医院门诊外购药品知情同意书.doc

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XXX医院门诊外购药品知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 就诊科室：
患者住址： 联系电话：
目前诊断：
外购药品：
1. 化学名或通用名： 剂型： 规格： 剂量：
2. 化学名或通用名： 剂型： 规格： 剂量：

外购药品理由：

医师签名： 医师签字日期： 年 月 日

1.根据国家相关规定，执业医师开具处方药品可以在医院外购买。患者因在医院外购买药品可能产生的问题及责任，与我院无关。
2.医师充分告知外购药品理由，且没有指定外购药品特定品牌及药店。
上述情况医师已讲明，我对外购药品的具体情况充分了解，本人
（同意/拒绝）外购药品。

患者/法定监护人/委托代理人签名：
患方签字日期： 年 月 日
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