2022年助理医师实践技能病史采集整理.docx

病史采集一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。病因、诱因。各症状特点。随着症状。2、诊断通过。与否到医院就诊,做过哪些检查:(检查项目)。治疗状况,与否用过治疗,疗效如何。3、普通状况。发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、与该病关于其她病史:疾病、家族遗传、传染、(女性问月经史、婚育史)。发热一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。病因、诱因:有无受凉、创伤。各症状特点:病程、发热热型、限度、性质、规律、持续时间、缓和或加重因素。随着症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大、出血、昏迷。2、诊断通过。与否到医院就诊,做过哪些检查:血常规 。治疗状况,与否用过退热药、抗生素治疗,疗效如何。3、普通状况。发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有关疾病、家族遗传史、传染、(女性问月经史、婚育史)。头痛一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。病因、诱因:有无发热、劳累、情绪因素、睡眠障碍、用力排便、运动过度、过度饮酒、脑外伤等。各症状特点:病程、发作急缓限度、疼痛浮现时间 部位 范畴 性质 限度 持续时间、加重或缓和因素(与咳嗽、喷嚏、体位关系)。随着症状:有无发热、呕吐、眩晕、失眠、焦急、视力变化。2、诊断通过。与否到医院就诊,做过哪些检查:血常规、头颅CT、MRI。治疗状况,与否用过止痛药、脱水剂治疗,疗效如何。3、普通状况。发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有关疾病(高血压、脑血管疾病 如动脉瘤、脑血管畸形)、家族遗传、传染、(女性问月经史、婚育史)。胸痛一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。病因、诱因:受伤要问受伤机制(详细受伤部位和受伤通过)、有无激烈活动、劳累、饱餐、用力排便、精神紧张、情绪激动、受凉、上呼吸道感染。各症状特点:病程、发作急缓限度、胸痛部位 范畴 性质 有无放射痛 限度 持续时间、加重或缓和因素(与呼吸、体位、咳嗽、吞咽关系)。随着症状:受伤有无心悸、头晕、头痛、意识障碍、咳嗽、咳痰、咯血、其她部位疼痛、肢体感觉及运动障碍。 有无发热、咳嗽咳痰咯血、头晕、心悸、乏力、盗汗、呼吸困难。2、诊断通过。与否到医院就诊,做过哪些检查:血常规、胸部X线片、胸部CT、心电图、PPD实验。治疗状况,受伤与否接受急救解决,详细办法及疗效如何。与否用过抗生素、硝酸酯类药、抗心律失常药治疗,疗效如何。3、普通状况。发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有关疾病(高血压、心脏病、糖尿病、结核病烟酒嗜好)、家族遗传、传染、(女性问月经史、婚育史)。腹痛一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。病因、诱因:有无不当饮食(不洁食物、油腻食物、刺激性食物)、饮酒、服用药物、劳累、精神因素、外伤手术、激烈运动、用力排便、突然变化体位。各症状特点:病程、发作急缓限度、腹痛部位 范畴 性质 限度 有无放射或转移、发作时间与进食及体位关系、加重或缓和因素。随着症状:有无恶心、呕吐、反酸、腹泻、便秘、血尿、皮肤巩膜有无黄染、有无月经来潮。2、诊断通过。与否到医院就诊,做过哪些检查:血常规、尿常规、粪常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、肝肾功能、胃镜、腹部B超 CT 平片、心电图、妇科B超。治疗状况,与否用过解痉止痛药、胃粘膜保护药治疗,疗效如何。3、普通状况。发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有关疾病、暴饮暴食史、不洁饮食史、腹部手术史、结石史、妇科病史、家族遗传、传染、(女性问月经史、婚育史)。关节痛一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。病因、诱因:有无外伤、感染、受凉、劳累、服用药物、接触有毒物质。各症状特点:病程、发病急缓、疼痛性质(有无红肿热痛、游走形、关节畸形)、加重或缓和因素(天气、活动)、有无功能障碍。随着症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大。2、诊断通过。与否到医院就诊,做过哪些检查:血常规、类风湿因子、抗CCP抗体、关节X线片。治疗状况,与否用过止痛药、非甾类解热镇痛药、抗生素治疗,疗效如何。3、普通状况。发病以来饮食、睡眠、体重、大小便精神状态等。二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有关疾病(风湿性疾病)、外伤史、家族遗传、传染、(女性问月经史、婚育史)。腰背痛一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。病因、诱因:有无外伤、激烈活动、劳累、受凉、感染、久坐、负重、呼吸道感染、季节因素。各症状特点:病程、详细部位 性质 限度、起病缓急、发作频率、有无放射、加重或缓和因素。随着症状:有无发热、盗汗、肢体麻木无力、有无尿频 尿急 尿痛 血尿、有无活动受限。2、诊断通过。与否到医院就诊,做过哪些检查:腰椎X线、尿常规、腹部及泌尿系统B超。治疗状况,与否用过止痛药、按摩治疗,疗效如何。3、普通状况。发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有关疾病、家族遗传、传染、(女性问月经史、婚育史)。咳嗽与咳痰一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。病因、诱因:有无受凉、劳累、有无呼吸道 心血管 胸膜疾病。各症状特点:病程、咳嗽 性质、音色、限度、发生时间和规律、加重或缓和因素。 咳痰 痰性状和量,有无异味,有无季节性,加重或缓和因素。随着症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血,有无乏力盗汗,有无心悸、双下肢水肿。2、诊断通过。与否到医院就诊,做过哪些检查:血常规、痰病原学检查、胸部X线片 CT、肺功能。治疗状况,与否用过止咳祛痰药、抗生素治疗,疗效如何。3、普通状况。发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有关疾病、工作性质环境、吸烟量、家族遗传、传染、(女性问月经史、婚育史)。咯血一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。病因、诱因:有无受凉、劳累、上呼吸道感染、肺部疾病、支气管疾病、心血管疾病、血液病。各症状特点:病程、发作频率、性状和量、加重或缓和因素、与否与月经 季节关于。随着症状:有无咳嗽、咳痰、发热、盗汗,有无胸痛、呼吸困难,有无心悸、意识障碍,有无下肢水肿,有无皮肤黏膜出血。2、诊断通过。与否到医院就诊,做过哪些检查:血常规、血沉、PPD实验、胸部X线 CT、支气管镜检查。治疗状况,与否用过止咳祛痰、止血、抗生素治疗,疗效如何。3、普通状况。发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有无幼年呼吸道感染病史、有无肺结核 心脏病 肝病 肾病 糖尿病 下肢深静脉血栓病史。工作性质及环境,有无烟酒嗜好。(女性问月经史、婚育史)。呼吸困难一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。病因、诱因:有无劳累、受凉、情绪激动、精神紧张、呼吸道感染、接触过敏原、激烈运动。各症状特点:病程、起病缓急、限度、性质(吸气性、呼气性)、加重或缓和因素(与体位、时间关系)。随着症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、有无双下肢水肿。2、诊断通过。与否到医院就诊,做过哪些检查:血常规、胸部X线片 CT、心电图、超声心动图、支气管检查、血气分析、过敏源实验。治疗状况,与否用过药物治疗,喘息与否用过抗生素、糖皮质激素药、支气管扩张药。疗效如何。3、普通状况。发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有关疾病、家族遗传、传染、(女性问月经史、婚育史)。心悸一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。病因、诱因:有无劳累、激烈运动、情绪紧张、感染、饮酒、喝浓茶、服用药物。各症状特点:病程、性质、与否突发突止、发作频率及持续时间、发作时脉率及节律、加重或缓和因素。随着症状:有无头晕、晕厥、抽搐、胸痛,有无发热、咳嗽、呼吸困难、双下肢水肿,有无易饥、消瘦、多汗、焦急。2、诊断通过。与否到医院就诊,做过哪些检查:胸部X线片、心电图、超声心动图、甲状腺功能检查、心肌坏死标记物。治疗状况,与否用过抗心律失常药治疗,疗效如何。3、普通状况。发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有关疾病、家族遗传、传染、(女性问月经史、婚育史)。水肿一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。病因、诱因:有无激烈运动、劳累、精神紧张、感染、情绪激动、饮酒、服用药物。各症状特点:发生缓急及限度、与否为凹陷性及对称性、其她部位有无水肿、加重或缓和因素(与体位变化、活动关系)。随着症状:有无心悸、呼吸困难、咳嗽咳痰、有无纳差、皮肤黄染、腹胀、有无怕冷、反映迟钝,有无少尿、尿频、尿痛及排尿困难、有无消瘦、多汗、易饥。2、诊断通过。与否到医院就诊,做过哪些检查:心电图、超声心动图、尿常规、腹部B超、肝肾功能。治疗状况,与否用过利尿剂治疗,疗效如何。3、普通状况。发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有关疾病、家族遗传、传染、(女性问月经史、婚育史)。恶心与呕吐一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。病因、诱因:有无不当饮食(不洁食物、油腻食物、刺激性食物)、饮酒、服用药物、劳累、精神因素、季节因素。各症状特点:病程、起病急缓、呕吐限度 频率、呕吐物性状 气味 量、呕吐与进食关系、加重或缓和因素。随着症状:有无反酸、烧心、腹泻、腹胀、发热、寒战、头痛、头晕、心悸、意识障碍、有无皮肤 巩膜黄染、有无尿血、便血、及大便性状 规律变化。2、诊断通过。与否到医院就诊,做过哪些检查:血常规、尿常规、粪常规及隐血、肝肾功能、血电解质、腹部X线 B超 CT、血淀粉酶、尿淀粉酶。治疗状况,与否用过止吐药、胃粘膜保护剂治疗,疗效如何。3、普通状况。发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有关疾病、有无神经系统疾病、家族遗传、传染、(女性问月经史、婚育史)。呕血一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。病因、诱因:有无不当饮食(不洁食物、油腻食物、刺激性食物)、饮酒、服用药物、劳累、精神因素、激烈呕吐。各症状特点:病程、首发时间、发作次数、发作频率、呕血量 颜色 性状。随着症状:有无头晕、黒蒙、心悸、意识障碍、出汗、口渴、尿量减少,有无发热、便血、黑便、反酸、烧心、呕吐、腹胀、其她部位出血。2、诊断通过。与否到医院就诊,做过哪些检查:血常规、粪常规及隐血、腹部B超、肝肾功能。治疗状况,与否禁食、用过胃粘膜保护剂、止血药、输液、输血治疗,疗效如何。3、普通状况。发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有关疾病(消化性溃疡、肝病、血液疾病)、每日饮酒量、家族遗传、传染、(女性问月经史、婚育史)。便血一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。病因、诱因:有无不当饮食(不洁食物、油腻食物、刺激性食物)、饮酒、服用药物、劳累、精神因素。各症状特点:病程、初发复发时间、发作次数 性质 持续时间 频率、便血量与便血形式。随着症状:有无腹痛、腹胀、腹泻、便秘、肛门疼痛及里急后重,有无恶心呕吐呕血,有无发热、盗汗、乏力、心悸,有无贫血、皮肤巩膜黄染、休克症状、有无腹部包块。2、诊断通过。与否到医院就诊,做过哪些检查:血常规、肝肾功能、粪常规及隐血、粪病原学检查、胃镜、肠镜、造影检查。治疗状况,与否用过止血药、抗生素治疗,疗效如何。3、普通状况。发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有关疾病(细菌性痢疾、痔、肛裂)、家族遗传、传染、(女性问月经史、婚育史)。腹泻 一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。病因、诱因:有无不当饮食(不洁食物、油腻食物、刺激性食物)、饮酒、服用药物、劳累、受凉、季节因素、精神因素。各症状特点:病程、发作频率及发作时间、发作时大便次数、量、性状(有无脓血便、粘液便)、有无特殊气味、有无里急后重、加重或缓和因素。随着症状:有无恶心呕吐、腹痛,有无发热、盗汗、乏力、心悸、关节痛 皮疹及眼部症状。2、诊断通过。与否到医院就诊,做过哪些检查:血电解质、血常规、粪常规及隐血、粪病原物检查、肠镜及钡剂造影检查。治疗状况,与否用过抗菌药物、止泻药物治疗,疗效如何。3、普通状况。发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有关疾病、家族遗传、传染、(女性问月经史、婚育史)。便秘一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。病因、诱因:最早浮现便秘前有无感染或较大生活事件,与否分娩后浮现,与否顺产,与否进行过盆腔手术,与否服用过特殊药物(如抗抑郁药)。排便状况:多久排便一次、量、性状、有无费力感、间断或持续性、肛周状况。随着症状:有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹部包块、肠型、便血、贫血、伴发病等。2、诊断通过。与否到医院就诊,做过哪些检查:粪常规及隐血、腹部B超、肠镜、钡剂检查。治疗状况,与否用过通便药物治疗,疗效如何:3、普通状况。发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有关疾病(甲低、糖尿病、肠易激综合征)、家族遗传、传染、(女性问月经史、婚育史)。黄疸一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。病因、诱因:有无不洁饮食、不当饮食(进食油腻食物、饱餐)、服用药物及特殊食物、饮酒、劳累、感染。各症状特点:病程、起病急缓、黄疸浮现时间 部位 范畴 色泽、大小便色泽 性状。随着症状:有无高热、寒战、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、乏力、与否有蜘蛛痣 皮下出血。2、诊断通过。与否到医院就诊,做过哪些检查:血常规、尿常规、肝肾功能、腹部B超。治疗状况,与否用过保肝利胆类药物治疗,疗效如何。3、普通状况。发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有关疾病、家族遗传、传染、(女性问月经史、婚育史)。消瘦一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。病因、诱因:有无劳累、精神紧张、生活不规律、服用药物。各症状特点:体重下降限度与速度、食欲变化、与饮食关系。随着症状:有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热、盗汗、多食、易饥、月经紊乱。2、诊断通过。与否到医院就诊,做过哪些检查:血糖、甲状腺功能、甲状腺B超、心电图。治疗状况,与否用过抗甲状腺药物治疗,疗效如何:3、普通状况。发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有关疾病、家族遗传、传染、(女性问月经史、婚育史)。无尿、少尿一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。病因、诱因:有无劳累、感染、激烈运动、服用药物、泌尿道器械检查。各症状特点:排尿频率及尿量、小便颜色。随着症状:有无水肿、腰痛、排尿困难、腹泻、高血压。2、诊断通过。与否到医院就诊,做过哪些检查:血常规、尿常规、肝肾功能、腹部B超。治疗状况,与否用过利尿剂治疗,疗效如何。3、普通状况。发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有关疾病、家族遗传、传染、(女性问月经史、婚育史)。多尿一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。病因、诱因:有无劳累、精神紧张、饮食不规律、服用药物。各症状特点:每日排尿次数及尿量、夜间排尿次数及尿量。随着症状:有无发热 口渴 多饮多食 消瘦、有无尿频 尿急 尿痛。2、诊断通过。与否到医院就诊,做过哪些检查:血糖、尿糖、腹部B超、尿路B超。治疗状况,与否用过药物治疗,疗效如何。3、普通状况。发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有关疾病、家族遗传、传染、(女性问月经史、婚育史)。尿频、尿急、尿痛一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。病因、诱因:有无劳累、受凉、憋尿,有无接受导尿、尿道器械检查。各症状特点:尿频 排尿频率、每次排尿量、夜尿次数 尿急 限度、有无尿失禁 尿痛 部位、性质、限度、浮现时间随着症状:有无尿色变化、排尿困难,有无发热、寒战、胆寒,有无腰痛、腹痛、放射痛。2、诊断通过。与否到医院就诊,做过哪些检查:尿常规、血常规、尿培养、肾功能、腹部及泌尿系统B超。治疗状况,与否用过抗生素治疗,疗效如何:3、普通状况。发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有关疾病、家族遗传、传染、(女性问月经史、婚育史)。血尿一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。病因、诱因:有无激烈活动、外伤、泌尿道器械检查、感染、服用或进食特殊药物。各症状特点:小便颜色、性质(全程血尿、初始血尿、终末血尿)、有无凝血块。随着症状:有无尿频 尿急 排尿困难、水肿、腰痛、发热、呼吸困难。2、诊断通过。与否到医院就诊,做过哪些检查:血常规、尿常规、肾功能、腹部及泌尿系统B超。治疗状况,与否用过止血药治疗,疗效如何:3、普通状况。发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有关疾病、家族遗传、传染、(女性问月经史、婚育史)。抽搐与惊厥一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。病因、诱因:有无受凉、饮食不当、发作时环境状态和因素。各症状特点:发作时体现、持续时间、发作时有无意识障碍 大小便失禁 发绀、发作后有无意识障碍 肢体瘫痪 失语 遗忘 头痛。随着症状:与否发热、激烈头痛、血压增高、脑膜刺激征、意识丧失。2、诊断通过。与否到医院就诊,做过哪些检查:血钙、血糖、脑电图、脑CT、血常规。治疗状况,与否用过止惊药、抗癫痫药治疗,疗效如何。3、普通状况。发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有关疾病、家族遗传、传染、(女性问月经史、婚育史)。意识障碍(昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄)一、现病史1、依照主诉及有关鉴别问诊。病因、诱因:有无不当饮食、大量饮酒、接触毒物、服用药物,近期有无精神和行为异常、外伤、激烈运动、咳嗽、情绪激动、用力排便。各症状特点:发生急缓、限度、持续时间、进展状况。随着症状:有无发热、头痛、呕吐、呕血、抽搐、心悸、大小便异常。2、诊断通过。与否到医院就诊,做过哪些检查:血常规、血糖、尿常规、尿糖、心电图、脑电图、脑CT MRI、脑脊液检查。治疗状况,与否用过补液、吸氧、急救治疗,疗效如何。3、普通状况。发病以来饮食、睡眠、体重、大小便、精神状态等。二、其她有关病史1、有无药物过敏史、手术史、传染病史、冶游史等。2、与该病关于其她病史:有无类似发作史、有关疾病、家族遗传、传染、(女性问月经史、婚育史)。