环境的空气卫生标准。空气消毒方法如下：
（1）室内有人状态下：使用循环风紫外线空气消毒机或静电吸附式空气消毒机，按操作说明进行有效消毒。
（2）室内无人状态下，使用紫外线灯直接照射消毒：用照射强度不低于70uw/cm2 的紫外线灯照射至少30分钟。当温度低于20℃或高于40℃，相对湿度大于60%时，应适当延长照射时间。紫外线灯可采用悬吊式或移动式直接照射消毒，灯管吊装高度距离地面1.8m～2.2m。
（3）化学消毒剂消毒：3%过氧化氢或 0.5%过氧乙酸（5000mg/L）或 0.05%二氧化氯（500mg/L）喷雾消毒：按照20mL～30mL/m3的用量加入到电动超低容量喷雾器中，接通电源，即可进行喷雾消毒。消毒前关好门窗，作用时间lh，消毒完毕，打开门窗彻底通风。
（4）空气洁净技术：手术室、急诊重症监护室、肿瘤科配液室、营养科配制室、烧伤科和血液内科等层流净化设施的使用部门，按照《医院空气净化管理规范》（WS/T368—2012）的要求执行。
五、地面和物体表面的清洁与消毒
1.地面的清洁与消毒：地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。
2.物体表面的清洁与消毒：室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒。
3.感染高风险的部门其地面和物体表面的清洁与消毒:感染高风险的部门如手术室、产房、导管室、洁净病房、重症监护病房、新生儿室、血液透析室、烧伤病房、感染科、口腔科、检验科、急诊科、消毒供应室去污区等部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。地面消毒采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。物体表面消毒方法同地面。
六、清洁用品的消毒
1.擦拭布巾：清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。
2.拖把：清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。
3.布巾、拖布：应分区使用。分床单位使用。
七、患者床单元的清洁与消毒
1.保持床单元的清洁。
2.对床单元（含床栏、床头柜等）的表面进行定期清洁和消毒，遇污染应及时清洁与消毒；患者出院时应进行终末消毒。采用含氯消毒剂擦拭消毒，或利用床单元消毒器进行清洗和消毒。
3.直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换；患者住院时间长时，应每周更换；遇污染应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。
4.间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应定期清洗与消毒；遇污染应及时更换、清洗与消毒。
八、一般诊疗用品的消毒
1.常规器械消毒灭菌合格率要达到100%。无菌物品必须写明灭菌有效期，配置灭菌指示带（卡），灭菌有效期为7天，无菌棉签开启后使用时间不得超过24小时。
2.接触未破损皮肤的用品（血压计袖带、听诊器等）：保持清洁，被污染时随时消毒；袖带被血液、液体污染时用含有效氯500mg/L的消毒剂浸泡30分钟后再清洗干净，凉干备用；听诊器先清洁，后用75%乙醇擦拭消毒；腋下体温表每次用后以含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟后清水冲净擦干备用。
3.需要交消毒供应室灭菌的诊疗器械的处理流程
（1）血管钳、镊子、剪刀、弯盘、缝合包、清宫包等器械包要先分类，将针线等除去。
（2）冲洗以清除血渍、污渍后放入收集箱，加盖，等待消毒供应室上门回收。
（3）临床科室遇感染性疾病污染器械（如：朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体、分支杆菌、经血传播病原体等）应装进双层黄色医疗废物胶袋密封或装进收集箱，加盖，贴上特殊感染标签，告知CSSD回收人员；CSSD工作人员应根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌的方法。
九、医务人员手的消毒
按照卫生部《医务人员手卫生规范》执行。
十、消毒用碘酊、碘尔康、安尔碘及酒精使用要求
碘酊、碘尔康、安尔碘及酒精必须注明浓度。酒精每天更换，安尔碘、碘酒使用时间不超过3天。
消毒液用后立即盖严，酒精瓶每周灭菌二次。
十一、消毒液的浓度监测
使用科室用浓度监测试纸每日监测使用中消毒液的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。
十二、一次性使用医疗用品要求
一次性使用医疗用品必须在有效期内正确使用，严禁重复使用。
十三、连续使用中的物品消毒
连续使用中氧气湿化瓶、雾化器、呼吸器的管道、早产儿暖箱的消毒器材等，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。
十四、对特异感染病人及用品的消毒隔离
对特异感染，如破伤风、气性坏疽、朊毒体及突发不明原因的传染病病原体感染患者，要就地隔离。需要复用的物品应先消毒再清洗、消毒、灭菌；可丢去的物品用双层黄色袋包装并外贴标示后交给医疗废物运送员，按特殊感染性医疗废物处理。手术间物表以2000mg/L含氯消毒液消毒擦拭，手术间停止使用3天。
2）定时开展消毒隔离自查、自纠

3）定时通风登记

4）加强医务人员的职业防护
（1）工作人员按规定佩戴口罩，发现结核病患者立即让患者佩戴口罩。

（2）开窗通风、正确登记资料

（3）患者离开后用500mg/L有效氯消毒液擦拭周围环境及患者接触过的物品。

（4）加强手卫生

5）按院感要求进行手卫生培训及考核
（1 ） 第___3___季度手卫生培训记录
名称：外科七步洗手法
地点：健康管理科
主持人：李妙芝
记录人：邱婷婷
日期：2017-9-15
参加人员签名：

（2）、第三季度手卫生操作考核
培训题目
手卫生操作考核
主持人
冀满丰
日期
2017-9-25 16:00
记录人
李妙芝
地点
健管科抽血处
参加人员
冀满丰、刘京海、赵改枝、肖少梅、彭勇辉、郑兰芳、谢彰明、刘颖、谢梦、谢娴若、、伍月红、、李妙芝、邱婷婷、肖雪娟、梁楚冰、叶桂锋、陈峰、、朱顺慧、、史明兰、邱德静、陈恩宜、徐吉雅、
陈良

培训题目
手卫生操作考核
主持人
冀满丰
日期
2017-9-25 16:00
记录人
李妙芝
地点
健管科抽血处
参加人员
冀满丰、刘京海、赵改枝、肖少梅、彭勇辉、郑兰芳、谢彰明、刘颖、谢梦、谢娴若、、伍月红、、李妙芝、邱婷婷、肖雪娟、梁楚冰、叶桂锋、陈峰、、朱顺慧、、史明兰、邱德静、陈恩宜、徐吉雅、陈良

科内对风险评估各项措施的实施进行自查，如下表： R
重点环节、重点人群、高危因素的风险管理措施
监测计划
采取措施
是否落实
1、消毒隔离措施不规范
1.加强科室清洁消毒隔离相关知识培训。
是R 否□
2.每月开展 消毒隔离自查。
是R 否□
3.每天早晚通风一次
是R 否□
2、医务人员职业防护意识差
1.工作人员按规定佩戴口罩
是R 否□
2.发现肺结核患者立即让患者佩戴口罩并开窗通风
是R 否□
3.患者离开后用500mg/L含氯消毒液擦拭周围环境及患者接触过的物品。
是R 否□
4.加强手卫生
是R 否□
3、手卫生依从性低、正确率低，手卫生知识缺乏
1.检查手卫生设备落实情况（洗手液、消毒液、快速手消毒及干手设施等），如有缺漏即予完善。
是R 否□
2、每月专人培训考核手卫生知识、操作
是R 否□
3、宣传手卫生相关知识、制度、措施
是R 否□
4、每月进行手卫生监测并反馈
是R 否□

健康管理科： 冀满丰、李妙芝

2017-9-27
后续工作备注：
1、十月份院感科对上交的风险评估材料，到科室监督措施的执行。
2、科室在措施执行后1个月对风险因素再次进行打分，如果原有的风险高的因素分数下降了，说明措施有效，继续维持并持续改进。
每个月科室根据自查及院感科督查结果做出持续改进及总结：
日期
执行情况
分析总结
整改措施
检查人
督查人

月总结

21 / 21