新疆结核病防治工作质量考评方案(试行).doc

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附件1： 新疆结核病防治工作质量考评方案
一、政府及部门（200分）
单位
检查内容及要求
分值
检查方法及评分标准
扣分依据
得分
1．1政府
1.1．1 政府建立结核病防治工作目标管理机制，出台当地“结防十二五规划”；成立由政府分管领导任组长的结核病工作领导小组对各有关部门工作实行目标考核管理。
20
检查地州、县（市、区）人民政府是否制定有“结防十二五规划”，未制定扣10分；无政府领导牵头的工作小组扣10分；未与各乡镇及相关部门签订有量化指标的目标责任书扣10分,每少签1个县（市）或部门扣5分。

1.1.2 建立结核病防治新型服务体系，要把结核病防治纳入社会医疗保障范围（医保、低保、新农合），将工作专项经费列入财政预算，足额到位；
30
查政府文件，已建立结核病防治新型服务体系得10分；纳入社会保障范围得10分；专项经费按人均0.5元纳入当地预算并足额到位得10分，未纳入且未到位扣10分；未纳入预算但已足额到位得8分，未足额到位按比例扣分。

1.1.3 中央转移支付、自治区财政结核病拨款到位10个工作日内拨至执行单位。
30
查有关凭据，每缺1项扣10分；晚拨1项扣10分；未足额拨付按比例扣分。

1.2卫生部门 120分
1.2.1组织协调辖区内结防服务体系的建设和管理、监督、检查及绩效评估；依据工作质量考评方案，制定带经费预算和结控指标（新发现率≥70%、系统管率≥95%、治愈率≥85%、医疗机构报告率≥95%、转诊率≥95%、总体到位率≥90%）的年度工作计划及工作措施等。
20
未制定（设定）新型结核病防治服务体系建设扣10分；有带指标的年度计划和按时间工作进度各指标达到要求得10分；有督促检查工作实施情况的书面材料得10分；每个率每低5%扣2分；无年度工作绩效考评扣10分。

1.2.2基本公共卫生服务补助经费中有关结核病管理、追踪、检查随访等补助费
30
查有关凭据，未拨付不得分；到位每超10个工作日内未下拨至CDC扣10分，拨付额不足按比例扣分。

1.2.3提高各级医疗机构公共卫生服务水平，加强结核病监督检查和规范化管理工作制度，建立健全绩效考核机制。
30
年度计划无对卫生执法单位有量化要求的，扣10分；查执法检查文件、工作记录或通报，每年不少于2次，每缺1次扣15分，每次少查1个部门扣5分；前次检查存在的问题没有整改扣20分。

1.2.4有专题向政府汇报本地区结核病防治工作材料。
20
查文件，有文件、有部门、有分析（成绩和/或问题）得20分，否则不得分（或按比例扣分）。

1.2.5组织、协调多部门开展结核病健康教育和健康促进工作，组织世界结核病日“3.24”宣传活动。
20
查卫生局文件和工作记录有活动日、专题活动次数、活动方案、宣传材料、总结等，以及其经费使用情况，缺1项，扣5分，资料不完整扣5分。

注：地州级政府与卫生局作为一个单元单位按上述检查要求、方法、及赋分标准进行。

二、疾控部门（结防机构）（395分）
单位
检查内容及要求
分值
检查方法及评分标准
扣分依据
得分
2.1领导管理 40分
2.1.1 建立中心领导负责结防工作制。
20
查看有无职责、带有经费预算的年度计划及半年、全年工作总结，少一项扣5分；有无安排定期检查结防工作、参与督导、及时解决工作中存在的问题等材料和记录，每缺1项扣5分，扣完为止。

2.1.2 依据《绩效考核》相关内容，每年2次组织对综合医疗机构登记、报告、转诊等情况进行评估和指导检查，并上报政府（领导小组）和卫生局。
20
查工作计划有否绩效评估相关内容，工作安排；对医疗部门检查的记录和具体检查结果，政府和卫生局是否收到此检查评估报告（上半年在7月31日前，全年在次年1月31日前），每缺1项扣10分，每项完成不完整按比例扣分。

2．2财务管理 30分
2.2.1 建立经费专账和管理制度，严格开支类别、专款专用。
10
查结防专业机构或CDC财务帐目，设立专帐，并专款专用，无专帐扣10分，专款挪用扣10分.

2.2.2 病人管理费、报病费、追踪补助、密切接触者调查补助、乡镇查痰点补助等费用落实。
20
查财务帐目，有挪用的直接扣20分；有发放记录并足额及时发放，签字手续齐全得20分，没发放不得分。手续不全、没有足额及时发放按比例扣分。查凭据访视病人核实。

2.3病人发现及化疗管理 100分　
2.3.1 完成年度肺结核病人发现任务。新涂阳病人发现率≥70%指标。
30
查结防专业机构统计报表，年度新涂阳病人发现任务每下降1%，扣3分、涂阴扣2分。

2.3.2 病人登记与胸片、痰片等诊断符合率，按照结核病诊断标准（WS288-2008）和《中国结核病防治规划实施工作指南》诊断、登记、报告、转诊。
10
在病人登记本上随机抽取近三个月内登记的10例以上病人胸片和10%以上痰片进行复核，诊断符合率大于90％得分，否则不得分。

2.3.3 肺结核和疑似肺结核病人追踪工作：结防机构病人追踪率达90%以上，追踪到位率≥85%指标。
20
查各综合医疗机构报告的病人追踪情况登记表本，追踪率和追踪到位率每下降1%各扣5分。

2.3.4 肺结核发现治疗数不低于任务数的95%、系统管理率≥95%/、治愈率≥85%。
20
查登记的结核病人在治疗过程中查痰和督导管理情况，治疗、系管、治愈率等每降1%扣5分。

2.3.5 新登记涂阳肺结核病人密切接触者筛查率≥90%指标。
20
查病案登记和初诊登记本并在随访病人时核实，新登记涂阳病人之密切接触者登记筛查率每低1%扣5分。

2.4抗结核药品SOP管理 40分
2.4.1 药品库房设专人管理，FDC必须按要求存放保管，无过期、无失效，破损率≤2%。
10
无专人保管扣5分；FDC未按保存要求设专用库房设备扣10分；药品、器械分类、分批号摆放不整齐、过期、失效、破损率≥2%，各扣2分。

2.4.2 药品应做到按需正确测算年度需求量和科学测算每季度药品实际需求量。

20
是否制定年度需求计划，年度药品测算准确得10分；季度药品申请是否正确、科学测算本季度药品实际用量，测算准确得10分。每季度有一次紧急申请扣2分。

2.4.3库存控制卡填写完整准确。开展季度药品分析和抗结核药品不良反应监测工作。
10
各类药品是否建立库存控制卡，库存控制卡填写完整准确、药品发放手续齐全，库存评价指标达标得8分。是否开展药物不良反应监测，查看病程记录，有记录的2分。

2.5结核病登记和疫情报告40分
2.5.1 专报信息数据核查
10
查10个以上病人，用网报数据核对病人登记本、初诊登记本、实验室登记本、病案记录，无漏项、概念准确得10分，每漏或错1项扣1分。

2.5.2 结核病信息管理系统病案信息初次录入及时和完整率≥90%； 信息利用率≥90%（向政府或媒体报导数/分析预测数100%）。
20
查数据报表齐全、及时、完整得10分；1项不符合扣5分。

每季度有季报分析，得5分，缺1次扣5分；每年向政府或媒体汇报（报导）少于1次，扣5分

2.5.3 疫情追踪，结核病防治机构追踪到位率≥85%。
10
抽查上一季度大疫情报告病人追踪信息及收治情况，按要求及时完善得10分，每低5%扣2分。

2.6结核病痰检工作105 分
2.6.1痰检实验室， 实验室检验项目开展率达100%； 检测设备达标率≥85%， 仪器设备正常运行率≥95%； 不得出现实验室安全管理事故。
20
地区级未开展培养和药敏监测、县级未开展痰培养工作不得分；实验室安全管理出现事故不得分。地州级无负压实验室扣10分，应开展的结核检测项目每少1项、设备未达国标、仪器设备正常运行率每低5%各扣8分。

10
按手册要求定时、定期查痰，每查出1例未按时查痰者扣2分。

2.6.2痰涂片实验室质量控制，实验室质控覆盖率≥85%
20
地州级按季度实施质控并上报质控汇总表和实验室基本情况年度报表,每少1个季度扣5分，每缺1县扣5分，未及时上报扣10分。

30
县区级：严格按盲法复检原则随机抽取痰片复检，结果完全吻合得30分；每3张量化误差扣5分，出现定性偏差，扣10分。地州级：县级出现定性偏差，地州级扣10分/县。

2.6.3对综合医院（定点医院）查痰工作
15
查每月对辖区综合医院查痰工作督导和验收痰片的工作记录，频度不够或记录不完整扣各5分。

2.6.4乡镇查痰点
10
查乡镇门诊和实验室，有登记本，并按操作规程开展工作（统计查痰人数和阳性数），得10分；布局不合理、人员未培训、工作记录不全、操作流程不规范、结果判定错误各扣2分。

2.7.1培训， 岗位技能培训率100%；对下级单位专业培训率100%。
10
有培训计划、培训记录（通知、名单、课卷等）得8分，每低10%扣2分；每次低于6学时不计分。
有参加上级培训得2分，否则按次扣1分。

2.7督导、培
训40分

2.7.2健康促进，
主要卫生宣传活动次数， 目标人群行为干预指数。
10
有年度计划、活动资料、宣传记录不少于4次得5分，每少1次扣1分；3.24活动有计划、有总结得5分，否则不得分。

10
行为干预查方案、目标人群的范围和数量，人员培训、传播材料、干预实施、效果评价、数据库建立、资料总结等，每缺少1项扣2分。

2.7.3督导， 专业人员下基层指导人均天数（省级≥20，市级≥30，县级≥60）； 专业人员指导覆盖率（省级≥85%，市县级100%）。
10
查督导报告，地州级每年督导不少于4次；县级每年督导12次，得10分；每少1次，地州级扣2.5分，县级扣1分。

三、医疗机构（250分）　
单位
检查内容及要求
分值
检查方法及评分标准
扣分依据
得分
3.1领导工作 50分
3.1.1 实行院长负责制，严格执行院内各科室对结核病发现、规范化诊断、登记、报告、并转诊至定点医疗机构或/和管理社区的制度和职责；
30
查文件或相关材料，是否落实院长负责制，各科对结核病的发现、诊断、登记、报告、转诊、健教制度等，每少1项扣5分；分管院长未定期（每季度）安排检查结防工作，解决实际问题，每少1次扣10分。.

3.1.2每季度向卫生行政部门汇报、给疾控部门通报结防工作情况，同时定期对本院结防工作进行检查安排
20
查工作记录,每季度向卫生行政部门汇报、给疾控通报得20分，每减少1次扣5分。

3.2门诊医生 60分　
3.2.1 实行首诊医生责任制，按照卫生部诊断标准（WS288-2008）检查诊断、登记、报告、转诊。
20
查综合医疗机构“疑似肺结核病人门诊登记本”和门诊日志,发现未按《标准》检查诊断每例扣2分。

3.2.2 严格按肺结核病网报要求报告病例和填写转诊单，传染病例报告率要求无漏报，肺结核转诊率≥95%；
20
对符合诊断和报告要求的患者，每漏报漏转1例各扣5分。

3.2.3对病人进行健康教育，讲明国家免费政策和到结防机构的必要性；目标人群重点知晓率≥75%。
20
询问病人，有宣传有关结核病防治知识，报告并转诊病人到位每低5%扣2分。

3.3病房医生 20分
3.3.1 结核病人登记、报告、治疗和系统管理率100%。
20
查住院病人登记本，按规定对结核病人进行登记并使用标准方案（或免费组药）；用药、管理不规范各扣5分，初治滥用二线药每例扣15分。

3.4放射/检验科 20分
3.4.1 将检查的结果进行登记并通知首诊医生。
10
查放射科登记本，按规定登记、通知得10分，每漏报1例扣2分。

3.4.2 将检查的结果进行登记并通知首诊医生。
10
查实验室痰检记录，按规定登记、通知得10分，每漏报1例扣2分。

　3.5预防保健科（或医务部） 100分
3.5.1 专人负责结核病管理工作并向上级领导汇报和定期与疾控部门联系工作
20
查有关文件资料和工作记录，无专人管理不得分；工作不规范扣10分，记录不完整扣10分。

3.5.2 登记肺结核病人及疑似病人，并进行网络直报，报告率应达100%。
20
抽查前一个月网络直报率达100%（网络直报数等于除保健科之外其它各科登记数之和，剔除重登）得20分，每下降1%，扣2分。

3.5.3 对转诊病人进行核对并记录，肺结核和疑似肺结核病人转诊率达到95%以上，转诊到位率大于75%。
30
抽查前1个季度保健科转诊登记本和转诊单与结防或定点医院到位患者数核对；转诊率和转诊到位率每下降1%，各扣5分。

3.5.4 医院实验室应开展痰涂片显微镜检查，痰检率≥本院网报率之85%。
20
未开展痰检工作不得分；痰检率每低于应检率（85%）5%扣5分，痰检质控不合格等扣10分。

3.5.5 培训.每年对本院相关科室业务人员至少进行1次培训；参加卫生局或结防机构主办的相关培训，有培训记录。
10
查有关文件资料和工作记录（课程、参员名单等）；未举办培训扣8分，未参加外训扣2分。

四、定点医院（250分）　
单位
检查内容及要求
分值
检查方法及评分标准
扣分依据
得分

4.1领导工作 50分
4.1.1 实行院长负责制，严格制定并执行院内各科室对结核病发现、登记、报告、规范化诊断、治疗，并将不需要住院患者转送至管理社区治疗管理的制度和职责；医院须严格履行治疗管理、随访检查、密切接触者接检查和健教等工作。
30
查文件或相关材料，是否落实院长负责制和各科室的制度与职责；各科是否按规定落实对结核病的发现、诊断、登记、报告、转诊至社区管理治疗、随访检查、密切接触者检查和健教制度等工作；每少1项扣5分；分管院长未定期（每季度）安排检查结防工作，解决实际问题，每少1次扣10分。

4.1.2每季度向卫生行政部门汇报、给疾控部门通报结防工作情况，同时定期对本院结防工作进行检查安排
10
查工作记录,每季度向卫生行政部门汇报、给疾控通报得10分，每减少1次扣5分。

4.1.3 完成年度肺结核病人发现任务。新涂阳病人发现率≥70%指标。
10
查统计报表，年度新涂阳病人发现任务每下降1%，扣3分、涂阴扣2分。

4.2门诊医生 60分　
4.2.1 实行首诊医生责任制，肺结核病人的诊断、登记、报告、治疗等必须严格按照相关标准执行；肺结核发现治疗数不低于任务数的80%；治愈率≥85%；
20
查肺结核病人登记,发现未按《标准》检查诊断每例扣2分；未予标准方案免费治疗每例扣2分；治愈率每降1%扣5分

4.2.2 严格按肺结核病网报要求登记、报告病例，传染病报告率要求无漏报。
20
对符合诊断和报告要求的患者，每漏登漏报1例各扣5分。

4.2.3对病人进行健康教育，讲明国家免费政策和到结防机构的必要性；目标人群重点知晓率≥75%。
10
询问5-10位病人，有宣传有关结核病防治知识得10分，否则按比例扣分；报告并转社区的病人到位每低1%扣2分。

4.2.4 新登记涂阳肺结核病人密切接触者筛查率≥90%指标。
10
查病案登记和初诊登记本并在随访病人时核实，新登记涂阳病人之密切接触者登记筛查率每低1%扣5分。

4.3病房医生 20分
4.3.1 结核病人登记、报告、治疗和系统管理率100%，治愈率≥85%；
20
查住院登记本，按规定对结核病人进行登记并使用标准方案；用药、管理不规范各扣5分，初治滥用二线药每例扣10分，治愈率每低1%扣2分

4.4放射/检验科 60分
4.4.1 放射科将检查的结果进行登记并通知首诊医生。
10
查放射科登记本，按规定登记、通知得10分，每漏报1例扣2分。

4.4.2实验室，
实验室结核检验项目开展率达100%；
痰检率≥本院网报率之85%。
按要求对治疗患者定时、定期查痰，
20
实验室未开展痰涂片镜检和培养工作不得分。痰检率每低于应检率5%扣5分，痰检质控不合格扣10分。

10
每查出1例未按时查痰者扣2分。

4.4.3检验科将检查的结果进行登记并通知首诊医生。
10
查检验科登记本，按规定登记、通知得10分，每漏报1例扣2分。

4.4.4痰涂片实验室质量控制，实验室质控覆盖率≥85%
10
严格按盲法复检原则随机抽取痰片复检，结果完全吻合得10分；每3张量化误差扣2分，出现定性偏差，扣3分。

4.5抗结核药品SOP管理 30分
4.5.1 设专人管理，FDC必须按要求存放保管，无过期、无失效，破损率≤2%。
20
无专人保管扣5分；FDC未按保存要求设备存放扣10分；过期、失效、破损率≥2%，各扣2分。

4.5.2 药品应做到按需正确测算年需求量，库存控制卡填写完整准确。
10
需求测算准确、库存控制卡填写完整准确、库存与出入库登记本相符得10分，否则按比例扣分。

　4.6预防保健科（或医务部） 30分
4.6.1 专人负责结核病管理工作并向上级领导汇报和定期与疾控部门联系工作
10
查有关文件资料和工作记录，无专人管理不得分；工作不规范扣10分，记录不完整扣10分。

4.6.2 登记肺结核病人及疑似病人，并进行网络直报，报告率应达100%。
10
抽查前一个月网络直报率达100%（网络直报数等于除保健科之外其它各科登记数之和，剔除重登）得20分，每下降1%，扣2分。

4.6.5 培训.每年对本院相关科室业务人员至少进行1次培训；参加卫生局或结防机构主办的相关培训。
10
查有关文件资料和工作记录（课程、参员名单等）；未举办培训扣8分，未参加外训扣2分。

五、乡镇卫生院（95分）
单位
检查内容及要求
分值
检查方法及评分标准
扣分依据
得分
5.1组织管理　 20分
5.1.1 有分管院长负责结核病防治工作，有专职/兼职防痨医生。
20
查文件，有领导分管结防工作得10分，有专职分管医生和工作职责得10分。

5.2门诊/放射医生 50分　
5.2.1 对疑似肺结核病人和可疑症状者进行登记、报告和转诊，协助追踪病人。
20
查登记本和转诊单，登记齐全得5分，及时网报得5分，及时转诊得5分，协助追踪得5分。

5.2.2 有辖区《肺结核患者管理登记本》并定期进行督导访视，每个病人全疗程访视不少于4次。
10
查访视记录，并抽查2-5名病人核查访视率100％。每例病人全疗程访视4次，得15分；每少访视1例病人，扣2分，每少1次，扣2分。

5.2.3 对村卫生室督导，培训、指导村医或志愿者实施DOT
10
查督导记录，对所有化疗督导员进行督导得15分，每少督导1人扣2分。

5.2.4 对结核病人或疑似病人宣教，主办墙报、板报宣传
10
抽查2-5例病人，已接受宣教得2分否则不得分。查看现场，有固定宣传栏和内容并张贴有上级
下发得宣传画，得2分，每缺1项扣2分。

5.3乡镇查痰点 25分
5.3.1 人员
5
有专人负责，接受过上级培训得5分，否则不得分。

5.3.2 查痰点工作进展情况
10
门诊和痰检室有登记，开展痰检工作，并能规范操作得10分，否则不得分。

5.3.3 基本设备、设施
10
有显微镜、染色液、玻片、痰盒、紫外灯等设备，房屋水电符合要求得10分。

六、村级（60分）
单位
检查内容及要求
分值
检查方法及评分标准
扣分依据
得分
6.1人员 25分
6.1.1 有1名村医（或志愿者）负责结防工作,了解工作职责及国家相关政策
15
现场调查，无人员或不了解管理内容、政策、未按规定管理患者各扣5分。

6.1.2 村医每年参加上级培训1次
10
查培训记录，有资料得10分，否则不得分。

6.2病人管理 25分　
6.2.1 督导病人服药，填写“肺结核病人治疗记录卡”
15
抽查2-5例病人，发现未按规定督导服药、未宣教、治疗记录卡填写不完整各扣5分。

6.2.2 督促病人定期复查
10
访视2-5例病人，1例未按规定复查，扣2分。

6.3病人发现10分
6.3.1 向县、乡级推荐肺结核可疑症状者
10
查相关记录，无记录，不得分。

注：有定点医院又有其他综合医院的县（市、区），分别以定点医院和医疗机构“方案”检查后以两者平均分值为该县综合医疗机构得分；尚没有设定点医院者以医疗机构《方案》检查；即设有定点医院又仅此一家机构者，以定点医院《方案》检查赋分。

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