xx协和医院质量管理手册手册.doc

北京协和医院质量管理手册 XHYY/SC-2009 A/0
目 录
0.1发布令 3
0.2 医院简介 4
0.3 质量方针与质量目标 6
0.4 《质量管理手册》的管理要求 7
1. 范围 8
2. 引用标准 9
3. 术语和定义 10
4. 质量管理体系 11
4.1 总要求 11
4.2 文件要求 13
4.2.1 总则 13
4.2.2 质量手册 14
4.2.3 文件控制 15
4.2.4 记录控制 16
5. 管理职责 17
5.1 管理承诺 17
5.2 以患者为关注焦点 17
5.3 质量方针 18
5.4 策划 19
5.4.1 质量目标 19
5.4.2 质量管理体系策划 20
5.5 职责、权限与沟通 20
5.5.1 职责和权限 20
5.5.2 管理者代表 31
5.5.3 内部沟通 31
5.6 管理评审 32
6. 资源管理 35
6.1 资源提供 35
6.2 人力资源 35
6.3 基础设施 37
6.4 工作环境 38
7. 服务实现 39
7.1 医疗服务实现的策划 39
7.2 与患者有关的过程 41
7.3 医疗课题及医疗新项目的研发 42
7.4 采购 45
7.5 医疗服务提供 47
7.5.1 医疗服务提供的控制 47
7.5.2 服务提供过程确认 48
7.5.3 标识和可追溯性 48
7.5.4 患者财产 49
7.5.5 产品防护 50
7.6 监视和测量设备的控制 51
8.1 总则 53
8.2 监视和测量 54
8.2.1 患者满意 54
8.2.2 内部审核 54
8.2.3 过程的监视和测量 55
8.2.4 医疗服务质量的监督检查 56
8.3 不合格品控制 57
8.4 数据分析 58
8.5 改进 58
8.5.1 持续改进 58
8.5.2 纠正与预防措施 59
附录1：质量管理体系组织机构图 60
附录2：职能分配表 63
附录3：诊疗服务流程图 66
附录4 程序文件清单 69

0.1发布令

北京协和医院依据GB/T19001-2008《质量管理体系 要求》标准的要求建立质量管理体系，建立和实施质量管理体系是北京协和医院的重要战略决策。
《质量管理手册》（下简称“手册”）是北京协和医院质量管理的法规性文件，是员工从事质量管理的行为准则，是持续改进质量管理体系的依据，要求全体员工必须认真学习贯彻执行。
《质量管理手册》的编制坚持了与北京协和医院实际工作状况的符合性、适宜性和充分性的统一，北京协和医院下发的其它管理文件应以本手册为基准。
本手册在执行过程中，将会根据内外部环境的变化进行评审、修改和完善。
为确保北京协和医院质量管理体系的建立、健全和有效运行，任命副院长王以朋为管理者代表。
本手册自2009年8月4日起实施。

院长：

0.2 医院简介
北京协和医院建成于1921年，是美国洛克菲勒财团所属的中华医学基金会开办的私立北平协和医学院附属医院。它拥有优秀的医师和先进的设备，它不仅解决了大量疑难重症，而且培养了大批精粹的医学人才，进行了高水平的医学科学研究。在现代中国医学史上，具有重要的地位，享有较高的声誉。
新中国成立后，党和政府于1951年接办北京协和医院。“新协和”在党和政府的亲切关怀下，聚集了一大批医术精湛、医德高尚、热爱祖国、热爱人民的医学人才，他们为新中国卫生事业的崛起无私奉献，做出了不朽的业绩。党和国家十分关心医院的发展和医学人才的培养，毛泽东、邓小平、江泽民、胡锦涛等党和国家四代领导人曾多次接见医院的专家和领导，对医院的发展建设和知识分子工作曾做过重要指示和批示，给了协和人极大的鼓舞和鞭策。
新中国成立以来，党和政府为医院的发展投入了相当大的人力、物力、财力，特别是改革开放以来，医院得到了飞跃的发展，1987年，国务院批准的医院6.4万平方米住院楼开始动工，1995年投入使用，使住院病人的诊疗条件得到了很大的改善； 2002年3月经国务院批准，在卫生部和信息产业部的关心支持下，北京协和医院同邮电总医院合并重组为中国医学科学院北京协和医院，医院进入了新的历史发展时期；2003年医院干部医疗保健基地项目获批准立项，建筑面积8万余平方米，拟于2009年投入使用；2005年医院门急诊楼及手术科室楼改扩建工程批准立项，建筑面积22万平方米，拟于2011年建成。上述工程完工医院建筑面积将增加至49万平方米，建成后将全面提升医疗服务环境和工作环境。
医院现有在职职工3972名，其中正副教授及相应职称人员513名，有两院院士4名；国家级学会名誉及正副主委30名，核心杂志名誉及正副主编 81名。医院专业技术力量雄厚，既有一批知识渊博、造诣精深、享誉中外的老专家，又有一批经验丰富、素质优良、具有突出专科特长的中年技术骨干，还有一大批基础理论扎实，勇于开拓进取，在专业技术领域脱颖而出的后起之秀。
医院设管理职能部门28个，临床科室37个，医技科室13个。医院学科齐全，综合诊疗水平高。内科学（二级学科）、病理科、麻醉科、骨外科、妇产科、影像诊断与核医学（放射科 超声科 核医学科）为国家级重点学科，；外科学（普外科）为国家重点培育学科；流行病与卫生统计、外科学（普外科）、眼科学为北京市重点学科。
医院现开放住院床位1800张。综合门诊量190余万人次，每年出院人数达5万余人次，平均住院日11.5天。
医院拥有PET/CT、ECT、64排多层螺旋CT、超高场磁共振、血管造影仪，直线加速器，大型自动生化仪，超声内镜系统、重症监护系统、PACS影像存储系统和介入诊断治疗设备等国际一流的医疗设备，有卫生部重点实验室、医院中心实验室等科研平台，雄厚的技术力量和先进的诊疗手段促进了医院技术水平和医疗质量的不断提高。
医院是协和医科大学临床教学基地，在医学生的培养中注重传承协和优良教学传统，强调“三基三严”，重视培养学生的临床思维能力。多年来为全国培养了许多优秀的医学人才，给各地输送了大批学科带头人，为我国的医学事业进步发挥了重要作用。医院现有在职博士生导师72人，硕士生导师175人，博士点13个，硕士点19个，每年在院研究生400余名，每年毕业博士、硕士研究生100名左右。我院临床医学专业为一级学科博士学位授权点，并有北京协和医学院唯一的一个临床博士后流动站，近年来共培养博士后60多人。作为全国临床培训基地之一，每年接受来自全国各地进修生近600名。
医院注重临床科学研究。近二十年来共获得国家科技进步奖23项，省部级科研奖120余项。近五年来承担国家级科研课题163项，省部级科研课题170余项，其中国家自然科学基金资助102项。近五年在国内外发表学术论文6000余篇、在SCI收录的国际期刊上发表的论文200余篇。
医院先后被中央文明委、人事部、卫生部、北京市教工委等单位授予“全国创建文明行业工作先进集体”、“北京奥运会残奥会先进集体”、“2008年奥运特别贡献奖”、“全国卫生系统先进集体”、“全国医院管理年活动先进单位”“全国卫生系统思想政治工作先进单位”、“首都文明标兵单位” “医院人文管理荣誉奖”、“北京市高校先进基层党组织”等荣誉称号。
几十年来，医院的几代协和人，以执著的医志，高尚的医德，精湛的医术和严谨的学风书写了协和辉煌的历史。今天，当代协和人正在“严谨、求精、勤奋、奉献”的协和精神的鼓舞和鞭策下，抓住机遇，迎接挑战，朝着世界一流医院的目标迈进。

地址：北京市东城区帅府园1号　
邮编：100730
电话：65296114
传真：65124875
网址：

0.3 质量方针与质量目标

0.3.1 质量方针
以人为本 用心行医
精益求精 争创一流
科学求实 开拓创新
建成国内最好的医院

0.3.2 医院质量目标
1 就医者满意度 ≥92%
2 平均住院日 ≤15天
3 床位使用率 ≥96%
4 入院诊断与出院诊断符合率 ≥96%
5 手术前后诊断符合率 ≥96%
6 基础护理合格率 ≥90%
7 危重患者护理合格率 ≥90%
8 甲级病案率 ≥90%
9 无菌手术切口感染率 ≤0.5%
10 医院感染率 ≤10%
11 院内感染漏报率 ≤10%

注：各部门的分解目标在各自的工作手册中及医院绩效考核办法中规定。

0.4 《质量管理手册》的管理要求
0.4.1《质量管理手册》由院长批准、签发、确定生效日期。
0.4.2《质量管理手册》的管理执行《文件控制程序》，由管理者代表组织实施，由ISO9000办公室负责具体的解释工作。
0.4.3《质量管理手册》按统一的发放编号实现“受控”。《质量管理手册》版本号按英文字母顺序编排，发放编号按阿拉伯数字顺序编排。
0.4.4《质量管理手册》的发放和收回手续由ISO9000办公室负责办理。任何部门或个人未经院长或管理者代表批准，不准以任何理由擅自对外交流、外借、外送，也不准擅自翻印和复制。医院人员在调离北京协和医院或不担任相应职务时，应将所持《质量管理手册》交回发放单位，办理相应回收登记手续。
0.4.5 医院内部人员、认证审核单位，以及其他经管理者代表批准的人员所持有的《质量管理手册》受更改的控制；已提供给患者及其他经经院长批准供对外交流的《质量管理手册》不受更改的控制
0.4.6《质量管理手册》在有效使用期间，持有者若发现存在问题，应将修改意见或建议及时报ISO9000办公室，经院长审核批准后向有关部门下达修改指令，无院长签发的修改指令，不得进行任何修改。ISO9000办公室负责及时将已修改的内容发放给《质量管理手册》的持有者（不受更改控制的除外，见0.4.5），同时按《文件控制程序》中有关文件的更改要求执行。
0.4.7《质量管理手册》修改次数或修改内容较多时，可重新印制，更换版本。改版后的《质量管理手册》必须由院长重新批准、签发。
0.4.8 ISO9000办公室在发放新版本《质量管理手册》的同时，应按原发放渠道收回原《质量管理手册》，作废的《质量管理手册》由ISO9000办公室统一销毁并记录，作为资料保存的《质量管理手册》做出“作废”标识。

1. 范围
本手册依据GB/T19001-2008 idt ISO9001：2008《质量管理体系　要求》标准进行编制。

1.1 目的
本手册可以证实北京协和医院建立了文件化的质量管理体系；通过质量管理体系的有效运行，证实医院有能力稳定的提供满足患者要求和符合法律法规要求的医疗服务，通过持续完善和改进医院的质量管理体系能够增强患者和相关方的满意。

1.2 适用范围
a) 适用于北京协和医院从事医疗诊断、治疗及护理服务、医疗科研、医疗教学范围内的质量管理；
b) 适用于质量管理体系内部审核，同时也适用于外部审核及认证。

1.3 应用
北京协和医院应用GB/T19001-2008标准进行质量管理活动，采用全部要素，不存在删减。

2. 引用标准
2.1 GB/T19000-2008 idt ISO9000:2005 《质量管理体系 基础和术语》
2.2 GB/T19001-2008 idt ISO9001:2008 《质量管理体系 要求》
2.3 相关文件 （见《文件清单》）
《中华人民共和国执业医师法》
《中华人民共和国护士条例》
《中华人民共和国传染病防治法》
《中华人民共和国产品质量法》
《中华人民共和国食品安全法》
《中华人民共和国药品管理法》
《麻醉药品管理办法》
《放射药品管理办法》
《中华人民共和国母婴保健法》
《医疗事故处理条例》
《中华人民共和国献血法》
《放射性同位素与射线装置放射防护条例》
《处方药与非处方药分类管理办法（试行）》
《职业病及职业病患者处理办法的规定》
《医院感染管理规范》
《中华人民共和国传染病防治实施办法》
《计划生育技术服务管理条例》
《计划生育技术服务管理条例实施细则》
《医疗器械标准管理办法（试行）》
《血液制品管理条例》
《生物制品管理规定》
《医院工作制度》
《消毒管理办法》
《医疗机构基本标准》
《医务人员医德规范及实施办法》
《医院管理评价指南（2008版）》
3. 术语和定义
3.1 本手册采用
GB/T19000-2008 idt ISO9000:2005 《质量管理体系 基础和术语》中的术语和定义。

3.2 自定义
3.2.1 临床科室——指直接从事医疗诊断及医疗护理的科室，包括内科及外科等科室。
3.2.2 医技科室——指从事医疗检查、治疗等内容的科室。
3.2.3 特需医疗部门——包括保健医疗部、国际医疗部、卫干门诊、特需医疗门诊。

4. 质量管理体系
4.1 总要求
北京协和医院依据GB/T19001-2008标准建立的质量管理体系，是医院经营管理体系的一个有机组成部分，手册的这一章规定了建立并保持质量管理体系的必备要素和它们的相互关系。
4.1.1 总则
医院遵循质量管理的八项原则并结合医院实际，按照GB/T19001-2008标准的要求，建立健全医院的质量管理体系，并形成质量管理体系文件加以保持、实施和持续改进。
医院建立质量管理体系遵循的总的方法是：
a) 确定质量管理体系所需要的过程及其在医疗服务实现的作用；
b) 确定这些过程的顺序和相互作用；
c) 确定为确保这些过程的有效运作和控制所需的准则和方法；
d) 确保可以获得必要的资源和信息，以支持这些过程的运行和监视；
e) 监视、测量和分析这些过程；
f) 实施必要的措施，以实现对这些过程策划结果和对这些过程的持续改进。
4.1.2 医院的质量管理体系运行的过程模式，如下图所示：
质量管理体系的持续改进

患者

患者

管理职责

满意
测量、分析 和改进
资源管理

要求
服务
医疗服务实现

实现
输入 输出

质量管理体系过程方法模式图的解读：
管理职责：
院长依据GB/T19001-2008 idt ISO9001：2008 《质量管理体系 要求》标准和医疗卫生行业特点及北京协和医院的实际情况，以患者为中心，确定质量方针；在质量方针的框架中，建立质量目标，并针对医院各科室进行了质量目标的分解；为确保医院质量方针和质量目标得以实现，策划并建立质量管理体系，确定合理的组织机构、明确各级各类人员的职责分工、任命管理者代表、建立提高质量管理体系有效性的沟通渠道；定期开展管理评审，以实现质量管理体系的持续改进，确保质量管理体系的持续适宜性、充分性和有效性。
资源管理：
医院为实施保持、持续改进质量管理体系，增强患者满意，从人力资源、基础设施和工作环境三个方面进行有效的资源配置。
第一，确定从事影响医疗服务质量工作岗位人员所必须的教育、培训、技能和经验的要求，人事处对合同制员工和在职员工进行定期考核评价，通过教育培训，不断提高员工的质量意识和管理素质，满足医院不断发展的能力要求，并做到特殊岗位工作人员持证上岗。
第二，医院管理层考虑确定并配置为达到医疗服务质量要求所需要的基础设施，包括办公及医疗设备、办公及诊疗场所、医疗诊断及护理设施、后勤保障设施、信息系统等。
第三，医院提供符合医疗服务质量所需的工作环境，包括适宜的温度、清洁度，对医院感染进行有效控制，确保达到医疗服务要求所需的工作环境。
服务过程实现：
医院根据医疗法规、规范、患者需求和医院质量方针、目标的要求，进行医疗服务工作策划，配备必要的资源，确定医疗管理项目的质量控制程序和管理制度，用以规范医疗服务的实现过程。依患者要求对医疗服务过程进行策划，编制医疗及护理服务的操作规范和服务质量标准，由临床及医技科室按规范提供医疗服务，确保医疗服务达到规范要求；对医疗新技术及医疗课题进行研发，对医疗服务所需的物资及服务分包方进行评价、选择和控制；按医疗服务规范要求为患者提供诊断、治疗及护理；对医疗服务所需的监视和测量设备进行定期校准或检定，实现服务质量的患者满意。
测量、分析和改进：
为了确保实现患者满意的服务质量，医院建立了服务质量监视、测量、分析和改进的管理机制。监视、测量、分析活动从三个方面进行：
a) 通过日常服务质量的检查及各级查房制度，发现不符合服务操作规程和服务质量标准时，及时进行处置；
b) 通过多种方式收集患者满意信息，针对患者投诉及时处置；
c) 通过定期服务质量的统计，采取纠正或预防措施，以提高服务质量增强患者的满意程度，实现质量管理体系的持续改进。
以过程为基础的质量管理体系模式，每一项活动都要经过“策划→实施→检查→处置”的“PDCA”循环过程，使质量管理体系实现不断的持续改进。
4.1.3 外包服务的控制
医院根据医疗服务项目具体情况，外包的服务项目主要有以下几种：
——保安
——保洁
——绿化
——医疗垃圾及生活垃圾的处理
——大型医疗设备维护保养
——电梯运行维护保养
——太平间管理
——病案科挂号建卡
——护理服务中心
——外勤服务
医院对这些服务分包方按7.4章节的要求进行选择和评价，并在7.5章节所制定的相应控制程序及管理制度中规定对其使用中的控制要求，以确保其过程符合要求。

4.2 文件要求
4.2.1 总则
医院建立的质量管理体系文件包括：质量方针、质量目标、《质量管理手册》、《程序文件》、与质量管理体系有关的其他文件（法律、法规、合同、医院规章制度汇编、医疗及护理工作手册、临床及医技科室工作手册等）、记录。
4.2.1.1质量方针及质量目标
a) 质量方针：由院长正式发布的关于医院医疗服务质量方面的全部意图和方向；
b) 质量目标：依据质量方针制定医院在质量方面所追求的目标；
4.2.1.2 质量管理手册
由院长批准发布并且向医院内部和外部提供关于质量管理体系的符合性的文件。
4.2.1.3 程序文件
根据GB/T19001-2008《质量管理体系 要求》，结合北京协和医院质量管理的实际需要，为保证医院质量管理体系的有效运行，编制相应的程序文件（详见附录4《程序文件清单》）。
实施这些程序，能保证医院质量管理体系运行过程中严格按程序操作，使医疗服务质量管理活动处于受控状态。
4.2.1.4 其它文件
为保证医院质量管理体系的有效运行，保证医疗服务质量达到国家、地方有关标准，满足患者要求，增强患者满意，在服务实现的全过程中，要遵循其它有关文件。包括：
a) 规章制度汇编：结合北京协和医院实际编制的涉及全院各部门应遵守的行政及医政管理的相关制度；
b) 医疗工作手册：由医务处编制的涉及各临床、医技科室在医疗服务过程中执行的通用医疗服务流程及服务规范；
c) 护理工作手册：由护理部编制的涉及各临床及医技科室在护理服务过程中执行的通用护理服务流程及护理服务规范；
d) 临床、医技科室工作手册：各临床、医技科室根据本科室服务特点，编制的工作流程及服务规范，是对医疗及护理工作手册的补充。
4.2.1.5 记录
为完成的活动或达到的结果提供客观证据的文件。
4.2.2 质量手册
a) 医院依据GB/T19001-2008《质量管理体系 要求》标准的要求编制了《质量管理手册》。质量手册阐明了：北京协和医院的质量方针和目标，以指导医院的质量管理工作；对能够实现和满足患者要求的承诺；使患者和相关方明确了解北京协和医院在质量管理中各部门的职责、权限；对保证医疗服务质量所依据的法律、法规和标准；患者和相关方对北京协和医院进行监督的内容和途径。本手册是北京协和医院质量管理工作的基本准则，是医院较长期执行的文件。
b) 质量手册包括质量管理体系覆盖的产品（服务）及过程范围；
c) 质量手册由医院ISO9000办公室组织编制，院长批准发布后实施；
d) 质量手册对质量管理活动所依据的文件进行了概括性描述，其活动是通过《程序文件》、规章制度汇编、工作手册等的实施得以实现的；
e) 质量管理体系各过程和相关过程之间的相互作用，在本手册4.1及有关条款中进行了详细的表述。
4.2.3 文件控制
4.2.3.1 总则
为保证质量管理体系文件的充分性、适宜性和有效性，对质量管理体系文件予以控制，医院建立并保持《文件控制程序》。
4.2.3.2 文件控制管理
a) 文件的审批
为确保文件是充分与适宜的，文件发布前须经过相应主管领导的批准；
b) 文件的更新
为适应北京协和医院的发展需要，质量管理体系文件要及时进行评审与更新，每次管理评审应对文件的有效性进行评审，必要时文件主管部门及时组织对文件的适宜性进行评审并做好记录，当决定修改时，按程序规定实施修改，并按授权进行审批；
c) 文件的发放
确保在使用处可获得适用文件的有效版本。作废的文件应及时收回，有效文件确保及时发放使用；质量手册及程序文件由ISO9000办公室发放，其他文件由院长办公室负责发放，文件的发放应作记录；
d) 以《文件更改通知单》和《文件清单》对文件的更改和现行修订状态进行识别，并实施动态的管理，保持文件最新有效。各部门应保证对与质量管理体系运行起关键作用的岗位必须可随时得到现行有效的版本文件；
e) 发放文件必须入册管理。确保文件保持清晰，易于识别，所有文件均应做到防潮、防火、防虫蛀、防丢失，禁止乱放、乱画及脏污出现；
f) 外来文件由院长办公室登记，报主管院长审阅并确定使用范围后发放；保证使用文件的最新有效版本，并保证分发到相应的使用场所；
g) 防止作废文件的非预期使用，文件的作废应经过批准。废止的文件应及时销毁，对于需保留作为参考的，对这些文件进行“作废留存”的标识，并与有效文件分别存放。
4.2.4 记录控制
4.2.4.1 总则
为证明质量管理体系运行有效提供客观证据，为各项管理和服务工作满足要求提供可追溯性的证实，为质量绩效改进提供真实可靠的依据，医院建立并保持《记录控制程序》、《病案管理程序》。
4.2.4.2 记录范围和填写要求
a) 范围包括与服务实现过程以及与质量管理体系运行有关的记录；
b) 记录采用书面、照片、胶片、磁带、磁盘等形式；
c) 书面记录可以是表格、会议纪要、工作笔记等，记录以名称进行标识；
d) 书面记录应用不褪色笔填写，字迹工整、清晰、整洁，描述清楚、；记录必须真实，数据可靠，不缺项、不随意涂改；注明填写日期，人员、审核、签署齐全，为便于检索和保管，应填写时间或顺序标号。
4.2.4.3 记录的收集、保管、贮存
记录保管方式要便于存取和检索，存放于适宜的环境，并做到防火、防潮、防虫蛀、防鼠害、防丢失、防损坏和防变质。根据法律、法规及行业要求的保存期限，确定保存期，保存期满后，由记录的保存部门登记《过期记录处理登记表》后方可销毁。
4.2.4.4 记录的查阅
记录借阅时办理借阅手续，明确归还日期。不准涂改、勾划、拆散、抽换。
5. 管理职责
5.1 管理承诺
5.1.1 向北京协和医院的全体员工传达满足患者和相关方以及法律、法规要求的重要性。
a) 医院院长及领导层，应树立医疗服务质量意识，明确让患者和相关方满意是最基本的要求；
b) 院长及领导层，以不定期召开会议、组织培训等形式向员工传达满
足患者、相关方和法律、法规要求的重要性，以提高全体员工的服务质量意识，使员工牢固树立患者至上的理念，并自觉的执行法律、法规。
5.1.2 制定质量方针
a) 质量方针是北京协和医院的质量方面的全部意图和方向，是医院经营目标和患者需求与期望的体现，是医院质量行为的准则；
b) 医院质量方针由院长组织制定。质量方针经质量管理体系实施评审后，由院长批准发布。
5.1.3 制定质量目标
院长组织各部门依据质量方针，确立质量目标，并由院长批准并发布。
5.1.4 进行管理评审
a) 院长主持管理评审工作，每年至少一次，间隔一般不超过12个月，通常安排在内审之后。遇有特殊情况，由院长决定临时增加管理评审；
b) 医院以管理评审的方式评价质量方针、质量目标的实施程度，验证质量管理体系的适宜性、有效性，实现质量体系的持续改进。
5.1.5 为了实施和改进质量管理的各过程，满足患者及相关方要求，各过程管理部门向院长提出所需配备资源申请，院长对所需的资源予以确保。

5.2 以患者为关注焦点
5.2.1 识别患者的需求和期望
院领导及全体员工应树立“以患者为中心”的意识，以让患者满意为目的，赢得患者的信任，提高北京协和医院的社会信誉和市场竞争力。
通过与患者沟通、市场调研、预测和需求评审等方式，确定患者明确的和隐含的、应该满足和能够满足的、当前的和未来的需求与期望。
确定患者需求与期望的同时，还应满足与医疗服务质量有关的法律、法规的要求。
5.2.2 从各种渠道收集患者需求信息和法律、法规及其他要求信息，信息来源可以从：
a) 国家、行业、地方的法律、法规；
b) 新闻媒体；
c) 访问患者与患者沟通；
d) 市场调研和预测。
5.2.3　信息分析处理工作和相关方需求与期望转化、实现
a) 院长在制定质量方针和目标时，应以满足患者的需求和期望为宗旨；
b) 通过与患者的沟通及相关法规的识别，充分了解识别患者明确的和隐含的、当前的和未来的需求，将患者的需求与期望转化为对质量管理体系相关部门的要求；
c) 各临床及医技科室编制《部门工作手册》，对医疗服务管理工作进行全面策划，明确医疗服务的目标、要求，明确服务操作规程和服务质量标准，并配备必要的资源；
d) 各临床及医技科室按《部门工作手册》的有关要求提供相应的医疗及护理服务，医务处、护理部、门诊部定期对服务质量进行监督、检查；
e)各科室每年对患者的满意度进行调查回访，各职能部门了解相关法规的有关信息，及时收集患者满意信息，以了解患者的需求是否得到满足，并采取改进措施提高服务质量，以便增强患者的满意。

5.3 质量方针
5.3.1 方针制定的依据
北京协和医院按照GB/T19001标准，建立质量管理体系。依据北京协和医院“严谨 求精 勤奋 奉献”的协和精神及“国际知名、国内一流、一流榜首”办院宗旨，依据卫生部、北京市及医疗服务行业有关法规、法律、标准要求，了解患者及相关方当前及未来需求、期望，制定了北京协和医院质量方针。（见本手册0.3.1）
5.3.2 质量方针承诺
医院的质量方针体现了满足患者及相关方要求的承诺，通过对质量管理活动的日常监督考核、定期的内审和管理评审，以实现质量管理体系持续改进的承诺。
5.3.3 为质量目标制定和评审提供框架
a) 质量方针提供了制定和评审质量目标的框架；
b) 质量目标与质量方针相对应。在质量方针的指引下，针对北京协和医院质量管理中的关键性内容，确定医疗服务质量目标。
5.3.4 质量方针的沟通与理解
a) 医院通过培训、宣传等方式，实现质量方针在全体员工中的沟通与理解，使质量方针的要求能在所有岗位上得到贯彻执行，并通过文件及公开声明为公众所获取；
b) 质量方针的要求在质量管理体系文件及质量目标中予以体现；
c) 采取工作考核、质量管理体系内部审核等措施，使质量方针在质量管理体系内得到实施。
5.3.5 质量方针的评审
医院通过管理评审，对质量方针的持续适宜性、充分性进行评价。根据相关法规的变化及患者需求和期望值的不断提高，通过管理评审对质量方针予以修改，由院长重新批准发布。
5.4 策划
5.4.1 质量目标
a) 为保证质量方针在北京协和医院内部得到有效实施，制定北京协和医院的质量目标，由院长审批、颁布（见本手册0.3.2）；
b) 质量目标是根据北京协和医院医疗服务活动的内容和特点制定的，其内容涉及医院医疗服务质量的特性，并满足卫生部《医院评价指南》中对三级综合医院的评价指标要求，根据患者要求变化和质量管理体系运行情况，实施动态管理；
c) 质量目标在质量方针的基础上建立和展开，并与质量方针保持一致，质量目标是可测量的，能体现满足患者要求和质量管理体系的持续改进；通过质量目标完成情况的检查，结合管理评审对质量目标适宜性进行评价，需要时进行必要的修订。
d) 为保证医院质量目标的实施，将质量目标分解到质量管理体系的有关部门，并在《部门工作手册》及《绩效管理考核办法》中体现。
5.4.2 质量管理体系策划
为实现医院的质量目标及部门分解目标，进行质量管理体系策划。质量管理体系策划的具体内容有：
a) 院长为确保医院质量目标的实现，依据GB/T19001标准，结合医疗行业的特点和北京协和医院的市场定位，策划并建立文件化的质量管理体系；
b) 院长策划、制定医院质量目标时，必须保持与确定的质量方针和经营宗旨相一致并形成文件。ISO9000办公室协助管理者代表组织对质量管理体系文件的编写与修改；
c) 院长组织相关部门，对实现质量目标和确保质量体系有效运行的相关过程进行识别与明确，以便制定措施与方法，对其加以控制。在识别、策划期间，院长按部门、分层次分解质量目标，实施分级管理和全员参与，采用过程模式和管理的系统方法，进行持续改进，满足患者及相关方的要求；
d) 医院对质量体系进行策划时，还应充分考虑并满足质量管理体系对资源配置和必要条件提供的需求，以保证质量管理体系的有效运行；
e) 当北京协和医院的管理体系组织机构和市场情况发生变化、相关部门或岗位的职责及权限需重新明确、划分时，必须对质量管理体系各过程的变化做出说明，以保证质量管理体系变更后，医院的各项管理规定，仍能得到有效实施，确保质量体系的完整性；
f) 质量管理体系的策划应满足标准4.1条款要求，策划结果以文件的方式进行发布。
5.5 职责、权限与沟通
5.5.1 职责和权限
医院根据实际情况和质量管理体系运行的需要，建立质量管理体系机构（见附录1《质量管理体系组织机构图》），并明确各科室及各岗位的职责、权限（见《医院各岗位工作职责》），并对职责进行了分配（详见附录2《职能分配表》）。
1） 院长
a) 主持医院医疗、教学、科研和行政管理工作；
b) 负责质量管理体系的建立、实施、保持以及持续改进，向医院职工传达满足患者需求、法律法规要求的重要性；
c) 组织制定并批准、发布质量方针，批准和发布《质量管理手册》；
d) 任命管理者代表；
e) 确保质量管理体系的实施与运行，需提供必要的资源；
f) 主持质量管理体系的评审；
g) 审批质量目标；
h) 批准质量管理体系策划输出文件，各部门负责人岗位职责要求。
2） 副院长
a) 协助院长工作，负责分管范围内的各项管理工作；
b) 领导分管部门贯彻执行体系文件，确保不断提高本部门员工的质量意识；
c) 负责监督检查分管范围内各部门的工作完成情况，提出改进措施建议，并督促检查实施效果。
3）ISO9000办公室
a) 负责医院质量管理体系文件的控制和管理，协助管理者代表编写质量手册和程序文件；
b) 负责医院质量体系内部审核的组织和实施；
c) 协助管理者代表作好管理评审的准备工作，负责组织纠正和预防措施的跟踪评审、编写“评审报告”；
d) 负责医院质量管理体系中纠正和预防措施实施的控制、监督和验证；
e) 负责医院记录管理工作的监督和检查。
4） 院长办公室
a) 承办院长、副院长交办的各项工作，并及时将承办工作结果向院长、副院长汇报；
b) 负责组织、安排医院召开的各种会议；
c) 负责草拟医院的决议、工作报告、计划、总结及其他有关文件，审核以医院名义上报、下发的各处室起草的文件、信函；
d) 负责传达上级领导和院长办公会精神，督促落实会议决议；
e) 负责与各临床、医技科室及其他职能处室的协调与沟通；
f) 负责与上级机关、协作单位的联系与沟通；
g) 负责对本部门工作人员对满足临床、医技科室要求、服务意识的教育；
h) 负责向院领导汇报医院质量方针、目标的实施效果；质量目标的实现情况；
i)负责医院行政文件的收发和归档管理；
j)负责上级机关领导、相关部门领导来院的接待任务，会同有关部门做好外宾接待任务；
k)负责医院档案室、统计室的日常工作；
l)负责医院印章、印鉴的刻制、审批和管理。
5）医务处
a) 负责有关医疗服务过程控制文件及医院工作规则的编制和管理；
b) 负责定期汇报医院质量体系中医疗质量管理的运行状况；
c) 负责全院的医疗、急救、预防、保健等管理工作；
d) 负责对医疗工作计划进行检查、督促，总结、汇报；
e) 负责组织院内外重大抢救、会诊、医疗任务和对基层的技术指导；指派会诊人员；
f) 负责医院医务人员的培训工作，增强质量意识和服务意识；
g) 负责医疗纠纷、差错、事故的管理；
h) 负责与临床、医技科室之间的协调与沟通；
i) 组织实施医技人员的技能培训，协助人事处做好医技人员的晋升、奖惩、调配等工作；
j) 协助经管处做好临床、医技科室的绩效考核工作；
k) 负责医患交流有关事宜的管理。
6）院感办
a) 负责拟定医院控制感染计划，并组织实施；
b) 执行各项感染监控，定期监测分析和报告发病情况；
c) 及时调查医院感染的爆发流行和向医院感染管理委员会报告有关情况，并提出改进意见和措施；
d) 协调各科室的医院感染监控工作，并提供业务指导和咨询；
e) 提出合理使用抗菌素的管理办法；
f) 负责组织开展医院感染指示的宣传教育，负责对科室监控人员进行培训；
g) 开展医院感染及管理的专题研究。
7）护理部
a) 负责制定全院护理工作目标管理计划并组织实施；
b) 负责制定护理工作制度、疾病护理常规和护理技术规范；
c) 负责全院护理质量监督、检查和指导，并定期汇报；
d) 负责护理不良事件管理、调查、分析并组织落实整改；
e) 培养各级护理人员，加强护理学科建设；
f) 负责各级护理人员绩效考核工作；
g) 向医院提出护理人员的调动、奖惩、聘任及任免建议；
h) 负责全院护士在职继续教育的管理，组织护理人员技能培训；
i) 负责隔离护生的临床实习、见习和进修护士的进修管理工作；
j) 负责全院护理科研管理，召开全院护理论文报告会和护理科研开题报告会，审核护理科研经费的使用等；
k) 负责与临床、医技科室之间的协调与沟通；
l) 定期召开全院护士长会和全院护士大会，总结分析护理工作情况；
m) 负责护理对外交流工作。
8）门诊部
a) 负责有关门诊诊疗服务过程控制文件及工作规则的编制和管理；
b) 负责门诊导医、挂号、分诊、接诊、诊疗、处置等服务流程的规范及优化；
c) 负责医院门诊医疗、护理质量管理的运行状况的监测和定期汇报；
d) 负责持续改进门诊就医环境；负责门诊服务措施的制定、检查落实和持续改进；
e) 负责对门诊医务人员及窗口服务人员进行增强主动服务意识和质量意识的教育、培训、指导和监督；
f) 负责门诊医患交流有关事宜的管理及接待处理患者投诉。
9）西院综合办
a) 负责定期汇报西院区质量体系中医疗质量管理的运行状况；
b）负