冠心病心脏康复基层合理用药指南.pdf

中华全科医师杂志 2021 年3 月第 20 卷第 3 期Chin J Gen Pract,March 2021,Vol.20,No.3冠心病心脏康复基层合理用药指南中华医学会中华医学会临床药学分会中华医学会杂志社中华医学会全科医学分会中华医学会 中华全科医师杂志 编辑委员会基层医疗卫生机构合理用药指南编写专家组通信作者：张幸国，浙江大学医学院附属第一医院药学部，杭州 310003，Email：；赵杰，郑州大学第一附属医院 450052，Email：【关键词】指南；冠状动脉疾病；康复；药物Guideline for rational medication of cardiac rehabilitation of coronary artery disease inprimary careChinese Medical Association,Chinese Society of Clinical Pharmacy,Chinese Medical Journals PublishingHouse,Chinese Society of General Practice,Editorial Board of Chinese Journal of General Practitionersof Chinese Medical Association,Expert Group of Guidelines for Rational Medication in Primary CareInstitutionCorresponding author:Zhang Xingguo,Department of Pharmacy,the First Affiliated Hospital,ZhejiangUniversity School of Medicine,Hangzhou 310003,China,Email:;Zhao Jie,theFirst Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,China,Email:一、疾病概述心脏康复是指应用药物、运动、营养、精神心理及行为干预戒烟限酒五大处方综合性医疗措施，使心血管疾病患者获得正常或者接近正常的生活状态，降低再发心血管事件和猝死风险，尽早恢复体力和回归社会。心脏康复融合了心血管医学、运动医学、营养医学、心身医学和行为医学等多学科交叉领域，为心血管疾病患者在急性期、恢复期、维持期以及整个生命过程中提供生理心理社会综合医疗干预和风险把控，涵盖心血管事件发生前预防和发生后治疗与康复，是心血管疾病全程管理和全生命周期健康服务的重要组成部分1。心脏康复目前已经成为心血管疾病防控的基石。大量临床研究支持心脏病患者从心脏康复治疗中获益。心脏康复能降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率，使急性心肌梗死患者1年内猝死风险降低 45%；降低心肌梗死后患者全因死亡率 8%37%，降低心血管病死率 7%38%；另有诸多研究证实，稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术（CABG）、经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）、各种原因导致的慢性心力衰竭、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移植术后患者都可从心脏康复项目中获益。心脏康复还能够延缓动脉粥样硬化发展进程，降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率1。心脏康复的具体内容包括：（一）心血管综合评估包括对疾病状态、心血管危险因素、生活方式、社会心理因素和运动风险的综合评价，是实施心脏康复的前提和基础。（二）二级预防循证用药遵循心血管指南，使用有证据的药物。（三）健康生活方式医学干预改变不健康生活方式，适度运动、戒烟、限酒、合理饮食，促进危险因素控制达标；促进动脉粥样基层常见疾病合理用药指南DOI：10.3760/114798-20210115-00059收稿日期 2021-01-15本文编辑 白雪佳刘岚引用本文：中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,等.冠心病心脏康复基层合理用药指南J.中华全科医师杂志,2021,20(3):311-320.DOI:10.3760/114798-20210115-00059.311Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?中华全科医师杂志 2021 年3 月第 20 卷第 3 期Chin J Gen Pract,March 2021,Vol.20,No.3硬化斑块稳定和侧支循环形成。（四）管理社会心理因素落实双心医学模式，关注精神心理状态和睡眠质量，提高生命质量，促进患者回归社会。二、药物治疗原则（一）心血管疾病危险因素控制目标对于血脂、血压、血糖、肥胖等心血管疾病危险 因 素，根 据冠 心 病 心 脏 康 复 基 层 指 南（2020 年）2 型糖尿病基层诊疗指南（实践版2019）血脂异常基层诊疗指南（2019年）和 高血压基层诊疗指南（2019年），汇总出主要心血管疾病危险因素及控制目标和心血管保护药物15（表1）。帮助患者戒烟也是心血管疾病危险因素控制的重要内容。（二）二级预防药物治疗心脏康复医生需掌握心血管疾病药物治疗原则，评估患者对心血管保护药物的知晓程度，教育患者长期应用有循证证据的二级预防用药，包括：抗血小板药物、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、他汀类药物等，提高患者二级预防药物治疗的依从性。推荐冠心病二级预防药物见表2。（三）精神心理管理心血管疾病患者精神心理问题是公认的心血管疾病危险因素，也是导致患者症状频发、生命质量下降和预后不良的重要原因。心血管疾病与精神心理疾病关系密切，焦虑、抑郁是心血管疾病患者最常见的精神心理问题，因此，要求心血管病医生在临床治疗中关注患者躯体疾病的同时，关注患者的精神心理状态，实现患者躯体和心理的完全康复。“关注精神心理卫生”作为“心脏整体防治体系”的组成部分，对心血管疾病受到来自精神心理因素的干扰或表现为心脏症状的单纯精神心理问题，进行必要、恰当的识别和干预，从疾病整体的角度对心血管疾病合并的精神心理障碍早期识别、早期诊断及综合治疗。精神心理管理包括非药物治疗和药物治疗。非药物治疗包括健康教育、认知行为治疗、运动训练、减压正念冥想、生物反馈治疗等手段；药物治疗指对患者进行焦虑和抑郁自评量表评估后发现有中度以上焦虑和或抑郁情绪的患者，积极给予对证抗抑郁药物治疗，必要时请精神心理科医生协助治疗。对睡眠质量差的患者，考虑短期使用非苯二氮类药物或有镇静安神作用的中药。抗焦虑抑郁药及镇静催眠药本指南不做详述。冠心病患者心脏康复的治疗药物见表3。三、治疗药物68（一）辛伐他汀1.药品分类：调脂及抗动脉粥样硬化药。2.用药目的：用于调脂、稳定斑块，改善预后，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的二级预防。3.禁忌证：禁用于对辛伐他汀或所含辅料过敏者；活动性肝脏疾病或无法解释的血清转氨酶持续升高；妊娠期及哺乳期妇女。4.不良反应：常见恶心、腹泻、皮疹、消化不良、瘙痒、脱发、晕眩；罕见肌痛、胰腺炎、感觉异常、周围神经病变、天冬氨酸转氨酶（AST）显著和持续升表1主要心血管疾病危险因素及其控制目标和心血管保护药物1心血管疾病危险因素血脂异常高血压糖尿病心率控制体重和腰围戒烟缺乏体力活动主要心血管疾病危险因素控制目标及心血管保护药物 高 危 患 者 LDLC2.6 mmol/L（100 mg/dl）；极 高危患者1.8 mmol/L（70 mg/dl），包括ACS或冠心病合并糖尿病TG1.7 mmol/L（150 mg/dl）高危患者非 HDLC3.3 mmol/L（130 mg/dl）；极高危患者2.6 mmol/L（100 mg/dl）他汀类药物是降低胆固醇的首选药物，酌情应用中低强度他汀类药物，必要时加用依折麦布510 mg/d口服理想血压：120/80 mmHg降压靶标：140/80 mmHg（无论高血压风险水平，如 可 耐 受 可 将 血 压 控 制 在 130/80 mmHg，尤其中青年患者）70次/min的慢性稳定性心绞痛患者体重指数维持在 18.523.9 kg/m2；腰围控制在男90 cm、女85 cm医生接诊患者时应全程帮助患者戒烟，重点是减少患者尼古丁依赖。戒烟的治疗原则：重视戒烟教育；给予心理支持治疗和行为指导；选择戒烟药物治疗；持续门诊随访指导患者在家庭进行有氧运动，每周进行中等强度运动150 min注：LDLC 低密度脂蛋白胆固醇；ACS 急性冠状动脉综合征；TG 甘油三酯；HDLC 高密度脂蛋白胆固醇；ACEI血管紧张素转化酶抑制剂；ARB 血管紧张素受体拮抗剂；FPG 空腹血糖；1 mmHg=0.133 kPa 312Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?中华全科医师杂志 2021 年3 月第 20 卷第 3 期Chin J Gen Pract,March 2021,Vol.20,No.3高、横纹肌溶解、肝炎、黄疸、血管神经性水肿、脉管炎、血小板减少症、嗜酸性粒细胞增多症、关节痛、光敏感性、发热、潮红、呼吸困难等。肝脏安全性：无需常规监测肝功能，但当患者出现黄疸、不适、疲乏、无力等症状时需要监测；如果治疗期间，丙氨酸转氨酶（ALT）或AST升高13倍，不必停用；如果3倍，应重复检测并定期复查，如仍持续高于此值且无其他原因可供解释，需停用。肌肉安全性：他汀所致肌损害主要包括肌痛、肌酶升高和横纹肌溶解。不建议常规监测肌酸激酶（CK）水平，除非患者出现肌肉症状，如肌痛、肌无力等。如患者出现肌肉症状并伴CK升高10倍正常值水平，应停用。5.剂型和规格：片剂，10 mg/片、20 mg/片。6.用法和用量：口服。（1）高胆固醇血症：初始剂量 1020 mg/次，晚间顿服。（2）心血管事件高危人群：推荐初始剂量 2040 mg/次，晚间顿服。调整剂量应间隔4周以上。（3）纯合子家族性高胆固醇血症：推荐40 mg/次，晚间顿服；或80 mg/d，分早晨20 mg、午间20 mg和晚间40 mg服用。（4）杂合子家族性高胆固醇血症的儿童（1017岁）：推荐初始剂量10 mg/d，晚间顿服。最大剂量为40 mg，应按个体化调整剂量。（5）冠心病：每晚服用20 mg作为起始剂量，如需调整剂量，可参考高胆固醇血症的用法和用量。（6）肾功能不全患者：轻中度肾功能不全无需调整剂量；严重肾功能不全者应慎用，起始剂量为5 mg/d，并密切监测。7.药物代谢动力学：进食后吸收良好，血药浓度达峰时间为1.32.4 h，首过效应高，口服生物利用度约5%。95%可与血浆蛋白结合。其分布对肝脏有高度的选择性，在肝脏中的浓度明显高于其他非靶性组织，经肝脏代谢。60%经胆汁从粪便排出，13%经尿排出。血浆清除半衰期为3.0 h。8.药物相互作用：与抗凝药同时使用可使凝血时间延长；考来替泊、考来烯胺可使辛伐他汀的生物利用度降低，故应在服用前者4 h后再服用辛伐他汀；与环孢素、红霉素、吉非贝齐、烟酸、胺碘酮、达那唑、维拉帕米、地尔硫、氨氯地平、夫西地酸、免疫抑制剂合用时，可导致横纹肌溶解的风险增高；不建议与除非诺贝特以外的贝特类药物联用，会增加横纹肌溶解风险。（二）阿托伐他汀1.药品分类：调脂及抗动脉粥样硬化药。2.用药目的：用于调脂、稳定斑块，改善预后，ASCVD患者的二级预防。3.禁忌证：参考辛伐他汀。4.不良反应及处理：参考辛伐他汀。表2推荐冠心病二级预防用药1药物抗血小板药物受体阻滞剂ACEI/ARB他汀类药物适宜人群若无禁忌证，所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林75100 mg/d，CABG 后应于 6 h 内开始使用阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡格雷75 mg/d代替若无禁忌证，所有冠心病患者均应长期使用受体阻滞剂，可选择美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛若无禁忌证，所有冠心病患者均应长期使用ACEI，如患者不能耐受ACEI，可用ARB类药物代替若无他汀使用禁忌证，应启动并坚持长期使用他汀类药物注意事项接受PCI治疗的患者，需联合使用阿司匹林75100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d 治疗 12 个月。也可口服普拉格雷 10 mg/d 或替格瑞洛90 mg/d、2次/d，代替氯吡格雷联合阿司匹林治疗12个月个体化调整剂量，将患者清醒时静息心率控制在5560次/min为佳冠心病患者应用ACEI/ARB时血压应110/60 mmHg为宜入院时患者TC和/或/LDLC无明显升高，也需应用注：ACEI血管紧张素转换酶抑制剂；ARB 血管紧张素受体拮抗剂；CABG 冠状动脉旁路移植术；PCI 经皮冠状动脉介入治疗术；TC 总胆固醇；LDLC 低密度脂蛋白胆固醇；1 mmHg=0.133 kPa表3心脏康复的治疗药物的用药指征及种类68用药指征调脂、稳定斑块，改善预后，ASCVD 患者的二级预防降压，保护心血管、改善预后，ASCVD 患者的二级预防控制心室率，ASCVD 患者的二级预防抗血小板聚集，预防心肌梗 死、改 善 预 后，ASCVD患者的二级预防药物种类他汀类药物ACEI或ARB受体阻滞剂窦房结If通道阻滞剂抗血小板药物推荐药物辛伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀卡托普利依那普利赖诺普利缬沙坦美托洛尔比索洛尔伊伐布雷定阿司匹林氯吡格雷备选药物非诺贝特依折麦布无卡维地洛替格瑞洛注：ASCVD 动脉粥样硬化性心血管疾病；ACEI血管紧张素转换酶抑制剂；ARB 血管紧张素受体拮抗剂 313Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?中华全科医师杂志 2021 年3 月第 20 卷第 3 期Chin J Gen Pract,March 2021,Vol.20,No.35.剂型和规格：片剂：10 mg/片、20 mg/片。6.用法和用量：口服。（1）原发性高胆固醇血症和混合型高脂血症：初始剂量10 mg/次、1次/d。（2）杂合子型家族性高胆固醇血症：初始剂量10 mg/次、1次/d。逐步加量（间隔4周）至40 mg/次、1次/d。如仍未达到满意疗效，可将剂量增加至80mg/次、1次/d或以40 mg、1次/d配用胆酸螯合剂治疗。（3）纯合子型家族性高胆固醇血症：1080 mg/次、1次/d。（4）预防性用于存在冠心病危险因素的患者：10 mg/d、1次/d。（5）阿托伐他汀在儿童的经验治疗仅限于少数（417岁）患有严重脂质紊乱如纯合子家族性高胆固醇血症的患者，起始剂量推荐10 mg。根据患者的耐受性可增加至80 mg/d，但缺乏长期安全性相关数据。（6）老年人无需调整剂量。（7）肾功能不全患者无需调整剂量。7.药物代谢动力学：口服后迅速吸收，不受食物影响；12 h内血浆浓度达峰，血浆蛋白结合率98%。在肝脏代谢，原药及其代谢产物主要经肝脏和/或肝外代谢后经胆汁清除，经尿排除的1.2 L/d），能增加阿托伐他汀的血浆浓度。（三）瑞舒伐他汀1.药品分类：调脂及抗动脉粥样硬化药。2.用药目的：用于调脂、稳定斑块，改善预后，ASCVD患者的二级预防。3.禁忌证：参考辛伐他汀。4.不良反应及处理：参考辛伐他汀。5.剂型和规格：片剂，5 mg/片、10 mg/片、20 mg/片；胶囊，5 mg/粒、10 mg/粒、20 mg/粒。6.用法和用量：口服，起始剂量为 5 mg/次、1次/d。（1）对需要更强效地降低低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）的患者起始剂量可考虑10 mg/次、1次/d。如有必要，可在治疗4周后调整剂量。一日最大剂量为20 mg。（2）年龄65岁的老年人、甲状腺功能低下患者应注意肌酶的升高，降低起始剂量，调整剂量时应慎重。（3）肾功能不全患者：CKD 13期者无需调整剂量，4期者禁用。7.药物代谢动力学：与食物同服可降低瑞舒伐他汀峰浓度 20%，但对药时曲线下面积无明显影响。口服后 35 h 达到血药浓度峰值，主要分布于肝脏，大多数药物以原型经粪便排泄，少量经代谢后经粪便排出，血浆清除半衰期约19 h。8.药物相互作用：瑞舒伐他汀不经细胞色素P450（CYP）3A4酶系代谢，因此与经过该酶系代谢的药物无显著相互作用；与吉非贝齐合用，可使吉非贝齐血药浓度增加120%，不建议合用；与避孕药合用，会增加避孕药血药浓度；瑞舒伐他汀禁用于同时接受环孢素治疗的患者。（四）非诺贝特1.药品分类：调脂及抗动脉粥样硬化药。2.用药目的：用于高脂血症，尤其是高三酰甘油血症、混合型高脂血症的治疗。3.禁忌证：禁用于肝肾功能不全者、胆囊疾病史、胆石症、原发性胆汁性肝硬化、不明原因的肝功能持续异常、哺乳期妇女及儿童。4.不良反应及处理：常见腹部不适、腹泻、便秘、乏力、头痛、性欲丧失、阳萎、眩晕、失眠、肌炎、肌痛、肌无力、肌病；偶见横纹肌溶解；有使胆石增加的趋向，如发生可停药，必要时对症治疗。5.剂型和规格：片剂，0.1 g/片；胶囊，0.1 g/粒、0.2 g/粒；分散片，0.1 g/片。6.用法和用量：口服，0.1 g/次、3次/d，维持量0.1 g/次、13次/d，用餐时服。老年人如有肾功能不全需适当减少剂量。7.药物代谢动力学：口服吸收迅速，生物利用度餐后可达 80%。服药后 7 h 左右血药浓度达峰值，吸收后在肝脏、肾脏、肠道中分布多，其次在肺、心和肾上腺、睾丸、脾、皮肤内有少量分布。在肝内及肾组织内代谢，经肾脏排出。8.药物相互作用：与口服抗凝剂联用可使抗凝作用增强，应根据凝血功能检测结果调整抗凝剂的用量；与免疫抑制剂联用时应使用最小有效剂量，并监测肾功能；胆酸结合剂会与同时服用的药物结合，因此，应当至少在服用胆酸结合剂前1 h或者后46 h再服用非诺贝特，以避免阻碍非诺贝特的吸收。（五）依折麦布1.药品分类：调脂及抗动脉粥样硬化药。2.用药目的：用于调脂、稳定斑块，改善预后。ASCVD患者的二级预防。3.禁忌证：禁用于活动性肝病或不明原因的血清转氨酶持续升高的患者。4.不良反应及处理：服药过程中如有转氨酶增高达3倍正常值上限，或CK显著增高或有肌炎发生时应立即停药。5.剂型和规格：片剂，10 mg/片。6.用法和用量：（1）口服，10 mg/次、1次/d。可单独服用或与他汀类联合应用或与非诺贝特联合应用。可在一日之内任何时间服用，可空腹或与食物同时服用。（2）儿童和青少年人群（1018岁）中依折麦布的吸收和代谢与成人患者相近，不需要调整剂量。尚无10岁儿童的用药资料。（3）尚无妊娠期及哺乳期妇女的临床用药资料，慎用。（4）老年患者无需调整剂量。（5）肾功能减退时应减少剂量。7.药物代谢动力学：口服迅速吸收，食物对吸收无明显影响。服药后412 h达到血药峰浓度，血浆蛋白结合率为99.7%；主要在小肠和肝脏与葡萄糖苷酸结合，并随后由胆汁及肾脏排出，血浆清除半衰期为 22 h。给药量的 78%经粪便排出，11%经肾脏排泄。8.药物相互作用：临床前研究表明本品无诱导CYP药物代谢酶的作用。未发现依折麦布与已知的可被 CYP 1A2、2D6、2C8、2C9、3A4 或转 N乙酰酶代谢的药物之间有临床意义的药物代谢动力学相互作用。（六）卡托普利1.药品分类：ACEI。2.用药目的：用于降压，保护心血管、改善预后，ASCVD患者的二级预防。3.禁忌证：禁用于对卡托普利或其他ACEI过敏者。4.不良反应及处理：常见皮疹、心悸、味觉迟钝；少见蛋白尿、眩晕、血管性水肿、面部潮红或苍白、白细胞与粒细胞减少。5.剂型和规格：片剂，12.5 mg/片、25.0 mg/片。6.用法和用量：剂量需遵循个体化原则。口服，宜在餐前1 h服用。（1）成人：高血压，初始剂量12.5 mg/次、23次/d；按需要12周内增至50.0 mg/次、23次/d。近期大量服用利尿药，处于低钠/低血容量而血压正常或偏低者，起始剂量6.25 mg/次、3次/d，逐步增加至常用量。（2）儿童：起始剂量1次0.3 mg/kg、3次/d；必要时每824 h增加0.3 mg/kg，直至获得最低有效剂量。7.药物代谢动力学：口服吸收迅速，约15 min起效，1.01.5 h达血峰浓度，生物利用度60%，蛋白结合率30%，作用持续612 h。在肝脏内代谢为二硫化物，经肾脏排泄。约40%50%以原型排出，其余为代谢物；血浆清除半衰期4 h。胃肠中食物可使卡托普利吸收减少 30%40%，故宜在餐前 1 h服用。8.药物相互作用：与利尿药、其他扩血管药合用可能致低血压；与保钾利尿药如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利合用可引起血钾过高；与锂剂联合可使血清锂水平升高而出现毒性；在糖尿病或肾功能损害患者中，禁止卡托普利与阿利吉仑合用。（七）依那普利1.药品分类：ACEI。2.用药目的：用于降压，保护心血管、改善预后，ASCVD患者的二级预防。3.禁忌证：禁用于对依那普利或其他ACEI过敏者；双侧肾动脉狭窄；肾功能损害者慎用。4.不良反应：有头昏、头痛、嗜睡、口干、疲劳、上腹不适、恶心、心悸、胸闷、咳嗽、面红、皮疹和蛋白尿等。5.剂型和规格：片剂，2.5 mg/片、5.0 mg/片、10.0 mg/片。6.用法和用量：口服，起始剂量为 5 mg/次、1次/d，随血压反应调整至1040 mg/d，分12次服，如疗效仍不满意，可加用利尿药。肾功能损害患者可根据肌酐清除率调整剂量，3080 ml/min时，起始剂量为5.0 mg/d，30 ml/min时，起始剂量为2.5 mg/d。7.药物代谢动力学：依那普利口服约1 h达血浓度高峰，生物利用度约60%，不受胃肠道内食物影响。在肝脏内水解生成有更强抑制血管紧张素转化酶的活性二羧酸依那普利拉。依那普利拉血浓度达峰时间为 34 h，血浆清除半衰期为11 h。口服约94%以原型或依那普利拉经尿和粪便排出。8.药物相互作用：其他降压药物、解热镇痛药、利尿药、麻醉药（使用依那普利应告诉麻醉师）、抗抑 314Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?中华全科医师杂志 2021 年3 月第 20 卷第 3 期Chin J Gen Pract,March 2021,Vol.20,No.3（五）依折麦布1.药品分类：调脂及抗动脉粥样硬化药。2.用药目的：用于调脂、稳定斑块，改善预后。ASCVD患者的二级预防。3.禁忌证：禁用于活动性肝病或不明原因的血清转氨酶持续升高的患者。4.不良反应及处理：服药过程中如有转氨酶增高达3倍正常值上限，或CK显著增高或有肌炎发生时应立即停药。5.剂型和规格：片剂，10 mg/片。6.用法和用量：（1）口服，10 mg/次、1次/d。可单独服用或与他汀类联合应用或与非诺贝特联合应用。可在一日之内任何时间服用，可空腹或与食物同时服用。（2）儿童和青少年人群（1018岁）中依折麦布的吸收和代谢与成人患者相近，不需要调整剂量。尚无10岁儿童的用药资料。（3）尚无妊娠期及哺乳期妇女的临床用药资料，慎用。（4）老年患者无需调整剂量。（5）肾功能减退时应减少剂量。7.药物代谢动力学：口服迅速吸收，食物对吸收无明显影响。服药后412 h达到血药峰浓度，血浆蛋白结合率为99.7%；主要在小肠和肝脏与葡萄糖苷酸结合，并随后由胆汁及肾脏排出，血浆清除半衰期为 22 h。给药量的 78%经粪便排出，11%经肾脏排泄。8.药物相互作用：临床前研究表明本品无诱导CYP药物代谢酶的作用。未发现依折麦布与已知的可被 CYP 1A2、2D6、2C8、2C9、3A4 或转 N乙酰酶代谢的药物之间有临床意义的药物代谢动力学相互作用。（六）卡托普利1.药品分类：ACEI。2.用药目的：用于降压，保护心血管、改善预后，ASCVD患者的二级预防。3.禁忌证：禁用于对卡托普利或其他ACEI过敏者。4.不良反应及处理：常见皮疹、心悸、味觉迟钝；少见蛋白尿、眩晕、血管性水肿、面部潮红或苍白、白细胞与粒细胞减少。5.剂型和规格：片剂，12.5 mg/片、25.0 mg/片。6.用法和用量：剂量需遵循个体化原则。口服，宜在餐前1 h服用。（1）成人：高血压，初始剂量12.5 mg/次、23次/d；按需要12周内增至50.0 mg/次、23次/d。近期大量服用利尿药，处于低钠/低血容量而血压正常或偏低者，起始剂量6.25 mg/次、3次/d，逐步增加至常用量。（2）儿童：起始剂量1次0.3 mg/kg、3次/d；必要时每824 h增加0.3 mg/kg，直至获得最低有效剂量。7.药物代谢动力学：口服吸收迅速，约15 min起效，1.01.5 h达血峰浓度，生物利用度60%，蛋白结合率30%，作用持续612 h。在肝脏内代谢为二硫化物，经肾脏排泄。约40%50%以原型排出，其余为代谢物；血浆清除半衰期4 h。胃肠中食物可使卡托普利吸收减少 30%40%，故宜在餐前 1 h服用。8.药物相互作用：与利尿药、其他扩血管药合用可能致低血压；与保钾利尿药如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利合用可引起血钾过高；与锂剂联合可使血清锂水平升高而出现毒性；在糖尿病或肾功能损害患者中，禁止卡托普利与阿利吉仑合用。（七）依那普利1.药品分类：ACEI。2.用药目的：用于降压，保护心血管、改善预后，ASCVD患者的二级预防。3.禁忌证：禁用于对依那普利或其他ACEI过敏者；双侧肾动脉狭窄；肾功能损害者慎用。4.不良反应：有头昏、头痛、嗜睡、口干、疲劳、上腹不适、恶心、心悸、胸闷、咳嗽、面红、皮疹和蛋白尿等。5.剂型和规格：片剂，2.5 mg/片、5.0 mg/片、10.0 mg/片。6.用法和用量：口服，起始剂量为 5 mg/次、1次/d，随血压反应调整至1040 mg/d，分12次服，如疗效仍不满意，可加用利尿药。肾功能损害患者可根据肌酐清除率调整剂量，3080 ml/min时，起始剂量为5.0 mg/d，30 ml/min时，起始剂量为2.5 mg/d。7.药物代谢动力学：依那普利口服约1 h达血浓度高峰，生物利用度约60%，不受胃肠道内食物影响。在肝脏内水解生成有更强抑制血管紧张素转化酶的活性二羧酸依那普利拉。依那普利拉血浓度达峰时间为 34 h，血浆清除半衰期为11 h。口服约94%以原型或依那普利拉经尿和粪便排出。8.药物相互作用：其他降压药物、解热镇痛药、利尿药、麻醉药（使用依那普利应告诉麻醉师）、抗抑 315Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?中华全科医师杂志 2021 年3 月第 20 卷第 3 期Chin J Gen Pract,March 2021,Vol.20,No.3郁药、抗癌药、免疫抑制剂、肾上腺皮质类脂醇、治疗痛风的药物和治疗糖尿病药物等可影响马来酸依那普利的效应；依那普利可增强酒精作用，高盐食物可降低马来酸依那普利的疗效，应避免；糖尿病患者不应联合使用马来酸依那普利与阿利吉仑。（八）赖诺普利1.药品分类：ACEI。2.用药目的：用于降压，保护心血管、改善预后，ASCVD患者的二级预防。3.禁忌证：对本药任何成份或其他ACEI过敏、曾使用ACEI治疗而引起血管性水肿以及遗传性或特发性血管性水肿患者禁用。4.不良反应及处理：偶见头晕、头痛、咳嗽、恶心、腹泻、心悸、胸闷、乏力、低血压或体位性低血压、皮疹、血管神经性水肿、血钾升高等，罕见血尿素氮或肌酐升高，约5%患者因不良反应而需停药。5.剂型和规格：片剂，5 mg/片、10 mg/片；胶囊，5 mg/粒、10 mg/粒。6.用法和用量：在急性心肌梗死症状发生24 h内应用。首剂给予5 mg口服，24 h后及18 h后再分别给予5 mg、10 mg口服，随后10 mg/d。低收缩压的患者 收缩压120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或梗死后 3 d 内的患者应给予较低剂量，2.5 mg口服。7.药物代谢动力学：口服 7 h 达血浆浓度峰值。但急性心肌梗死患者有轻微延迟。经肾排泄，血浆清除半衰期12.6 h，肾功能受损时清除率下降。赖诺普利以原形经尿排出。食物不影响其吸收。8.药物相互作用：与其他降压药有协同降压作用，但一般不与 受体阻滞剂及保钾药合用。与吲哚美辛联用，减弱降压效果；同时存在高血钾危险因素，如肾机能不全、糖尿病，应慎用；与保钾性利尿剂如螺内酯、氨苯碟啶和氨氯吡脒，钾增补剂或钾盐代用品联用，应监测血钾；与排钾性利尿剂合用，利尿剂引起的低钾血症会有所改善。（九）缬沙坦1.药品分类：ARB。2.用药目的：用于降压，保护心血管、改善预后，ASCVD患者的二级预防。3.禁忌证：禁用于对缬沙坦或所含任何赋形剂过敏者。4.不良反应：头痛、头晕、咳嗽、腹泻、恶心、腹痛、乏力等，也可发生中性粒细胞减少症。偶有肝功能指标升高。5.剂型和规格：胶囊，80 mg/粒。6.用法和用量：口服，80 mg/次或 160 mg/次、1次/d，可以在进餐时或空腹服用。建议每天同一时间用药（如早晨）。一般用药2周内达确切降压效果，4周达最大疗效。如降压效果不满意，可加用利尿剂。7.药物代谢动力学：口服吸收迅速，2 h血药浓度达峰值，生物利用度为25%，可在进餐时或空腹服用。稳态分布容积约为17 L，与血浆蛋白结合率为95%。大部分不会发生生物转化，只有约20%的缬沙坦转化为代谢物。血浆清除半衰期为59 h。以原形经胆道（70%）及肾脏（30%）排出。8.药物相互作用：与保钾利尿剂、钾制剂或含钾的盐代用品合用时，可导致血钾浓度升高；与氢氯噻嗪合用可增加降压效果。（十）美托洛尔1.药品分类：受体阻滞剂。2.用药目的：用于控制心室率，ASCVD患者的二级预防。3.禁忌证：禁用于心原性休克患者；病态窦房结综合征；二、三度房室传导阻滞；不稳定的、失代偿性心力衰竭患者（肺水肿、低灌注或低血压）；有症状的心动过缓或低血压；心率0.24 s或收缩压100 mmHg 的怀疑急性心肌梗死的患者；伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者；对美托洛尔或其他受体阻滞剂过敏者。4.不良反应及处理：常见不良反应为心动过缓、心脏传导阻滞、心力衰竭、低血压、皮肤瘙痒、皮疹、胃肠道反应、头晕、乏力、抑郁等。一般不需要特殊处理。5.剂型和规格：片剂，25 mg/片、50 mg/片；缓释片，24.75 mg/片、47.50 mg/片、95.00 mg/片；注射剂，2 ml 2 mg、5 ml 5 mg。6.用法和用量：口服，2550 mg/次、23 次/d，一 日 剂 量 400 mg；缓 释 剂 治 疗 高 血 压 47.595.0 mg，治疗心绞痛 95190 mg、1 次/d。静脉注射首剂 2.5 mg，5 mg，以12 mg/min的速度注射，根据需要5 min后重复注射，总量15 mg。7.药物代谢动力学：生物利用度为40%50%。在服药后 12 h达到最大的受体阻滞作用。1次/d口服 100 mg 后，对心率的作用在 12 h 后仍显著。美托洛尔主要在肝脏由CYP2D6代谢，血浆清除半衰期为35 h。约5%的美托洛尔以原形由肾排泄，其余均被代谢。8.药物相互作用：应避免与巴比妥类药物、普罗帕酮、维拉帕米合用；当与下列药物合用时可能需要调整剂量：胺碘酮、类抗心律失常药物、非甾体类抗炎/抗风湿药（NSAID）、苯海拉明、地尔硫、肾上腺素、苯丙醇胺、奎尼丁、可乐定；应严密监控同时接受其他受体阻滞剂（如滴眼液）或单胺氧化酶（MAO）抑制剂治疗的患者，在接受受体阻滞剂治疗的患者，吸入麻醉会增加心脏抑制作用，接受受体阻滞剂治疗的患者应重新调整口服降糖药的剂量；若与西咪替丁或肼屈嗪合用，美托洛尔的血浆浓度会增加。（十一）比索洛尔1.药品分类：受体阻滞剂。2.用药目的：用于控制心室率，ASCVD患者的二级预防。3.禁忌证：禁用于急性心力衰竭或处于心力衰竭失代偿期需用静注正性肌力药物治疗的患者；心原性休克；二度或三度房室传导阻滞；病态窦房结综合征患；窦房阻滞；引起症状的心动过缓或低血压；严重支气管哮喘；严重的外周动脉闭塞疾病和雷诺综合征；未经治疗的嗜铬细胞瘤；代谢性酸中毒；对比索洛尔过敏者。4.不良反应：可见轻度乏力、胸闷、头晕、心动过缓、嗜睡、心悸、头痛、下肢水肿、腹泻、便秘、恶心、腹痛、红斑、瘙痒、血压明显下降、脉搏缓慢或房室传导阻滞、麻刺感或四肢冰凉、肌肉无力、肌肉痛性痉挛，对伴有糖尿病的年老患者，其糖耐量可能降低，并掩盖低血糖表现。5.剂型和规格：片剂、胶囊，2.5 mg/片或粒、5.0 mg/片或粒。6.用法和用量：口服，通常 5 mg/次、1次/d，按需要调整剂量，最多一日不超过10 mg。7.药物代谢动力学：在胃肠道几乎完全被吸收，肝脏首过效应很小，生物利用度高达90%。血浆蛋白结合率约为 30%，血浆清除半衰期为 1012 h，在血浆中可维持24 h。可通过肝肾双途径代谢、清除。8.药物相互作用：类抗心律不齐药物（如丙吡胺、奎尼丁）可能增加比索洛尔对房室传导和心脏收缩力的抑制作用；钙通道阻滞剂如维拉帕米和地尔硫与比索洛尔合用时，对收缩力、房室传导和血压产生负面影响；与洋地黄、可乐定联用可降低心率，延迟房室传导；与可乐定联用时，为减少“反跳性高血压”的风险，需在比索洛尔停用几天之后才能停用可乐定；单胺氧化酶抑制剂可增强比索洛尔的抗高血压效应，也有增加高血压危险的可能；增加降血糖药的作用，同时可能掩盖低血糖症状，应监测血糖。（十二）卡维地洛1.药品分类：受体阻滞剂。2.用药目的：用于控制心室率，ASCVD患者的二级预防。3.禁忌证：禁用于纽约心脏病协会分级为级的失代偿性心力衰竭，需使用静脉正性肌力药物的患者；哮喘；伴有支气管痉挛的慢性阻塞性肺疾病；肝功能异常；二、三度房室传导阻滞；严重心动过缓（心率50 次/min）；病态窦房结综合症（包括窦房阻滞）；心原性休克；严重低血压（收缩压85 mmHg）；对卡维地洛任何成分过敏者。4.不良反应及处理：除常见受体阻滞剂的不良反应，还可引起肝功能异常，停药后可逆转；心力衰竭有弥散性血管疾病的患者可发生急性肾衰竭和肾功能异常。5.剂型和规格：片剂，6.25 mg/片、12.50 mg/片、25.00 mg/片。6.用法和用量：口服。（1）原 发 性 高 血 压：推 荐 开 始 2 d 剂 量 为12.5 mg/次、1次/d，以后 25 mg/次、1次/d，如病情需要可在2周后将剂量增加到最大推荐用量 50 mg/次、1次/d或分 2 次服用。（2）有症状的心力衰竭：推荐开始 2 周剂量3.125 mg/次、2次/d，若耐受好，可间隔至少2周后将剂量增加1次，到 6.25 mg/次、2次/d，然后12.5 mg/次、2次/d，再到 25 mg/次、2次/d。剂量必须增加到患者能耐受的最高限度。（3）老年人：用初始剂量12.5 mg/次、1次/d。若效果不好，可在间隔至少2周后将剂量增加到推荐最大用量50 mg/次、1次/d或分次服用。7.药物代谢动力学：口服后很快被吸收，约1 h可达到最大血清浓度，首过效应明显，绝对生物利用度约为25%。具有高度脂溶性，血浆蛋白结合率为98%99%，分布容积约为 2 L/kg，肝硬化患者分布容积增加。血浆清除半衰期约 610 h，消除主要通过胆道，由粪便排出，少部分以代谢产物形式经肾脏排出。8.药物相互作用：可增强其他抗高血压药或能 316Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?中华全科医师杂志 2021 年3 月第 20 卷第 3 期Chin J Gen Pract,March 2021,Vol.20,No.3其余均被代谢。8.药物相互作用：应避免与巴比妥类药物、普罗帕酮、维拉帕米合用；当与下列药物合用时可能需要调整剂量：胺碘酮、类抗心律失常药物、非甾体类抗炎/抗风湿药（NSAID）、苯海拉明、地尔硫、肾上腺素、苯丙醇胺、奎尼丁、可乐定；应严密监控同时接受其他受体阻滞剂（如滴眼液）或单胺氧化酶（MAO）抑制剂治疗的患者，在接受受体阻滞剂治疗的患者，吸入麻醉会增加心脏抑制作用，接受受体阻滞剂治疗的患者应重新调整口服降糖药的剂量；若与西咪替丁或肼屈嗪合用，美托洛尔的血浆浓度会增加。（十一）比索洛尔1.药品分类：受体阻滞剂。2.用药目的：用于控制心室率，ASCVD患者的二级预防。3.禁忌证：禁用于急性心力衰竭或处于心力衰竭失代偿期需用静注正性肌力药物治疗的患者；心原性休克；二度或三度房室传导阻滞；病态窦房结综合征患；窦房阻滞；引起症状的心动过缓或低血压；严重支气管哮喘；严重的外周动脉闭塞疾病和雷诺综合征；未经治疗的嗜铬细胞瘤；代