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2022年大型医院巡查内容
第一部 迎检预备方法
如何应对检查
(一)、如何应对检查者得提问：
1.保持自信、冷静、友善的看法，请保持微笑。
2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要供应额外的信息，尤其当你不是100%确定时。由于检查者会因此而利用线索询问更多问题。
3.在回答下列问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答"不知道'，应当说"我去查一下再回复您'。
4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来挂念回答下列问题，不必记忆全部的东西，但必需正确地说出相关资料的查阅位置和方法。
5.回答下列问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。
6.在回答检查者的问题时，避开使用模糊之词，要有自信，且回答"这是我们遵守的标准'。
7.在专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。
8.要有正面的看法：即认为专家是来帮我们改良的，要将他们的意见或建议用在改良上。
9.科主任在非必要时不行抢先回答下列问题，应引导员工向正确的方向回答下列问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。
如何应对专家的文件审查：
1.不要与检查组发生争吵，不要打断检查组说话，要在听取意见后向其说明我院是完全依据相关条例执行，只是结合了本科室的工作实际，并供应证据。
2.科室内的备查资料要放在统一位置，摆放有序，查阅便利。
3.科室要指定若干人员娴熟把握备查文件夹中的内容，便利检查组同时检查若干文件。
4.检查时要快速、精确地向检查人员供应相关文件，并通知文件资料的解释人到场。
其次部分：医疗组应知应会
14.4现场访谈：落实培训考核打算，在岗人员参与培训掩盖率100%
1.什么是"三基三严'
"三基'即：基本理论、基本学问、基本技能。
"三严'即：严格要求、严谨看法、严峻 作风。
2.我院将医师的医疗质量与患者平安教育培训纳入了每年的"三基'培训大讲堂培训打算，要求人人参与。20**年至今，共组织45场医师"三基'培训，并在培训结束对培训内容进行考核。每年年度组织医师"三基'技能考核，考核内容包括技能操作、读片。
25.1医疗核心制度15项
1)首诊负责制度;2)会诊制度; 3)三级医师查房制度;4)查对制度; 5)疑难病例商量 制度;6)术前商量 制度;7)死亡病例商量 制度; 8)手术平安核查制度;9)患者身份识别制度;10)医患沟通制度;11)医生交接班制度;12)病历管理制度;13)新技术准入和管理制度;14)危重患者抢救制度; 15)手术分级管理方法;
(1)首诊负责制的核心含义是什么?
答：首诊医师对所接诊病人全面负责，不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理睬诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。医院要求急诊、发热门诊、肠道门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊;诊断明确需要住院治疗或转科(或转院)的，要负责支配病人住院或转至指定地点接受治疗。
(2)院内一般会诊及急会诊时限及要求是什么?
答：一般会诊：48小时，主治及主治以上职称参与;急会诊10分钟，副高及以上职称参与。
(3)手术平安核对如何进行?目的是什么?
①手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开头前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
②手术平安核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的平安，避开因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗平安。
(4)三级查房制度如何执行?(各级医师的查房频率)
①主任(或副主任)医师每周至少较全面地查房一次;必需准时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。
②主治医师应每日查房一次。主治医师查房时，对诊疗打算需做到准时制定、准时实施、准时检查。
③住院医师：24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。
(5)医生交接班内容?
答：各病区均实行24小时值班制。
①值班医师应按时接班，听取交班医师值班状况的介绍，接受交班医师交办的工作。
②交班应将重点患者(新入院、危重、手术等)的状况向病区医护人员报告，并记入医师交接班本中，由交、接班医师共同签字。
③危重病人的交班需在床边交接，值班医师应将急、危、重患者的病情和全部应处理事项，向接班医师交待清楚。
(6)病例商量 制度包括哪些内容?如何记录?
①包括疑难、危重病例商量 制度、手术前商量 制度、死亡病例商量 制度。
②商量 结果在病历上必需规范地记录，其内容包括：商量 日期、主持人及参与人员名单、专业技术职务、简要病情、商量 目的和商量 后的总结意见等。
③科室必需在医院统一的各个登记本上每月至少记录2次。
(7)手术分级管理包括哪些内容?
①手术分级：一、二、三、四共四个级别，风险逐步加大，三、四级手术必需进行术前商量 。
②手术医师均应依法取得执业医师资格，所能从事的手术级别由其技术职称、受聘技术职务及受聘技术职称的年限确定，不能越级手术。每三年至少对医师进行一次技术力量再评价与再授权，再授权依实际力量提升，而不随职称晋升而变动。
2)病历书写时限要求
按时完成：入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，一般会诊48h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，①主刀术前、术后48h内查房，出院(死亡)记录24小时内完成，死亡商量 一周内完成。
25.5现场访谈：确认医院职工对医疗质量和患者平安管理与持续改良的意识和参与力量。
手术部位标记：
涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时，对手术侧(或部位)应做标记。
其次部分：综合管理组应知应会
1、办院宗旨、理念、观点、思路?
答：宗旨：患者满足、员工进展、行业典范、社会信任、医院一流。
院训：研医理 精医术 修医德 正医风
愿景：让患者有信任感亲人感依靠感，让职工有归属感成就感奇特感。
中长期进展规划及进展战略：充分利用XXX是国家医改试点城市的优势，充分发挥XXX科技高校的人才、教学、科研与品牌优势，抢抓机遇，科学谋划，加速进展，把医院打造成"省内一流、国内知名'的中原西部区域医疗中心,使医院成为基础设施完备、医疗设备先进、就医环境美丽 、诊疗水平超群，拥有两个综合性医院、三个专科医院、五个治疗中心的大型现代化医疗集团。
2、人才培育和梯队建设方法?
答：实行送出去，立足前沿培育拔尖人才;请进来，以外部智力提升内部人员素养，在举荐学科带头人方面，接受一事一议的方法，便于人才引进;搭台子，以事业留住人才，不拘一格选人、育人、用人等综合措施，建设一支政治素养好、业务水平高、结构合理、能适应医院建设和进展的学科队伍。
3、访谈重点学科主任、学科带头人对管理机制了解程度和满足度?
答：为了鼓舞调动宽敞职工的科研主动性和制造性，我院制定了《XXX科技高校第一附属医院科技嘉奖方法》、《XXX科技高校第一附属医院科研经费管理规定》、《XXX科技高校第一附属医院科研打算项目管理规定》、《XXX科技高校第一附属医院科技成果结题、鉴定、登记管理规定》、《XXX科技高校第一附属医院科技成果嘉奖申报管理规定》、《XXX科技高校第一附属医院重点学科(专科)建设方案》、《XXX科技高校第一附属医院关于选派青年技术骨干出国学习的规定》、《XXX科技高校第一附属医院关于引进优秀人才有关待遇的规定》等一系列文件。这些文件涵盖了经费的使用、项目的管理、学科带头人的选拔和激励、人才培育打算、专科培育与支持措施等，整个管理机制表达了对科研工作的激励、监管、追踪、评估，极大地促进了宽敞医务人员的科研创新热忱。同时吸引了大量的国内外的优秀人才，提高了我院的学术水平和学术地位。
4、岗位设置和聘用管理实施方案及评聘分别、按岗聘用实施状况：
答：依据《XXX科技高校第一附属医院岗位设置与聘用管理实施方法》文件精神，科学设岗，优化结构，按岗聘用，规范管理。我院于20**年10月认真组织实施了专业技术岗位、管理岗位和工勤技能岗位的设置、聘用、管理与考核。
5、岗前培训的相关内容?
答：新支配的毕业生和各类新进院工作人员，需参与校院领导和知名专家开展的素养课堂和相关业务科室及职能部门组织的理论学问培训。在理论学问培训结束后参与新职工拓展训练，在寓教于乐的同时，提升了专业素养水平和仆人翁意识。
6、对口支援工作
答：(1)我院是在20**年依据国家卫计委相关工作部署开头该项工作。医院成立了以院长为组长的管理委员会、专家委员会，制定了"XXX科技高校第一附属医院城乡对口支援管理方法'，把该项工作纳入到了院长目标责任制管理。每年与受援医院沟通访谈，制订具体的年度工作打算和具体方案，在一个周期结束后填写相关考核登记表。
(2)近三年来支援了洛宁县人民医院、汝阳县人民医院、宜阳县人民医院以及孟津县人民医院共计4所县医院，目前对口支援了三个(后三个)。
(3)三年来共计派出17个专业，50余名副高职称以上人员派驻到对口支援的县医院开展工作。
(4)在我院的帮扶下，对口的县医院开展了新业务、新技术30余项，成立重点专科或特色专科11个，手术400余台(其中白内障复明手术20余例)，接收进修人员医师22人、护理人员12人，开展专业学问讲座及科普学问讲座200余次，教学查房300余次。
(5)完成了国家卫计委部署的"服务百姓健康行动全国大型义诊活动周'3次，共计诊治患者1100余人次。
(6)创新了科室对科室的帮扶模式。
6、访谈医护人员对患者隐私疼惜的意识和具体措施知晓状况?
要求门诊、影像部门检查时应设置屏风，疼惜患者隐私。
实际工作时也应留意做到敬重患者隐私权，不在言谈中泄露患者的隐私。
沟通要求：患者住院期间至少要有3次医患沟通，特殊状况随时沟通。
手术、介入沟通要求：应在手术、介入前，应签署知情同意书，就患者的病情，着重强调手术或介入的必要性，方案的选择，风险，可能消灭各种并发症和意外以及效果的不确定性。手术者或介入操须在知情同意书上签字。
麻醉沟通要求：
麻醉前一天由专人或实施麻醉者到病房访视病人。
具体了解病情，进行必要体检，如发觉术前预备缺乏应向手术医师建议和补充试验室检查或特殊检查，并商讨最正确手术时机。
估量病人对手术和麻醉的耐受力，进行ASA评级，选定麻醉方法和麻醉前用药，开麻醉前医嘱。
向病人介绍麻醉方式及围手术期必需留意与协作的事项，解除病人思想顾虑，使之增加信念。
向病人家属介绍病情和麻醉有关状况，填写麻醉知情同意书。
输血沟通要求：
输血前，经治医师必需与患者或其授权人沟通，告知：
患者需要输血治疗
输血可能发生的不良反应
存在经血液传播疾病的可能性
异体输血需征得患者及家属同意，并签订输血同意书后方能输血。
特殊状况下的沟通要求：
术中快速冰冻要求：术前主管医师须填写快速冰冻病理申请单，进行快速冰冻病理检查风险知情告知、签字，于手术当日带入手术室。
26.1了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案内容：可在"院内网文档管理/法律法规及岗位职责规章制度'查找。
7、职业暴露损害的紧急处理程序和措施
职业暴露报告及应急处理领导小组及职责
(一)医院感染管理委员会承当职业暴露报告与应急处理领导小组职责。
(二)职业暴露相关部门职责
主管院长：负责职业暴露应急处理预案的审查、决策。指导医院感染管理委员会的召开。
副组长：负责召开各科室联席会议，协调相关科室，确保职业暴露报告及应急处理预案的顺当实施。
临床各科室医务人员：学习《XXX科技高校第一附属医院医务人员职业暴露防护制度》、《XXX科技高校第一附属医院医务人员的职业暴露防护措施及处理流程》，遵守标准预防原则、医院隔离技术规范，实行必要的防护措施，进行医疗护理操作，发生职业暴露时，准时上报科室负责人及医院感染管理科。
临床各科室主任、护士长等其他负责人：负责预防与把握职业暴露的宣扬及督导实施，确保职业暴露得到准时正确的处理。
医院感染管理科：负责职业暴露状况的登记、指导、培训。
感染性疾病科：负责对职业暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定，并给出处理意见。
检验科：依据控感科开具的"职业暴露'化验项目进行检验。
预防保健科：依据控感科的职业暴露登记表格，针对职工的职业暴露处理意见，审批处理方案、实施预防性用药等。
药品管理科：负责药品的选购、供应。
医务科：负责在职医生的职业暴露的审批、登记，负责检验、疫苗注射、药品、治疗等产生费用的处理。
教学办：负责实习、进修医生的职业暴露的审批、登记，负责检验、疫苗注射、药品、治疗等产生费用的处理。
护理部：负责实习、进修护士及在职护士的职业暴露的审批、登记，以及疫苗注射、药品、治疗等产生费用的处理。
争辩生管理科：负责争辩生的职业暴露的审批、登记，以及疫苗注射、药品、治疗等产生费用的处理。
后勤服务部: 负责医疗废物回收人员及院容中心保洁人员的职业暴露的审批、登记，以及疫苗注射、药品、治疗等产生费用的处理。
设备科：负责配置符合国家医用级标准的消毒与防护用品。
人力资源部：负责因职业暴露造成的医院感染的工伤审批等工作。
医务人员的分级防护制度
依据《消毒技术规范》，医院建筑区域划分为4个区域：
低危急区域包括行政管理区、教学区、图书馆、生活服务区等。
中等危急区域包括一般门诊、一般病房等。
高危急区域包括感染疾病科(门诊、病房)等
极高危区域包括手术室、重症监护病房、器官移植病房等。
医务人员应当依据诊疗操作中感染风险的不同，实行不同的防护措施。
标准预防是基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完好皮肤和粘膜均可能含有感染性因子的原则，针对医院全部患者和医务人员实行的一组预防感染措施。包括手卫生，依据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及平安注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。
口罩的使用：
应依据不同的操作要求选用不同种类的口罩：一般诊疗活动，可佩戴纱布口罩或外科口罩，纱布口罩应保持清洁，每天更换、清洁与消毒，遇污染时准时更换。手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩，接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴医用防护口罩。
护自镜、防护面罩的使用：
a)在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。
b)近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。
c)为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。

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