接纳与承诺疗法及耳鸣再训练疗法治疗耳鸣的疗效观察.pdf

第2 5 卷第5 期中国现代医学杂志V 0 1 2 5N o 52 0 1 5 年2 月C h i n aJ o u r n a lo fM o d e r nM e d i c i n eF e b 2 0 1 5文章编号：1 0 0 5 8 9 8 2(2 0 1 5)0 5 0 0 9 4 0 6接纳与承诺疗法及耳鸣再训练疗法治疗耳呜的疗效观察高国强1，何剑2(1 南华大学附属第二医院耳鼻咽喉科，湖南衡阳4 2 1 0 0 0；2 中南大学湘雅医院耳鼻咽喉头颈外科，湖南长沙4 1 0 0 0 8)摘要：目的比较接纳与承诺疗法(A c T)及耳呜再训练疗法(T R T)治疗耳鸣的疗效。方法所有入选患者为该院门诊耳呜就诊患者，共9 0 例，随机分配到A C T 组(J】=3 0)、T R T 组(n=3 0)和对照组(n=3 0)，按照试验流程分别给予干预治疗。分别于治疗开始前、治疗开始后1 0 周、6 个月和1 8 个月进行问卷调查。对问卷调查结果进行统计学分析。结果A C T 组和T R T 组患者的依从性均较好。经治疗干预后，A C T 组的主要终点T H I显著改善，明显好于T R T 组。6 个月时A C T 组患者的临床总体疗效一改善率高于T R T 组。经治疗后，A C T 组各时间点的次要终点变量失眠严重程度指数(I s I)和医院焦虑抑郁量表(H A D S)均明显好于T R T 组，Q O L I 亦有好转趋势。治疗后1 0 周，A C T 组的T H I、I S I 和H A D S 均明显好于对照组。结论A C T 治疗可改善耳呜患者的心理困扰和生活质量。关键词：耳呜；A C T；T R T；心理困扰中图分类号：R 7 6 4文献标识码：BE f f e c t so fa c c e p t a n c ea n dc o m m i t m e n tt h e r a p y、订t ht i n n i t u sr e t r a i n i n gt h e r a p yo np a t i e n t sw i t ht i n n i t u sG A OG u o q i a n 9 1，H EJ i a n 21 D e p a r t m e n to fE M T，t h eS e c o n dH o s p i t a lA f f i l i a t e dt oN a n h u aU n i v e r s i t y,H e n g y a n g,H u n a n4 2 1 0 0 0,P R C h i n a,2 D e p a r t m e n to fE N T H NS u r g e r y,X i a n g y aH o s p i t d，C e n t r a lS o u t hU n i v e r s i t y,C h a n g s h a,H u n a n4 1 0 0 0 8,P R C h i n a)A b s t r a c t：【o b j e c t i v e】T oc o m p a r et h ee f f e c t so fa c c e p t a n c ea n dc o m m i t m e n tt h e r a p y(A C Dw i t ht i n n i t u sr e t r a i n i n gt h e r a p y(T R T)o nt h ep a t i e n t sw i t ht i n n i t u s【M e t h o d s1At o t a lo f9 0n o r m a lh e a r i n gs u b j e c t sw i t ht i n n i t u sw h ow e r ef r o mo u rO u t p a t i e n tD e p a r t m e n tw e r er a n d o m i z e dt og r o u pA C T(n=3 0)，g r o u pT R T(n=3 0)a n dc o n t r o lg r o u pf n=3 0 1 A I lt h es u b j e c t sw e r et r e a t e da st h et r i a lp r o t o c 0 1 A s s e s s m e n t sw e r em a d ea tb a s e l i n e 1 0w e e k s。6a n d18m o n t h sa f t e rt h es t a r to ft h et h e r a p i e s T h er e s u l t so ft h ea s s e s s m e n t sw e r es t a t i s t i c a l l ya n a l y z e d【R e s u l t sP a t i e n t s 7t r e a t m e n tc o m p l i a n c ei nt h eg r o u pA C Ta n dt h eg r o u pT R Tw e r eg o o d A f-t e rt r e a t m e n ti n t e r v e n t i o n，t h ep r i m a r ye n d p o i n tT H Ii nt h eg r o u pA C Tw a si m p r o v e ds i g n i f i c a n t l y，a n ds i g n i f i c a n t l yb e t t e rt h a nt h a ti nt h eg r o u pT R T T h eo v e r a l lc l i n i c a le f f i c a c yi nt h ep a t i e n t so ft h eg r o u pA C T6m o n t h sa f t e ri n t e r v e n t i o nw a ss i g n i f i c a n t l yi m p r o v e dc o m p a r e dt ot h a t i nt h eg r o u pT R T T h r o u g ht r e a t m e n t，c o m p a r e dw i t ht h eg r o u pT R T，t h es e c o n d a r ye n d p o i n tv a r i a b l e sa te a c ht i m ep o i n ti nt h eg r o u pA C T，i n c l u d i n gI S Ia n dH A D S，w e r es i g n i f i c a n t l yb e t t e r，a n dQ O L lw a sa l s oi m p r o v e d C o m p a r e dw i t ht h ec o n t r o lg r o u p，T H I I S Ia n dH A D Si nt h eg r o u pA C Tw e r es i g n i f i c a n t l yb e t t e ra f t e r1 0w e e k so ft r e a t m e n t【C o n c l u s i o n s1A C Tc a ni m p r o v et h eq u a l i t yo fl i f ea n dp s y c h o l o g i c a ld i s t r e s si nt h ep a t i e n t sw i t ht i n n i t u s K e yw o r d s：t i n n i t u s；A C T；T R T；p s y c h o l o g i c a ld i s t r e s s收稿日期：2 0 1 4 0 4 0 2【通信作者】何剑，E-m a i l：3 7 3 1 9 8 7 2 1 q q c o r n；T e l：1 5 1 1 1 1 3 7 1 0 69 4 第5 期高国强，等：接纳与承诺疗法及耳鸣再训练疗法治疗耳鸣的疗效观察耳鸣是在无外部听音刺激时可感知到耳部鸣响、嗡嗡声或口哨声，若耳鸣持续超过6 个月则被视为慢性耳鸣。耳鸣是一种症状，病因多样性，多数情况下病因尚不清楚。在大多数病例，耳鸣与老化或接触过大噪音所引起的听力丧失有关。其他已知的耳鸣病因有耳硬化症、梅尼埃病、感染、自发性耳声发射和颞下颌障碍。耳鸣在成人人群的总体患病率约1 0 1 5，其中1 3 的患者有严重的、困扰人的耳鸣【1 1。严重的耳鸣可影响E t 常活动和生活质量，常常产生心理困扰，如抑郁、焦虑和睡眠紊乱 2 1。由于直接耳鸣治疗通常不能消除上述症状，目前已经研究了几种治疗困扰和其他耳鸣伴随症状的方法，其中两个最有影响力的是耳鸣再培训疗法(t i n n i t u sr e t r a i n i n gt h e r a p y，T R T)和认知行为疗法(c o g n i t i v eb e h a v i o u rt h e r a p y，C B T)。T R T 是一个应用较为普遍的疗法。初步证据表明，T R T 可能是一种有效的耳鸣治疗方法。尽管系统评价和荟萃分析支持C B T 作为治疗成年人耳鸣烦恼和耳鸣困扰的方法，但研究表明临床上接受C B T治疗的患者中只有3 0 一4 5 显示显著性改善1 3 1。因此，有必要找到可提高治疗效果的方法。最近的证据表明行为疗法中联合以接纳为基础的干预有利于缓解患者的心理困扰。有研究显示，在慢性疼痛中接受与症状和生活质量改善有关。研究表明接纳和承诺疗法(a c c e p t a n c ea n dc o m m i t m e n tt h e r a p y，A C T)对慢性疼痛、2 型糖尿病和癫痫患者有可喜的效果阳。对耳呜的初步研究表明，接受或经验性回避是适应耳鸣的一个重要因素。有证据表明，A C T 治疗流程可能与理解和治疗耳鸣侵入和苦恼相关M。此外，一个小的研究表明，4 个阶段的正念C B T 疗法可显著缓解耳鸣困扰 8 1。T R T 由两个主要部分组成：根据耳鸣的神经生理模型指导眭辅导；使用或不使用工具的声音治疗，如类似助听器的设备。这两个治疗部分在机制的预期修复中的神经系统，“再培训”大脑习惯于耳鸣信号中发挥作用。辅导部分被认为能够训化耳鸣所诱发的负面情绪反应，代表了边缘和交感神经系统。因此，辅导的目标是重新分类耳鸣作为一个中立的、无害的刺激。第二部分，声音疗法，目的是增加到达耳朵的声级，以便增加自发和诱发听觉通路的背景神经元活性的水平。尽管A C T 和T R T 是可能有效的治疗方法，但极少有研究直接比较其治疗效果。本研究的目的是9 5比较A C T 和T R T 对耳鸣困扰患者的长期疗效。1 资料与方法1 1 研究对象和资料所有患者来自我本院门诊耳鸣就诊患者，共9 0例。人选条件：以耳鸣为主诉；年龄1 8 岁以上；耳鸣致残量表(t i n n i t u sh a n d i c a pi n v e n t o r y，T H I)得分3 0；耳鸣持续时间至少6 个月；无严重精神疾患；从未因耳鸣而接受过心理或声音发生器治疗；未患可能随时危及生命的疾病；有可使用声音发生器的听阈(因为在重度听力损失时，可能无法听到声音刺激或需要很响的声音才可听到)。排除标准：不符合上述入选标准者。患者平均年龄为(5 3 74-1 1 6)岁，其中女性占4 6 6 7(4 2 9 0)，耳呜的平均持续时间为(8 44-6 8)年。1 2 设计和步骤整个实验中入选者的治疗流程图见图1。所有人选患者均接受治疗前问卷调查。所有患者被随机分为3 组，即T R T 组(7=3 0)、A C T 组(n=3 0)和对照组(n=3 0)。分别于治疗开始前、治疗开始后1 0 周、6个月和1 8 个月进行问卷调查。由于伦理道德上的原因，对照组在1 0 周后开始治疗。对照组以个人自助或以组的形式接受C B T。由于对照组患者的治疗方法多样性，在数据分析处理时未分析其数据。在6 个月时，对两个治疗组进行另外一种治疗评估，包括一个全面评级的电话回访。图1 试验流程1 3 干预方法1 3 1A C TA C T 的治疗原则如文献所述1 9 1。A C T组所有患者每周接受会谈，最多1 0 次，提供平均疗中国现代医学杂志第2 5 卷程数为(8 4 7 1 3 9)，每次6 0m i n。第一次会谈包含患者就耳鸣的当前治疗方法、治疗费用和效果的评估以及介绍正念。进一步治疗包括正念与接受培训，以改善在重视生活领域中的目标导向行为。其他的治疗成分包括以相同的价值观和人生目标工作，改变与行为模式相关的耳鸣和有关耳鸣的心理教育。体验式练习和频繁使用隐喻。在随后的治疗阶段中解决其他与影响耳鸣相关的问题(例如，失眠或声音过敏)。每次例会以一个家庭作业结束，如每天A C T 一评级。治疗结构和组成概况见表1。表1A G T 的治疗结构和组成概况会谈治疗项目介绍和评估耳鸣及耳鸣困扰，治疗原理，简介正念，正念练习创造无望感(联系看重的方向，评估早期及当前的耳鸣相关应对策略)创造无望感(检查当前策略的成本，介绍控制的问题，并愿意作为替代)意愿和接纳(包括正念练习)价值观价值观，承诺和处理障碍承诺和处理障碍t承诺和处理障碍+承诺和处理障碍t预防复发，重复和为可能的困难情况做准备注：十根据患者的具体障碍，治疗包含一种或S L 种F 列成分：接纳，听觉行为疗法，声音暴露，问题解决和失眠相关的行为疗法(睡眠限制和刺激控制)等1 3 2T R TT R T 治疗根据J A S T R E B O F F 和H A Z E L L 所述的原则进行【1 0 l。T R T 组患者接受单独2 5h 的咨询。咨询开始于一个医疗评估，耳鸣史，声音耐受和听力损失的减少值，并评估治疗类别，使用由J A S T R E B O F F 和H A Z E L L 提出的标准f 1 0 1，以便相应地调整治疗方案。咨询包括再培训辅导，与耳鸣神经生理学模型有关的教育。介绍声音疗法并说明如何佩戴并监测声音发生器。通过电话给予3 0m i n 随访，后续会遵循同样的原则。治疗总共持续1 8 个月。1 4 主要终点T H I 是一种广泛常用的自我报告检测，通过检测情绪反应(如沮丧、易怒、焦虑和抑郁)，日常活动(例如工作、家务和社会活动)，灾难感(如患可怕疾病感、无力逃避和应付感)，全面评估耳鸣的影响。共有2 5 个问题，评估耳鸣对患者功能性以及情绪方面的影响，并发现耳鸣症状对患者最严重的影响所在。患者必须回答每一个问题，回答“是”得4 分，回答“有时”得2 分，回答“否”得0 分。T H I 计分为0、2 和4，并汇总成一个总成绩(0。1 0 0)。1 5 次要终点失眠严重程度指数(i n s o m n i as e v e r i t yi n d e x，I S I)，共5 个问题，反映患者失眠的严重程度、生活质量指数(q u a l i t yo fl i f ei n v e n t o r y，Q O L I)。采用生活质量的5 个方面共8 个指标来评估患者的近期生活质量；医院焦虑抑郁量表(h o s p i t a la n x i e t ya n dd ep r e s s i o ns c a l e，H A D S)主要应用于综合医院的门诊和住院患者的焦虑和抑郁情绪筛查，共由1 4 个条目组成，评定焦虑和抑郁各有7 个条目；临床总体疗效一改善评定量表(c l i n i c a lg l o b a li m p r e s s i o n i m p r o v e m e n t，C G I I)是一个总体评定量表，用以评定临床疗效，包括病情严重程度(s e v e r t yo fi l l n e s s，S I)、疗效总评(g l o b a li m p r o v e m e n t，G I)和疗效指数(e f f i c a c yi n d e x，E I)3 个大项目。1 6 统计学方法采用S P S S18 0 统计学软件进行数据处理，所有计量资料用均数标准差(石s)表示，多组间参数比较用单因素方差分析，组间两两比较用L S D t 检验；计数资料用x2 检验，以P 0 0 5o2 2 患者的治疗依从性治疗后1 0 周时患者总退出率为2 2 2(2 9 0)，6 个月时为3 3 3(3 9 0)，在1 8 个月时为3 3 3(3 9 0)。共3 例患者停止治疗。A C T 组1 例患者，在开始治疗前退出，且1 0 周、6 个月及1 8 个月时没有完成评估。T R T 组2 例患者停止治疗，在1 0 周评估前1 例退出，且没有交任何进一步的资料，1 例在1 0 周和6 个月评估点之间退出，提交1 0 周时的数据，但未交6 和1 8 个月时的数据。T R T 组的后续电话随访中，2 3 例患者(7 6 6 7)表示正在使用声音发生器每天8h 以上(按照建议)，3 例患者每天使用声音发生器7h，1 例患者每天使用6h，2 例患者每天为4 5h，1 例患者每天为3 4 h。9 61234567891第5 期高国强，等：接纳与承诺疗法及耳鸣再训练疗法治疗耳鸣的疗效观察以上数据说明两组患者的治疗依从性较好，虽差异无统计学意义，但A C T 组在治疗期间无患者退出，而T R T 组中2 例停止治疗的患者均发生于治疗期间。2 3A C T 组与T R T 组的主要终点比较图2 为T R T 组和A C T 组的T H I 随着时间的推移的变化趋势图，与T R T 相比，A C T 组的T H I 变化具有较好的趋势。从图2 和表3 观察到，在治疗后1 0周时，与基线值相比，A T C 组的T H I 显著改善(组内比较，P 0 0 5)，而T R T 与其基线值比较则无明显改善(组内比较，P 0 0 5)，A C T 组的改善一直持续到1 8个月时，而T R T 组6 和1 8 个月的T H I 值与基线比5 0 f0，、一A C T 组的变化趋势B a s e l i n e1 0 周6 个月1 8 个月时间图2 两组T H I 随时间推移的变化趋势图表3 研究变量的均值和标准差(n=3 0，互s)A C T 组2 7 9 1 2 12 9 1 1 6 26 3 1 4 2 33 7 14-3 2 3”4 3 l 士3 2 2”4 0 9 土3 4 1”4 7 8 土3 1 93 2 2 3 4 1”3 1 2 3 2 2”3 3 5 3 2 0 1 T R T 组2 4 0 1 5 42 7 2 土1 3 98 1 94-3 9 17 0 9 4 3 2 2 6 2 2 土4 3 3 2 16 9 0 士5 2 4 2 5 8 3 土5 7 05 8 9 土4 3 3 2 4 8 3 土3 9 5 2 4 5 2 3 6 7 1 2 对照组一一7 8 8 5 3 l7 1 3 5 6 1”一一5 4 5 土4 8 05 3 6 5 2 2”一一组别等级例数i i 蕃磊谤面F一百F 面r 看，五画_、_ 五矗r 面莲i i 歹9 7 钙弱如笱加博m，趔H 雹中国现代医学杂志第2 5 卷较，差异无统计学意义。与T R T 组相比，A C T 组同时间点的T H I 显著改善(组间比较P o 0 5)。从6 个月时患者的临床总体疗效一改善量表结果来看，A C T组的改善率为6 2 0 7(1 8 2 9)，T R T 组的改善率为5 0(1 4 2 8)，虽然两组问比较差异无统计学意义(组间比较，P=0 4 3)，但A C T 组的改善率明显高于T R T组(见表4)。2 4A C T 组与T R T 组的次要终点比较表3 为各组的研究终点变量的均值和标准差。结果显示，A C T 组的次要终点变量I S I、H A D S 自治疗后1 0 周起均较基线值明显改善，差异有统计学意义(组内比较，均P 0 0 5)，Q O L I 与基线值比较差异无统计学意义，但呈改善趋势，T R T 组的上述变量经治疗后虽有所改善，但与基线值比较均差异无统计学意义，只有治疗后6 个月时的H A D S d e p 值较基线值明显好转(组内比较，P 0 0 5)。经治疗后，各时间点的上述指标与T R T 组比较，A C T 组的I S I 和H A D S 均明显变好，且有统计学意义(组问比较，均P 0 0 5)。治疗后1 0 周，与对照组比较，A C T 组的I S I 和H A D S 均明显变好，且有统计学意义(组间比较，均P 0 0 5)。3 讨论本研究结果表明，A C T 比T R T 疗法能更有效地改善耳鸣对患者的心理困扰和生活质量的影响。A C T 和T R T 组患者的治疗依从性均较好，虽差异无统计学意义，但A C T 组在治疗期间无患者退出，而T R T 组中2 例停止治疗的患者则均发生于治疗期间。经治疗后，与T R T 相比，A C T 组的主要终点T H I变化具有显著较好的趋势。与T R T 组相比，A C T 组同时间点的T H I 显著改善。A C T 组的次要终点指标较T R T 组明显改善。从6 个月时患者的临床总体疗效一改善量表结果来看，虽然两组间比较差异无统计学意义，但A C T 组的改善率明显高于T R T 组。T R T 的基本原理来自神经生理学模型，其认为耳鸣感知和耳鸣烦恼是由非习惯性的两个不同的过程产生。听觉通路通常是一个高水平的随机自发活动，该自发活动通常不被视为声音。当听觉外围自发的神经活动在皮层水平开始被感知时，认为耳鸣产生。另一方面，当在听觉神经系统的信号被经典调节而启动边缘和自主神经系统，产生一个环路，该环路馈送耳鸣感知并导致情绪反应和应激时，则认为耳鸣烦恼发生。对耳鸣的初步研究表明，接受或经验性回避是适应耳鸣的一个重要因素。有证据表明，A C T 治疗流程可能与理解和治疗耳鸣侵入和苦恼相关。此外研究表明，4 个阶段的正念C B T 疗法可显著缓解耳鸣困扰1 8 1。A C T 法干预的结果在C B T 耳鸣困扰试验中更为显著2 l。上述研究与本研究结果是一致的。但本研究和既往研究结果多数只观察A C T 对临床症状的改善，而对于这种改善的机制尚不十分清楚。本研究中，A C T 治疗包括行为疗法，如行为听觉疗法、接触声音刺激、睡眠限制和刺激控制。本研究认为A C T 是一个对患者所遭受痛苦的功能分析方法，并且在A C T 治疗过程中使用经典行为疗法并没有产生冲突。因此，有必要进一步研究A C T 治疗对耳鸣影响的变化机制，尤其有必要研究A C T 与C B T 间的细微差异，可能对耳鸣的治疗更有价值。由于本研究为小样本、单中心研究，且研究对象主要为门诊患者，所以结果可能有一定的局限性，从本研究的收益来看，A C T 是一种可有效缓解耳鸣患者心理障碍并改善其生活质量的疗法，值得进一步研究。参考文献：1 陈爽，古道健，易景成，等音乐噪音掩蔽治疗耳鸣的临床疗效观察 J】广西医学，2 0 0 8，3 0(1)：2 2 2 3 2】A N D E R S S O NG，S T R O M G R E NT，S T R O ML，e ta 1 R a n d o m i s e dc o n t r o l l e dt r i a lo fi n t e r n e t b a s e dc o g n i t i v eb e h a v i o rt h e r a p yf o rd i s t r e s sa s s o c i a t e d w i t ht i n n i t u s J P s y c h o s o mM e d，2 0 0 2，6 4(5)：8 1 0 8 1 6 3 K A L D OV，L E V I Ns，w I D A R S S O NJ e ta 1 I n t e r a c tv e r s u sg r o u pc o g n i t i v e b e h a v i o r a lt r e a t m e n to fd i s t r e s sa s s o c i a t e d w i t ht i n n i t u s：ar a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l【J】B e h a vT h e r，2 0 0 8，3 9(4)：3 4 8 3 5 9【4 W I C K S E L LR K，M E L I NL，L E K A N D E RM，e ta 1 E v a l u a t i n gt h ee f f e c t i v e n e s so fe x p o s u r ea n da c c e p t a n c es t r a t e g i e st oi m p r o v ef u n c t i o n i n ga n dq u a l i t yo fl i f ei nl o n g s t a n d i n gp e d i a t r i cp a i n Ar a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l J P a i n，2 0 0 9，1 4 1(3)：2 4 8-2 5 7 5 G R E G GJ A，C A L L A G H A NG M，H A Y E SS C，e ta 1 I m p r o v i n gd i a b e t e ss e l f-m a n a g e m e n tt h r o u 曲a c c e p t a n c e，m i n d f u l n e s s，a n dv a l u e s：ar a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt d a l J JC o n s u l tC l i nP s y c h o l，2 0 0 7，7 5(2)：3 3 6 3 4 3【6 H E S S E RH，A N D E R S S O NG T h er o l eo fa n x i e t ys e n s i t i v i t ya n db e h a v i o r a la v o i d a n c ei nt i n n i t u sd i s a b i l i t y J I n tJA u d i o l，2 0 0 9，4 8(5)：2 9 5-2 9 9 7】H E S S E RH，P E R E S W E T O F F M O R A T HC E，A N D E R S S O NG C o n s e q u e n c e so fc o n t r o l l i n gb a c k g r o u n ds o u n d s：t h ee f f e c to fe x p e r i e n t i a la v o i d a n c eo nt i n n i t u si n t e r f e r e n c e J R e h a b i l9 8第5 期高国强，等：接纳与承诺疗法及耳鸣再训练疗法治疗耳鸣的疗效观察P s y c h o l，2 0 0 9，5 4(4)：3 8 1 3 8 9 8】S A D L I E RM，S T E P H E N SS D，K E N N E D Yv T i n n i t u sr e h a b i l i t a t i o n：am i n d f u l n e s sm e d i t a t i o nc o g n i t i v eb e h a v i o u r a la p p r o a c h I J JL a I y l l g o JO t o l，2 0 0 8，1 2 2(1)：3 1 3 7【9】9H A Y E SS C，S T R O S A H LK D，W I L S O NK G A c c e p t a n c ea n dC o m m i t m e n tT h e r a p y：A nE x p e r i e n t i a lA p p r o a c ht oB e h a v i o rC h a n g e M N e wY o r k：1 1 1 eG u i l f o r dP r e s s 1 9 9 9：8 8 1 3 2 1 0 J A S T R E B O F FP J，H A Z E L LJ T i n n i t u sR e t r a i n i n gT h e r a p y：I m p l e m e n t i n gt h eN e u r o p h y s i o l o g i c a lM o d e l M C a m b r i d g e：C a m b r i d g eU n i v e r s i t yP r e s s，2 0 0 4：7 5 11 0 11】H E S S E RH，W E l S EC，W E S T I NV Z，e ta 1 As y s t e m a t i cr e v i e wa n dm e t a-a n a l y s i so fr a n d o m i z e de a n t r o l l e dt r i a l so fe o g n i t i v e b e h a v i o r a lt h e r a p yf o rt i n n i t u sd i s t r e s s J C l i nP s y c h o lR e v，2 0 11，3 1(4)：5 4 5 5 5 3【1 2】J U NH J，P A R KM K C o g n i t i v eb e h a v i o r a lt h e r a p yf o rt i n n i t u s：e v i d e n c ea n de m c a c y J K o r e a nJA u d i o l，2 0 1 3，1 7(3)：1 0 1 1 0 4(申海菊编辑)9 9