会诊记录怎么写.doc

会诊记录怎么写

　　会诊记录1

　　会诊内容： 不明原因发热

　　患者姓名：xxx

　　住院号：335463 性别：男 病区/床号：18 住院日期：xxxx-12-25 床位医师：蒋建光、蒋林

　　入院诊断： 心功能Ⅲ级，扩心病、高血压3级(极高危)、发热待查。双侧上颌窦炎?肺部感染?感染性心内膜炎

　　当前诊断：

　　用药历史：头孢曲松、替硝唑、左克，阿奇霉素、头孢米诺钠、青霉素、万古霉素

　　患者现状：仍发热，血沉111mm/h，4次痰培养阴性，血培养5次均为阴性，

　　痰找霉菌、TB均阴性，骨髓培养1次阴性，增生性贫血，肺部CT示左下肺感染。肿瘤指标未见异常，血Rt 14.5×10，Hb 由103降至74.8/L，有些耳背。

　　建议：1、患者先后使用了7种抗生素，患者诉说有听力下降，可能与用药有关，如大环内酯类阿奇霉素使用了8天，阿司匹林使用6天，两药重叠了6天，都有使耳听力下降，所以1月9号换用万古霉素的时候，药师已提醒医生注意万古霉素有耳毒性、肾毒性，随时监测，调整剂量。 9

　　2、另左克和海超也有肾毒性，海超和万古霉素重叠使用了2天，注意检查肾功能。

　　3、患者血红蛋白呈下降趋势，不知是否与用药有关。

　　记录人：陈xx

　　会诊记录2

　　会诊日期： xxxx-12-5 会诊药师： 陈xx

　　会诊内容： 双侧甲状腺占位，胸骨后甲状腺肿伴气管狭窄病人，术前术后风险讨论

　　患者姓名： xxx

　　住院号：333626 性别：女，63岁 住院日期：xxxx-12-2 病区/床号：一/6 床位医师：许凌云,陈小平 入院诊断： 双侧甲状腺占位，胸骨后甲状腺肿伴气管狭窄

　　当前诊断：

　　用药历史：12.2 9：30 NS250，PN400万单位 ○vgtt bid;5%GS 250ml，海超0.2 ○vgtt bid;5%GNS250，喘定0.5 ○v gtt，qd。

　　患者现状：因双侧颈部增粗30余年，咳嗽气喘10天，十余天前“上感”后觉呼吸困难，气喘，BP130/86mmHg，Hr80次/min,心律齐，

　　无杂音，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音 。

　　建议：12.1血Rt,WBC 15.7×109 中性11.70

　　12.4血Rt,WBC 10.00×109 中性6.6

　　患者联用两种抗生素，效果明显，建议海超(加替沙星)一天0.4g，qd就行，因为奎诺酮类属于浓度依赖性的，一天一次就行了。

　　记录人：陈xx

　　会诊记录3

　　会诊日期： xxxx-01-22 会诊药师：陈xx、翁xx 会诊内容：复合伤患者、气管插管、用药情况

　　患者姓名：xxx 性别： 男 住院日期：xxxx-01-16 住院号：xxxxxxxx 病区/床号：2 床位医师：周xxx(ICU) 入院诊断：左侧颞部急性硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折、多发性肋骨骨折。

　　当前诊断：

　　用药历史：罗航(头孢匹胺)、左克0.4

　　患者现状：昏迷，双瞳散大，光反应消失，B超示胸腔引流通畅，

　　脾上极液性暗区

　　建议：

　　患者昏迷，气管插管，目前合用两种抗生素(头孢匹胺、左克)都是广谱的,注意菌群失调。机械通气、昏迷等危险因素患者的病原菌可为铜绿甲单胞菌、不动杆菌及甲氧西林耐药金葡菌。应选择针对以上细菌的抗生素，如舒普深、泰能等。另可作痰培养、药敏，以进一步选择合适抗生素。

　　记录人：陈xx