冠心病心脏康复基层指南（2020年）.pdf

中华全科医师杂志 2021 年2 月第 20 卷第 2 期Chin J Gen Pract,February 2021,Vol.20,No.2冠心病心脏康复基层指南（2020年）中华医学会中华医学会杂志社中华医学会全科医学分会中华医学会心血管病学分会预防学组中华医学会心血管病学分会康复学组中华医学会 中华全科医师杂志 编辑委员会心血管系统疾病基层诊疗指南编写专家组通信作者：胡大一，北京大学人民医院心血管病研究所 100044，Email：dayi.huchinaheart.org【关键词】指南；冠状动脉疾病；康复Guideline for primary care of cardiac rehabilitation of coronary artery disease(2020)Chinese Medical Association,Chinese Medical Journals Publishing House,Chinese Society of GeneralPractice,Prevention Committee of Chinese Society of Cardiology,Cardiac Rehabilitation Committee ofChinese Society of Cardiology,Editorial Board of Chinese Journal of General Practitioners of ChineseMedical Association,Expert Group of Guidelines for Primary Care of Cardiovascular DiseaseCorresponding author:Hu Dayi,Institute of Cardiovascular Disease,Peking University PeoplesHospital,Beijing 100044,China,Email:dayi.huchinaheart.org一、概述心脏康复应用与发展60多年来，大量临床研究支持心脏病患者从心脏康复治疗中获益。首先，心脏康复能降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和再住院率，使急性心肌梗死患者1年内猝死风险降低 45%12；降低心肌梗死后患者全因死亡率8%37%，降低心血管病死率7%38%34；其次，稳定性心绞痛、冠状动脉旁路移植术（CABG）5、经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）6、心脏瓣膜置换或修复术后以及心脏移植术后患者711均可从心脏康复运动训练程序中获益，并降低各种原因导致的慢性心力衰竭再住院率和病死率1213。还有研究证据显示，心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程1417，改善生命质量，减少再住院率，降低医疗费用。因此，对心血管病患者进行心脏康复非常必要。随着互联网远程医疗的应用，研究发现家庭心脏康复与在医院进行心脏康复具有同等的心血管获益，可作为医院心脏康复治疗模式的重要补充或替代18。（一）定义心脏康复是指应用药物、运动、营养、精神心理及行为干预戒烟限酒五大处方综合性医疗措施，使心血管病患者获得正常或者接近正常的生活状态，降低再发心血管事件和猝死风险，尽早恢复体力和回归社会19。心脏康复融合了心血管医学、运动医学、营养医学、心身医学和行为医学等多学科交叉领域，为心血管病患者在急性期、恢复期、维持期以及整个生命过程中提供生物心理社会综合医疗干预和风险控制，涵盖心血管事件发生前预防和发生后治疗与康复，是心血管疾病全程管理和全生命周期健康服务的重要组成部分。心脏康复的具体内容包括：1.心血管综合评估：包括对疾病状态、心血管危险因素、生活方式、社会心理因素和运动风险的综合评价，是实施心脏康复的前提和基础。2.二级预防循证用药：遵循心血管指南，使用有证据的药物。3.健康生活方式医学干预：改变不健康生活方基层常见疾病诊疗指南DOI：10.3760/114798-20201124-01187收稿日期 2020-11-24本文编辑 白雪佳刘岚引用本文：中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.冠心病心脏康复基层指南（2020年）J.中华全科医师杂志,2021,20(2):150-165.DOI:10.3760/114798-20201124-01187.150Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?中华全科医师杂志 2021 年2 月第 20 卷第 2 期Chin J Gen Pract,February 2021,Vol.20,No.2式，适度运动、戒烟、限酒、合理饮食，促进危险因素控制达标；促进动脉粥样硬化斑块稳定和侧支循环形成。4.管理社会心理因素：落实双心医学模式，关注精神心理状态和睡眠质量，提高生命质量，促进患者回归社会20。（二）分期2013年 中国冠心病康复与二级预防中国专家共识21将冠心病康复分为3期：院内康复期（期）、院外早期康复或门诊康复期（期）和社区/家庭长期康复期（期）。每期康复都要遵循安全性原则，循序渐进达到预期康复目标，实现运动能力逐渐恢复，满足日常生活能力和恢复社会职业活动。目前我国冠心病患者住院时间在3 d左右，急性心肌梗死患者住院时间控制在平均7 d左右，期康复时间有限，主要目的是减少心肌梗死急性期并发症和健康教育；期康复为冠心病康复的核心阶段，既是期康复的延续，也是期康复的基础；期康复是维持患者、期的康复效果，在社区和家庭持续康复。见表1。二、心血管综合评估制定心脏康复处方前首先需要对患者进行心血管综合评估。心血管综合评估是患者危险分层的重要依据，是制定个体化心脏康复处方的数据基础，是运动风险控制和心脏康复质量控制的关键措施。心血管综合评估按照康复接触时间分为初始评估、康复治疗30 d、60 d和90 d评估，此后每3个月进行再评估，1 年后每 12 个月进行心血管综合评估。基层医院应建立多学科心脏康复团队，至少包括心脏康复医生和护士，运动治疗师、心理师和营养师可兼职，心脏康复医生组织团队成员完成每一次评估，护士负责患者心脏康复档案建设与管理，记录历次心血管综合评估结果和运动训练过程，由心脏康复医生完成对整个评估的报告解读。（一）临床资料评估通过问诊、体格检查、生化检验、超声心动图、心电图、X线胸片、生命质量量表测评等评估工具，收集患者临床资料，了解患者日常运动习惯及是否有限制运动的因素，掌握患者全身功能状态，包括心血管疾病治疗和精神心理（包括睡眠）情况。（二）危险因素评估心血管疾病危险因素，包括高血压、高血脂、高血糖、吸烟、肥胖等。1.肥胖评估：测量患者的身高、体重、腹围，计算 BMI，了解患者是否存在超重（BMI 24.027.9kg/m2）或肥胖（BMI28 kg/m2），是否有腹型肥胖（腰围：男90 cm，女85 cm）。2.血糖评估：问诊患者是否患有糖尿病，对确诊糖尿病者了解血糖控制以及并发症情况，检测空表1冠心病心脏康复分期及相关内容分期期康复期康复期康复内容冠心病患者住院时运动治疗，包括综合评估、指导戒烟、运动训练、日常活动指导和健康教育。重点进行日常活动指导和床边运动训练，出院时进行心肺运动试验或 6 min步行试验等测试，指导制定运动处方，建议出院后运动康复和注意事项冠心病患者出院后即刻12个月内，此阶段是期康复的延续，包括病情评估、健康教育、综合落实五大处方、日常活动指导和心理支持，重点进行药物依从性监测和心电血压监护下的中等强度有氧运动训练，每次 运 动 持 续 3060 min，每 周 35次，推荐完成36次运动康复，至少不低于25次冠心病患者出院 12 个月后进行的长期社区或家庭康复。此阶段是期康复的延续，为患者制定个性化家庭运动训练计划，基于互联网结合人工智能的家庭心脏康复方案是主要形式目标缩短住院时间，促进日常生活及运动能力恢复，增加患者自信心，减少心理痛苦，减少再住院：避免卧床带来运动耐量减退、血栓栓塞性并发症患者恢复日常活动能力，纠正不良生活习惯，坚持以运动治疗为核心主动控制心血管危险因素，优化二级预防用药，恢复正常社会生活和工作。教会患者自我管理技能，避免再发心血管事件，减少再心梗住院，降低病死率让患者主动地控制危险因素，长期坚持运动治疗习惯，最大限度地提高患者的生命质量，有自信、有能力地参与社会生活和工作适宜人群急性心肌梗死、急性心力衰竭、冠 状 动 脉 PCI 手 术、CABG、心脏瓣膜手术、先心病外科手术住院的患者等AMI和/或ACS恢复期、稳定性心 绞 痛、PCI 或 CABG 后12个月内的患者，建议出院后尽早制定康复计划所有出院后12个月或完成期心脏康复的冠心病患者备注期院内康复要在医学监护下运动训练期康复方案可以 多 样 化，可以 住 院、门 诊和在家庭通过远程指导完成期康复方案主要在社区和家庭基于远程医疗指导完成注：PCI 经皮冠状动脉介入治疗术;CABG 冠状动脉旁路移植术;AMI急性心肌梗死;ACS 急性冠状动脉综合征 151Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?中华全科医师杂志 2021 年2 月第 20 卷第 2 期Chin J Gen Pract,February 2021,Vol.20,No.2腹血糖水平和糖化血红蛋白、尿微量白蛋白及24 h尿蛋白、眼底情况等；对于无糖尿病患者，应进行糖耐量试验和检测糖化血红蛋白，评估患者是否存在糖耐量异常。3.高血压评估：问诊高血压病史，应用标准血压计测量坐位、站立位1 min和3 min双上肢血压；明确诊断高血压的患者，检测患者诊所血压和家庭自测血压，必要时采用24 h动态血压评估高血压治疗是否达标，评估合并危险因素和有无靶器官损害。4.血脂评估：患者应每年检测空腹血脂四项1次，根据危险分层确定血脂达标值（高危：LDLC2.6 mmol/L，极高危：LDLC1.8 mmol/L），用于评价患者的血脂状态和调脂治疗效果。5.吸烟评估22：通过问诊了解患者是否吸烟，吸烟支数和年数，了解戒烟意愿，通过 FTND烟草依赖度量表 评价患者的烟草依赖程度，对不吸烟者需了解是否有二手烟接触史。对已戒烟患者了解戒烟时间，是否有复吸经历，对戒烟半年内的患者评估是否有戒断症状以及复吸的风险。6.日常体力活动评估：日常体力活动和运动耐力评估通常采用体力活动问卷2324。美 国 退 伍 军 人 特 定 活 动 问 卷（VeteransSpecific Activity Questionnaire，VSAQ）可以估算患者的耐受运动量水平（表2），VSAQ问卷结合患者年龄可预测受试者最大运动耐量 最大代谢当量=4.7+0.97VSAQ 分 数-0.06 年 龄（相 关 系 数r=0.64）。Duke 活动状态指数问卷（Duke Activity StatusIndex，DASI）是常用的运动能力评估方法，适合于老年患者预测最大运动量和最大摄氧量（表 3）。可按照患者体力活动问卷评估结果，结合自感劳累程度分级（rating perceived exertion，RPE）评分制定运动处方2526。（三）营养状态目前没有统一的营养膳食结构测评量表，可使用食物频率问卷或脂肪餐问卷，也可通过记录膳食日记，了解患者每日蔬菜、水果用量、肉类、蛋白、油盐的用量、饮酒量以及家庭饮食习惯、外出就餐次数、改变饮食习惯的意愿，结合患者的运动习惯、压力状态、营养状态提供膳食指导。（四）精神心理通过问诊了解患者心血管疾病症状、情绪变化和睡眠情况，初步识别患者是否存在精神心理障碍，进一步使用心理筛查自评量表进行筛查，推荐采用 患者健康问卷9项（PHQ9）广泛焦虑问卷表2美国退伍军人特定活动问卷（VSAQ）序号12345678910111213活动进餐，穿衣，伏案工作洗澡，购物，烹饪，步行8步平地步行12个街区，携带杂货，扫地吸尘庭院除草，打扫，刷油漆，种植种子，轻木工快速步行，交谊舞，洗车打高尔夫自己携带用具，重型木工，割草机修理草坪步行爬山，重体力工作如挖掘，铲土，搬运25 kg物体搬重家具，快速爬楼梯，慢跑，搬杂物上楼中速骑车，锯木头，慢速跳绳快速游泳，跑步9.5 km/h，快速步行爬山，骑车上山负重爬楼梯2层，快速骑车持续快跑，1 km/5 min（12 km/h）任何竞争赛动，包括间歇短跑，划船比赛，自行车比赛对应的代谢当量（METs）12345678910111213注：让受试者选择问卷中能够完成的最大运动项目，其对应的代谢当量（METs）则为VSAQ分数，再通过模型计算受试者最大运动耐量，即最大代谢当量=4.7+0.97VSAQ分数-0.06年龄表3Duke活动状态指数问卷（DASI）序号123456789101112内容照顾好自己（例如吃饭，穿衣，洗澡，上厕所）室内步行在平地上步行12个街区爬上一段楼梯或走上一座小山跑一小段路做轻度家务（例如除尘，洗碗）做中等强度的家务（例如吸尘，清扫地板，携带杂货）做繁重的家务（例如擦洗地板，举起或搬运重型家具）做庭院劳动（例如耙树叶，除草，推动割草机）有性关系参加适度的娱乐活动（例如高尔夫，保龄球，跳舞，双打网球，投掷棒球或橄榄球）参加剧烈运动（例如游泳，单打网球，足球，篮球，滑雪）得分（分）是+2.75+1.75+2.75+5.50+8.00+2.70+3.50+8.00+4.50+5.25+6.00+7.50否000000000000注：让受试者回答问卷中所有问题，回答“是”得对应项目的分数，回答“否”得0分，所有项目分数累加得出DASI分数，再通过模型计算出受试者峰值摄氧量（peakVO2），即peakVO2（ml/kg）=0.43DASI分数+9.6 152Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?中华全科医师杂志 2021 年2 月第 20 卷第 2 期Chin J Gen Pract,February 2021,Vol.20,No.27项（GAD7）联合 躯体化症状自评量表 或 患者健康问卷15项（PHQ15）27。脑功能自律神经测定仪和心理量表分析软件提供客观的数据和报告，可作为补充工具。评估结果提示为重度焦虑抑郁的患者，需请精神专科会诊；评估结果为轻度或中度的患者，可给予个体化的健康教育和药物治疗。（五）睡眠评估通过问诊了解患者对自身睡眠质量的评价；采用匹兹堡睡眠质量评定量表28客观评价患者的睡眠质量；对高度怀疑有睡眠呼吸暂停的患者采用多导睡眠监测仪或便携式睡眠呼吸暂停测定仪了解患者夜间缺氧程度、睡眠呼吸暂停时间及次数。中度和重度睡眠呼吸暂停低通气综合征的患者需积极治疗。（六）运动能力评估运动能力评估是心脏康复的重要内容，为制定个性化运动处方提供数据支持，也为运动风险提供安全底线。由于心血管病患者存在运动风险，基层医院可根据综合风险评估后进行危险分层。常用的有氧运动耐力评估方法有心电图运动负荷试验、心肺运动试验、6 min步行试验等。抗阻运动常用能够完成一次最大抗阻运动（能够1次举起的最大重量）来评价其运动能力。基层医院心脏康复主诊医师要掌握运动负荷试验适应证、禁忌证、终止运动的指征及常用参数的临床意义，掌握运动风险的控制指标和有氧运动处方制定方法，掌握6 min步行试验的适用人群和规范操作过程，准确解读6 min步行试验结果及处方制定方法。心肺运动试验指标可作为了解知识。基层医院心脏康复运动能力评估流程见图1。1.心电图运动负荷试验：心电图运动负荷试验指在患者逐渐增加运动量的同时观察患者心电图变化和症状，对已知或怀疑患有冠心病患者进行临床辅助诊断、运动能力和疗效评估的方法，其方法简便、费用低廉、无创伤和相对安全，适宜在基层医院应用。按照其应用目的不同可分为低强度运动试验、亚极量运动试验和症状限制性运动试验，临床医生应根据患者的危险分层、心功能情况、运动能力和应用目的不同而选择不同的运动类型。见表4。现代常用的心电图运动负荷试验有运动平板仪和功率自行车两种设备类型，运动平板仪常采用Bruce和改良Bruce等分级递增方案，功率自行车采用以1025 W/min的功率连续递增方案，在运动过程中需监测患者心电图、血压、血氧饱和度和症状等，通过RPE观察患者的劳累程度。心电图运动负荷试验应由主治医师和护士共同完成。在试验前，医生应严格按照适应证和禁忌证28筛选患者（表5），按照不同的运动类型选择终止指征，在试验中医生和护士需严密观察患者反应，及时预防和阻止意外事件发生，一旦发生不良反应，应立即终止试验。转诊基层医院及社区卫生服中心就诊患者综合心血管评估危险分层+活动问卷低危运动强度7 METs高危运动强度24 METs中危运动强度56 METs心电运动试验心肺运动试验6 min步行试验上级医院评估运动能力无需监护的运动处方医学监护下的运动处方医学监护下的运动处方转诊注：METs 代谢当量；虚线框表示在基层医院或社区卫生服务中心进行图1基层医院及社区卫生服务中心患者心脏康复运动能力评估流程 153Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?中华全科医师杂志 2021 年2 月第 20 卷第 2 期Chin J Gen Pract,February 2021,Vol.20,No.2心电图运动负荷试验过程可动态提供心率、血压、心律失常和运动强度等参数（表6），最终测试报告提供运动耐力、运动时血压的变化、有无心肌缺血、运动是否诱发或加重心律失常，为心脏康复有氧运动训练提供运动处方制定依据，评估心脏康复疗效和判断预后。2.心肺运动试验：心肺运动试验是在心电图运动负荷基础上测定运动时摄氧量（VO2）和二氧化碳排出量（VCO2）等多个气体代谢参数，综合分析气体代谢和血液动力学等指标，评估心肺功能储备以及全身器官系统之间相互协调的功能状态，可更准确评估个体的心肺储备功能和进行危险分层。心肺运动试验的适应证、禁忌证和终止运动的指征与心电图运动负荷试验基本相同，可参考心电图运动负荷试验相关部分。心肺运动试验在心脏康复中常用的参数见表7。基层医生可了解常用参数正常值和生理学意义。3.6 min 步行试验：6 min 步行试验主要记录6 min步行距离、心率、血压、血氧和症状等，用于评价中、重度心肺疾病患者的运动耐力和心肺功能状态。6 min 步行试验规范操作与注意事项见表 8。多项临床研究表明6 min步行距离可作为重度心肺功能不全患者生存率的预测指标29。4.RPE：RPE是利用运动中的自我劳累感觉判断运动强度，又叫做Borg评分，在620级中每个数量级各有不同的运动感受特征（图2）。有研究报道RPE与心率和耗氧量具有高度相关性。各数量级乘以10与达到该强度的靶心率基本一致（除外应用影响心率药物）。年轻患者运动训练时RPE分级应在1215之间，中老年人应达到1113。确定合理运动强度的方法应将靶心率和RPE评估两种方法相结合。首先在适宜靶心率范围运动训练，同时结合在运动中RPE评分，重视患者运动中的感受，可有效控制运动风险，增加运动治疗的安全性。5.肌力和肌肉耐力评估：肌力和肌肉耐力是运动训练的基础条件，掌握患者肌力和肌肉耐力水平，对提高患者的运动能力和心肺功能储备十分重要。肌力和肌肉耐力评估有器械评估和徒手评估，在基层医院常采用徒手肌力和肌肉耐力评估，不受设备和场地限制，简便易行。肌力、肌肉耐力、平衡表4不同类型的心电图运动负荷试验比较类型低强度运动试验亚极量运动试验症状限制运动试验适宜人群适用于急性心肌梗死后1周或心功能C期的患者适用于无症状心肌缺血患者或健康人适用于急性心肌梗死后2周以上、纽约心脏病协 会（NYHA）心 功 能、级的其他心血管病患者应用目的高危患者评估运动耐量，指导运动处方指定辅助诊断心肌缺血，低危患者评估运动耐量和疗效，指导运动处方制定评估患者运动耐量和疗效，确定运动风险上限，指导运动处方制定终止指征运动心率10 mmHg是危险信号注：METs 代谢当量；1 mmHg=0.133 kPa表5心电图运动试验的禁忌证和终止指征类型绝对禁忌证相对禁忌证终止指征内容急性心肌梗死和不稳定性心绞痛48 h内未控制的严重心律失常急性感染性心内膜炎有症状的重度主动脉瓣狭窄失代偿心力衰竭急性肺栓塞或深静脉血栓急性心肌炎或心包炎急性主动脉夹层身体残疾已知冠状动脉左主干闭塞中到重度主动脉瓣狭窄严重的心律失常高度或完全房室传导阻滞肥厚性梗阻型心肌病近期卒中或短暂脑缺血发作精神异常不能配合血压200/110 mmHg未校正的临床情况无病理性Q波导联ST段抬高1.0 mV随运动负荷增加收缩压下降10 mmHgST段压低1.0 mV并伴有胸闷症状中至重度心绞痛中枢神经系统症状（如头晕、晕厥前兆和共济失调）周围血管灌注不足症状（紫绀或苍白）持续室性心动过速或其他严重心律失常，包括二或三度房室传导阻滞新发的束支传导阻滞无法与室性心动过速鉴别患者要求停止运动注：对有预激综合征或左束支传导阻滞的患者，运动心电图无法提供有临床意义的信息，这些患者应选择运动核素检查；1 mmHg=0.133 kPa 154Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?中华全科医师杂志 2021 年2 月第 20 卷第 2 期Chin J Gen Pract,February 2021,Vol.20,No.2和柔韧性的常见徒手评估方法见表9。三、危险分层危险分层是心血管综合评估的重要目标之一，根据患者心血管综合评估和运动能力，对患者进行危险分层，按照危险分层推荐患者实施心脏康复的医院级别，推荐合适且安全的运动强度，确定患者在运动训练中是否需医学监护。中国冠心病二级预防与康复专家共识 指出冠心病患者运动危险分层应分为低、中和高危3个等级21，见表10。高危患者要转诊到三级医院进行心脏康复评表86 min步行试验操作规范与注意事项步骤准备规范操作结果评估方法患者准备：穿着舒适的鞋；可携带其日常步行辅助工具（如手杖）；患者知晓试验过程和目的医生准备：计时器、计数器、记录表、椅子和标记折返点的标记物，监测用脉氧仪、12导便携式心电监护和血压监护，还要准备好硝酸甘油、氧气、血压计和除颤器等急救设备1.患者在起点处坐椅子休息，核查有无禁忌证，测量脉搏、血压和血氧饱和度，Borg 评分等，填写记录表，设定秒表计时6 min。2.开始步行和计时，用规范的语言告知和鼓励患者：1 min后：“您做得很好，还有5 min。”2 min后：“再接再厉，您还有4 min。”3 min后：“很好，已经一半了。”4 min后：“加油，您只剩2 min了。”5 min后：“很好，再走1 min就结束。”3.记录数据：步行距离，运动最大心率，恢复期 1 min心率下降，运动血压，血氧饱和度，心电图 STT 变化，心律失常，Borg评分，发生的事件1级：450 m以上为心肺功能良好注意事项告知患者要尽全力步行而不是跑步；感到精疲力竭时可放慢速度或停下休息，恢复后应继续步行，患者日常服用药物不能停用；清晨或午后测试前可少许进食；试验开始前2 h内避免剧烈活动。试验开始前患者在起点处休息10 min1.测试前不应进行“热身”运动；2.测试时操作者注意力要集中，不要和他人交谈；3.全程12导心电监护监测、血压监测和指脉氧饱和度监测；4.应在每天的同一时间点测试，减少差异；5.出现以下情况中止试验：血氧饱和度80%，胸痛，不能耐受的喘憋，步态不稳，大汗，面色苍白；6.测试结束，患者休息5 min返回病房级别越低心肺功能越差。达到3级与4级者，心肺功能接近或已达到正常。步行距离210 mmHg，女190 mmHg；舒张压运动中升高血压反应不足：收缩压升高2 mm，持续1 min；或胸前导联ST段水平或下斜型压低1 mm，持续2 min和/或运动中出现胸痛症状；运动后恢复期 ST段压低1 mm，持续 2 min以上备注高血压患者常在运动中血压反应过度判断运动试验结论：阴性、阳性或可疑阳性注：METs 代谢当量；1 mmHg=0.133 kPa表7心肺运动试验常用参数测量参数最大摄氧量（VO2max）无氧阈（AT）二氧化碳排出量（VCO2）呼吸交换率（RER）VE/VCO2斜率每搏氧耗量（O2pulse）定义指最大运动时获得的最高 O2摄入，常用峰值摄氧量来代替指机体有氧代谢的运动强度上限值指呼气中CO2排出量VCO2/VO2的比值指 VE/VCO2的比值，在无氧阈值时，斜率与生理性死腔相关是VO2与心率的比值，代表心脏每次射血的供氧能力参考值受年龄和性别影响，参考值为预测值的85%以上AT是可预测VO2max的50%60%运动时每分通气量（VE）和 VCO2紧密相关峰值RER1.10，代表非常努力的运动正常参考值40提示预后不良低强度运动时氧脉搏快速增加，随运动强度逐步增加，氧脉搏增加缓慢接近上限值，8.511.0 mlmin-1w-1意义表示患者的心肺功能储备和外周组织摄氧能力在 AT 以下的运动持续维持有氧代谢，制定运动处方受到心搏量、血液 CO2携带能力、CO2在组织之间的交换等因素影响表示运动费力程度的判断指标提示心血管肺的通气和灌注之间的匹配随着运动强度增加，每搏氧耗量曲线低平或不变化，反映心搏量降低和或骨骼肌氧摄取受限 155Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?中华全科医师杂志 2021 年2 月第 20 卷第 2 期Chin J Gen Pract,February 2021,Vol.20,No.2估与运动训练，并需在严密的医学监护（包括血压、血氧、心电、呼吸和症状等）下进行运动康复训练。中危或低危患者可在基层医院或社区接受心脏康复评估与运动治疗，部分中危患者需在严密医学监护下进行运动康复训练，经过运动康复训练一段时间后，患者可进一步通过远程医学指导下在家庭进行运动康复训练，让患者在日常生活中建立运动康复习惯，促进心血管病危险因素控制。四、心脏康复运动处方（一）期住院期心脏康复指急性心肌梗死急性期患者在住院时实施的心脏康复，包括病情评估、患者健康教育、日常活动指导、心理支持和出院运动评估指导。主要康复目的为促进患者早期离床，避免卧床带来的不利影响。患者首次康复训练指征为：1.过去8 h内病情稳定，包括：没有新的或再发胸痛；无肌钙蛋白水平进一步升高；没有出现新的心力衰竭失代偿征兆（静息时呼吸困难伴湿啰音）；没有新的恶性心律失常或心电图动态改变。2.基础生命体征正常，包括：静息心率50100 次/min；静息血压 90150/60100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；血氧饱和度95%。如果患者病情稳定，满足相应的临床指征，以安全优先为原则，可在床边开展日常生活能力恢复的运动训练。急性心肌梗死患者期康复的适应证、禁忌证和康复程序见表11和表12。急性心肌梗死患者出院指导包括二级预防用药指导、危险因素控制目标值、定期随访计划、出院后日常活动指导以及注意事项。在保证患者安全的前提下，建议患者在出院前进行运动风险评估，提供个性化运动处方，尽早开始门诊心脏康复程序，指导患者出院后日常活动。建议患者出院后首次运动风险评估应尽早完成。见表13。表10冠心病患者运动危险分层危险分层低危中危高危运动或恢复期症状及心电图改变运动中或恢复期无症状及心电图缺血改变中度运动或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变低水平运动或恢复期出现心绞痛症状或心电图缺血改变心律失常无休息或运动引起心律失常休息或运动时未引起复杂室性心律失常休息或运动时出现复杂室性心律失常再血管化后并发症AMI溶栓或PCI/CABG后血管再通，无合并症AMI 溶栓或 PCI/CABG 后无心原性休克或心力衰竭AMI 溶栓或 PCI/CABG 后有心原性休克或心力衰竭心理障碍无心理障碍，如焦虑和抑郁无严重心理障碍，如焦虑和抑郁有严重心理障碍，如焦虑和抑郁LVEF50%40%50%7 METs57 METs5 METs血肌钙蛋白水平正常正常升高注：低危：需符合每一项标准，中危和高危：需符合其中一项标准；AMI 急性心肌梗死；PCI 经皮冠状动脉介入治疗术;CABG 冠状动脉旁路移植术;LVEF 左心室射血分数；METs 代谢当量注：RPE 自感劳累程度分级图2自我感觉劳累程度评分表9肌力、肌肉耐力、平衡性、柔韧性徒手评估方法评估内容上肢力量下肢力量踏步试验坐立位试验肩关节柔韧性髋关节柔韧性移动和平衡能力方法30 s内，单手屈臂举哑铃次数（男2.5 kg，女1.5 kg）30 s内，从椅子坐位到完全站立起来的次数1 min内高抬腿踏步次数5次，每个动作1分，满分10分。如用手或下肢做额外支撑减1分。95%；过去8 h内没有新发明显的心律失常；心电图无ST段动态改变；没有出现新发心功能失代偿表现（静息时呼吸困难伴湿啰音）运动时心率增加20次/min；与静息时比较收缩压升高40 mmHg，或收缩压下降10 mmHg；脉氧饱和度95%；明显的室性和房性心动过速；二或三度房室传导阻滞；心电图有ST段动态改变；出现不能耐受运动的症状，如胸痛、明显气短、心悸和呼吸困难等注：1 mmHg=0.133 kPa表12急性心肌梗死住院期间患者运动处方和心脏康复程序康复步骤第1步第2步第3步第4步能量消耗12 METs12 METs23 METs23 METs运动处方1.仰卧位，下肢交替抬高 30，5组/次；2.上肢抬高时深吸气，放下时慢呼气；5组/次1.上 午 床 边 坐 椅 子 510 min，1次/d2.下午床边行走510 min，1次/d1.床边行走10 min，2次/d2.坐位八段锦5 min，1次/d1.室内行走10 min，2次/d2.坐位八段锦10 min，1次/d日常生活活动床上活动，自主进食，部分依赖帮助下床活动，自主如厕，少部分依赖帮助病室内活动，自主日常活动病室内及走廊活动，自主日常活动健康宣教介绍 CCU 病房，消除个人紧张心理，指导睡眠，介绍康复小组及心脏康复程序介绍冠心病危险因素及其控制措施，指导戒烟，发放宣教材料介绍心脏解剖和功能，介绍心肌梗死发病过程，介绍 2 METs 的日常活动，指导饮食和日常活动介绍心肌梗死后二级预防用药，介绍 3 METs 的日常活动，安排复诊和出院后随访。指导社会活动和参与的调整与适应注意事项保证穿刺伤口固定，活动时不影响穿刺伤口及治疗管路在医学监护下活动，站立时避免体位性低血压或跌倒在医学监护下步行训练和日常生活活动在患者耐受前提下进行6 min步行试验，做好出院指导，制定门诊康复和随访计划注：康复训练时需监测以下内容：训练时或日常活动时出现胸闷或胸痛，心率比静息时增加20次/min，呼吸30次/min，血氧饱和度95%，应立即停止活动，第2天活动量减半，或将活动计划推延1 d；METs 代谢当量；CCU 冠心病重症监护病房；1 mmHg=0.133 kPa表13患者进行首次运动风险评估时间病情与治疗方法AMI接受急诊再血管化治疗后心绞痛经桡动脉入路PCI心绞痛经股动脉入路PCI冠状动脉旁路移植术慢性收缩性心功能不全病情稳定未行PCI的不稳定性心绞痛患者胸痛缓解首次运动评估时间7 d后24 h后7 d后7 d后30 d后7 d后推荐评估方法低强度运动试验症状限制性运动试验症状限制性运动试验症状限制性运动试验6 min步行试验或低强度运动试验低强度运动试验注：AMI 急性心肌梗死；PCI 经皮冠状动脉介入治疗术 157Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?中华全科医师杂志 2021 年2 月第 20 卷第 2 期Chin J Gen Pract,February 2021,Vol.20,No.2程中吸入氧气与组织消耗氧的需求相等并达到生理上的平衡状态，如：步行、慢跑、骑车、游泳、爬山等运动，推荐每日运动量为中等强度有氧运动3045 min，5 d/周，或高强度有氧运动 15 min，3 d/周。常用有氧运动强度的确定方法包括心率储备法、AT法、目标心率法和RPE法。见表15。（2）抗阻运动处方：抗阻运动指肌肉在克服外来阻力时进行的主动运动，阻力可由自身的重量、他人或器械（如哑铃、沙袋、弹簧、橡皮筋等）提供，阻力的大小应根据患者肌力和能够1次举起的最大重量（1RM）而定，以经过用力后能克服阻力完成运动为度，长期坚持抗阻运动能恢复肌耐力和肌力，广泛用于各种原因所致的肌肉萎缩。制定抗阻运动处方的依据由肢体在保持正确方法且没有疲劳感的情况下，1RM来确定，但1RM在实际工作中很难测定，常采用“理论最大负荷”的方法设定运动强度（表16）。抗阻运动处方主要是设计抗阻训练负荷和重复抗阻的组数和次数，具体方法包括：通过某重量的实测可重复次数计算理论1RM值；按照理论1RM 50%75%计算训练的抗阻重量；设计抗阻训练的每组及重复次数。见表17。（3）平衡和柔韧性运动处方：平衡和柔韧性运动训练可保持颈部、躯干和臀部的柔韧性，增加平衡控制能力。平衡柔韧性训练原则应以缓慢、可控制方式进行，逐渐加大活动范围。训练方法：八段锦或太极拳等，训练前应对上下肢肌肉拉伸训练，每个部位拉伸1015 s，强度为有牵拉感觉同时不感觉疼痛，每个动作重复5次，总时间10 min左右，每周35次。3.运动风险控制：所有心脏康复应遵循安全性原则，在运动康复程序中应严格规范操作、密切监测患者症状和心电血压、随时准备急救处置等有多种安全保障措施。主诊医生应全程掌握患者运动风险，严格遵守心脏康复训练操作规范。运动前需精准评估运动能力和危险分层，运动中监护症状、心电、血压等，患者应配合医务人员操作指导，运动后需持续观察症状和心率58 min。研究表明，急性心肌梗死后早期进行低强度运动康复相当安全，在医学监护下运动试验，死亡率仅为 0.050.130。但对冠心病患者进行运动试验时仍要保持高度警惕，操作者必须熟记运动试验的禁忌证、终止运动试验的指征，掌握突发心脏意外事件的处理方法，确保心脏康复安全。（1）规范操作心脏康复训练：对患者每次运动康复前、中、后进行风险评估。开始运动康复之前向患者详细介绍运动处冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛急性心肌梗死恢复期PCI术后出院CABG术后出院慢性心功能不全建立康复档案记录病史、治疗经过，体格检查、实验室检查、辅助检查等危险分层高危患者中危患者低危患者社区运动能力评估6min步行试验+VSAQ问卷低强度运动处方3045min/次，3次/周长期运动维持150min/周中强度运动处方3045 min/次，3次/周高强度运动处方3045 min/次，3次/周低 危 患 者 可行 中 等 强 度运 动 处 方，3045 min/次，3次/周上级医院心肺运动试验心电图运动负荷试验运动处方48周转诊转诊训练4周后再评估训练4周后再评估训练4周后再评估中危患者病情稳定高危患者病情稳定注：PCI 经皮冠状动脉介入治疗术；CABG 冠状动脉旁路移植术；VSAQ 退伍军人特定活动问卷；虚线框表示在基层医院或社区卫生服务中心进行图3基层医院门诊心脏康复管理流程 158Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?中华全科医师杂志 2021 年2 月第 20 卷第 2 期Chin J Gen Pract,February 2021,Vol.20,No.2方及注意事项。准备心脏急救应急预案与启动流程。运动场地需备有心电监护和心肺复苏设备，包括心脏电除颤仪和急救药物。指导患者感受运动康复训练时的预警信号，包括胸部不适、头痛或头晕、心律失常、心率增加和气喘等。（2）密切医学监护：低危患者运动康复时无需医学监护，也可使用心率表监护心率，重点教会患者识别可能的危险信号，在患者出现不适反应时能正确判断并及时处理。中危患者可进行医学监护，检测心率、血压、血氧饱和度、疲劳度和症状等。高危患者需严格连续医学监护，密切观察患者运动中心率、心电图、血压、血氧饱和度、症状和疲劳程度，一旦出现不适、致命心律失常或心肌缺血，立即终止运动。表14基层医院门诊心脏康复路径（期心脏康复路径）临床路径接诊建档运动能力评估危险分层运动处方康复程序随访计划健康教育最终目标内容患者提供门急诊病历和检查住院治疗病历（复印），出院总结，运动能力评估报告和相关疾病临床资料等建立全面的心脏康复档案，包括：1.心脏专科相关检查（心电图、超声心动图、冠状动脉影像学、动态血压、外周血管功能）；2.运动能力评估（CPET或6 min步行试验等）；3.二级预防药物；4.饮食与营养状况评估和干预