医院门诊外购药品知情同意书.doc

.XXX医院门诊外购药品知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 就诊科室： 患者住址： 联系电话： 目前诊断： 外购药品：1. 化学名或通用名： 剂型： 规格： 剂量：2. 化学名或通用名： 剂型： 规格： 剂量：外购药品理由： 医师签名： 医师签字日期： 年 月 日1.根据国家相关规定，执业医师开具处方药品可以在医院外购买。患者因在医院外购买药品可能产生的问题及责任，与我院无关。2.医师充分告知外购药品理由，且没有指定外购药品特定品牌及药店。上述情况医师已讲明，我对外购药品的具体情况充分了解，本人 （同意/拒绝）外购药品。患者/法定监护人/委托代理人签名： 患方签字日期： 年 月 日精选范本