DB50_T 1426-2023医疗卫生机构康复辅助器具适配服务规范.pdf

ICS 03.080 CCS A 12 DB50 重庆市地方标准 DB50/T 14262023 医疗卫生机构康复辅助器具适配服务规范 2023-06-10 发布 2023-09-10 实施 重庆市市场监督管理局 发 布 目 次 前言.II 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 服务原则.2 4.1 适用性.2 4.2 有效性.2 4.3 安全性.2 4.4 专业性.2 5 服务资源.2 5.1 机构要求.2 5.2 人员要求.2 6 服务流程.3 7 服务内容.3 7.1 接待.3 7.2 转介.3 7.3 服务受理.4 7.4 功能评估.4 7.5 制定适配方案.4 7.6 康复辅助器具配置.4 7.7 适应性训练及调整.4 7.8 交付使用.5 7.9 跟踪随访.5 8 服务质量评价与改进.5 8.1 质量评价.5 8.2 投诉处理.5 8.3 持续改进.5 9 资料存档.6 附录 A（资料性）康复辅助器具适配服务基础信息.7 附录 B（资料性）典型康复辅助器具评估适配表.9 前 言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则给出的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由重庆医科大学附属第一医院提出。本文件由重庆市卫生健康委员会归口并组织实施。本文件起草单位：重庆医科大学附属第一医院、北京航空航天大学、国家康复辅助器具研究中心、重庆市质量和标准化研究院。本文件主要起草人：肖明朝、杨力凝、白定群、陶春静、李剑、饶千宜、廖洪波。医疗卫生机构康复辅助器具适配服务规范 1 范围 本文件规定了医疗卫生机构康复辅助器具适配服务的术语和定义、服务原则、服务资源、服务流程、服务内容、服务质量评价与改进。本文件适用于开展康复辅助器具适配服务的医疗卫生机构。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 164322016 康复辅助器具 分类和术语 GB/T 19001 质量管理体系要求 GB/T 30240.72017 公共服务领域英文译写规范 第7部分：医疗卫生 GB/T 352732020 信息安全技术 个人信息安全规范 GB 50763 无障碍设计规范 MZ/T 0392013 老年人能力评估 3 术语和定义 GB/T 164322016、GB/T 34230.72017、MZ/T 0392013中界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3.1 医疗卫生机构 health care and medical institution 具有医疗、预防、保健、医学教育和科研功能的单位或机构。来源：GB/T 30240.72017，3.1 3.2 康复辅助器具 assistive product(for person with disability)功能障碍者使用的，特殊制作的或一般可得到的用于如下目的的任何产品（包括器械、仪器、设备和软件）：有助于参与性；对身体功能（结构）和活动起保护、支撑、训练、测量或替代作用；防止损伤、活动受限或参与限制。来源：GB/T 164322016，2.3 3.3 康复辅助器具适配服务 assistive technology service 根据服务对象的身体功能、身体结构、活动参与能力、使用环境等因素，运用辅助技术相关知识、理论和技能，为其提供适用的康复辅助器具的过程。3.4 日常生活活动 activity of daily living 体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群。即进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等活动。来源：MZ/T 0392013，2.2 4 服务原则 4.1 适用性 充分考虑服务对象的个人诉求，以功能需求为基础提供康复辅助器具适配服务。4.2 有效性 尽早配置与使用适配的康复辅助器具，以预防或减缓功能障碍，保持康复辅助器具适配服务的持续性，动态评估服务对象功能状况，及时调整适配方案与调试（整）康复辅助器具。4.3 安全性 科学规范配置康复辅助器具，加强服务管理，防范二次伤害。4.4 专业性 应由专业人员按照标准化流程提供康复辅助器具适配服务。5 服务资源 5.1 机构要求 5.1.1 应具备能顺利开展康复辅助器具适配服务工作的接待、评估、体验、训练等功能区域，各功能区域应合理规划。5.1.2 应具备无障碍环境设施，并符合 GB 50763 的相关要求。5.1.3 应符合安全、消防、卫生、环境保护等现行国家有关法规和标准要求。5.1.4 应具备能保证康复辅助器具适配服务有效实施的设施设备，包括身体功能评估和测试仪器、康复辅助器具调试设备和工具，各类用于体验的康复辅助器具和训练设施，加工、维修、维护的设备和工具等。5.1.5 应具备开展服务所需的办公软硬件设施、设备和工具。5.1.6 应在服务场所明显位置公示服务指南、专业人员行为规范、有偿服务项目及收费标准，公开无偿服务、低偿服务的各类补贴项目及补助条件。5.2 人员要求 5.2.1 应具备国家职（执）业资格证书或资质，并按国家有关规定接受业务领域知识再培训及继续教育。5.2.2 应充分尊重服务对象，不应因其精神状况、身体状况、风俗习惯、价值取向、性别等歧视服务对象。5.2.3 应及时了解和收集康复辅助器具相关信息，包括服务政策、辅助技术专业和行业信息、产品信息、新技术、新材料等。5.2.4 应按照 GB/T 352732020 的相关要求，尊重和保护服务对象隐私，未经其允许，不得泄露其个人信息。6 服务流程 应包括接待、转介/服务受理、功能评估、制定适配方案、康复辅助器具配置、适应性训练与调整、交付使用等方面（见图1），并参照附录A和附录B填写各阶段相应记录。接待服务受理功能评估制定适配方案康复辅助器具配置交付使用服务结束转介适应性训练及调整跟踪随访适合需要时适合视随访情况确定不适合 图1 康复辅助器具适配服务流程 7 服务内容 7.1 接待 7.1.1 服务接待场所为各级医疗卫生机构。7.1.2 根据服务对象对康复辅助器具服务的需求，接待人员应将其引导至对应部门或专业人员。7.2 转介 医疗卫生机构确因服务能力和设施环境的限制，无法受理服务时，征得服务对象同意，可将其介绍至其他能够提供相应服务的机构。7.3 服务受理 7.3.1 专业人员应综合性评估与分析服务对象的功能障碍状况及康复辅助器具需求与目标，主动向服务对象或护理者说明开展服务需提供的资料、服务的基本流程等，并参考附录 A 填写个人适配服务基础信息。7.3.2 服务受理实行首诊负责制，首次受理服务的部门及专业人员应对服务对象实施全流程跟踪服务，如需在不同专业部门交接，应和相关人员做好衔接。7.3.3 专业人员应与服务对象签订知情同意书。7.3.4 服务受理后，专业人员应为服务对象建立适配服务档案。7.4 功能评估 7.4.1 专业人员应根据不同类别的康复辅助器具需求而制定相应的评估内容，参考附录 B 编制对应类别的康复辅助器具评估适配表，对服务对象进行功能评估。7.4.2 功能评估包括但不限于以下内容：a)与所需康复辅助器具相关的身体功能评估；b)拟适配康复辅助器具的适用性评估；c)必要的康复辅助器具的使用环境评估。7.5 制定适配方案 7.5.1 在准确判断功能状况、使用需求、使用环境的基础上，进行综合分析后制定康复辅助器具适配方案。7.5.2 适配方案应由专业人员审核且签字确认。7.5.3 适配方案包括但不限于以下内容：a)明确康复辅助器具类型和功能；b)是否需要接受康复辅助器具使用训练指导；c)对康复辅助器具在使用过程中可能发生的风险进行评估；d)是否需要安排跟踪随访及跟踪随访的时间。7.6 康复辅助器具配置 7.6.1 康复辅助器具配置应遵循以下顺序原则：a)优先采用标准化批量生产的产品；b)批量生产的产品不能满足要求时，对所选同类产品进行适应性改造；c)以上均无法满足要求时，进行个性化设计，单件加工，特殊定制。7.6.2 康复辅助器具及主要零部件应为检验合格并在有效期内的产品，符合适配方案要求，并确保所有部件安全正常运行。7.6.3 评估服务对象康复辅助器具适用情况，若不适用，应对康复辅助器具进行调整。7.6.4 机构不具备提供康复辅助器具或进行技术改造、个性化设计制造的服务能力时，可以建议服务对象到具备相应能力的机构配置。7.7 适应性训练及调整 7.7.1 对配置的康复辅助器具进行符合性检查与安排适应性训练，并指导服务对象和护理者正确使用。7.7.2 根据服务对象的适用情况对康复辅助器具进行调整，确定相应适配方案。7.7.3 提供康复辅助器具维修及保养相关资讯以确保服务对象的使用安全和使用效率。7.7.4 经适应性训练后仍不适用时，应重新进行康复辅助器具配置。7.8 交付使用 对交付使用的康复辅助器具应进行检查，核对适配方案无异议及确认服务对象和护理者已掌握康复辅助器具正确使用方法后，交付服务对象使用。7.9 跟踪随访 7.9.1 根据需要对服务对象进行随访，了解康复辅助器具的使用效果。7.9.2 跟踪随访的内容，应包括但不限于：a)康复辅助器具的使用情况；b)康复辅助器具的质量；c)康复辅助器具使用相关不良事件及其他问题；d)康复辅助器具适配服务的满意度调查；e)服务对象的需求及建议。7.9.3 对随访中发现的康复辅助器具使用问题，应及时调整、维护、维修或更换。7.9.4 对随访过程中由于使用者身体功能的改变导致康复辅助器具不适用时，应视随访情况重新进行康复辅助器具适配服务。8 服务质量评价与改进 8.1 质量评价 8.1.1 服务质量评价主体包括：a)服务机构自我评价；b)服务对象或家属/监护人评价；c)第三方评价。8.1.2 服务质量评价指标宜包括但不限于：a)服务对象转介率；b)服务对象适配率；c)服务对象档案建立率；d)服务对象或家属/监护人满意率；e)有效投诉反馈率。8.2 投诉处理 8.2.1 应当提供服务质量投诉的渠道。8.2.2 应做好如下记录并存档：a)投诉的姓名、地址和联系方式；b)投诉的主要内容；c)改进意见和建议。8.3 持续改进 服务机构可参照GB/T 19001要求，建立质量管理体系，持续改进服务机构管理体系，不断提高服务质量，完善服务工作。9 资料存档 9.1 服务对象的适配服务档案应予存档，包括但不限于：a)个人基础信息表；b)评估适配表；c)跟踪随访记录表。9.2 存档文件应标识准确，资料完整，便于查阅。并确保资料信息安全，符合 GB/T 352732020 中第5 章第 8 章的要求。A A 附 录 A（资料性）康复辅助器具适配服务基础信息 表A.1给出了服务受理时所需记录的个人适配服务基础信息。表 A.1 康复辅助器具适配服务基础信息 基本资料 姓 名 性 别 男 女 民 族 年 龄 身份证号 残疾人证号 残疾类别 视力 听力 言语 肢体 智力 精神 多重 残疾等级 一级 二级 三级 四级 未评级 职业状况 就业 无业 退休 在校 就业职业 教育状况 未受教育 学前 小学 中学 大学 其他 户 籍 邮政编码 本地户籍 是 否 地 址 联系地址 联系电话 微信/QQ 监护人姓名 联系电话 生活来源 个人所得 家庭供养 不定期社会救助 低收入家庭 享受最低生活保障（城市）享受五保供养（农村）家庭月总收入 1000 元 1000-2000 元 2001-5000 元 5001-10000 元 10000 元 伤残原因 外伤 疾病 先天异常 药物 其他 认知能力 采用简易精神状态检查 MMSE：2730 分 正常 2126 分 轻度认知功能障碍 1020 分 中度认知功能障碍 0-9 分 重度认知功能障碍 表A.1 康复辅助器具适配服务基础信息（续）活动与参与 能力 移动：改变和保持身体姿势困难 搬运、移动与操作物体困难 行走与四处移动困难 使用交通工具困难 沟通与交流：书写困难 看、阅读困难 听、说困难 人际交往困难 社区生活困难 学习与应用知识困难 其他 日常生活 活动能力 进食：自理 需部分帮助 依赖 洗澡如厕：自理 需部分帮助 依赖 床椅转移：自理 需部分帮助 需极大帮助 依赖 平地行走：独立步行超过 45m 需部分帮助 需极大帮助 依赖 上下楼梯：自理 需部分帮助 依赖 修饰：自理 依赖 穿衣：自理 需部分帮助 依赖 大便控制：能控制 偶有失禁 失禁 小便控制：能控制 偶有失禁 失禁 如厕：自理 需部分帮助 依赖 康复辅助器具需求信息 使用目的：日常生活 就学 就业 医疗 其他 使用环境：家居 社区 学校 一般路面 休闲与运动 工作场所 其他 使用性质：暂时性 永久性 目前使用康复辅助器具情况 无 有 名称：目前已使用：年 已损坏无法修复，需更新 规格或功能不符使用者现在的需求，需更换 适合继续使用，但需要另购置一件 ，用于 部分零件损坏或需要调整，可进行修复或调整 符合使用者现在的使用需求 请确认以上信息无误后签字 申请人员：接待人员：（接待后转至）专业人员：受理日期：B B 附 录 B（资料性）典型康复辅助器具评估适配表 表B.1至表B.7给出了典型康复辅助器具评估适配表。表 B.1 上肢矫形器评估适配表 档案编号 姓 名 上肢功能评估上肢功能评估 肌力 肩关节 屈曲 /伸展 /内收 /外展 /内旋 /外旋 肘关节 屈曲 /伸展 /内收 /外展 /内旋 /外旋 腕关节 屈曲 /伸展 拇指掌指 屈曲 /伸展 /内收 /外展 /内旋 拇指指向 屈曲 /伸展 /内收 /外展 /内旋 2-5 指掌指 屈曲 /伸展 /内收 /外展 /内旋 2-5 指掌向 屈曲 /伸展 /内收 /外展 /内旋 握力测试 平均握力（3.5kg）5 秒持续握力（3kg）发力时间（1.5s）左 右 关节活动 范围 肩关节 屈曲：主动 /被动 中立：主动 /被动 伸展：主动 /被动 内收：主动 /被动 中立：主动 /被动 外展：主动 /被动 内旋：主动 /被动 中立：主动 /被动 外旋：主动 /被动 水平屈：主动 /被动 中立：主动 /被动 伸：主动 /被动 肘关节 屈曲：主动 /被动 中立：主动 /被动 伸展：主动 /被动 前臂旋前：主动 /被动 中立：主动 /被动 旋后：主动 /被动 腕关节 屈曲：主动 /被动 中立：主动 /被动 伸展：主动 /被动 尺侧偏：主动 /被动 中立：主动 /被动 桡侧偏：主动 /被动 拇指掌指关节 屈曲：主动 /被动 中立：主动 /被动 伸展：主动 /被动 内收：主动 /被动 中立：主动 /被动 外展：主动 /被动 拇指指间关节 屈曲：主动 /被动 中立：主动 /被动 伸展：主动 /被动 表B.1上肢矫形器评估适配表（续）2-5指掌指 关节 屈曲：主动 /被动 中立：主动 /被动 伸展：主动 /被动 内收：主动 /被动 中立：主动 /被动 外展：主动 /被动 2-5指指间 关节 PIP屈曲：主动 /被动 中立：主动 /被动 伸展：主动 /被动 DIP屈曲：主动 /被动 中立：主动 /被动 伸展：主动 /被动 拇指掌中对指 主动 /被动 肌肉张力 无 低张 高张 感觉 正常 异常 丧失 疼痛 有 无 水肿 有 无 对侧上肢 功能 正常 异常 其他：矫形器配置的主要功能目的（可多选）固定 （部位）控制活动范围 （部位）阻动 （部位）助动 （部位）矫正 （部位）补偿 （部位）其他：适配方案适配方案 产品信息 类型：品牌：型号：细化设计方案细化设计方案 上肢 屈 伸 外展 内收 内旋 外旋 其他 肩关节 上臂 肘关节 前臂 腕关节 2-5指 掌指 指间 表B.1上肢矫形器评估适配表（续）拇指 掌指 指间 使用训练 已能正确使用 已现场示范与训练 需安排使用训练 是否需要跟踪随访 不需要 需要 时间：年 月 日 随访方式：电话 微信/QQ 电子邮件 入户 跟踪随访记录 定改制/维修记录 其他建议事项 请确认以上信息无误，并在进行过使用训练后签字 专业人员：申请人员：日期：表B.2 下肢矫形器评估适配表 档案编号 姓 名 下肢功能评估下肢功能评估 肌力 髋关节 屈曲 /伸展 /内收 /外展 膝关节 屈曲 /伸展 踝关节 屈曲 /伸展 关节活动 范围 髋关节 屈曲：主动 /被动 中立：主动 /被动 伸展：主动 /被动 内收：主动 /被动 中立：主动 /被动 外展：主动 /被动 内旋：主动 /被动 中立：主动 /被动 外旋：主动 /被动 膝关节 屈曲：主动 /被动 中立：主动 /被动 伸展：主动 /被动 踝关节 背曲：主动 /被动 中立：主动 /被动 跖屈：主动 /被动 内翻：主动 /被动 中立：主动 /被动 外翻：主动 /被动 肢体短缩 没有 左侧短缩 右侧短缩 短缩量：cm 下肢长（骼前上棘至内踝）左侧 cm，右侧 cm 大腿长（大转子至膝间隙）左侧 cm，右侧 cm 小腿长（膝间隙至内踝）左侧 cm，右侧 cm 肌肉张力 无 低张 高张 感觉 正常 异常 丧失 疼痛 有 无 水肿 有 无 站立平衡 静态平衡 自动态平衡 他动态平衡 不能平衡 坐位平衡 静态平衡 自动态平衡 他动态平衡 不能平衡 步态 正常 异常 单足站立 左侧 秒；右侧 秒 下肢关节功能特检：其他（皮肤颜色、体温、疤痕等）：主要畸形与功能障碍描述：表B.2 下肢矫形器评估适配表（续）矫形器配置的 主要功能目的（可多选）固定 （部位）控制活动范围 （部位）阻动 （部位）助动 （部位）矫正 （部位）免荷 （部位）补偿 （部位）其他：适配方案适配方案 产品信息 类型：品牌：型号：细化设计方案细化设计方案 下肢 屈 伸 外展 内收 内旋 外旋 其他 髄关节 大腿部 膝关节 小腿部 踝足部 跖屈 背屈 内翻 外翻 使用训练 已能正确使用 已现场示范与训练 需安排使用训练 是否需要 跟踪随访 不需要 需要 时间：年 月 日 随访方式：电话 微信/QQ 电子邮件 入户 跟踪随访记录 定改制/维修记录 其他建议事项 请确认以上信息无误，并在进行过使用训练后签字 专业人员：申请人员：日期：表B.3 脊柱矫形器评估适配表 档案编号 姓 名 脊柱功能评估脊柱功能评估 肌力 髋关节 屈曲 /伸展 /内收 /外展 膝关节 屈曲 /伸展 踝关节 屈曲 /伸展 活动范围与活动障碍 头颈活动 正常 异常：躯干屈伸活动 正常 异常：躯干侧倾活动 正常 异常：躯干旋转活动 正常 异常：平衡 站位 静态平衡 自动态平衡 他动态平衡 不能平衡 坐位 静态平衡 自动态平衡 他动态平衡 不能平衡 移动 独立步行 利用辅具步行 乘用轮椅移动 其他：感觉 正常 异常：上肢功能 正常 异常：下肢功能 正常 异常：脊柱侧凸专项检查 1.类型：特发性 先天性 其他：2.初次发生时间：月经初潮时间：3.侧凸、后凸角度与旋转度 颈椎侧凸：最高椎 Cobb角 旋转度 胸椎侧凸：最高椎 Cobb角 旋转度 腰椎侧凸：最高椎 Cobb角 旋转度 胸椎后凸：正常 异常，Cobb角 腰椎前凸：正常 异常，Cobb角 4.Risser征：0 1 2 3 4 5.King分型：I V 6.脊柱侧凸部位柔韧度 7.骨盆对称与水平：8.双肩对称与水平：9.前屈弯腰试验（剃刀背）：阴性 阳性 10.C7棘突与尾椎间的偏移量：cm 表B.3 脊柱矫形器评估适配表（续）穿戴现有脊柱侧凸矫形器的检查评估（仅针对已穿戴矫形器者）：其他 矫形器配置的主要功能目的（可多选）固定 （部位）控制活动范围 （部位）阻动 （部位）助动 （部位）矫正 （部位）免荷 （部位）补偿 （部位）其他：适配方案适配方案 产品信息 类型：品牌：型号：使用训练 已能正确使用 已现场示范与训练 需安排使用训练 是否需要跟踪随访 不需要 需要 时间：年 月 日 随访方式：电话 微信/QQ 电子邮件 入户 跟踪随访记录 定改制/维修记录 其他建议事项 请确认以上信息无误，并在进行过使用训练后签字 专业人员：申请人员：日期：表B.4 助行器具评估适配表 档案编号 姓 名 助行器具 使用目的 日常生活 就学 就业 医疗 休闲与运动 其他 身体状况 瘫痪：无 偏瘫 痉挛或不受控制的运动 小儿麻痹症 脊髓损伤 脑瘫 截肢：无 右大腿 右小腿 左大腿 左小腿 皮肤感觉：正常 敏感 减退 丧失 部位：大便控制：能控制 偶有失禁 失禁 小便控制：能控制 偶有失禁 失禁 其他：认知功能 正常 轻度认知功能障碍 中度认知功能障碍 重度认知功能障碍 视觉能力 正常 尚可 差 使用需求 目的：意愿：生活方式和使用环境 转移：独立完成 用手协助完成 他人协助完成 其他 厕所类型：蹲厕 坐厕 定制 常乘坐公共/私人交通工具：否 是 小汽车 出租车 地铁 公交车 其他 每天移动的范围：1km 以内 1 至 5km 超过 5km 每天使用助行器的小时数：少于 1 小时 少于 5 小时 少于 8 小时 多于 8 小时 使用场所：居家 社区 学校 一般路面 工作场所 其他 现有助行器具和既往助行器具使用情况 无 有 名称：，目前已使用：年 已损坏无法修复，需更新 规格或功能不符使用者现在的需求，需更换 适合继续使用，但需要另购置一件 ，用于 部分零件损坏或需要调整，可进行修复或调整 符合使用者现在的使用需求 身体功能评估身体功能评估 与助行器具使用的相关诊断（最多三项）1.肌肉骨骼系统疾病：足部变形 骨折 关节炎 截肢 肌肉病变 其他 2.神经系统疾病：中风 脊髓损伤 脑性瘫痪或发育迟缓 小儿麻痹 其他 3.呼吸系统疾病：慢性阻塞性疾病 气喘 肺结核 其他 4.心血管系统疾病：心脏病 高血压 糖尿病 周边血管疾病 其他 其他：表B.4 助行器具评估适配表（续）站立平衡 能力 站起 不用手即可站起 用手协助站起 没有协助无法站起 不能站立 站立前的尝试次数 一次即站起 超过一次站起 站起后 5秒内平衡 无需辅具或其他支撑仍可保持平衡 需辅具或其他支撑才可保持平衡 不能保持平衡（失衡态、脚步移动、躯干持续摇晃）站立平衡 单脚无需支撑 单脚需支撑 并脚无需支撑 分脚（两脚跟10cm）无需支撑 分脚（两脚跟10cm）需助行器或其他支撑 不稳 肌肉张力 头、颈 正常 低张 高张 躯干 正常 低张 高张 左上肢 正常 低张 高张 右上肢 正常 低张 高张 左下肢 正常 低张 高张 右下肢 正常 低张 高张 上肢动作 控制 左上肢 正常 单关节动作控制能力差 震颤 徐动症 其他 右上肢 正常 单关节动作控制能力差 震颤 徐动症 其他 上肢关节 活动度 左 右 肩关节 正常 受限 正常 受限 肘关节 正常 受限 正常 受限 腕关节 正常 受限 正常 受限 指间关节 正常 受限 正常 受限 躯干与上肢 肌力 左 右 肩屈曲 5 4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 0 肩下压 5 4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 0 肘伸肌 5 4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 0 腕伸肌 5 4 3 2 1 0 5 4 3 2 1 0 0 没有收缩 1 有收缩 2 无法抗重力 3 可以抗重力 4 可以抗重力又可抗阻力 5 可以抗强阻力 表B.4 助行器具评估适配表（续）握力测试 最大握力（kg）持续时间（s）左 右 助行器具评估助行器具评估 功能检查后 基本评估 不需要 适合使用轮椅类器具 适合使用拐杖类 适合使用助行器类 需特制 需改制 需进行必要使用训练 建议适配其他辅具 （可复选）使用环境 室内 邻近/社区 一般马路 上下楼梯 上下斜坡（可复选）使用要求 暂时使用 长期使用 可携带手杖 可置物 可放杯子 可当小型餐桌使用 可稍作休息 可收放车内 其他 （可复选）人体测量 身高：cm，体重：kg 助行器具 评估测量 手杖类长度：cm（站立，肘弯曲 20，由手掌量至第五脚趾外 15cm 处）腋拐长度：cm（站立，由腋下 5cm 量至第五脚趾外 15cm 处）肘拐长度：cm（站立，由肘下 2.5cm 量至第五脚趾外 15cm 处）前臂支撑拐：cm（站立，由肘关节量至第五脚趾外 15cm 处）助行器高度：cm（站立，肘弯曲 20，由手掌量至第五脚趾外 15cm 处）使用辅具对原有身体功能的影响：无 有 解决办法：适配方案适配方案 适配器具 手杖 腋拐 肘拐 前臂支撑拐 多脚拐 框式助行器 前轮助行器 四轮助行器 交替式助行器 后拉式助行器（童用）学步助行器（童用）其他 其他配置 置物篮 桌面 杯架 手杖架 内建椅座 加用前臂承重板 前臂板加固带 前臂板加垂手握把 躯干支撑板 躯干俯靠板 腿外展带 悬吊式座椅 支脚垫或脚轮形式 其他 符合性检查 手握把是否稳固：是否 防滑底胶是否可用：是否 螺丝或轮子是否稳固：是否 表B.4 助行器具评估适配表（续）轮子的转动是否容易：是否 产品信息 类型：品牌：型号：使用训练 已能正确使用 已现场示范与训练 需安排使用训练 使用后站立平衡 并脚无需支撑 分脚（两脚跟100mm）无需支撑 分脚（两脚跟100mm）且需身体支撑 不稳 使用后行走 稳定不需协助 需监督或轻度协助 需中度以上的协助 使用后行走速度：米/分钟；行走距离：km 是否需要跟踪随访 不需要 需要 时间：年 月 日 随访方式：电话 微信/QQ 电子邮件 入户 跟踪随访记录 定改制/维修记录 其他建议事项 请确认以上信息无误，并在进行过使用训练后签字 专业人员：申请人员：日期：表B.5 轮椅车评估适配表 档案编号 姓 名 轮椅使用目的 日常生活 就学 就业 医疗 休闲与运动 其他 身体 状况 瘫痪：无 偏瘫 痉挛或不受控制的运动 小儿麻痹症 脊髓损伤 脑瘫 截肢：无 右大腿 右小腿 左大腿 左小腿 皮肤感觉：正常 敏感 减退 丧失 部位：大便控制：能控制 偶有失禁 失禁 小便控制：能控制 偶有失禁 失禁 其他：伤残原因 外伤 疾病 先天异常 药物 其他 认知功能 正常 轻度认知功能障碍 中度认知功能障碍 重度认知功能障碍 视觉能力 正常 尚可 差 生活方式和 使用环境 转移：独立完成 协助完成 移位机完成 其他 每天移动的范围：1km 以内 1 至 5km 超过 5km 每天使用轮椅的小时数：少于 1 小时 少于 5 小时 少于 8 小时 多于 8 小时 使用场所：居家 社区 学校 一般路面 工作场所 其他 使用环境评估（门槛高度、地面间隙宽度、坡道的坡度及长度、室内的轮椅回转空间等情况）：现有轮椅和 既往轮椅 使用情况 无 有，目前已使用：年 已损坏无法修复，需更新 不符合乘坐者现在需求 不符合乘坐者的环境状况 部分零件损坏或需要调整，可进行修复或调整 适合继续使用，但需另购置一辆，用于 表B.5 轮椅车评估适配表（续）身体功能评估身体功能评估 身体尺寸 测量 身高（cm）体重（kg）测量尺寸 轮椅尺寸 测量尺寸 轮椅尺寸 测量尺寸 轮椅尺寸 1 腘窝到足底 脚踏高度 2 臀后到腘窝 座椅深度 3 座面到肘 扶手高度 4 座面到 肩胛下角 靠背高度 5 座面到枕骨 头枕高度 6 髋关节角度 靠背角度 7 膝关节角度 腿托角度 8 座面到 胸腔下缘 低靠背高度 9 胸宽 胸托宽度 10 肩宽 靠背宽度 11 臀宽 座椅宽度 12 座面到肩峰 高靠背高度 身体结构 形态 骨盆 正常 前倾 后倾 左倾 右倾 脊柱 正常或无明显变形 前凸 后凸 脊柱侧弯：可调整 部分调整 不可调整 肩部 正常 后缩畸形 前凸畸形 髋部 正常 过屈 过伸 其他 膝部 正常 屈曲变形 伸直变形 表B.5 轮椅车评估适配表（续）踝部 正常 足外翻 足内翻 跖屈变形 背伸变形 头（颈）部控制 正常 前屈 后伸 侧屈 旋转 坐姿平衡状况 独立坐直 独立坐直但不能长时间维持 不能独立坐直 在未扶持情况下，身体明显倾倒：左侧 右侧 前方 后方 压疮 未发生 过去有 目前有，部位：，面积（cm）：I（皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印）II（皮肤有水泡或红疹且伤到真皮层）III（皮肤层全部受伤并深到皮下组织或脂肪）IV（深及筋膜、肌肉，甚至深及骨头）易导致压疮发生的 危险因素 糖尿病 失禁 皮肤清洁不佳 营养不良 异常骨突结构 皮肤感染或疾病 经常性摩擦 臀部皮肤感觉丧失 其他 身体减压能力 独立 护理者协助 坐垫操作能力 独立 护理者协助 轮椅操作方法 双臂 左臂 右臂 双腿 左腿 右腿 由护理者推行 无支撑坐姿检查 无支撑坐姿是否坐直 正面：是 否（描述：）侧面：是 否（描述：）骨盆姿势检查 骨盆是否水平 是 否：前倾 后倾 左倾 右倾 旋转 受限：骨盆以上（在腰椎）骨盆内（在髋关节）髋关节姿势检查 髋关节是否能屈曲到中立位坐姿 右髋：是 否：内收 外展 其他 左髋：是 否：内收 外展 其他 髋关节活动的自由程度：好 一般 不好 模拟检查 用手模拟检查每个身体部位是否在中立位（舒适地接近中立位坐姿）头和颈：是 否（描述：）骨盆：是 否（描述：）左髋：是 否（描述：）右髋：是 否（描述：）左膝：是 否（描述：）右膝：是 否（描述：）表B.5 轮椅车评估适配表（续）左踝足：是 否（描述：）右踝足：是 否（描述：）轮椅车适配方案轮椅车适配方案 类型和功能结构 钢制轮椅车 铝合金或其他轻型材质轮椅车 扶手旋开或拆卸：是 否 踏板旋开或拆卸：是 否 框架结构：固定式 折合式 后轮轴心：标准 前置 后置 手推圈：金属推圈 塑料推圈 加装梅花轮 披覆橡胶增加摩擦力 刹车：乘坐者操作驻刹 护理者操作后手刹 轮椅的结构与尺寸 座宽：座深：座背靠夹角：腿靠角度：腿靠长度：左 右 脚踏板高度：靠背高度：头靠高度：扶手高度：前轮尺寸：后轮尺寸：轮椅车坐垫适配方案轮椅车坐垫适配方案 材质 海绵坐垫 凝胶垫：固态流体凝胶垫加海绵底垫 连通管气囊组合气垫 填充式气囊气垫 蜂巢结构聚酯材料垫 电动交替充气型气垫 其他 尺寸 座宽 cm，座深 cm，未坐时坐垫厚：cm 附加体位支撑装置适配方案附加体位支撑装置适配方案 椅座/坐垫 加入硬椅座 坐骨前垫高 降低坐垫前部 升高坐垫前部 前倾楔形垫 骨盆下补高骨盆侧垫 大腿外侧楔形垫 大腿内侧楔形垫 大腿外侧垫 膝分隔垫 其他 椅座和靠背 增加椅座与靠背角度 椅座与靠背后倾（整体后倾）其他 靠背 加入硬靠背 骨盆后垫 可调形状靠背 可调张力靠背 靠背后倾 躯干侧垫 躯干侧楔形垫 头部支撑 扁平头靠 有形头靠 其他 小腿支撑 脚踏板补高 脚踏板楔形垫 小腿支撑板 其他 绑带 骨盆带 小腿带 足带 肩带 其他 其他附件 使用环境 主要使用环境：室内 户外 均需要 主要操作者：乘坐者 护理者 两者均需要 表B.5 轮椅车评估适配表（续）产品信息 轮椅 类型：品牌：型号：坐垫 类型：品牌：型号：符合性检查 轮椅折叠和 外观检查 轮椅轻易地折叠和展开（折叠式轮椅）：是 否 靠背可以轻易地折叠和展开（靠背折叠式轮椅）：是 否 使用者可以独立折叠和展开轮椅：是 否 脚轮检查 轮叉自由地旋转：是 否 自由地转动：是 否 驱动轮检查 自由旋转无摆动：是 否 轴螺栓是拧紧的：是 否 轮胎充气正常：是 否 手推圈是稳固的：是 否 刹车制动检查 刹车装置正常使用：是 否 制动装置正常使用：是 否 扶手脚踏板 检查 扶手稳固、易操作：是 否 脚踏板连接牢固：是 否 坐垫检查 恰好放在坐垫套内，无褶皱，不紧绷，坐垫套开口在坐垫后下方：是 否 恰好放在轮椅上，与椅座尺寸相宜，波形坐垫的坐骨“槽”在椅座后部：是 否 坐垫套面料弹性好，紧贴坐垫，但不拉伸过紧而导致坐垫变形；坐垫与椅座之间无滑动：是 否 坐垫完全覆盖椅座，看不见椅座任何部分：是 否 符合性检查 结论 使用训练 已能正确使用 已现场示范与训练 需安排使用训练 是否需要 跟踪随访 不需要 需要 时间：年 月 日 随访方式：电话 微信/QQ 电子邮件 入户 跟踪随访记录 定改制/维修记录 其他建议事项 请确认以上信息无误，并在进行过使用训练后签字 专业人员：申请人员：日期：表B.6 助视器适配表 档案编号 姓 名 视功能评估视功能评估 主要症状及 障碍 医疗机构诊断 遗传、先天异常或发育障碍 白内障 青光眼 沙眼 角膜病 视神经病变 视网膜、色素膜病变 屈光不正 弱视 外伤 中毒 原因不明 其他 近视力 裸眼（OD）常用镜 裸眼（OD）常用镜 远视力 裸眼（OD）常用镜 裸眼（OD）常用镜 屈光检查及 矫正（最佳矫正视力）（最佳矫正视力）双眼视觉 未查（待补查）检查设备 无 一级（同时视）二级（融合视）三级（立体视）视野 未查（待补查）步态行为观察 检查设备 无明显缺损 中心及旁中心缺损 周边缺损 象限性缺损 其他 色觉 未查（待补查）检查设备 无明显异常 有异常 对比敏感度 未查（待补查）检查设备 无明显异常 有异常 眼位及眼球 运动 未见明显异常 斜视 类型：眼球震颤 类型：代偿头位：其他 合并其他障碍 无 手颤 双手 左手 右手 其他 适配方案适配方案 远距离助视器矫正 光学助视器：单筒望远镜 眼镜式望远镜 中距离眼镜式助视器 夹持式望远镜助视器 其他 技术参数：放大倍数：其他：备注：说明：（显示模式建议、防眩光及人体工学的设计等）矫正视力：试用效果：熟练 一般 困难 不接受 说明：（显示模式建议、防眩光及人体工学的设计等）矫正视力：试用效果：熟练 一般 困难 不适用 表B.6 助视器适配表（续）近距离助视器矫正 光学助视器：近用眼镜式助视器 可调焦近用眼镜式助视器 夹持式眼镜助视器 手持放大镜助视器 立式放大镜 镇纸式放大镜 胸挂式放大镜 其他 技术参数：放大倍数：光源：有 无 光学区域：其他：备注：说明：（显示模式建议、防眩光及人体工学的设计等）矫正视力：试用效果：熟练 一般 困难 不适用 非光学助视器 电子助视器：手持式电子助视器 头戴式电子助视器 远近两用电子助视器 台式电子助视器 其他 技术参数：显示器：其他：备注：说明：（显示模式建议、防眩光及人体工学的设计等）矫正视力：试用效果：熟练 一般 困难 不适用 其他非光学助视器：盲表 盲杖 寻物器 盲文标签 听书机 读屏软件 大字读物 滤光镜 其他 产品信息 类型：品牌：型号：使用训练 已能正确使用 已现场示范与训练 需安排使用训练 是否需要跟踪随访 不需要 需要 时间：年 月 日 随访方式：电话 微信/QQ 电子邮件 入户 跟踪随访记录 定改制/维修记录 其他建议事项 请确认以上信息无误，并在进行过使用训练后签字 专业人员：申请人员：日期：表B.7 助听器评估适配表 档案编号 姓 名 听力功能评估听力功能评估 主要障碍 医疗机构 诊断结果 突发性聋 老年性聋 噪声性聋 药物性聋 遗传性聋 中耳炎 听神经病 耳硬化症 梅尼埃病 其他：听力损失 原因 左耳：遗传性 外伤性 疾病性 药物性 老年性 天性 其他：右耳：遗传性 外伤性 疾病性 药物性 老年性 先天性 其他：听力损失 时间 左耳：自幼 1年内 13 年 46年 710年 10年以上 右耳：自幼 1年内 13 年 46年 710年 10年以上 伴随症状 左耳：眩晕 耳鸣 耳痛 耳漏 右耳：眩晕 耳鸣 耳痛 耳漏 特殊情况 左耳：中耳炎史 鼓膜穿孔 外耳道炎症 手术史 听神经病 其他：右耳：中耳炎史 鼓膜穿孔 外耳道炎症 手术史 听神经病 其他：基本 检查 耳廓 左耳：正常 畸形 红肿 外伤 炎症 耳前瘘管 其他：右耳：正常 畸形 红肿 外伤 炎症 耳前瘘管 其他：外耳道 左耳：狭窄 闭锁 耵聍栓塞 炎症 肿物 溢液 异物 其他：右耳：狭窄 闭锁 耵聍栓塞 炎症 肿物 溢液 异物 其他：鼓膜 左耳：正常 充血 内陷 浑浊 增厚 穿孔 炎症 其他：右耳：正常 充血 内陷 浑浊 增厚 穿孔 炎症 其他：纯音测听 DPOAE 未检 已检 左耳：右耳：ABR 未检 已检 阈值：左耳：右耳：言语测听 未检 已检 左耳：言语识别率：%言语识别阈：dB 右耳：言语识别率：%言语识别阈：dB 评估结论 听力损失类型：左耳：传导性 神经性 混合性 右耳：传导性 神经性 混合性 表B.